Nowotwory trzonu macicy, sromu

i pochwy

Jacek Sieńko

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Rozrosty błony śluzowej macicy



Podział



1. WHO - 1994



Rozrost bez atypii



Prosty



Złożony



Rozrost z atypią



Prosty



Złożony



II. Wg Muttera - 2000



BEH – łagodny rozrost endometrium



EIN – śródnabłonkowa neoplazja endometrium



EA - gruczolakorak endometrium

Rozrosty błony śluzowej macicy– ryzyko
transformacji nowotworowej

Rozrost prosty bez atypii

1%

Rozrost prosty z atypią

8%

Rozrost złożony bez atypii

3%

Rozrost złożony z atypią

29%

Podział WHO a podział wg Muttera

Rozrost prosty bez atypii

Rozrost prosty z atypią

Rozrost złożony bez atypii

Rozrost złożony z atypią

EIN – 39% ryzyko raka w ciągu roku

5%

44%

79%

Rozrosty endometrium – leczenie (1)

Okres

okołomenopauzalny

Rozrost bez

atypii

Gestageny 3-6

miesięcy

D&C lub HSTS

Obserwacja,

leczenie

podtrzymujące

Ablacja

endometrium,

usunięcie macicy

Rozrost atypowy

Usunięcie macicy

Markowska 2006

Rozrosty endometrium – leczenie (2)

Okres

rozrodczy

Rozrost bez atypii

Gestageny w II fazie cyklu lub

indukcja owulacji

USG i HSTS

Obserwacja,

Gestageny w

dużych dawkach

USG i HSTS

Usunięcie

macicy

Obserwacja

Rozrost atypowy

Gestageny w

dużych dawkach

USG i HSTS

Obserwacja

Usunięcie macicy

Markowska 2006

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r.

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

miejsce 3 (4)

miejsce 14

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Czynniki ryzyka raka endometrium

Opóźniona menopauza



Nadciśnienie tętnicze



Cukrzyca



Otyłość



Wysoki status socjalno-ekonomiczny



Stosowanie tamoxifenu



HTZ (estrogeny)



Zaburzenia miesiączkowania (cykle bezowulacyjne)



Przebyte ciąże i porody



Późna menarche



Palenie papierosów



OC



Rak trzonu macicy - diagnostyka



Wywiad:



krwawienie z dróg rodnych wczesnym objawem



Badanie podstawowe:



frakcjonowane wyłyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy.



Badania dodatkowe:



badanie ginekologiczne przez pochwę i przez odbytnicę



USG transwaginalne macicy i przydatków (ocena rozmiarów guza i głębokości

naciekania) lub u wybranych chorych MRI



TK lub MRI miednicy mniejszej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej



badanie radiologiczne klatki piersiowej



badania podstawowe:



morfologia krwi,



badanie ogólne moczu,



stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy



transaminazy

Rak trzonu macicy - klasyfikacja



1.

Rak gruczołowy endometrioidny (inna nazwa

endometrioidalny), w tym adenoacanthoma (typ I*)



2.

UPSC – rak surowiczo – brodawkowaty (typ II*)



3.

Rak jasnokomórkowy (typ II*)



4.

Rak płaskonabłonkowy



5.

Rak gruczołowo – płaskonabłonkowy



6.

Gruczolakorak śluzowy



7.

Mięsakorak (carcinosarcoma)



8.

Inne typy

*wg Bokhmana

Rak trzonu typu I a typu II

Rak typu I

Rak typu II

Hiperestrogenizm

Tak

Nie

Wiek

Okołomenopauzalny

Starość

Stan przedrakowy

EIN

Rak endometrialny
wewnątrznabłnkowy
wysoki

Złośliwość

G1, G2, G3

G3 (4)

Wzrost

Powolny

Agresywny

Przerzutowanie

Wczesne

Późne

Receptory E/P

+

-

Zaburzenia genetyczne

Mutacje PTEN
Niestabilność
mikrosatelitarna
K-ras

Mutacja p53

Rak trzonu macicy – staging (FIGO 2009)



Stopień I:



Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy



IA: Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki



IB: Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki



Stopień II



Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę



Stopień III



Lokalne i regionalne naciekanie



IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki



IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz



IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych



IIIC1 Zajęte węzły miednicy



IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy



Stopień IV



Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty



IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy



IVB Przerzuty odlegle, obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych jamy brzusznej i węzłów chłonnych

pachwinowych

Rak trzonu macicy - grading



Stopnie zróżnicowania histopatologicznego:



G1 – dobrze zróżnicowany (<5% utkania litego)



G2 – średnio zróżnicowany (6-50% utkania litego)



G3 – nisko zróżnicowany lub niezróżnicowany (>50%
utkania litego).

