Zatorowość płucna
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Krzysztof Chi\
yński
Zakład Kardiologii Inwazyjnej
I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Podejrzenie zatorowości płucnej (ZP)
Oceń kliniczną cię\
kość podejrzewanej ZP
WstrzÄ…s lub hipotonia *
nie
tak
Wysokiego
Niewysokiego ryzyka
ryzyka (>15%) (& wczesnego zgonu zale\
nego od ZP)
Obowiązują odmienne strategie postępowania
* ZP wysokiego ryzyka
to taka, w której występuje:
WstrzÄ…s
lub
Hipotonia definiowana jako:
 ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
lub
 jego spadek o > 40 mm Hg trwajÄ…cy ponad
15 min. i nie wywołany inną uchwytną przyczyną
* wg. zaleceń ESC 2008
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Oceń kliniczne prawdopodobieństwo ZP
Uwzględnij wywiad, badanie fizykalne, RTG, ekg, gazy, echo itd.
lub wylicz w/g Skali Genewskiej lub Skali Wellsa
niskie pośrednie wysokie
Częstość potwierdzonej ZP
 niewysokie
wśród pacjentów z jej
klinicznym podejrzeniem
10 - 35%
Zmodyfikowana  Skala Genewska
Objaw
Wiek > 65 lat +1
Wywiad śChZZ +3
Operacja lub złamanie < 1 mies. +2
Nowotwór złośliwy +2
Ból kończyny dolnej jednostronny +3
Krwioplucie +2
Częstość serca
75 - 94 /min +3
e" 95 /min +5
Ból na przebiegu \
yły głębokiej lub
niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej +4
Prawdopodobieństwo kliniczne ZP:
niskie pośrednie wysokie
0-3 pkt 4-10 pkt e"11
Le Gal et al., Ann Intern Med 2005
wywiad
podmiot.
przedmiot.
 Skala Wellsa
Objaw:
przebyty epizod śChZZ +1.5
tętno > 100/min +1.5
niedawna operacja/unieruchomienie +1.5
objawy kliniczne ZśG +3.0
krwioplucie +1.0
nowotwór +1.0
inna ni\
ZP przyczyna mniej prawdopodobna +3.0
Prawdopodobieństwo kliniczne ZP:
niskie pośrednie wysokie
0-1 pkt 2-6 pkt e"7
Wells et al. Thromb Haemost, 2000
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego
niskie lub umiarkowane wysokie
 ZP mało prawdopodobna
 ZP prawdopodobna
D-dimer
ujemny
VUS
dodatni
MDCT
MDCT
VUS
dodatnie
MDCT ujemne MDCT dodatnie
MDCT dodatnie
bez a-koagulacji antykoagulacja antykoagulacja
Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego
wysokie
 ZP prawdopodobne
VUS lub
Scyntygrafia lub
angiografia
ujemna
MDCT
dodatnia
MDCT ujemne MDCT dodatnie
bez a-koagulacji antykoagulacja
Jeśli wysokie prawdopodobieństwo kliniczne pomimo ujemnego CT nale\
y
rozwa\
yć dodatkowo USG, scyntygrafię lub angiografię
Do odstÄ…pienia od antykoagulacji u chorego z
podejrzeniem klinicznie niemasywnej ZP upowa\
nia*:
D-dimer < 500ug/L (oceniany metodÄ… ELISA)
+ niskie/umiarkowane (= niewysokie) prawdopodobieństwo kliniczne
D-dimer ujemny (oceniany metodÄ… immuno-turbidimetrycznÄ…)
+ niskie prawdopodobieństwo kliniczne
prawidłowa scyntygrafia perfuzyjna
niediagnostyczna scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
+ prawidłowe uciskowe USG \
ył + niskie prawdopodobieństwo kliniczne
prawidłowe angio CT jednorzędowe
+ prawidłowe USG \
ył + niewysokie prawdopodobieństwo kliniczne
prawidłowe angio CT wielorzędowe (> 4)
+ niewysokie prawdopodobieństwo kliniczne
prawidłowa arteriografia płucna
* Wybór zale\
nie od sytuacji klinicznej i doraz
nej dostępności diagnostyki
Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka
Czy mo\
na natychmiast wykonać CT
i pacjent nadaje siÄ™ do transportu?
