A N E S T E Z J O L O G I A
A N E S T E Z J O L O G I A
Wykład I 01.10.2008.
 Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)
1. Ryzyko znieczulenia.
Pacjentowi, który przystępuje do zabiegu w dobrym ogólnym stanie zdrowia,
niesłychanie rzadko grożą niebezpieczne powikłania dzięki:
�� � stałej obecności w czasie zabiegu lekarza  anestezjologa oraz pielęgniarki
anestezjologicznej
�� � właściwemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających oraz
�� � stosowaniu leków oraz urządzeń wspomagających i monitorujących funkcje
życiowe
2. Zgoda na znieczulenie.
�� � przed każdym znieczuleniem pacjent powinien wyrazić i podpisać świadomą,
dobrowolną zgodę na wykonanie znieczulenia
�� � w przypadku dzieci poniżej 16 r.ż. zgodę taką podpisuje 1 z rodziców (opiekun
prawny); pacjent, który ukończył 16 r.ż. może podjąć samodzielną decyzję,
jednak najlepiej gdy uczyni to wspólnie z rodzicami
�� � wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest jednoznaczne i
tożsame z wyrażeniem zgody na wykonanie znieczulenia; pacjent musi zawsze
wyrazić osobną, świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia
�� � pacjent zawsze ma prawo zapytać lekarza  anestezjologa o wszelkie korzystne
i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz ryzyko towarzyszące
konkretnemu rodzajowi znieczulenia
3. Wybór rodzaju znieczulenia.
Anestezjolog wybiera rodzaj znieczulenia najbardziej odpowiedni do zabiegu  przy
wyborze kieruje się:
�� � bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań
�� � obecny stan zdrowia i współistniejące aktualne schorzenia pacjenta
�� � wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośrednio wiąże,
możliwością zwalczania i opanowania bólu po zabiegu
�� � życzenia lekarza wykonującego zabieg, własne umiejętności i poziom
wykształcenia
4. Dlaczego znieczulenie miejscowe jest lepsze od ogólnego?
�� � średnia śmiertelność okołoporodowa jest 30% mniejsza w grupie anestezji
regionalnej (RA)
�� � powikłania zatorowo  zakrzepowe 44% mniejsze w grupie RA
�� � zator tętnicy płucnej w RA mniejszy o 55%
�� � zapotrzebowanie na krew mniejsze o 55% przy RA
�� � zapalenie płuc 39% rzadsze przy RA
�� � depresja oddychania 59% rzadziej w grupie RA
�� � mniej toksyczne, prostsze, łatwiej kontrolowane i tańsze
�� � bardziej ekologiczne
1
5. Znieczulenie przewodowe polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa
impulsów nerwowych w:
�� � zakończeniach nerwowych (znieczulenie nasiękowe)
�� � włóknach nerwowych lub
�� � korzeniach rdzeniowych
wywołanej za pomocą środków chemicznych nazywanych środkami znieczulenia
przewodowego.
6. Historia znieczuleń.
�� � 1884  Carl Koller  I znieczulenie miejscowe
(znieczulił kokainą rogówkę oka operowanego)
�� � 1884  Halstedt i Hall  I blokada nerwu
(kokaina do znieczulenia nerwu żuchwowego)
�� � 1898  August Bier  I planowe znieczulenie podpajęczynówkowe
u człowieka
7. Ryzyko znieczulenia przewodowego:
�� � uczulenia
�� � toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego
�� � miejscowe uszkodzenie nerwów
8. Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego:
bezwględne względne
brak zgody chorego deficyty neurologiczne
zaburzenia krzepnięcia zespoły bólowe, np. kręgosłupa
(stwierdzenie kliniczne)
zakażenie lub krwiak w miejscu
planowanego wkłucia
9. Sposób i miejsce działania leków znieczulających.
Związek wartości pH i pKa (mocy kwasu) ilustruje
równanie Hendersona  Hasselbalcha:
�� �jeżeli pH i pKa leku znieczulaącego są równe, wówczas liczby cząsteczek
kationu i zasady są też równe
�� �alkalizacja roztworu sprzyja penetracji substancji, zakwaszenie zmniejsza
stężenie zasady, wskutek czego mniej leku dociera do tkanek nerwowych
10. Kolejność blokowania włókien nerwowych przez leki:
�� � blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i �! RR)
�� � blokada cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie i temp.
�� � blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku
oraz czynności ruchowej
2
11. Podział środków znieczulających miejscowo:
�� � ze względu na budowę chemiczną:
�� �aminoestry = pochodne estrów (kokaina, prokaina, nowokaina /
polokaida)  zaobserwowano odczyny alergiczne u pacjentów do
wstrząsów anafilaktycznych włącznie (odchodzi się od tego rodzaju
leków)
�� �aminoamidy = pochodne amidów (np. lidokaina, bupiwakaina,
mepiwakaina)  występują rzadkie odczyny alergiczne; leki te
ulegają metabolizmowi w wątrobie (stąd potrzebna jest bardzo ważna
informacja o wydolności wątroby)
�� � ze względu na siłę działania:
�� �środki o małej sile i krótkim czasie działania  prokaina i chloroprokaina
�� �środki o średniej sile i średnim czasie działania  lidokaina (lignokaina),
mepiwakaina, prilokaina
�� �środki o dużej sile i długim czasie działania  bupiwakaina,
etydokaina, tetrakaina
12. Toksyczność leków znieczulenia przewodowego.
Stopień toksyczności leków zależy od:
�� � miejsca wstrzyknięcia
�� � właściwości fizykochemicznych
�� � dawki
�� � liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć
�� � dodatku leku obkurczającego naczynia (przedłużenie działania i opóz
nienie
wchłaniania leku, zmniejszenie krwawienia), np. adrenaliny
13. Najważniejsze przyczyny wysokiego stężenia analgetyków w osoczu podczas
znieczulenia miejscowego:
�� � przedawkowanie leku
�� � wstrzyknięcie leku do żyły lub tętnicy
�� � zbyt szybkie wchłonięcie z miejsca wstrzyknięcia
14. Najczęściej stosowane analgetyki:
�� � Lidokaina (Lignocainum)
�� �podstawowy środek znieczulenia nasiękowego
�� �szybki początek działania
�� �czas trwania znieczulenia  ok. 1 h
�� �dodanie adrenaliny 1:200 tys. przedłuża działanie do 2 h
�� �niewielka toksyczność
�� �bardzo dobra penetracja tkanek
�� �w znieczuleniu zewnątrzoponowym używana w stężeniu 1,5  2% z
adrenaliną (60  90 minut)
�� �w znieczuleniu podpajęczynówkowym  roztwór 5% w 7,5%
glukozie bez adrenaliny
�� �dawki bezpieczne:
ż� �bez adrenaliny: 4 mg / kg m.c.
ż� �z adrenaliną: 7 mg / kg m.c.
