Wykład 3. Grzybice skóry

Czynnik chorobotwórczy należy do królestwa roślin. Grzyby nie posiadają chlorofilu, to saprofity lub pasożyty.
Systematyka według Linneusza:
Królestwo: Rośliny
Podkrólestwo:

Tallophyty

Typ: Grzyby (Eumycetes)
Klasa:

1. Podstawczaki;
2. Workowce;
3. Pleśniaki;

4.

Fungi imperfecti, Deuteromycetes (grzyby niedoskonałe - brak płciowych form rozmnażania)

Podrodziny:

 Dermatophytes:

Rodzaj:

 Mikrosporon (gatunek),
 Trichophyton (gatunek),
 Epidermophyton (gatunek).

 Cryptococoidae

Rodzaj:

 Candida (gatunek, np. albicans – najbardziej patogenny dla człowieka)

Budowa:

−

1 lub wielokomórkowe;

−

Komórka grzyba: jądro, cytoplazma, błona komórkowa, ściana komórkowa (zawiera mannan i celulozę).

−

Często elementy grzyba układają się w nici – strzępki (hyphae), a splot tych strzępek to grzybnia
(mycelium).

−

Brak chlorofilu

→

saprofity lub pasożyty

Jako saprofity przebywają w ziemi lub na podłożu sztucznym, w fazie pasożytniczej na człowieku i zwierzęciu.

Krąg:
Ziemia

→

zakażają się drobne gryzonie

→

zakażają słomę w stajni

→

zwierzę

→

człowiek

→

wypadają włosy,

złuszcza się naskórek

→

zakaża się ziemię.

Diagnostyka:
Grzyby w formie pasożytniczej, pobrane z materiału od pacjenta, mają bardzo skąpe formy życiowe (strzępki lub
rozpadające się elementy strzępek).

Pobieranie materiału:



Włosy – trzeba wyrwać pęsetą (cześć zainfekowana w mieszku) nie wolno ucinać nożyczkami.



Łuski – z najbardziej zmienionych zapalnie okolic



Paznokcie – wyskrobać zmiany spod paznokci, obciąć dystalne części → rozmiękanie

1. Badanie bezpośrednie:

•

Ługowy najczęściej;

•

Barwiony rzadko;

•

Stwierdzenie czy grzyb jest, czy go nie ma.

W badaniu preparatu bezpośredniego trudno rozpoznać grzyba, dlatego resztę preparatu posiewa się na
podłoże. Można tu stwierdzić tylko elementy grzyba, jaki to grzyb – nie wiemy.

2. Posiew na podłoże:

−

Agar Sabouraud – stwierdza, jaki to grzyb;

−

Dla dermatofitów po około 3 tygodniach powstaje kolonia.

−

Oceniamy kolor, wygląd, powierzchnię.

−

Czasem – badania biochemiczne (np.: fermentacja, asymilacja cukrów).

−

Pobieramy ezą cząstki grzyba i szukamy charakterystycznych form (służących do rozmnażania):

a)

Artrospory

– segmenciki, które odpadają od nitki (fragmentacja) – są widoczne w fazie

pasożytniczej w materiale od pacjenta. Te segmenciki to czynnik, który, gdy spadnie na skórę,
może rozwinąć kolonię.

W fazie saprofitycznej:

b)

Mikroconidia

– wyglądają jak bazie na gałązce, pączki lub jak winogrona. Każdy odpadający

mikrokonidium na skórze może dać nowy grzyb.

c)

Makrokonidia

– Elementy wielokomórkowe.3 kształty, stąd wynika podział Dermatophytów:



Wrzecionowaty – szpiczasty na końcach – MICROSPORON.



Cygarowaty – oba końce zaokrąglone – TRICHOPHYTON;



Rakietowaty – jeśli grubsze na 1 końcu a na 2-gim szerszy –EPIDERMOPHYTON;

d)

Chlamydospory

– formy przetrwalnikowe, okrągłe, grubościenne na podłożach ubogich, w

trudnych warunkach.

3. Diagnostyka wspomagająca:

−

Lampa Wooda – przenośna, fluorescencja w ciemnym pokoju.

