1

Niewydolność oddeNhowa

Choroby dróg oddeNhowyNh u dzieNi

( Rozwój płuN, diagno(tyka Nhorób płuN,

badania przedmiotowe, badania

laboratoryjne )

2

A. Rozwój płuN

1. w okresie prenatalnym :

- zawiązek płuca powstaje z uchyłka prajelita między 22 a 26 dniem

życia płodowego

- drzewo oskrzelowe rozwija się między 5 a 16 tygodniem ciąży

przez pączkowanie i tworzenie rozgałęzień

2. w okresie postnatalnym :

- płuca noworodka posiadają ok. 60 mln pierwotnych pęcherzyków
- najszybszy rozwój płuc przez pierwsze 2 lata życia ( powiększenie

liczby pęcherzyków płucnych )

- w wieku dorosłym ( tj. około 12 roku życia ) ~ 375 mln

pęcherzyków płucnych

B. CeNhy patologiNzne wy(tępująNe w NhorobaNh płuN :

1. Podstawowe mechanizmy patologiczne

a) obturacja ( zwężenie dróg oddechowych ) może być spowodowane :

- obecnością wydzieliny w świetle dróg oddechowych
- obrzękiem
- stanem zapalnym ściany
- przerostem lub skurczem mięśniówki gładkiej
- uciskiem dróg oddechowych z zewnątrz

b) restrykacja ( upośledzenie rozprężania płuc ) – może być

wynikiem zmniejszenia się podatności płuc, niedodmą, odmą,
chorobami nerwowo – mięśniowymi lub wadą w budowie ściany
klatki piersiowej

3

2. Patofizjologia

a) hipoksemia ( spadek prężności tlenu we krwi tętniczej ), powstaje,

gdy istnieje :

- nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji
- przeciek wewnątrzsercowy
- przeciek wewnątrzpłucny
- zaburzenia dyfuzji
- hipowentylacja

b) hiperkapnia ( nadmiar CO

2

we krwi ), powstaje gdy dochodzi do :

- hipowentylacji ( np. obturacja górnych dróg oddechowych )
- osłabienie mięśni oddechowych
- depresji ośrodka oddechowego

3. Czynniki patogenetyczne

a) mały rozmiar dróg oddechowych u dzieci
b) nie w pełni rozwinięta odporność swoista
c) najczęściej jednorodna etiologia ( u dorosłych złożona )

4

C. Diagno(tyka Nhorób płuN


1. WYWIAD

a) czy choroba ma charakter ostry, przewlekły czy nawrotowy
b) czy objawy mają charakter nagły, zagrażający życiu :

- sinica
- zaburzenia oddychania
- stridor

c) jakie występują objawy :

- kaszel ( i jego charakter )
- ciężki lub głośny oddech i zależność od aktywności ruchowej
- świszczący oddech
- ból w klatce piersiowej
- duża ilość odkrztuszanej wydzieliny

d) jakie czynniki wpływają na ciężkość choroby

- zaostrzenia przy zmianach pogody, infekcjach wirusowych,

wysiłku fizycznym, śmiechu, ekspozycji na alergeny

e) czy były już przeprowadzone jakieś badania ?

f) czy stosowano już jakiekolwiek leczenie ?

g) czy jest obciążenie rodzinne ?

5

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE

a) częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu

oddechowego u niemowląt ( najlepiej w czasie snu )

Prawidłowa Nzę(tość oddeNhów u dzieNi

Grupa wiekowa

LiNzba oddeNhów na minutę

noworodek

30 – 75

6 – 12 miesiący

22 – 31

1 – 2 lata

17 – 23

2-4 lata

16 - 25

4 – 10 lat

13 – 23

10 – 14 lat

13 - 19

b) wzmożony wysiłek oddechowy :

- postękiwanie – objaw przy zmniejszeniu objętości płuc ( ZZO

u noworodków, obrzęk płuc, ból w klatce piersiowej, zajęcie
opłucnej )

- zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, np. w obturacji oskrzeli

- poruszanie skrzydełkami nosa ( oddech skrzydełkowy ) – przy

wzroście oporów w drogach oddechowych

- ruchy wahadłowe głowy ( stan bardzo ciężki )
- wydymanie dna jamy ustnej

6

c) dźwięki oddechowe :