3
�� � Bupiwakaina (Marcaine)
�� �działa 4 krotnie silniej i 4 krotnie dłużej od lidokainy
�� �roztwór 0,5% = 2% roztworu lidokainy
�� �stężenie w znieczuleniach nasiękowych: 0,125  0,25%
�� � Ropivacaine (Naropin)
�� �środek silny jak bupiwakaina
�� �małotoksyczny jak lidokaina
�� � kardiotoskyczności bupiwakainy i T! jej toksyczności
oddziaływującej na OUN
15. PODZIAA
ZNIECZULEC
PRZEWODOWYCH:
15. PODZIAA
ZNIECZULEC
PRZEWODOWYCH:
�� � Powierzchniowe
�� �błony śluzowe, spojówka oka, skóra
�� �preparaty:
ż� �lidokaina 2% w żelu
ż� �lidokaina 10% i 2% w areozolu
ż� �4% roztwór wody lidokaidowej
ż� �5% krem Emla na skórę
�� � Nasiękowe (infiltracyjne)
�� �podanie dużej objętości leku o małym stężeniu (0,25  0,5% lidokainy)
�� �podawane śródskórnie, podskórnie lub domięśniowo  blokada
czuciowych zakończeń nerwowych
�� � Odcinkowe znieczulenie dożylne
�� �szczególna odmiana znieczulenia nasiękowego
�� �wstrzyknięcie leku do żyły kończyny, z której wcześniej
przemieszczono krew poza obszar działania znieczulenia
�� � Doopłucnowe
�� � Blokada nerwów obwodowych
�� �blokada pojedynczych nerwów  podanie leków o średnim stężeniu
(1% lidokaina) do bezpośredniego otoczenia nerwu
�� �blokada pni nerwowych lub splotów  wstrzyknięcie leku o dość
dużym stężeniu (1,5  2% lidokainy) do anatomicznych punktów
orientacyjnych, w których przebiegają nerwy
�� � Blokady centralne
�� �znieczulenie podpajęczynówkowe
�� �znieczulenie zewnątrzoponowe
�� �znieczulenie CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe)
4
16. BLOKADY CENTRALNE
16. BLOKADY CENTRALNE
Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe = podoponowe = podtwardówkowe
�� � podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej leku o działaniu miejscowo
znieczulającym
�� � lek znieczula rdzeń kręgowy od razu
�� �u 3% populacji rdzeń kręgowy
kończy się na L1 lub powyżej
�� �u 94% populacji rdzeń kręgowy
kończy się na poziomie L1  L2
�� �u 3% populacji rdzeń kręgowy
kończy się na L3 lub niżej
(na wysokości kolca biodrowego
przedniego górnego)
�� � przemieszczanie się roztworów leków w płynie mózgowo  rdzeniowym:
�� �roztwory hiperbaryczne (SG > 1,009) cięższe od płynu m - r 
przemieszczają się zgodnie z siłą ciężkości ku dołowi
�� �roztwory hipobaryczne (SG < 1,003) lżejsze od płynu m - r 
unoszą się ku górze
�� � zalety znieczulenia podpajęczynówkowego:
�� �szybki początek działania, dobre zwiotczenie mięśniowe
bezbolesność po zabiegu do 4 h
�� �ma korzystny wpływ na krzepnięcie krwi  zapobiega ono zmianom
zakrzepowym w okresie pooperacyjnym
�� �zachowany kontakt słowny z pacjentem podczas zabiegu
�� �pacjent oddycha w trakcie wykonywania zabiegu
�� �pacjent ma zachowane odruchy w górnych drogach oddechowych 
nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową
�� � wskazania:
�� �operacje w obrębie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza
(zwłaszcza u osób mocno zbudowanych i otyłych)
�� �można stosować u osób z chorobami wątroby, nerek i z cukrzycą
(minimalny wpływ znieczulenia na metabolizm)
�� � przeciwwskazania:
�� �brak zgody pacjenta
�� �stany zapalne / zakrzepowe w miejscu znieczulenia
�� �poważne zaburzenia krzepnięcia krwi (morfologia z płytkami krwi
zrobiona max dzień przed znieczuleniem!)