Rak trzonu macicy - leczenie



Samodzielne leczenie chirurgiczne



Radioterapia: teleterapia + brachyterapia



Chirurgia + radioterapia



Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową chemio- lub
hormonoterapią



Pierwotna radioterapia z następowym leczeniem
chirurgicznym

Rak trzonu macicy - propozycje
postępowania

Elementy leczenia chirurgicznego:



pobranie płynu otrzewnowego lub popłuczyn z jamy otrzewnej do badań

cytologicznych



proste wycięcie macicy z przydatkami



wycięcie węzłów chłonnych miedniczych (biodrowych i zasłonowych)



biopsja węzłów okołoaortalnych w przypadkach:



stwierdzenia badaniem doraźnym przerzutów do węzłów chłonnych miedniczych



stwierdzenia przerzutów raka trzonu macicy do jajników



stwierdzenia palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych



rozpoznania raka typu surowiczego, jasnokomórkowego lub mięsakoraka trzonu

macicy w wyskrobinach



w każdym z przypadków a, b, c oraz d obowiązuje także wycięcie sieci

większej

Warszawa 2009

Rak trzonu macicy - propozycje
postępowania

Warunki odstąpienia od usunięcia węzłów chłonnych

miednicznych w stopniu zaawansowania I raka trzonu macicy:



Rak trzonu macicy typu endometrioidalnego (typ I)



Wysoki stopień zróżnicowania histopatologicznego wyniku z

wyskrobin (G1)



brak głębokiego naciekania (> 50% grubości) mięśnia macicy w

badaniach obrazowych przed operacją lub



brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w śródoperacyjnym

badaniu histopatologicznym lub



brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w makroskopowej ocenie

w trakcie operacji po przecięciu macicy

preferowana ocena mikroskopowa lub przedoperacyjna

Warszawa 2009

Rak trzonu macicy – leczenie uzupełniające



Rak typu I



IB lub G3 – brachyterapia



II – brachyterapia, ew. teleterapia



III – teleterapia + ew. brachyterapia



IV – indywidualnie – leczenie paliatywne (teleterapia,
chemioterapia)



Rak typu II



IA – obserwacja lub chth



Powyżej IA chth:



Paclitaxel + Karboplatyna



Paclitaxel. + Cisplatyna

Rak trzonu macicy 5-letnie przeżycia

Hacker 2010

Mięśniaki macicy



Najczęstszy nowotwór (łagodny) macicy



Rasa biała 50%



Rasa czarna do 100%



Wiek rozrodczy (35-45 lat)



Hiperestrogenizm



Objawy



Brak



Bóle brzucha



Obfite, krwotoczne miesiączki – niedokrwistość



Guz w jamie brzusznej



Zaburzenia oddawania moczu i stolca



Niepłodność – rzadko jako jedyna przyczyna

Mięśniaki macicy



Lokalizacja



Podsurowicówkowe



Podśluzówkowe



Śródścienne



Międzywięzadłowe



Szyjkowe



Postaci nietypowe:



Aktywne mitotycznie



Komórkowe



Atypowe



Łagodne mięśniaki przerzutowe, rozsiana mięśniakowatość

wewnątrzotrzewnowa

Mięśniaki –ryzyko zezłośliwienia



0,1-0,7% mięśniaków usuniętych operacyjnie to mięsaki



Ryzyko większe po menopauzie?



Zezłośliwienie czy niewłaściwe rozpoznanie kliniczne?