1. trzeszczenia – słyszalne głównie podczas wdechu ( powstają

wskutek rozprężenia się zapadniętych pęcherzyków płucnych )

2. świszczący oddech ( wheezing ) jest wynikiem obturacji dróg

oddechowych ( powstaje podczas wydechu ) – zwykle jest
objawem astmy

3. świsty ( stridor ) – powstaje przy zwężeniu dróg oddechowych na

poziomie krtani i tchawicy ( podczas wdechu )

4. rzężenia – drobno – i średniobańkowe

5. rzężenia grubobańkowe – szmer wilgotny powstaje w dużych

oskrzelach na skutek obecności w nich wydzieliny

d) zmiany anatomiczne występujące w chorobach płuc :

1. palce pałeczkowate – w chorobach płuc ( mukowiscydoza,

siniczych wadach serca, marskości wątroby, itp. ), powstają
poprzez uniesienie paznokcia na skutek proliferacji tkanki
grzbietowej paliczka dalszego

2. zmiana kształtu klatki piersiowej, np. klatka piersiowa beczkowata

( rozdęcie płuc )

7

3. BADANIA LABORATORYJNE

a) badania obrazowe :

- Rtg klatki piersiowej, zatok, szyi ( zwężenie górnych dróg

oddechowych )

- USG – ocena ruchomości przepony, stwierdzenie płynu w

opłucnej, nakłucie opłucnej

- po podaniu kontrastu wykonuje się zdjęcia :

a) klatki piersiowej z papką barytową, bronchogram
b) zakontrastowanie tętnic płucnych

- badania radioizotopowe ( ocena wentylacji i perfuzji płuc )

- TK ( Tu, węzły chłonne )

b) próby czynnościowe płuc :

spirometria i krzywa przepływów – objętość ( przed i po inhalacji
z dodaniem leku, przed i po wysiłku )

c) badania gazometryczne krwi :

- prężność tlenu we krwi tętniczej ( p0

2

) razem z

- prężnością CO

2

we krwi tętniczej ( pCO

2

) jest wykładnikiem

pęcherzykowej wymiany gazów

- oznaczenie pH i pCO

2

krwi włośniczkowej

8

d) badania przy podejrzeniu określonych chorób :

- o astmę – stężenie IgE w surowicy ( całkowitej i specyficznych )
eozynofilów w wymazie z nosa i krwi obwodowej

- o mukowiscydozę – chlorki w pocie

- o zaburzenia odporności – stężenie immunoglobulin oraz poziomy
podklas IgG

e) badania endoskopowe :

- laryngoskopia ( w chorobach krtani )

- bronchoskopia z użyciem bronchoskopu sztywnego lub fiberoskopu )

a) bronchofiberoskopia ( u pacjentów ze świstem krtaniowym,

z obturacją, w celu pobrania materiału na posiew )

b) bronchoskop sztywny umożliwia usunięcie ciała obcego lub

wykonania prostego zabiegu

f) nakłucie jamy opłucnowej – pobranie płynu do analizy i na posiew

9

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Definicja : Niewydolność oddechową rozpoznaje ię w razie

twierdzenia u pacjenta hipok emii ( p0

2

we krwi tętniczej

poniżej 50 mmHg ), wy tępującej pomimo oddychania 50%-wą
mie zaniną tlenu, z towarzy zącą lub nie hiperkapnią we krwi
tętniczej ( powyżej 50 mmHg ).

Etiologia :

1. Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze

obturacyjnym :

a) obturaNja górnyNh dróg oddeNhowyNh, np.we wrodzonych

anomaliach ( zarośnięcie nozdrzy tylnych, zespół Pierre’a
Robina, pierścienie naczyniowe ), w aspiracji treści żołądkowej
lub ciała obcego, stanem zapalnym ( zapalenie nagłośni,
alergiczny obrzęk krtani, procesy rozrostowe )

b) obturaNja dolnyNh dróg oddeNhowyNh, np. we wrodzonych

anomaliach, w aspiracji ( przetoka tchawiczo – przełykowa ),
spowodowane infekcjami ( krztusiec, zapalenie oskrzelików i
płuc ), stanem zapalnym, skurczem oskrzeli ( astma,
dysplazja oskrzelowo – płucna )

10

2. Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze

restrykcyjnym :

a) choroby miąższu płuc : niedorozwój płuc, zespół błon

szklistych, odma opłucnowa, obrzęk i krwotok płuc

b) nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowej

( przepuklina przeponowa, brak żeber, niedorozwój klatki
piersiowej, myastenia, otyłość )

3. Zaburzenia powodujące nieefektywną wymianę gazów

pomiędzy pęcherzykami a krwią włośniczek płucnych,
np. obrzęk płuc, pneumocystowe zapalenie płuc, urazy głowy,
neuroinfekcje, tężec, itp.