Zakażające skórę człowieka grzyby spotykają się z obroną immunologiczną – głównie obrona komórkowa (IV
typ alergii – wykrycie za pomocą próby śródskórnej z trychophytyną; 10-30 dni po zakażeniu próba jest
dodatnia). Powstaje też mnóstwo przeciwciał, jednak bez praktycznego znaczenia.
Czynniki sprzyjające wystąpieniu grzybicy:

1. Stosowane przez dłuższy czas antybiotyki, sterydy, leki immunosupresyjne;
2. Cukrzyca;
3. AIDS;
4. Nowotwory.

Gdy wstępnie podejrzewamy grzybicę, ale jeszcze nie jest ona potwierdzona posiewem:
Mycosis pedum susp.
Tinea pedum susp.
Gdy już mamy posiew to rozpoznanie kliniczne pochodzi od nazwy tego grzyba i wtedy,np.:
Trichophytiasis pedum (gdy T. rubrum)
Epidermophytiasis pedum

DERMATOPHYTES



Keratynofilne (enzymy rozpuszczają keratynę);



Atakują naskórek, włosy, paznokcie;



W glebie, na posiew – faza saprofityczna;



Nić grzyba – hyphe /strzępka/ i splot nici – mycelium /grzybnia/;



Nić rozpada się, każdy fragment to ARTROSPORA

→

to widzimy w fazie pasożytniczej u człowieka;



Typy rozmnażania w fazie saprofitycznej:

a) Mikrokonidia;
b) Makrokonidia;
c) Chlamydospory.

RODZAJE:

 Mikrosporon /włosy, naskórek/
 Trichophyton /włosy, paznokcie, naskórek/
 Epidermophyton /paznokcie, naskórek/

PATOGENEZA
1. Mycetismus – zatrucie np. muchomorem
2. Alergie na grzyby głównie pleśniowe /ok. 5% astmy oskrzelowej/
3. Mycotoksykozy – pokarm z pleśniami np. Aspergilus flavus /nowotwór wątroby/
4. Mykozy – zmiany chorobowe, w których występuje grzyb w organizmie

Organizm tworzy obronę Ab, ale słabą; obrona komórkowa 10-30 dni, diagnostyka śródskórna. Próba z
wyciągiem z grzybów trychofityną do diagnostyki sarkoidozy a nie grzybicy.
Sarkoidoza: próba z trichofityną (-), próba tuberkulinowa (-)

JEDNOSKI CHOROBOWE

1. EPIDERMOPHYTIASIS INGUINALIS – Grzybica obrębna pachwin

−

Wywołana przez Epidermophyton Inguinale.

−

Lokalizacja:



Pachwiny,



Wewnętrzna powierzchnia ud,



Na powierzchni worka mosznowego.

−

Chorują ludzie o cienkiej, potliwej skórze.

−

Zmiany rumieniowe, na obrzeżu większe nasilenie zmian. Mogą być grudki, pęcherzyki, nadżerki,
złuszczanie.

−

Do diagnostyki wystarczy preparat bezpośredni.

2. TINEA PEDUM – Grzybica stóp

−

Wywoływana przez głównie Trichophyton i Epidermophyton.

Sprzyja:



Praca w gumowym obuwiu – choroba zawodowa górników;



Potliwość stóp;



Chodzenie w obuwiu na sztucznym spodzie;



Duże grupy społeczne, np. wojsko – tu łatwo się szerzy.

−

Tzw. stopa sportowca czyli athlet’s foot – w piśmiennictwie anglosaskim tak jest określana ta
jednostka chorobowa.

4 warianty:

a) Varietas interdigitalis – Grzybica międzypalcowa:



Najczęściej między 4-5, 3-4 palcem (tutaj szczeliny są najwęższe i tutaj jest najciaśniej);



Maceracja naskórka, pęcherzyki, nadżerki po pękniętych pęcherzykach i złuszczające się
nabłonki wokół nadżerek;



Świąd

;



Wywołana przez T.rubrum lub T.mentagrophytes

b) Varietas dyshiorotica – Odmiana potnicowa:

 Na podeszwie, wzdłuż podłużnego sklepienia;



Na podłożu rumieniowym liczne pęcherzyki, krosty i nadżerki.

c) Varietas desqamatica – Odmiana złuszczająca

 Podeszwa wzdłuż sklepienia podłużnego;



Na rumieniowym podłożu złuszczanie naskórka;



Świąd

;

 Ciężko zróżnicować z łuszczyca dłoni i podeszew.

d) Varietas hyperkeratotica – Odmiana z nadmiernym rogowaceniem

 Najczęściej na piętach;



Masywne zgrubienia rogowe, pękają, pozostają głębokie, bolesne fissury.

