Przydatność znieczulenia dokanałowegow
postępowaniu śród- i okołooperacyjnymu
chorych poddanych zabiegom urologicznym

Anna Grabowska-Gaweł

artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2008/4 (50)

Rys historyczny

Według opinii wielu autorów popartej praktycznym doświadczeniem dobrze wykonana analgezja
rdzeniowa - tak podpajęczynów kowa, jak i zewnątrzoponowa - daje w wybranych przypadkach tak
dobre wyniki jak anestezja ogólna, i to zarówno z punktu widzenia chorego, chirurga, jak i
anestezjologa. Blokada ta zapewnia bowiem znacznego stopnia zwiotczenie mięśni, całkowitą
analgezję i blokadę współczulną w obszarze objętym znieczuleniem oraz wywołuje pewnego
stopnia niedokrwienie i obkurczenie jelit, co ułatwia przeprowadzenie operacji brzusznych.
Pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe wykonał w 1885 roku Leonard Corning, neurolog z
Nowego Jorku, który przypadkowo nakłuł oponę twardą podczas wykonywania doświadczeń na
psie, mających na celu zbadanie wpływu kokainy na nerwy rdzeniowe.
Zainteresowany uzyskanymi efektami, jeszcze kilkakrotnie powtórzył wstrzyknięcie kokainy do
płynu mózgowo-rdzeniowego i nazwał ten sposób analgezji "znieczuleniem rdzeniowym".
Zafascynowany powiedział: "Przeznaczenie tego spostrzeżenia może być, jak mi się wydaje, w
ogólności warte zanotowania" [1].
Minęło jednak sześć lat zanim Heinrich Ireneusz Quincke uznał w 1891 roku nakłucie lędźwiowe
za prosty i bezpieczny zabieg medyczny, oraz kolejne siedem lat, zanim w 1898 roku sławny
chirurg August Bier i jego asystent Hildenbrandt wykonali pierwszą planową analgezję rdzeniową z
użyciem kokainy u człowieka, którą następnie powtórzyli u sześciu kolejnych chorych.
Znieczuleniu towarzyszyły jednak silne bóle głowy i wymioty. Niezadowolony Bier, aby wyjaśnić
te niekorzystne objawy, postanowił sam poddać się znieczuleniu, które wykonał u niego
Hildenbrandt, a następnie wykonał je u Hildenbrandta. Niestety i w tych obu przypadkach objawy
powtórzyły się. Było to ciosem dla sławnego chirurga, który z konieczności opowiedział się za
wstrzymaniem dalszego stosowania u ludzi znieczulenia rdzeniowego z użyciem kokainy. Dopiero
po zsyntetyzowaniu w 1904 roku nowego środka analgezji przewodowej - stowainy, Bier poczuł się
upoważniony do rozpowszechnienia tej metody znieczulenia, stwierdzając jednocześnie, że
"wymaga ona znacznego udoskonalenia".
Pomimo niekwestionowanej przydatności analgezji rdzeniowej do operacji wykonywanych na
kończynach dolnych i kroczu, była ona stosunkowo rzadko stosowana. Przełomem stało się
opublikowanie przez Gastona Labeta w 1921 roku pracy traktującej o przydatności krzywizn
kręgosłupa w rozprzestrzenianiu się środka analgetycznego, stosowaniu prokainy - nowego środka
analgetycznego, stosowaniu techniki zwanej barbotażem oraz szybkiego układania chorego w
pozycji Trendelenburga bezpośrednio po podaniu środka analgetycznego do płynu mózgowo-
-rdzeniowego.
W końcu lat 40. ubiegłego stulecia nastąpił jednak spadek popularności analgezji
podpajęczynówkowej, co było wynikiem wzrostu zainteresowania znieczuleniem
zewnątrzoponowym, mającym dodatnie cechy znieczulenia podpajęczynówkowego, ale będącego
wolnym od niebezpiecznych powikłań jemu towarzyszących - bólów głowy, wymiotów oraz
toksycznego oddziaływania na nerwy rdzeniowe.
Mimo iż możliwość dotarcia do przestrzeni zewnątrzoponowej stwierdzono już na początku XX