nie
tak
Echokardiografia
Angio
pacjent ustabilizowany
CT
przeciÄ…\
enie PK
tak
nie
dodatnia
pacjent niestabilny lub brak
mo\
liwości dalszej diagnostyki
Szukaj innej przyczyny
Rozwa\
trombolizÄ™
lub embolektomiÄ™
Brak uzasadnienia
ujemne
dla trombolizy/embolektomii płucnej
Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka
algorytm rozszerzony
Czy mo\
na natychmiast wykonać CT
i pacjent nadaje siÄ™ do transportu?
nie tak
Echokardiografia
Angio
CT
pacjent ustabilizowany
przeciÄ…\
enie PK
Skrzepliny
tak
VUS
w prawym sercu,
t. płucnej lub \
yłach ?
TEE
nie
tak dodatnie
brak mo\
liwości
dalszej diagnostyki
Szukaj innej przyczyny
Rozwa\
trombolizÄ™
lub embolektomiÄ™
Brak uzasadnienia
ujemne
dla trombolizy/embolektomii płucnej
Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka
algorytm rozszerzony
Czy mo\
na natychmiast wykonać CT
i pacjent nadaje siÄ™ do transportu?
nie tak
Echokardiografia
Angio
CT
pacjent ustabilizowany
przeciÄ…\
enie PK
tak Arteriografia
OZW ? pacjent
płucna
w hemodynamice
nie
dodatnia
ujemna
brak mo\
liwości
dalszej diagnostyki
Szukaj innej przyczyny
Rozwa\
trombolizÄ™
lub embolektomiÄ™
Brak uzasadnienia ujemne
dla trombolizy/embolektomii płucnej
ZP wysokiego ryzyka
Leczenie podtrzymujÄ…ce
leczenie heparynÄ… niefrakcjonowanÄ… podawanÄ… do\
ylnie
powinno zostać wdro\
one bez opóz
nienia u chorych z ZP
wysokiego ryzyka
hipotonia systemowa powinna być korygowana w celu uniknięcia
progresji niewydolności prawej komory i zgonu w przebiegu ZP
zaleca się stosowanie leków wazopresyjnych u chorych z
hipotoniÄ… w przebiegu ZP
chorzy z hipoksemią powinni otrzymywać tlen
intensywne nawadnianie nie jest zalecane
ZP wysokiego ryzyka
Tromboliza/embolektomia
terapia trombolityczna powinna być wdro\
ona u chorych z ZP
wysokiego ryzyka, u których stwierdza się wstrząs kardiogenny
i/lub utrzymującą się hipotonię tętniczą
chirurgiczna embolektomia jest zalecana jako alternatywne
leczenie u chorych z ZP wysokiego ryzyka, u których istnieją
bezwzględne przeciwwskazania do stosowania trombolizy lub
była ona nieskuteczna
embolektomia przezskórna mo\
e być rozwa\
ana jako leczenie
alternatywne dla chirurgicznej embolektomii, jeśli istnieją
bezwzględne przeciwwskazania do stosowania trombolizy bądz
była ona
nieskuteczna
ZP wysokiego ryzyka
Zalecane schematy dawkowania leków
trombolitycznych
ZP wysokiego ryzyka
Przeciwwskazania do terapii fibrynolitycznej
a
k
y
z
y
r
o
g
e
i
k
o
s
y
w
j
e
n
c
u
Å‚
p
i
c
Å›
o
w
o
r
o
t
a
z
w
e
n
d
Ä™
l
g
z
w
ZP niewysokiego ryzyka
leki przeciwkrzepliwe powinny być wdro\
one bez opóz
nienia u
chorych z wysokim i pośrednim prawdopodobieństwem zatorowości
płucnej jeszcze w trakcie diagnostyki
u chorych z zatorowością płucną niewysokiego ryzyka zaleca się
stosowanie heparyny drobnoczÄ…steczkowej lub fondaparinuksu jako
leczenia wstępnego
u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia i chorych z ciÄ™\
kÄ…
niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poni\
ej 30 ml/min.) zaleca siÄ™
leczenie wstępne heparyną niefrakcjonowaną w dawce dostosowanej do
uzyskania docelowego przedziału aPTT 1.5-2.5-krotności wartości
prawidłowej
ZP niewysokiego ryzyka
