Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 4, 217 218
E K G W P R A K T Y C E
Zatorowość płucna
 trudne rozpoznanie elektrokardiograficzne
Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie
Na początek wykorzystamy zapis EKG z publikacji widać załamków P za zespołami QRS (odprowadzenia III
 ECG cases pocket  przypadek pierwszy (ryc. 1). Jest i aVF). Sytuację wyjaśnia analiza odprowadzeń V4 V6 
to zapis EKG wykonany u 53-letniej kobiety, która zgło- widać niemiarowość zespołów QRS. W odprowadzeniach
siła się do lekarza z powodu duszności. Dolegliwości przedsercowych widoczny jest blok prawej odnogi pęcz-
pojawiły się kilka godzin wcześniej po powrocie z dłu- ka Hisa (RBBB, right bundle branch block). Jak oczywiście się
giej podróży. Myślę, że w tym momencie większość Państwo domyślacie, jest to przypadek ostrej zatorowosci
Czytelników zacznie podejrzewać właściwe rozpozna- płucnej. Badanie EKG u takiej pacjentki (duszność, szyb-
nie, ale dokończmy przekaz najistotniejszych informa- ka częstość rytmu serca) zostanie wykonane w pierwszej
cji. Pacjentka wcześniej nie uskarżała się na żadne do- kolejności, w celu rozpoznania rytmu serca (wykluczenie
legliwości, w tym na bóle w klatce piersiowej. Rozpo- arytmii, takich jak np. częstoskurcz komorowy) oraz wy-
znano u niej cukrzycę typu 2 (kontrolowaną dietą) oraz kluczenia innych przyczyn nagłego pogorszenia się samo-
nadciśnienie tętnicze (kontrolowane stosowaniem diu- poczucia, na przykład ostrego zespołu wieńcowego. Czy
retyku z grupy tiazydów). W badaniu przedmiotowym w tym przypadku po ustaleniu rytmu serca, przy braku
tej chorej stwierdzono duszność. Częstość rytmu wy- ewidentnych cech ostrego zespołu wieńcowego, zapis
nosiła 146/min, częstość oddychania  26/min, a ciśnie- EKG naprowadza na rozpoznanie końcowe? W przypad-
nie  164/96 mm Hg. Widoczne było nadmierne wy- ku ostrej zatorowości płucnej rzadko można w EKG obser-
pełnienie żył szyjnych i słyszalny był czwarty ton ser- wować cechy, które wskazałyby to rozpoznanie. Krótko-
ca oraz cichy szmer skurczowy. W płucach nie stwier- trwałe przeciążenie prawej komory rzadko znajduje swoje
dzono zmian osłuchowych. Spójrzmy na EKG  to, co odbicie w takich zmianach zapisu EKG, jak dekstrogram,
od razu zwraca uwagę, to tachykardia. Jaki jest rytm P pulmonale czy obraz widocznego załamka S w odprowa-
prowadzący? Gdyby analizować tylko odprowadzenia dzeniu I i załamka Q w odprowadzeniu III. Czasem moż-
I III i aVR aVF, odpowiedz
nie byłaby prosta  zespo- na obserwować takie zmiany, jak RBBB (nie jest to objaw
ły QRS są dosyć miarowe, a zespoły QRS trudne do specyficzny dla zatorowości płucnej) lub migotanie przed-
jednoznacznej interpretacji co do czasu trwania. Moż- sionków. Dwie ostatnie są widoczne w przedstawianym
na mieć wątpliwości (ale tylko przez chwilę), czy nie elektrokardiogramie, choć na pewno obraz tego EKG sam
w sobie nie przesądza o takim rozpoznaniu. Spójrzmy na
jeszcze jeden zapis EKG, tym razem z  własnej kolekcji
Adres do korespondencji:
(ryc. 2)  wykonany u 57-letniej pacjentki z przewlekłą
dr hab. med. Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego
zatorowością płucną (leczoną operacyjnie), w okresie ho-
ul. Alpejska 42, 04 628 Warszawa
tel.: [phone], faks: 0 22 343 45 02
spitalizacji. Tym razem rytmem prowadzÄ…cym jest rytm
e-mail: [e-mail]
Copyright © 2006 Via Medica, ISSN 1733 2346
217
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 4
Rycina 1.
Rycina 2.
zatokowy. Oś serca jest odchylona w prawo. Nie ma wi- kalizowaną po prawej stronie serca. Oczywiście można
docznego obrazu jednoczesnego występowania załamka zapytać przekornie: a może zmiany w odprowadzeniach
S w odprowadzeniu I i Q w odprowadzeniu III (brak tego przedsercowych, na przykład wysoki R w V2, zostały spo-
drugiego); nie występują cechy P pulmonale. Widać niezu- wodowane przebytym zawałem ściany tylnej? Musiałby to
pełny RBBB oraz rozlane zmiany ST  spłaszczone lub być zawał izolowany (nie widać cech zawału innych ścian),
ujemne załamki T. Załamki R są większe w oprowadze- co stanowi rzadkość. Dlaczego zawałowi ściany tylnej ma
niach prawokomorowych niż w lewokomorowych; w od- towarzyszyć dekstrogram i niezupełny RBBB. U tej pa-
prowadzeniu V6 dominuje załamek S. Całość tych zmian cjentki zapis EKG odwierciedla problem kliniczny  prze-
elektrokardiogramu wskazuje na przyczynę patologii zlo- wlekłą zatorowość płucną.
Opracowano na podstawie: D. Mukherjee. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing, Hermosa Beach 2006; 14 16.
218
www.chsin.viamedica.pl