stulecia, dopiero Pages w 1921 roku pierwszy opisał praktyczne zastosowanie analgezji
zewnątrzoponowej z dojścia lędźwiowego. Później Doglotti spopularyzował tę metodę we
Włoszech, Odon i Harger w Stanach Zjednoczonych, a Gutierrez w Ameryce Południowej.
Kolejnym krokiem milowym stało się zastosowanie w 1940 roku ciągłej analgezji
podpajęczynówkowej, a w 1944 roku ciągłej analgezji zewnątrzoponowej. Nowym technikom
analgezji rdzeniowej towarzyszyło zsyntetyzowanie nowych środków analgezji przewodowej:
lignokainy w 1943 roku, mepiwakainy w 1956 roku i bupiwakainy w 1957 roku - środków z grupy
amidów, które na stałe wyparły estry - kokainę i prokainę.
Znieczulenie rdzeniowe jest obecnie powszechnie stosowane w urologii, chirurgii w obrębie
podbrzusza, ortopedii oraz w ginekologii, położnictwie i chirurgii naczyń obwodowych.
Przyczyniło się do tego wprowadzenie nietoksycznej i bardzo skutecznie działającej bupiwakainy,
ulepszenie metod znieczulenia eliminujących powikłania wynikające z uszkodzenia nerwów
rdzeniowych oraz modyfikacja igieł i cewników wprowadzanych do kana łu kręgowego. Dzięki
tym osiągnięciom znieczulenie ze wnątrz opo - no we zyskało prawo zastosowania również poza
chi rurgią, a przede wszystkim w leczeniu bólu zarówno po ope racyjnego, jak i przewlekłego.

Korzystne aspekty znieczulenia rdzeniowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie podpajęczynówkowe są do siebie podobne ze
względu na podstawy anatomiczne, miejsce działania analgetyku, szczegóły techniczne i następstwa
fizjologiczne. Co prawda znieczulenie zewnątrzoponowe nie dorównuje jakością znieczuleniu
podpajęczynówkowemu, przewyższa je jednak wielostronnością zastosowania. Może być bowiem
wykorzystane nie tylko do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w dolnej połowie ciała, ale
zważywszy na możliwość wprowadzenia wprowadzenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej
także do analgezji porodu, leczenia bólu, w tym bólu pooperacyjnego, jak również bólu
przewlekłego - nowotworowego i niedokrwiennego kończyn dolnych oraz do leczenia oparzeń i
odmrożeń [2, 3, 4].
Znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne, nadoponowe) polega na przerwaniu przewodnictwa
nerwowego poprzez podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni zewnątrzoponowej
zawartej pomiędzy blaszkami opony twardej, rozciągającej się od otworu potylicznego do więzadła
krzyżowo-guzicznego. Szerokość jej zmienia się w zależności od odcinka kręgosłupa i największa
(5 mm) jest w odcinku lędźwiowym, toteż najczęściej w tym odcinku wykonuje się nakłucie.
Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) uzyskuje się przez podanie środka analgezji
przewodowej do przestrzeni płynowej (płynu mózgowo-rdzeniowego) zawartej pomiędzy oponą
twardą i oponą miękką. Efekt w postaci blokady czuciowej, ruchowej i współczulnej uzyskuje się
na drodze bezpośredniego działania środka analgezji przewodowej na rdzeń kręgowy.
Modyfikacją obu metod analgezji centralnej jest połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-
zewnątrzoponowe (CSE - combined spinal - epidural analgesia). Podstawowymi zaletami CSE jest
stosowanie względnie małych dawek środka analgezji przewodowej, minimalizujące ich toksyczne
działanie ogólne, szybki początek uzyskania znieczulenia, rozszerzenie blokady i czasu jej trwania
przy przedłużającym się zabiegu operacyjnym oraz możliwość prowadzenia analgezji
pooperacyjnej przez wiele dni. Poza tym równoczesne stosowanie analgetyku przewodowego
łącznie z opioidami pozwala zmniejszyć dawkę obu leków przy zwiększeniu siły i czasu analgezji,
co staje się szczególnie przydatne w odniesieniu do bólu trzewnego i bólu somatycznego.
Pamiętać należy, iż trzewna reprezentacja w rdzeniu kręgowym nie odpowiada określonym
dermatomom. Podczas rozprzestrzeniania się środków analgezji przewodowej blokada pojawia się
stopniowo. W miejscu najwyższego stężenia leku (w miejscu nakłucia) czucie i czynności ruchowe
są zablokowane całkowicie, zaś w kierunku dogłowowym od tego miejsca zablokowane zostają
tylko włókna współczulne.