11

CeNhy kliniNzne o(trej niewydolnośNi oddeNhowej :

1. Objawy płucne :

a) zwiększenie częstości oddechów :

- zmiana głębokości i rytmu oddychania
- zaciąganie klatki piersiowej
- oddech skrzydełkowy nosa
- sinica
- nadmierna potliwość

b) szmery oddechowe ( ściszone lub nieobecne )

- postękiwanie
- świszczący oddech

2. Objawy neurologiczne ( z powodu hipoksemii ):

- ból głowy
- niepokój
- drażliwość
- drgawki
- śpiączka ( np. w myastenii po podaniu 0

2

)

3. Objawy ze strony układu krążenia :

- obniżone RR
- bradykardia
- niewydolność krążenia
- obrzęk płuc

12

LeNzenie :

1. Tlenoterapia – powinna być prowadzona z użyciem jak

najniższych stężeń tlenu, które pozwolą uzyskać p0

2

we

krwi tętniczej powyżej 60 mmHg

2. Drożność dróg oddeNhowyNh :

- usunięcie wydzieliny

- leki rozszerzające oskrzela

- intubacja dotchawicza

- nawilżanie powietrza

- intubacja oraz prowadzenie mechanicznej wentylacji
z dodatnim ciśnieniem ( konieczne w razie zwiększonej
prężności CO

2

przebiegającej z kwasicą oddechową )

- monitorowanie czynności życiowych ( EKG, tętna,
częstości oddechów, RR, ciśnienia parcjalnego tlenu –
pomiar przezskórny, temperatury ciała, OCŻ –
ośrodkowego ciśnienia żylnego )

- uzupełnianie surfaktnantu

- nawadnianie pozajelitowe

- antybiotyki

- fizykoterapia ( opukiwanie klatki piersiowej i drenaż )

13

Tlenoterapia

Tlen jest lekiem !
Wskazaniem do stosowania jest obniżenie Pa O

2

poniżej 70 mmHg.

Tok(yNzność tlenu : stosowany powyżej 12 godzin w stężeniach

zwiększających powoduje :

- retinopatię wcześniaczą ( ROP ) ( wcześniactwo + wolne
rodniki tlenowe ) –> proliferacja naczyń siatkówki
i uszkodzenie oka

- uszkodzenie płuc ( dysplazja oskrzelowo – płucna )

- uszkodzenie OUN ( -> martwica neuronów okolicy ośrodka
wzrokowego i mostu )

- hemolizę ( utlenowanie błon komórek krwinek czerwonych )

Mechanizm toksycznego działania tlenu :

- powoduje utlenianie błon komórkowych

- zwężenie naczyń tętniczych –> ograniczenie
przepływu krwi przez tkanki

14

W(kazania do (to(owania oddeNhu za(tępNzego :

1. ciężka kwasica oddechowa i niedotlenienie : Pa O

2

< 50 mmHg;

przy podawaniu 100% tlenu do oddychania

Pa CO

2

> 65 mmHg

pH poniżej 7.2

2. utrzymujący się bezdech

W(kazania do (to(owania dodatniego Niśnienia oddeNhowego

( CPAP ) :

1. kliniczny i radiologiczny obraz RDS

2. zwiększenie pracy oddechowej

3. punktacja > 6 pkt. wg skali Vidyasagara

4. Pa O

2

poniżej 50 mmHg

W(kazania do wentylaNji za(tępNzej :

1. bezdech powtarzający się lub długo trwający ( zwłaszcza przy

obecności bradykardii )

2. Pa C0

2

> 70 mmHg, Pa O

2

< 50 mmHg, pomimo stosowania

CPAP z dużym stężeniem tlenu

15

OddeNh za(tępNzy ( IPPV – wentylaNja przerywanymi Niśnieniami

dodatnimi ) :

Polega na całkowitym przejęciu czynności oddechowej pacjenta
przez respirator z wytworzeniem dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych w fazie wdechu.

