Rak trzonu macicy
Epidemiologia
5 miejsce pod względem zapadalności na nowotwory złośliwe w Polsce
16/100 000 zachorowań rocznie w Polsce
42/100 000 zachorowań rocznie w USA
Glównie 6 - 7 dekada życia
Na calym świecie obserwuje się staly wzrost zachorowalności na ten typ nowotworu
Etiopatogeneza
I faza cyklu miesiączkowego - wzrost komórek nabłonka gruczołów i podścieliska pod wpływem estrogenów
II faza cyklu miesiączkowego - rozrost tkanki lącznej zrębu,zmiany wydzielnicze w nabłonku gruczołów pod wpływem progesteronu
Endogeny
- cykle bezowulacyjne
- niedomoga lutealna
- otylość
- choroby wątroby
- guzy hormonalne czynne
Egzogenny
- niezrównoważona terapia estrogenowa
Czynniki ryzyka
OTYLOŚĆ - najważniejszy pojedynczy czynnik ryzyka
Przyczyną hiperestrogenizmu są:
- konwersja anderostendionu do estronu w tkance tluszczowej
- niższy poziom SHBG
Cukrzyca
Nadciśnienie
Wysoki status socjoekonomiczny
Nieródki
Zaburzenia miesiączkowania( cykle bezowulacyjne)
Niezrównoważona terapia estrogenowa
Późna menopauza
Terapia tamoksifenem
Występowanie rodzinne (zespól Lynch II -rak trzonu macicy, rak jajnika , nie polipowaty typ rak jelita grubego)
Objawy
Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych
Pierwszy objaw choroby u 90% kobiet
- krwawienie po menopauzie - 30% ryzyko raka
- nieregularne miesiączki , krwawienia między miesiączkowe przed menopauzą - 5%
ryzyko raka
Uplawy ( ropne , krwiste )
Bóle w podbrzuszu
Wyniszczenie
Diagnostyka
Badanie ginekologiczne
Wczesne stopnie - bez odchyleń w badaniu
Zmiany zaawansowane
- powiększenie macicy
- zmiany spoistości macicy
- zmniejszona ruchomość macicy
- powiększenie wątroby
Diagnostyka
USG ( przez pochwowe )
- powiększenie trzonu macicy
- zróżnicowanie echogeniczności blony śluzowej macicy
- brak lub zniekształcenie echa środkowego
- obecność plynu w jamie macicy ( po menopauzie 5% ryzyko raka )
- zróżnicowanie echogeniczności mięśniówki macicy
Tomografia komputerowa
Cystoskopia
Wlew doodbytniczy lub rektoskopia
RTG klp
Rozpoznanie ostateczne
Badanie histopatologiczne materialu z wyłyżeczkowania kanalu szyjki i jamy macicy.
Stany przed rakowe
Zmiany patologiczne w tkankach , w których częściej rozwijają się raki niż w stanach prawidłowych tego samego narządu.
Patologiczne rozrosty endometrium
Polipy endometrialne
Rozrost prosty bez atypii - hyperplasia simplex sine atypia
- proliferacja w równym stopniu gruczolów i podścieliska
- bez atypii jądrowej
- w 1% rozwój raka
Rozrost zlożony bez atypii - hyperplasia comlex sine atypia
- przewaga proliferacji gruczołów nad podścieliskiem
- bez atypii jądrowej
- w 3 % rozwój raka
Rozrost prosty z atypią - hyperplasia simplex cum atypia
- proliferacja w równym stopniu gruczołów i podścieliska
- z atypią jądrową
- w 8% rozwój raka
Rozrost zlożony z atypią - hyperplasia complex cum atypia
- przewaga proliferacji gruczolów nad podścieliskiem
- z atypią jądrową
- w 29% rozwój raka
Klasyfikacje
Klasyfikacja histopatologiczna
Rak gruczołowy endometrioidalny - adenocarcinoma endometrioides
Rak gruczołowo - plaskonablonkowy - adenosquamous carcinoma
Gruczolakorak śluzowy - adenocarcinoma papillare - serosum
- rozwój kliniczny bardzo zbliżony do raka jajnika
Rak jasnokomórkowy - carcinoma clarocellulare
Rak plaskonablonkowy - carcinoma planoepitheliale
Stopień zaawansowania - Stasing - wg FIGO
Od 1988 roku obowiązuje klasyfikacja chirurgiczno - patologiczna możliwa do ustalenia po leczeniu operacyjnym.