W czasie ustępowania blokady najszybciej powracają czynności ruchowe, następnie czucie, a w
końcu funkcje autonomiczne. Podczas długotrwałej blokady przedzwojowej włókien
współczulnych należy więc liczyć się z długotrwałym utrzymywaniem się zaburzeń regulacji
naczyniowej, co jest szczególnie istotne u chorych z hipotonią, nadciśnieniem tętniczym i chorobą
wieńcową.
Z praktycznego punktu widzenia blokada współczulna jest najwyższa, blokada czuciowa sięga 2-3
segmentów niżej, zaś blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej. Znieczulenie
czuciowe powinno więc sięgać wysokości Th12 do operacji pęcherza moczowego oraz Th10-L1 do
operacji nerki i jąder.
Znieczulenie zewnątrzoponowe, podobnie jak znieczulenie rdzeniowe, jest metodą znieczulenia,
którego centrum działania jest rdzeń kręgowy i korzenie nerwów rdzeniowych. Obie metody są
podobne pod względem podstaw anatomicznych, miejsca działania analgetyku oraz fizjologicznych
następstw i szczegółów technicznych. Kolejność blokady jest w obu metodach identyczna. Różnice
dotyczą jedynie czasu wystąpienia i trwania blokady oraz jakości znieczulenia.
W znieczuleniu podpajęczynówkowym blokada rozpoczyna się szybciej (10 minut) i jest zwykle
wyraźnie zaznaczona, zaś w znieczuleniu zewnątrzoponowym lek analgetyczny zaczyna działać po
znacznie dłuższym czasie (20-30 minut), co jest szczególnie istotne dla chorego. Ponadto czynności
ruchowe nie zawsze zostają w pełni wyłączone, co może utrudniać pracę chirurgowi. Pośrednie
skutki blokady zewnątrzoponowej odpowiadają zasadniczo skutkom znieczulenia rdzeniowego.
Istotne różnice dotyczą jedynie ogólnego działania leków analgetycznych. O ile w znieczuleniu
rdzeniowym bezpośrednie działanie toksyczne leku praktycznie nie występuje, o tyle w
znieczuleniu zewnątrzoponowym jest ono różne. Wynika to z faktu, iż lek analgezji przewo dowej
podany do przestrzeni zewnątrzoponowej, bogato unaczynionej, zostaje w różnym stopniu
zaabsorbowany do układu krążenia, co powoduje, że jego stężenie we krwi szybko wzrasta do
wartości wywołującej zagrożenie powikłaniami ze strony układu krążenia i ośrodkowego układu
nerwowego.
Podanie leków zarówno do przestrzeni podpajęczynówkowej, jak i zewnątrzoponowej powoduje
nie tylko miejscową blokadę nerwową w obszarze odpowiadającym zakresowi unerwienia, ale
także w zależności od rozległości znieczulenia skutki ogólne. Szczególnie istotny z punktu
klinicznego jest wpływ znieczulenia na układ krążenia, a w dalszej kolejności na układ oddechowy,
moczowo-płciowy, przewód pokarmowy i nadnercza.
Wpływ znieczulenia rdzeniowego na układ krążenia związany jest z blokadą przedzwojowych
włókien współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne, co w konsekwencji wywołuje
rozszerzenie tętnic, tętniczek oraz dużych i małych żył. W związku z tym blokada prowadzi do
spadku ciśnienia tętniczego krwi, zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego do prawej komory
serca oraz względnej hipowolemii. Natężenie tych objawów uzależnione jest bezpośrednio od
rozległości blokady współczulnej i im więcej segmentów jest zablokowanych, czyli im wyżej sięga
znieczulenie, tym większy jest spadek ciśnienia tętniczego krwi.
Wpływ blokady współczulnej na czynność układu krążenia podczas znieczulenia
zewnątrzoponowego odpowiada ilościowo znieczuleniu rdzeniowemu. Blokada współczulna
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego rozwija się jednak wolniej (20-30 minut) aniżeli w
znieczuleniu rdzeniowym (10 minut), dlatego reakcje ze strony układu krążenia podczas
wykonanego znieczulenia zewnątrzoponowego mogą być słabiej wyrażone. Pamiętać należy, iż
wysokość blokady współczulnej w znieczuleniu zewnątrzoponowym odpowiada wysokości
blokady czuciowej, zaś w znieczuleniu rdzeniowym blokada współczulna sięga 2-3 segmenty
powyżej blokady czuciowej.
Wpływ znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego na układ oddechowy jest zazwyczaj
niewielki i nie upośledza wentylacji minutowej oraz wymiany gazowej w płucach, o ile nie zostaje
zablokowany nerw przeponowy (C3-C5). U chorych, których oddychanie uzależnione jest od

udziału mięśni brzucha lub silnie kaszlących, blokada obejmująca nadbrzusze może być przyczyną
niewydolności oddechowej. Czasami, mimo iż nie zostaje zaburzona czynność mięśni
oddechowych, chorzy uskarżają się na duszność, co może zostać wywołane ułożeniem chorego w
pozycji Trendelenburga oraz założeniem serwet do jamy otrzewnowej ograniczających ruchomość
przepony. Trzeba jednak pamiętać, że podczas wysokiego znieczulenia na skutek porażenia mięśni
brzucha i mięśni międzyżebrowych upośledzony jest odruch kaszlowy, co powoduje
niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych u chorych z pełnym
żołądkiem [5].
Znieczulenie rdzeniowe podobnie jak zewnątrzoponowe powoduje atonię pęcherza moczowego z
zatrzymaniem moczu, co spowodowane jest blokadą przywspółczulnych segmentów krzyżowych
S2-S4, w związku z czym często konieczne staje się cewnikowanie pęcherza moczowego. Wpływ
obu znieczuleń na nadnercza obejmuje zahamowanie wydzielania katecholamin, ACTH,
aldosteronu, kortyzonu oraz reniny. Jelita w obszarze obję tym znieczuleniem są małe i obkurczone,
ale zachowują perystaltykę. Ułatwia to eksplorację podczas operacji w obrębie jamy brzusznej oraz
zamknięcie powłok brzusznych.
Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego obserwuje się redukcję
śródoperacyjnej utraty krwi o około 30%, co jest prawdopodobnie konsekwencją redukcji ciśnienia
żylnego. Udokumentowano również, że ta metoda znieczulenia znacznie redukuje pooperacyjne
powikłania zakrzepowo-zatorowe, na co składa się podwyższony przepływ krwi przez kończyny
dolne, korzystne zmiany w krzepnięciu i fibrynolizie oraz hamowanie agregacji płytek krwi [6].