Schemat dawkowania heparyny niefrakcjonowanej
Start: bolus 80 U/kg, nastÄ™
ępnie wlew 18 U/kg/h
Ä™
Ä™
wlew pod kontrolÄ… aPTT
aPTT zmiana dawki
<35 sec (<1.2 x wydłu\
one) bolus 80 U, wlew ²% by 4.0 U/h
35-45 sec (1.2-1.5 x) bolus 40 U, wlew ²% by 2.0 U/h
46-70 sec (1.5-2.3 x) bez zmian
71-90 sec (2.3-3.0 x) wlew ź% by 2.0 U/h
>90 sec (>3.0 x) zatrzymać wlew na godzinę, następnie
wlewź% by 3.0 U/h
ZP niewysokiego ryzyka
leczenie wstępne heparyną niefrakcjonowaną, drobnocząsteczkową lub
fondaparinuksem powinno być kontynuowane przez co najmniej 5 dni i
następnie mo\
e być zastąpione terapią antagonistami witaminy K, ale
tylko po utrzymaniu terapeutycznej wartości INR przez 2 kolejne dni
wśród chorych z ZP niewysokiego ryzyka nale\
y rozwa\
yć dalszą
stratyfikację ryzyka na podstawie obecności wykładników uszkodzenia
miokardium w badaniach biochemicznych lub obrazowych na podgrupy
pośredniego i niskiego ryzyka
ZP niewysokiego ryzyka
Dodatkowe markery ryzyka wczesnego zgonu w ZP
Markery dysfunkcji dysfunkcja/przeciÄ…\
enie PK w echokardiografii
prawej komory zwiększenie stosunku PK/LK w CT
podwy\
szone stÄ™\
enie BNP lub NT-proBNP
podwy\
szone RAP, RVEDP w cewnikowaniu PK
dodatnia troponina T lub I
Markery
uszkodzenia
miokardium
PK - prawa komora, CT  tomografia komputerowa,
RAP  średnie ciśnienie w prawym przedsionku,
RVEDP  póz
norozkurczowe ciśnienie w PK
ZP niewysokiego ryzyka
nie zaleca siÄ™ stosowania trombolizy u chorych z ZP niewysokiego
ryzyka, ale mo\
na rozwa\
yć jej zastosowanie u określonych chorych
z ZP pośredniego ryzyka
tromboliza nie powinna być stosowana u chorych z ZP niskiego ryzyka
filtry \
ylne mogą być stosowane w razie istnienia bezwzględnych
przeciwwskazań do antykoagulacji lub jej powikłań oraz przypadkach
szczególnie wysokiego ryzyka nawrotu \
chzz
ZP niewysokiego ryzyka
Leczenie w ciÄ…\
y
Lekiem z wyboru sÄ… heparyny drobnoczÄ…steczkowe
W związku z większym klirensem w cią\
y sugeruje siÄ™ rozwa\
enie:
> 30 dni stosowania pełnej dawki p-zakrzepowej
następnie > 75% wstępnej dawki,
łącznie > 6 miesięcy, w tym > 6-12 tyg. po porodzie
Z uwagi na mo\
liwość kumulacji zwłaszcza w ostatnim trymestrze cią\
y
wskazana ocena czynnika antyXa
zalecana aktywność 0·5 1·1 U/mL 3 6 godz. po ostatniej dawce
Prowadzenie porodu zwłaszcza w przypadkach, w których \
ylna choroba
zakrzepowo-zatorowa rozwinęła się w ostatnich tygodniach cią\
y wymaga
du\
ego doświadczenia i powinno odbywać się w doświadczonym ośrodku
ZP wysokiego ryzyka
Leczenie w ciÄ…\
y
Istnieje niewielkie ale pozytywne doświadczenie z leczeniem
trombolitycznym w ciÄ…\
y
Doświadczenie w leczeniu chirurgicznym i interwencyjnym zatorowości
płucnej w cią\
y jest anegdotyczne
Chocia\
filtry \
ylne sÄ… zalecane jako zabezpieczenie przed nawrotem
zatorowości w przypadkach, w których doszło do niej w ostatnich
tygodniach ciÄ…\
y, sÄ… bardzo rzadko stosowane. Zabieg mo\
e być
ryzykowny zwłaszcza w przypadku ucisku \
yły głównej dolnej przez
powiększoną macicę. Przy du\
ym zagro\
eniu ZP mo\
na rozwa\
yć
implantacjÄ™ filtra w pozycji powy\
ej \
ył nerkowych - zwłaszcza filtra stało-
czasowego i ewentualne usunięcie go po porodzie.