Klasyfikacja kliniczna , ustalana na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych , obowiązuje dla chorych nie leczonych chirurgicznie.
Klasyfikacja chirurgiczno - patologiczna wg FIGO
STOPIEŃ I Rak ograniczony do trzonu macicy
I A : guz ograniczony do endometrium
I B : naciekanie < ½ grubości mięśniówki
I C : naciekanie > ½ grubości mięśniówki
STOPIEŃ II Przejście nacieku nowotworowego na szyjkę macicy
II A : zajęcie jedynie gruczołów szyjkowych
II B : naciek podścieliska szyjki macicy
STOPIEŃ III Rak przechodzi poza macicę , ale nie przekracza granic miednicy mniejszej
III A : rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki , komórki raka wymazach z otrzewnej
III B : przerzuty do pochwy
III C : przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub węzłów przyaortalnych
STOPIEŃ IV Rak przechodzi poza miednicę mniejszą
IV A : rak nacieka śluzówkę pęcherza i/lub odbytnicy
IV B : przerzuty odlegle ( pluca , wątroba , jelito grube, rzadziej kości , mózg ) , przerzuty do wezlów pachwinowych
Stopień zróżnicowania histopatologicznego - grading
G1 - dobrze zróżnicowany ( < 5% utkania raka litego )
G2 - średnio zróżnicowany ( 6-50% utkania raka litego )
G3 - nisko zróżnicowany ( >50% utkania raka litego )
Metody leczenia
Pierwotne leczenie chirurgiczne
Ustalenie rzeczywistego zaawansowania nowotworu
Ustalenie wskazań do leczenia uzupełniającego
Radioterapia
Uzupełniająca po leczeniu chirurgicznym
Pierwotna o zalożeniu radykalnym
Hormonoterapia
Chemioterapia
Leczenie chirurgiczne
Podstawowy zabieg operacyjny - proste wycięcie macicy z przydatkami drogą brzuszną
Wycięcie węzłów chłonnych miednicznych / okoloaortalnych
Cytologia otrzewnowa
Udowodnione zajęcie szyjki macicy ( stopień II ) - rozszerzone ,radykalne wycięcie macicy z
przydatkami i węzlami chłonnymi miednicy.
W wybranych przypadkach zaawansowanego procesu nowotworowego - egzeneteracja
miednicy mniejszej.
Alternatywna metoda leczenia - w trakcie badań klinicznych ; Przezpochwowa histerektomia
w asyście laparoskopii i laparoskopowa limfadenectomia.
Zalety:
- krótszy czas hospitalizacji
- mniejszy odsetek powikłań
Radioterapia uzupelniająca - nie później niż 2 miesiące po operacji
Brachyterapia śródpochwowa
Teleradioterapia - wiązkami zewnętrznymi na pola węzlowe
- od stopnia III u pacjentek z pelnym protokolem operacyjnym
- od stopnia I C G3 u pacjentek z niepelnym protokolem
Radioterapia pierwotna o zalozeniu radykalnym
Teleradioterapia
Brachyterapia śródpochwowa i sródmaciczna
Radioterapia paliatywna - leczenie bólu , krwawień
Teleradioterapia malymi dawkami z malych pól
Hormonoterapia
Najlepsze odpowiedzi - guzy wysoko zróżnicowane , duża liczba receptorów progesteronowych i estrogenowych
PROGESTAGENY
Carcinoma In situ ( stopień 0)
- u młodych kobiet chcących zachować płodność
- u starszych kobiet z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego
Rak w stopniu IV
Leczenie wznowy
TAMOKSYFEN ( antyestrogen - hamuje lączenie estrogenów z receptorami , zwiększa ilość receptorów dla progesteronu )
Chemioterapia
IV stopień zaawansowania nowotworu
Przerzuty do otrzewnej i sieci
Rak surowiczo - brodawkowaty
Wznowa
Czynniki rokownicze
Stopień zaawansowania nowotworu
- głębokość inwazji endometrium
- zajęcie węzłów chłonnych
- (+) cytologia otrzewnowa
Stopień zróżnicowania histopatologicznego
Typ histologiczny raka
Wiek i stan ogólny pacjentki
Wyniki leczenia
Odsetki przeżyć pięcioletnich
Stopień I - 73-95%
Stopień II - 50-65%
Stopień III - 20-40%
Stopień IV - 9%