Przydatność znieczulenia podpajęczynówkowego i
zewnątrzoponowego do operacji urologicznych

O wyborze znieczulenia decyduje wiele czynników: rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego,
brak bezwzględnych przeciwwskazań do zastosowania danej metody znieczulenia, bezpieczeństwo
chorego, uzasadnione klinicznie wymagania chirurga, doświadczenie anestezjologa oraz możliwość
połączenia znieczulenia z leczeniem bólu pooperacyjnego.
Wybór odpowiedniej metody znieczulenia leży w kompetencji anestezjologa. W przypadku, gdy
zabieg operacyjny może być przeprowadzony zarówno w anestezji ogólnej, jak i w analgezji
przewodowej, należy choremu zaproponować taką metodę, która jest dla niego najbezpieczniejsza,
mimo obiekcji chirurga.
Znieczulenie rdzeniowe jest bezwzględnie przeciwwskazane przy braku zgody chorego, w
zaburzeniach krzepnięcia krwi i stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, w hipowolemii i wstrząsie,
w po socznicy oraz niektórych schorzeniach neurologicznych, jak stwardnienie rozsiane. Stany po
laminektomii lub po innych ope racjach kręgosłupa nie stanowią przeciwwskazań do znieczulenia
rdzeniowego, jakkolwiek należy liczyć się z trudnościami technicznymi w jego wykonaniu.
Względne przeciwwskazania do znieczulenia rdzeniowego występują wówczas, gdy korzyści z tego
sposobu znieczulenia są niewspółmiernie małe w porównaniu z możliwością powikłań. Tak dzieje
się w przypadku pozaustrojowego ultradźwiękowego kruszenia kamieni (ESWL), podczas którego
wystarczające jest stosowanie opioidu oraz dożylnego środka anestetycznego.
W większości przypadków zabiegi urologiczne przeprowadzane są u chorych w podeszłym wieku,
dlatego przy wyborze techniki znieczulenia należy uwzględnić choroby związane z wiekiem, a
przede wszystkim choroby serca, nadciśnienie tętnicze, POChP, niewydolność naczyń mózgowych
oraz niewydolność nerek i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej [7].
Przygotowanie chorego do zabiegu urologicznego jest więc takie samo bez względu na technikę
znieczulenia i obejmuje stabilizację układu krążenia, często przy współudziale internisty lub
kardiologa, usprawnienie oddychania u chorych z chorobą obturacyjną płuc, wyrównanie glikemii i
gospodarki wodno-elektro litowej, ocenę parametrów morfotycznych krwi, układu krzepnięcia oraz

bezwzględne przestrzeganie dawkowania leków antyarytmicznych, hipotensyjnych i
przeciwcukrzycowych [8].
Dodatkowym czynnikiem obciążającym chorego jest specjalne ułożenie do zabiegu operacyjnego,
które nie tylko jest uciążliwe dla chorego, ale również może znacznie upośledzać czynność układu
krążenia i układu oddechowego. Ułożenie do litotomii jest typowym ułożeniem do resekcji
przezcewkowych wykonywanych w znieczuleniu rdzeniowym i nadoponowym. Powodować jednak
może zmniejszenie ruchomości przepony i spadek pojemności życiowej oraz centralizację krążenia,
co przy szybkim opuszczeniu kończyn dolnych może wywołać silny spadek ciśnienia tętniczego
krwi, trudny do wyrównania, zważywszy na istniejącą blokadę współczulną.
Zaletą znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego do operacji przezcewkowych, a szczególnie
resekcji gruczołu krokowego, jest możliwość szybkiego rozpoznania zespołu TUR [9]. Zespół ten
jest rezultatem wlewania do pęcherza moczowego dużych ilości izotonicznego w stosunku do
osocza płynu płuczącego w celu jego rozciągnięcia i wypłukania krwi, skrzepów oraz resztek
tkanek. Płyn pod nazwą Purisole, mieszanina sorbitolu i mannitolu, nie zawiera elektrolitów, co
uniemożliwia przewodzenie prądu elektrycznego.
Ponieważ podczas operacji dochodzi do otwarcia licznych żył torebki gruczołu krokowego, a
ciśnienie hydrostatyczne w pęcherzu moczowym przewyższa ciśnienie żylne, znaczna ilość płynu
może przedostać się do krążenia i zwiększyć objętość krwi krążącej, powodując równocześnie
wiele niebezpiecznych powikłań ogólnoustrojowych. Objętość wchłanianego do krążenia płynu
zależy od techniki operacji, ciśnienia, pod jakim płyn wlewa się do pęcherza oraz czasu trwania
zabiegu operacyjnego, który nie po winien przekraczać 45 minut.
Wchłanianie płynu grozi przeciążeniem krążenia z niewydolnością lewokomorową i obrzękiem
płuc, hiponatremią z rozcieńczenia z zaburzeniami mózgowymi oraz hemolizą przy zastosowaniu
płynu hipotonicznego. Wczesne objawy zatrucia wodnego, jak niepokój, duszność, nudności i
splątanie, rozpoznać można u chorego przytomnego, z tego też powodu znieczulenie rdzeniowe do
przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego wykazuje niezaprzeczalne zalety w stosunku do
znieczulenia ogólnego. Leczenie zatrucia wodnego obejmuje ograniczenie podaży płynów,
stosowanie leków moczopędnych, a w ciężkiej hiponatremii (poniżej 130 mEq/l) podawanie
chlorku sodu.