Rzeczywista częstość występowania mięsaków
rozwijających się w mięśniakach <0,1%

Mięśniaki a mięsaki

Mięśniak

Mięsak

Zwykle liczne

Często pojedyncze (76%)

Zazwyczaj 3-5 cm

Często ponad >10 cm

Gładkie i twarde w przekroju

Miękkie, połyskliwe o fakturze świeżego
mięsa

Koloru białego

Koloru żółtego, brązowego

Rzadko ogniska martwicy

Liczne ogniska krwotoczne i martwicze

Rzadko wzrost po menopauzie
(estrogeny)

Wzrost w znacznym stopniu niezależny
od statusu hormonalnego

Mięśniaki - leczenie



Operacyjne:



Wyłuszczenie mięśniaków



Fundektomia – rzadko



Amputacja trzonu macicy



Całkowite usunięcie macicy



Zachowawcze (ograniczona skuteczność)



Gestageny



Analogi GnRH



Inhibitory aromatazy



Inne – embolizacja tętnic macicznych (kontrowersje)

Mięsaki macicy



Nowotwory mezenchymalne



Grupa heterogenna



Bardzo rzadkie (3% nowotworów macicy)



Zazwyczaj wysoce złośliwe



Rozsiew głównie krwiopochodny



Wiek > 50 lat



Etiologia nieznana



Częściej po radioterapii

Mięsaki macicy - klasyfikacja



Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma



Mięsaki podścieliskowe



Endometrial stromal sarcoma ( dawniej ESS low grade )



Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane – UESS
(undifferentiated endometrial stromal sarcoma)



Mięsakorak – Carcinosarcoma

Mięsaki – staging (LMS, ESS)



I Nowotwór ściśle ograniczony do macicy



IA <5cm



IB ≥5cm



II Nowotwór nacieka miednicę



IIA Zajęciem przydatków



IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej



III Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko przylegające)



IIIA W jednym miejscu



IIIB Więcej niż w jednym miejscu



IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych



IV Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty

odległe



IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę



IVB Przerzuty odległe

Mięsaki - leczenie



Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma



Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami, w
przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja



Leczenie uzupełniające:



We wczesnych stopniach obserwacja



W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

Mięsaki - leczenie



Endometrial stromal sarcoma



Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami , w
przypadkach pierwotnie zaawansowanych cytoredukcja



Leczenie uzupełniające - gestageny

Mięsaki - leczenie



Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane (przebieg
bardzo agresywny)



Leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy z przydatkami i
biopsja węzłów chłonnych miednicy, w przypadkach
pierwotnie zaawansowanych – cytoredukcja



Leczenie uzupełniające:



Wyjątkowo obserwacja



W pozostałych chemioterapia uzupełniająca (Ifosfamid i Adriamycyna)

Mięsaki - leczenie



Mięsakorak



Leczenie chirurgiczne - jak w raku jajnika



Leczenie uzupełniające -

jak w raku jajnika

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r.

ICD-10

umiejscowie
nie

zachorowal
ność

miejsce

umieralność miejsce

C50

Sutek

13322

1

5212

1

C51

Srom

419

27

186

32

C52

Pochwa

87

56

67

46

C53

Szyjka macicy

3226

4

1824

6

C54

Trzon macicy

4376

3

814

14

C56

Jajnik

3291

6

2390

5

C58

Łożysko

13

80

0

81

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

VIN- śródnabłonkowa neoplazja sromu



VIN 1



VIN 2



VIN 3



Podział:



Typ zwykły VIN (brodawczakowaty, bazaloidalny, mieszany)



HPV (+) 16



>30 r. ż.



Wieloogniskowy



Typ dobrze zróżnicowany



Starsze



HPV (-)



Jednoogniskowy



Współistnieje z dermatozami (liszaj prosty, twardzinowy, rozrost

płaskonabłonkowy)

VIN

VIN – objawy



Objawy:



Brak lub



Świąd, pieczenie,



Zmiana na sromie (zgrubienie,
hiperpigmentacja)

VIN – diagnostyka i leczenie



Rozpoznanie:



Kolposkopia



Wycinek / biopsja wycinająca



Leczenie:



Operacyjne:



miejscowe wycięcie zmiany,



hemiwulwektomia,



prosta wulwektomia



Destrukcja zmiany (laser, koagulacja – brak danych o
marginesach)



Imiquimod (Aldara) – skąpe dane

Rak sromu - etiopatogeneza



2 typy etiologiczne



I –



młodsze pacjentki



HPV (+)



palenie papierosów,



na podłożu VIN brodawczakowatego lub bazaloidalnego



II –



starsze, HPV (-)



zmiany dystroficzne na sromie



VIN rzadko (dobrze zróżnicowane)



Średni wiek – 65 lat



Histopatologia – najczęściej rak płaskonabłonkowy

Rak sromu – staging (FIGO 2009)