�� �ostry krwotok
�� �leczenie środkami przeciwzakrzepowymi
�� �znacznego stopnia niedokrwistość
�� �uczulenia na leki stosowane w znieczuleniach podpajęczynówkowych
�� �schorzenie połączone ze znacznym �! RR pacjenta (WSTRZ
S)
�� �schorzenia OUN
�� �stany po udarze mózgu
�� �częste bóle głowy, kręgosłupa
�� �znaczne odwodnienie
5
�� � powikłania:
�� �! RR zwolnienie akcji serca (należy wcześniej wypełnić łożysko
naczyniowe 500  1000 ml roztworu elektrolitów lub 500 ml koloidów)
�� �nudności i wymioty (powód: gwałtowny �! RR lub Dolargan)
�� �całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe (przedawkowanie,
nieodpowiednie ułożenie pacjenta, przypadkowe podanie leku do
przestrzeni podpajęczynówkowej, zamiast zewnątrzoponowo)
�� �zatrzymanie moczu  blokada przywspółczulnych segmentów
krzyżowych S2  S4; następuje atonia pęcherza moczowego, a
ponieważ funkcja tych włókien wraca jako ostatnia to po znieczuleniu
występują zaburzenia moczu we wczesnym okresie okołooperacyjnym
�� �popunkcyjne bóle głowy
ż� �występują w kolejnej dobie po znieczuleniu
ż� �im młodszy pacjent i im grubsza igła tym częściej występują
bóle popunkcyjne głowy
ż� �przyczyna: utrata płynu m  r w wyniku nakłucia opony twardej
spadek ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej pociąganie
(napięcie) opon mózgu oraz poszerzenie żył ból głowy
ż� �leczenie:
- najbardziej boli gdy pacjent usiądzie, a jeszcze
gorzej gdy wstanie  dlatego należy się położyć i
podkurczyć nogi (ból mija)
- jeśli ból nie mija  leczenie przez dobę
farmakoterapią (nawodnienie, kofeina lub teofilina,
niesteroidowe leki p/zapalne, paracetamol)
- jeśli farmakoterapia nie pomaga  podanie tzw.
 łaty , czyli krwi żylnej pacjenta lub dekstranu do
przestrzeni zewnątrzopnowej
�� �powikłania neurologiczne  najbardziej niebezpieczne, bardzo rzadkie
ż� �zapalenie pajęczynówki
ż� �zapalenie rdzenia
ż� �ropień przestrzeni podpajęczynówkowej
ż� �zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie
stolca, utrata czucia)
ż� �anestetyczne zapalenie opon m  r
Znieczulenie zewnątrzoponowe = epiduralne = nadtwardówkowe = nadoponowe
�� � podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leku miejscowo znieczulającego
�� � opóz
niony początek wystąpienia blokady
�� � głębokość cewnika: 2  3 cm
�� � przestrzeń zewnątrzoponowa to:
�� �tkanka łączna i tłuszczowa
�� �naczynia krwionośne i limfatyczne
�� �korzenie nerwów rdzeniowych
6
�� � wskazania:
�� �poród
�� �cięcie cesarskie
�� �leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego
�� �chorzy  z pełnym żołądkiem , operowani ze wskazań nagłych
�� �pacjenci z uszkodzeniem nerek, wątroby, niewydolnością krążenia i
chorobami płuc
�� �leczenie skąpomoczu i bezmoczu (spowodowanym niedokrwieniem
nerek) oraz pooperacyjnej niedrożności jelit
�� � przeciwwskazania: takie same jak w przypadku do znieczulenia
podpajęczynówkowego
�� � powikłania:
�� �znieczulenie w łaty  obszary skóry mogą być znieczulone i nie jest
to zależne od anestezjologa;  znieczulenie nie złapało
�� �popunkcyjne bóle głowy
�� �ból pleców
�� �wymioty i nudności
�� �zatrzymanie moczu  trudności z oddawaniem moczu
�� �niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w przestrzeni
zewnątrzoponowej
�� �powikłania neurologiczne:
ż� �przebicie opony twardej z następującymi bólami głowy
ż� �powstanie krwiaku w przestrzeni zewnątrzopnowej z
porażeniem neurologicznym
�� �niezamierzone, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie łączone CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe)
�� � zalety znieczulenia CSE
�� �szybkie wystąpienie znieczulenia
�� �dobra dystrybucja blokady (unika się znieczulenia w  łaty )
�� �synergizm analgetyku przewodowego i opioidu w odniesieniu do
bólu trzewnego i somatycznego (jednokierunkowe działanie leków,
sumowane lub potęgowane)
�� �niezauważalna blokada motoryczna (80% rodzących może chodzić
podczas I okresu porodu  tzw. walking anesthesia)
�� �bardzo małe dawki leków minimalizujące objawy niepożądane
7