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-
-zewnątrzoponowe (CSEB) do zabiegów urologicznych

Specyfika operacji urologicznych, których rozległość i czas trwania nie zawsze są możliwe do
przewidzenia, jak również z reguły podeszły wiek operowanych chorych obciążonych
współistnieniem chorób serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz chorobami układu
oddechowego sprawia, iż połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe spełnia
wymagania bezpiecznego znieczulenia.
Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (Combined Spinal - Epidural
Block - CSEB) zostało po raz pierwszy opisane w 1923 roku przez lwowskiego lekarza Ryszarda
Rodzińskiego [10]. Przez kolejne lata modyfikowano tę metodę, aż w 1979 roku Cuvelaru
rozszerzył ją o ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe i nadał jej nazwę "technika podwójnej
przestrzeni (Double Space Technique - DST). Do dziś stosowana technika polega na wykonaniu
blokady z dwóch odrębnych nakłuć - jednego do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego,
drugiego zaś dla podpajęczynówkowego [11].
W celu ograniczenia liczby nakłuć kanału kręgowego, a tym samym obniżenia potencjalnego
ryzyka wystąpienia infekcji bądź krwawie nia w przestrzeni zewnątrzoponowej, wprowadzono w
1982 roku połączone znieczulenie podpajęczynówkowo- -zewnątrz oponowe "techniką pojedynczej
przestrzeni" (Single Space Technique - SST ), zwaną też techniką "igła przez igłę". Za autorów

owej metody uważa się Coatesa i Mumtaza [12, 13].
Połączona analgezja podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowa jest szczególnie przydatna podczas
zabiegów w dolnej połowie ciała, w tym do operacji urologicznych. Jej zaletami jest nie tylko
dostosowanie poziomu analgezji do rozległości pola operacyjnego i możliwość dowolnego
wydłużania czasu trwania analgezji śródoperacyjnej, ale również rozszerzenie jej na okres
pooperacyjny [14].
Stosowanie względnie małych dawek analgetyku do przestrzeni podpajęczynówkowej w celu
uzyskania należytej blokady czuciowej, a w razie konieczności pogłębienie analgezji również
stosowa niem niewielkich dawek analgetyku do przestrzeni zewnątrzoponowej nie powoduje
niebezpiecznych spadków ciśnienia tętniczego krwi. Metoda ta staje się szczególnie przydatna u
chorych w podeszłym wieku i u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym.
Prowadzenie należytej analgezji pooperacyjnej za pomocą ciągłego wlewu analgetyków do
przestrzeni zewnątrzoponowej bez wątpienia zmniejsza potencjalne ryzyko powikłań
sercowopochodnych, będących następstwem pobudzenia układu współczulnego wywołanego bólem
(z następowym wzrostem pracy serca i zwiększeniem jego zapotrzebowania na tlen), co staje się
szczególnie niebezpieczne u chorych z niestabilną chorobą wieńcową. Uzyskana tą drogą pełna
blokada bólowa pozwala ponadto na szybkie uruchomienie chorych, zmniejszając tym samym
ryzyko powikłań oddechowych i zakrzepowo-zatorowych [15, 16].

Połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie ogólne
(znieczulenie równoważone - combined-balanced anesthesia)

Termin "znieczulenie równoważone" wprowadzono w latach 20. ubiegłego stulecia w celu opisania
połączenia znieczulenia ogólnego i przewodowego. Za twórcę metody uważany jest Lundy, który
zastosował ją jako pierwszy w 1926 roku. Od tego czasu, modyfikowana przez coraz to nowsze leki
anestetyczne i analgetyki przewodowe, na stałe weszła do arsenału technik znieczulenia.
"Balanced anesthesia" idealnie obejmuje jednakowo ważne trzy składowe znieczulenia:
nieświadomość, analgezję i zwiotczenie mięśni. Nadrzędnym celem tej metody znieczulenia jest
utrzymanie na optymalnym dla chorego poziomie tych trzech kompo nentów bez stosowania
poszczególnych leków w dużych dawkach. Wykorzystanie do tego celu dostępnych obecnie
środków anestetycznych i środków analgezji przewodowej czyni tę metodę bezpieczną, pożyteczną
i skuteczną [17].
W chirurgii urologicznej jest ona szczególnie przydatna do operacji radykalnego usunięcia pęcherza
moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita. Zapewnia bowiem wyłączenie stymulacji
chirurgicznej z okolicy operowanej, a co za tym idzie ograniczenie odpowiedzi ustroju na stres
operacyjny objawiający się zaburzeniami neuro-endokrynnymi, metabolicznymi i odpornościowymi
[18, 19]. Wykorzystuje zalety znieczulenia dotchawiczego, zapewniając równocześnie odpowiednią
wentylację płuc, umożliwia opanowanie nieprzyjemnych dla chorego doznań wywołanych
pobudzeniem zakończeń przywspółczulnych, wymuszoną pozycją ciała oraz przekroczeniem przez
chirurga granicy znieczulenia przewodowego. Ponadto zapewnia możliwość prowadzenia
skutecznej analgezji pooperacyjnej bez obawy o stan układu krążenia i układu oddechowego oraz
szybką reoperację w przypadku masywnego krwotoku z miejsca operowanego.
Blokada zewnątrzoponowa łagodzi również w okresie okołooperacyjnym nadkrzepliwość krwi,
nasilając aktywność fibrynolityczną, a środki analgezji przewodowej absorbowane do krą żenia
hamują agregację płytek krwi oraz zmniejszają jej lepkość.

Opieka pooperacyjna nad chorym operowanym w
znieczuleniu przewodowym

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym życie chorego jest zagrożone różnymi powikłaniami
uwarunkowanymi znieczuleniem i operacją. W tym zatem czasie konieczny jest dokładny i
nieprzerwany nadzór nad chorym prowadzony przez wy kształcony personel pielęgniarski w
miejscu do tego przeznaczonym [21]
Miejsce nadzoru nad chorym po zabiegu operacyjnym powinno być tak wyposażone, aby
zapewniało prowadzenie tlenoterapii, pozwalało monitorować podstawowe funkcje życiowe za
pomocą kardiomonitora i pulsoksymetru, dawało możliwość natychmiastowego udrażniania dróg
oddechowych i wspomagania oddychania (rurki ustno-gardłowe, worek AMBU, maski twarzowe,
cewniki do odsysania, ssak), było zaopatrzone w defibrylator oraz w zestaw przeciwwstrząsowy.
Idealnym miejscem jest sala wybudzeń, która dodatkowo wyposażona jest w respirator, zestaw do
intubacji, a opiekę nad chorym sprawuje wykwalifikowany personel anestezjologiczny [20, 21].
W okresie pooperacyjnym wyróżnić można trzy grupy chorych, z których każda wymaga innego
postępowania i współdziałania chirurga oraz anestezjologa. Grupę pierwszą stanowią chorzy
"bezproblemowi", wracający na oddział urologiczny, nad którymi opiekę pooperacyjną sprawuje
personel oddziału, grupę drugą - chorzy wymagający opieki w sali wybudzeń, zaś grupę trzecią -
chorzy z zagrożeniem życia wynikającym z zastosowanych metod operacyjnych bądź metody
znieczulenia. Ta grupa chorych wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii.
Według proponowanych zasad współdziałania chirurgów z anestezjologami opracowanych przez
Unię Polskich Towarzystw Chirurgicznych [22], anestezjolog ponosi odpowiedzialność za
utrzymanie sprawności układu oddechowego, zwalczanie zabu rzeń czynnościowych i
metabolicznych ustroju, chirurg zaś za zapobieganie powikłaniom związanym z zabiegiem
operacyjnym, a jeśli takie wystąpią - za zwalczanie ich. Proponowane zasady tylko w ogólnym
zarysie porządkują współpracę obu specjalistów, bowiem współpraca ta w dużym stopniu
uzależniona jest od właściwej wiedzy medycznej, doświadczenia zawodowego oraz kultury obu
partnerów.
Zważywszy na zwiększone ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań oddechowych i krążeniowych
po operacji w znieczuleniu ogólnym, szczególnie u chorych w podeszłym wieku i obciążonych
licznymi chorobami, znieczulenie przewodowe w chirurgii urologicznej spełnia wymagania
bezpiecznego znieczulenia i pozwala na opiekę pooperacyjną w sali pooperacyjnej znajdującej się
w oddziale urologicznym.
Zachowana podczas znieczulenia przewodowego (podpajęczynów kowego, zewnątrzoponowego)
przytomność i oddech własny zmniejszają ryzyko występowania depresji oddechowej i
pooperacyjnych powikłań płucnych oraz pooperacyjnych nudności i wymiotów mogących stanowić
bezpośrednie zagrożenie dla chorego. Zachowany pełny kontakt z chorym pozwala ponadto na
mobilizację chorego do oddychania oraz odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych.
Najczęstszymi powikłaniami we wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych operowanych w
znieczuleniu przewodowym jest hipowolemia i niezamierzona hipotermia oraz popunkcyjne bóle
głowy.
Hipowolemia spowodowana jest niewystarczającą podażą płynów w czasie znieczulenia albo jej
utratą w okresie pooperacyjnym, co przy współistnieniu blokady przedzwojowych włókien
współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne powodować może bezpośrednie zagrożenie
życia. Jest ona szczególnie niebezpieczna u ludzi starszych i obciążonych chorobami serca,
powodować bowiem może ostre niedokrwienie serca, zaburzenia rytmu serca, świeży zawał serca
oraz niedokrwienie mózgu, szczególnie przy współistnieniu niewydolności naczyń mózgowych.
Objawami klinicznymi hipowolemii jest spadek skurczowego tętniczego średniego ciśnienia