I Nowotwór ograniczony do sromu



IA Zmiana ≤2cm średnicy na sromie lub kroczu i naciekająca podścielisko ≤1,0 mm, bez przerzutów w

węzłach chłonnych



IB Zmiana >2cm średnicy na sromie lub kroczu lub naciekająca podścielisko >1,0 mm, bez przerzutów

w węzłach chłonnych



II Guz jakiejkolwiek wielkości z naciekaniem przylegających struktur (1/3 dolnego odcinka

cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), bez przerzutów w węzłach chłonnych



III Guz jakiejkolwiek wielkości z/bez przejścia na przylegające struktury (1/3 dolnego odcinka

cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), zajęte węzły chłonne pachwinowo-

udowe



IIIA z przerzutem do 1 węzła chłonnego (≥5mm) lub przerzutami do 1-2 węzłów chłonnych(<5mm)



IIIB z przerzutami do ≥2 węzłów chłonnych (≥5mm) lub przerzutami do ≥3 węzłów chłonnych(<5mm)



IIIC zajęte węzły chłonne z szerzeniem się nacieku poza torebkę węzła



IV Guz nacieka lokalnie pozostałe struktury (2/3 górnego odcinka cewki moczowej, 2/3

górnej części pochwy) lub dający przerzuty odległe



IVA Guz naciekający którąkolwiek ze struktur: górny odcinek cewki moczowej i/lub błona śluzowa

górnej części pochwy, błony śluzowej pęcherza moczowego, błona śluzowa odbytu, lub przechodzący na

kości miednicy, niezmienione lub owrzodzone węzły chłonne pachwinowo-udowe



IVB Guz z odległymi przerzutami włączając węzły chłonne miednicy mniejszej

Rak sromu – 5 letnie przeżycia

FIGO

n

Zgony z powodu

choroby

Skorygowane 5-letnie

przeżycie(%)

I

376

36

90.4

II

310

71

77.1

III

238

116

51.3

IV

111

91

18.0

Razem

1,035

314

69.7

Rutledge 1970; Boutselis 1972; Morley,1976; Japeze 1977 ; Benedet 1979; Hacker 1983; Cavanagh 1986

Stan węzłów chłonnych – najważniejszy czynnik rokowniczy

Rak sromu – 5 letnie przeżycia

Stan węzłów chł.

n

5-letnie przeżycia(%)

HR (95% CI)

Negatywne

302

80.7

Reference

1 pozytywny

66

62.9

2.1 (1.2-3.4)

2 pozytywne

43

30.4

6.0 (3.7-9.8)

3 pozytywne

24

19.2

5.3 (3.0-9.5)

4+ pozytywne

62

13.3

2.6 (1.9-3.7)

26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer

Rak sromu - leczenie



Leczenie chirurgiczne



Radykalne miejscowe wycięcie



Marginesy in vivo 1 cm



Marginesy w preparacie 8 mm



Hemiwulwektomia



Radykalna wulwektomia



Limfadenektomia biodrowo-udowa (powyżej IA)



Jednostronna (T1, boczna lokalizacja, ujemne węzły ipsilateralne)



Obustronna



Biopsja węzła wartowniczego



Radio(chemio)terapia



Uzupełniająca (nieradykalne marginesy, dodatnie w/chł.)



Samodzielna – radykalna, paliatywna

Rak pochwy



Najczęściej guzy przerzutowe - szukać ogniska
pierwotnego (rak szyjki, trzonu, ale i inne)



Pierwotny rak pochwy



zachorowalność: 2/1000000 kobiet



wiek powyżej 60 lat



Etiologia: infekcja HPV 16,18,42



VAIN 1,2,3



Histologia:



85% rak płaskonabłonkowy



7% rak gruczołowy



1% inne

Rak pochwy - staging



I - ograniczony do ścian pochwy



II - nacieki przypochwia nie dochodzące do ścian

miednicy



III - nacieki dochodzą do ścian miednicy



IV - naciek otaczających narządów i/lub przerzuty odległe

Rak pochwy - leczenie



Leczenie



Radioterapia (brachy- i teleterapia)



Chirurgiczne – rzadko



I st. guz 1/3 górnej pochwy



Rokowanie



I – 40-60% przeżyć 5-letnich



II – 30-40%



III – 20-30%



IV - 0