Powikłania grzybicy stóp:

−

W wyniku drapania róża (wtórna infekcja paciorkowcowa), mogąca nawracać przez całe życie. Po
kilku nawrotach może dać słoniowaciznę nogi.

−

Odległe reakcje alergiczne

– wiele antybiotyków pierwotnie pochodziło z grzybów, które miały

wspólne grupy antygenowe z grzybami zakażającymi skórę i taki pacjent z bardzo długo nieleczoną
grzybicą dostaje antybiotyk i może dojść do wstrząsu anafilaktycznego (np. po penicylinie) lub
osutki, bo powstaje reakcja krzyżowa między lekiem i antygenem grzyba. W USA, gdy przepisuje się
penicylinę

→

obowiązek sprawdzenia, czy pacjent nie ma grzybicy stóp.

−

Bardzo nasilona grzybica międzypalcowa może przejść w ognisko Eczema

mycoticum

– (wyprysku)

alergenem jest składnik grzyba.

3. TINEA (MYCOSIS) UNGIUM – Grzybica paznokci

−

Te same grzyby, co w grzybicy stóp (najczęściej Trichophyton i Epidermophyton).

−

Może towarzyszyć grzybicy stóp

i może występować niezależnie od niej.

−

Brak zmian zapalnych na wałach paznokciowych.

−

Paznokieć zajęty od wolnego brzegu.

−

Płytka nieprzezroczysta, zmienia kolor, bardzo często rogowacenie podpaznokciowe – to boli, bo
paznokieć się podnosi i grubieje.

−

Płytka zaczyna się wykruszać.

−

Może dojść do całkowitego zniszczenia płytki (onycholiza);

Czynniki sprzyjające: zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych

Leczenie: p/grzybicze + naczyniowe

4. TRICHOPHYTIASIS – Grzybica strzygąca
Zakażone są włosy i mieszki włosowe.

a) Postać powierzchowna (superficialis)

−

Najczęściej T.violaceum;

−

Zakażenie tylko człowiek – człowiek;

−

Grzyb zawiera enzymy keratolityczne, wgryza się w środek włosa (Endotrix – zakażenie
wewnątrzwłosowe);

−

Mały odczyn zapalny, odczyn leukocytarny bardzo mały;

Lokalizacje:

I.

Trichophytiasis superficialis capitis – skóra głowy owłosionej.

Wśród zmian, nieznacznych objawów zapalnych i złuszczania występuje nierówne łamanie się
włosów („grzybica strzygaca”).

II.

Trichophytiasis superficialis barbae – broda, zarost. Zmiany jak na głowie owłosionej.

III.

Trichophytiasis superficialis cutis glabrae – na skórze gładkiej.

Charakterystyczne okrągłe, owalne, medalionowate ogniska rumieniowe, na obwodzie
nasilenie zapalenia – grudki, pęcherzyki, nadżerki, złuszczanie /czasem w środku zdrowe/

b) Postać głęboka (profunda)

−

T. mentagrophytes;

−

Często odzwierzęca;

−

Tu grzyb oplata włos w mieszku, ale na zewnątrz włosa.

−

Typ zakażenia EKTOTHRIX.

−

Tworzy się odczyn zapalny.

−

Kerion Celsi (kerion – z gr. plaster miodu; celsi – od nazwiska encyklopedysty –

Kornelius Celsus) – inna nazwa na tę postać guzowatą.

Lokalizacje:

I.

Trichophytiasis profunda capitis,

II.

Trichophytiasis profunda barbae,

III.

Trichophytiasis profunda cutis glabrae

We wszystkich trzech lokalizacjach jest jeden opis. To zawsze guz zapalny, w obrębie którego
większość włosów ulega wyropieniu, te które są w mieszkach są bardzo obropiałe, można je
wyjmować bez bólu, przy ucisku z mieszków wypływają krople ropy.

→

BŁĘDY!!!- ropa, krosty

→

nie AB bo to sprzyja grzybicy

5.