tętniczego krwi, tachykardia, spadek diurezy godzinowej, zaburzenia rytmu serca, senność albo
niepokój psychoruchowy. Towarzyszy im saturacja krwi włośniczkowej (SpO2) poniżej 85%
mierzonej z opuszki palca za pomocą pulsoksymetru.
Leczenie hipowolemii polega na przetoczeniu krystaloidów (0,9% NaCl, płyn Ringera, płyn
wieloelektrolitowy), a w razie dużej hipowolemii również koloidów (gelafundin, HAES).
Uzupełnianie łożyska naczyniowego musi odbywać się w oparciu o pomiar ciśnienia tętniczego
krwi, diurezę godzinową oraz hematokryt, który nie powinien być niższy niż 30%, w szczególności
u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W przypadku współistnienia niedokrwistości (Ht
poniżej 30% i Hb poniżej 8 mg%) konieczne jest przetoczenie masy erytrocytarnej. Stosowanie
leków obkurczających naczynia (dopomina) powinno odbywać się z dużą ostrożnością i tylko przy
odpowiednim wypełnieniu łożyska naczyniowego.
Hipotermia występuje u większości chorych operowanych w znieczuleniu dokanałowym. Jest
wynikiem blokady współczulnej powodującej rozszerzenie naczyń krwionośnych w obszarze
objętym znieczuleniem. Znieczulenie dokanałowe wywołuje wydłużenie okresu ogrzewania
chorego po zabiegu operacyjnym ze względu na przedłużone rozszerzenie naczyń i brak dreszczy w
obszarze bloku [23, 24, 25]. Ponadto dodatkową utratę ciepła powoduje śród- i pooperacyjne
przetaczanie zimnych płynów oraz otwarcie jamy brzusznej.
Najgroźniejszym powikłaniem hipotermii są zaburzenia rytmu serca pod postacią zaburzeń
przewodzenia, przedłużenia odcinka PQ, poszerzenia zespołu QRS oraz wydłużenia odcinka QT i
uniesienia S-T. Obkurczenie naczyń pojawia się przy oziębieniu ustroju poniżej 36oC, co skutkuje
wzrostem obciążenia następczego (after load) oraz zmniejszeniem perfuzji przez naczynia
wieńcowe, mózgowe, wątrobowe i nerkowe.
Dług cieplny w hipotermii śródoperacyjnej powinien być szybko wyrównany w okresie
pooperacyjnym. Bierne ogrzewanie pozostawiamy u pacjentów o dużej pojemności cieplnej, czyli u
pacjentów zdrowych. Jeżeli mechanizmy termoregulacji są niewystarczające bądź chory jest w
podeszłym wieku lub obciążony chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stosować dodat
- kowe sposoby ogrzewania: przetaczanie płynów podgrzanych do prawidłowej temperatury ciała,
materace z podgrzewaniem i koce elektryczne. Przy wystąpieniu dreszczy, znając ich szkodliwe
skutki (utrata ciepła drogą konwekcji, wzrost zużycia tlenu przez organizm, hipoksja i kwasica
metaboliczna) należy oprócz ogrzewania zastosować diazepam.
Popunkcyjne bóle głowy, które występują najczęściej po 24-48 godzinach po znieczuleniu
podpajęczynówkowym są spowodowane wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni
zewnątrzoponowej przez otwór w oponie twardej. Pojawiają się głównie w okolicy potylicznej,
niekiedy towarzyszą im zaburzenia widzenia i słuchu oraz zawroty głowy. Zależą od pozycji
chorego i nasilają się w pozycji pionowej oraz w czasie parcia z udziałem mięśni brzucha.
Popunkcyjne bóle głowy rozpoznaje się wówczas, gdy chory nie uskarżał się uprzednio na tego
typu bóle głowy, gdy nasilają się one w pozycji siedzącej lub stojącej oraz gdy zlokalizowane są w
okolicy potylicy i karku. Znaczenie praktyczne ma zależność pomiędzy częstością występowania
popunkcyjnych bólów głowy a wiekiem chorego i grubością użytej igły punkcyjnej. Występują one
zatem częściej u chorych młodych i po użyciu grubej igły oraz u chorych już wcześniej
uskarżających się na bóle głowy. Zapobieganie temu powikłaniu polega głównie na rozważeniu
wykonania znieczulenia rdzeniowego u chorych młodych, szczegól nie z bólami głowy w
wywiadzie, stosowaniu możliwie jak naj cieńszych igieł rdzeniowych (25 lub 26 G), unikaniu
wielokrotnego nakłuwania przestrzeni podpajęczynówkowej oraz obo wiąz kowym leżeniu w łóżku
przez 12-24 godziny po wykona niu znieczulenia - to ograniczenie daje niestety skutek niepewny.
Leczenie popunkcyjnych bólów głowy polega na stosowaniu leków przeciwbólowych (pomocne są
niesterydowe leki przeciwzapalne), leżeniu w łóżku oraz zwiększonej podaży płynów, zarówno
drogą doustną, jak i dożylną.
Znieczulenie dokanałowe - blokada centralna (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) jest

bezpieczną metodą znieczulenia, powszechnie stosowaną podczas zabiegów urologicznych.
Warunkiem jest jednak, aby znieczulenia dokonał doświadczony anestezjolog, chory był należycie
przygotowany do znieczulenia i zabiegu operacyjnego, a opieka pooperacyjna prowadzona przez
wykwalifikowany personel pielęgniarski.

dr n. med. Anna Grabowska-Gaweł

Zakład Pielęgniarstwa w Intensywnej Opiece Medycznej

Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

p.o. kierownika: dr n. med. Anna Grabowska-Gaweł

Piśmiennictwo w internecie

1. Bullock J, Boyle J, Wang MB: Fizjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.

2. Her C, Lees D: Preoperative predictors of the postoperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 73: 579-582.

3. Zielonka TM: Epidemiologia chorób układu oddechowego - część I. Medycyna po Dyplomie 2005; 14(1): 115-131.

4. Ocioszyński M: Wizyta przedoperacyjna i premedykacja. Med. Sci. Rev. 1992; 2: 25-31.

5. Necek S: Wybór pomiędzy anestezją ogólną a analgezją przewodową. Anestezjologia Intensywna Terapia 1998; 30: 25-28.

6. Rosławski A, Woźniewski M: Fizjoterapia oddechowa. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 1999.

7. Seymour d.G: Ocena ryzyka przedoperacyjnego. Przegląd Nowości w Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1994; 3: 61-65.

8. Falick YS, Smiler BG: Is anticholinergic premedicatio nessesary Anesthesiology 1975; 43: 472-475.

9. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.
Anesthesiology 1987; 66: 729-736.

10. Christopherson R, Beattie Ch, Frank SM, Norris EJ, Meinert CM et al: Perioperative morbidity in patients randomized to
epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiolody 1993; 79: 422-434.

11. Baron JF, Bertrand M, Barre E, Godet G, Mundler O et al: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia
for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991; 75: 611-618.

12. Wukitsch MW, Petterson MT: Pulse oximetry: Theory, technology and practice. J Clin Monit 1988; 4: 290-301.

13. Morris RH: Operating room temperature and the anaesthetized paralyzed patient. Arch Surg 1971; 102; 95-97.

14. Carli F, Aber VR: Thermogenesis after major elective surgical procedures. Br J Surg. 1987; 74: 1041-1045.

15. Camu F, Lauvers MH, Verbessem D: Incidence and ethiology of postoperative nausea and vomiting. Eur. J. Anaesthiology 1992;
9 (suppl. 6): 5- 29.

16. Carol NU, Miedrkoff P, Cox FM, Hirsch JD: Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient Surgery Centres.
Anesth. Analg. 995; 80: 903-909.

17. Bonica JJ: The management of Pain, 2 ed. 1990, vol. 2. Lea and Febiger, Philadelphia, USA.

18. Lavies N, Hart L, Rounsefell B, Runciman W: Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative
analgesia: stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia. Pain 1992; 48: 313-321.

19. Gustaffson LL, Schildt B, Jacobson K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: raport of a nationwide survey in
Sweden. Br. J. Anaesth.1982; 54: 479-486.

20. Mankikian B, Mesaros M, Laurence E, Simmoneau P: Epodural analgesia and respiratory dynamics. Anesthesiology 1988; 88:
770-783.

21. Pestana C: Fluids an electrolytes in the surgical patients. Williams and Wilkins, Baltimore 1979.

22. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al.: Fluid resuscitation in circulatory shock : a comparison of the cardiorespiratory effects of
albumin, hetastarch, and saline solution in patients with hypovolemic and septic shock. Crit. Care Med. 1983; 11: 839-851.