Jeśli klinicznie identyczny a zostanie wyhodowany Microsporon :

MICROSPORIASIS – analogicznie jak Trichophytiasis też superficialis et profunda:

−

Te same lokalizacje: głowy, brody, skóry gładkiej

−

Superficialis – najczęściej M.audouin /oduał/:
Ta grzybica przez dziesiątki lat nie występowała w Polsce, obecnie coraz częściej. Jest ona najbardziej
zakaźna i oporniejsza na leczenie niż inne grzybice.

−

Profunda - M. canis.

−

Zakażenie mieszane ENDO-EKTOTHRIX

Lampa Wooda służy do wstępnej diagnostyki grzybic, głównie mikrosporiasis. Przy badaniu masowym
materiał pobiera się na badanie z tych ognisk, które fluoryzują na zielono.

6. TINEA FAVOSA – Grzybica woszczynowa (inaczej parch – w staropolskim języku)

−

Nie ma jej w Polsce;

−

Wywołana przez T. Schönleini

−

Łuskowate strupy, krosty

−

Specyficzna woń

→

łysienie

7. TRICHOPHYTIASIS CHRONICA

−

Są pojedyncze przypadki, gdzie T. superficialis przebiega przewlekle, trwa długie lata z małymi
objawami zapalnymi.

−

Prawdopodobnie u osób z zaburzeniami endokrynologicznymi, immunologicznymi.

Zakażenia grzybicze zmieniają się w czasie i miejscach.

REAKCJE TYPU „ID” – reakcje alergiczne odległe np.

−

Baktrerid – alergia na bakterie w zębach, bardzo długie bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego
itp.

−

Mycid (albo Dermatophitid) – najczęściej w grzybicy stóp lub grzybicach głębokich (strzygących lub
Mikrosporiazie), np. obrzęk twarzy i powiek a przyczyna tkwi w grzybicy stóp lub na rękach zmiany
rumieniowo – pęcherzykowe, pękają, nadżerki, sączenia – to reakcja alergiczna typu ID na dłoniach, a
grzybica jest na stopach, na palcach jej nie ma.

Grzybice głębokie pozostawiają bliznę.

CRYPTOCOCOIDAE (drożdżaki, grzyby drożdżoidalne)

Rodzaje:



CANDIDA, np. Candida albicans /Candidiosis np. mucosae oris, genitaliorum/;



PITYROSPORUM np. Pityrosporum ovale (Malasesia furfur);

−

Predyspozycje: cukrzyca, ciąża, zespół Cushinga, AB, sterydy, kacheksja nowotworowa

Dermatofity nie mają prawa znaleźć się na zdrowej skórze, natomiast Candidy, zwłaszca albicans, żyją sobie w
niewielkiej ilości na ludzkiej skórze głownie w fałdach i błonach śluzowych. Są słabo wyposażone w enzymy
keratolityczne, więc wola śluzówki, ale ostatecznie nawet na paznokciach mogą swoje zrobić.

−

Zajmuje raczej błony śluzowe, rzadziej skórę, bo

↓

aktywności enzymów keratolitycznych.

Diagnostyka:

1. Preparat bezpośredni – robimy rozmaz ze śluzówki (widać np. spory, komórki nabłonkowe, leukocyty)

– jest to ocena ilościowa. Rozmaz mówi nam tylko, co ewentualnie jest w śluzówkach i wynik
traktujemy z przymrużeniem oka.

2. Posiew na podłoże Sabouraund (rośnie bardzo szybko – 2 dni, dermatofity - 3 tygodnie).
3. Czasami dodatkowo szczepienie zwierząt.

Candida albicans wywołuje:

 Candidiasis = Kandidiasis = Kandidosis

CANDIDIAZA BŁON ŚLUZOWYCH

1.

Stomatitis candidomycetica (drożdżakowe zapalenie jamy ustnej) (pleśniawki = soor)

−

Najczęściej chorują noworodki, niemowlęta, ludzie starsi leczeni antybiotykami, sterydami, lekami
immunosupresyjnymi.

−

Na śluzówce policzka białe naloty, przypominają zsiadłe mleko lub biały serek. Te naloty można
zetrzeć, pod nimi śluzówka jest zaczerwieniona.

2.

Glossitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie języka)

−

Czerwony, obrzękły, powiększony język.

−

Na bocznych krawędziach odciski zębów.

−

Drobne, białe, serowate naloty lub wygląda jak biała kołderka.

3.

Cheilitis candidamycetica ( drożdżakowe zapalenie czerwieni wargowej)

−

Brak białych nalotów;

−

Wargi obrzękłe z głębokimi popękaniami, fissury, nadżerki, sączenia, złuszczenia.

4. Angulus infectiosus – zajad

−

Mieszane bakteryjno - drożdżakowe zakażenie w kątach warg;

−

Zaczerwienienie i bolesne pęknięcia;

−

Sprzyja: źle dobrana lub brak protezy, z zaciekami śliny;

5. Vulvo - vaginitis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy)

−

Głównie w ciąży, zmiany pH w drogach rodnych i flory bakteryjnej w pochwie;

−

Objawy:



świąd,



serowate upławy /nadmierna wydzielina z dróg rodnych, tylko u ♀/;



śluzówka zaczerwieniona, obrzękła,



na szyjce macicy białe, serowate naloty

−

♀ zaraża noworodka grzybicą podczas porodu i powstaje u dziecka Stomatitis candidomycetica.

−

♀ zakaża też partnera seksualnego i rozwija się u niego – Balanitis et balanopostitis
candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka) – jest to bardzo
częste u starszych mężczyzn chorych na cukrzycę.

6.

Balanitis et Balanopositis candidamycetica (drożdżakowe zapalenie żołędzi i wewnętrznej blaszki
napletka)

−

Na żołędzi stan zapalny, białe naloty, nadżerki pod nalotami.

−

Sprzyja ciepły klimat (tam

→

obrzezanie), brak higieny, cukrzyca

CANDIDIAZA SKÓRY

1. Erosio interdigitalis – wyprzenie międzypalcowe

−

Występuje na dłoniach najczęściej między 3 a 4 palcem (najwęższa przestrzeń, zazwyczaj noszenie
pierścionka – pod nim wilgoć, bo złe wysuszenie po umyciu rąk);

−

Opisywane jako choroba zawodowa u kobiet podczas Oktober Fest w Monachium. Kobiety myjące
kufle mają mokre ręce, na kuflach jest ślina i łapią zakażenie.

−

Skóra czerwona, zmacerowana i potem pęka.

2.

Intertrigo candidamycetica – wyprzenie drożdżakowe

−

W fałdach ciała: brzucha, podsutkowych;

−

Zmiany zapalne z nasileniem na obwodzie, zaczerwienienie, grudki, pęcherzyki i nadżerki, w
otoczeniu satelitarne „odpryski” (na zdrowej skórze);

−

Sprzyja otyłość, cukrzyca

3.

Onychia et perionychia candidamycetica ( drożdżakowe zakażenie paznokcia i wału paznokciowego)

−

Zazwyczaj najpierw wał paznokciowy jest zaczerwieniony, obrzękły, po ucisku wydobywa się z
niego ropa. Potem zakażenie przechodzi stąd na płytkę:

 Zmian barwy;
 Nieprzezroczystość;
 Rogowacenie podpaznokciowe;
 Złuszczanie;

-

Należy zrobić pełną diagnostykę mykologiczną.

ZAPALENIA DROŻDŻAKOWE NIE WYWOŁANE PRZEZ CANDIDĘ:
1. Pityriasis versicolor – łupież pstry

−

Pityrosporum ovale – faza saprofityczna (niepatogenna);

−

Malassesia furfur – faza patogenna;

−

Sprzyja cienka, potliwa skóra;

−

Zmiany bardzo często wykrywane są przypadkowo na klatce piersiowej;

−

Plamki różowe, blado czerwone, rdzawe, lekko łuszczące się na klatce piersiowej i plecach.

−

Grzyb uszkadza melanocyty

→

biała plamka, uwidacznia się po opalaniu na słońcu w miejscach

zajętych przez grzyba (stąd łupież pstry).

−

Występują też dyskretne zmiany skóry owłosionej

−

Jest to grzybica powierzchowna.

−

Leczenie: szampon Nizoral, leczy się bardzo łatwo.

Leki:
Griseofulvina – działa tylko na dermatofity
Nystatyna – tylko na drożdżaki (nie wchłania się z przewodu pokarmowego, stosujemy do ssania, do jamy
ustnej, dopochwowo)
Obecnie wiele leków przeciwgrzybiczych nowej generacji ma szerokie spektrum.