Ocena kliniczna niewydolności wg Vidyasagara :


Stosując ocenę punktową należy przyjąć, że :

1. przy punktacji = 4 pkt., utrzymującej się powyżej 2 godzin

noworodek wymaga diagnostyki i wyjaśnienia przyczyny

2. przy punktacji 5-7 pkt. noworodek wymaga czynnej terapii

oddechowej, np. CPAP

3. przy punktacji > 7 pkt. wymaga oddechu zastępczego

16

Spo(oby podawania tlenu :

1. budka głowowa obejmująca głowę dziecka

2. inkubator ( tlen dodaje się za pomocą przepływomierza, mierząc

stężenie O

2

wewnątrz komory )

3. rurka dotchawicza i kaniula donosowa

4. worek samorozprężalny

Tlen mu(i być : !

- ogrzany do temperatury 37’C

- nawilżony do 100% wilgotności względnej

17

O(tre Nhoroby dolnyNh dróg oddeNhowyNh

Należą do nich :

- zespół krupu

- zapalenie oskrzeli

- zapalenie oskrzelików

- zapalenie płuc

18

Ze(pół krupu

Jest to ostry stan zapalny nagłośni, krtani i okolicy podgłośniowej.
Może ograniczać się do jednego lub więcej tych odcinków.



Zalicza się tu 4 jednostki chorobowe :

1. skurczowy zespół krupu

2. wirusowe zapalenie krtani ( laryngiti i laryngotracheiti

– LTB )

3. zapalenie nagłośni ( epiglottiti )

4. bakteryjne zapalenie tchawicy

W zespole krupu zawsze dochodzi do zmniejszenia drożności
odcinka objętego zapaleniem z powodu :

- skurczu mięśni krtani

- obrzęku – nacieków i owrzodzeń śluzowych

- nalotów włóknistych i błon rzekomych

19

SkurNzowy ze(pół krupu

Występuje : u dzieci w wieku 6 miesięcy – 3 rok życia

Etiologia : niejasna, wirusowa lub nadreaktywność dróg

oddechowych

Początek : nagły

Objawy :

1. szczekający kaszel

2. świst krtaniowy

3. chrypka

4. brak gorączki

5. brak ogólnych objawów toksycznych

Badanie endoskopowe : blade błony śluzowe, obrzęk podgłośniowy

Badania laboratoryjne : prawidłowe

Leczenie :

- nawilżanie wdychiwanego powietrza

- czasem kortykosterydy

20

Wiru(owe zapalenie krtani oraz zapalenie krtani, tNhawiNy

i o(krzeli ( LTB )

Występuje : u niemowląt i dzieci do 5 roku życia, częściej

u dziewczynek

Etiologia : wirusy paragrypy, grypy, adenowirusy, RS – wirusy

Występuje w porze jesienno – zimowej i wczesną wiosną

Początek zdradliwy. Po 3-4 dniach objawów kataralnych nagle

w godzinach rannych ( 3 – 4 rano ) – rozwijają się objawy krupu

Objawy : temperatura w normie lub stan podgorączkowy

brak ogólnych objawów toksycznych

kaszel „szczekający”

świst krtaniowy

chrypka

objawy zwężenia dróg oddechowych szybko narastają –>

duszność wdechowa –> sinica

przyspieszenie tętna

Badanie endoskopowi : czerwona, pogrubiała błona śluzowa i obrzęk

podgłośniowy

Rtg a-p ( od tyłu ) karku : zatkanie górnej części tchawicy w okolicy

podgłośniowej

21

Badania laboratoryjne : podwyższona leukocytoza, rozmaz w prawo


Leczenie : hospitalizacja

nawilżanie ( mgła ) i nawadnianie pozajelitowe

tlenoterapia
uspokojenie dziecka ( np. na rękach matki )
czasem epinefryna w aerozolu
kortykosterydy
w razie potrzeby antybiotyk

22

Zapalenie nagłośni – epiglottitis

Występowanie : u dzieci 1 – 7 rok życia, czasem u starszych


BARDZO CIĘŻKA POSTAĆ KRUPU !


Etiologia : Haemophilus influenzae !

rzadziej paciorkowce grupa A

Występuje : niezależnie od pory roku

Początek : nagły, objawy narastają szybko i doprowadzają do stanu

zagrożenia życia ( całkowita niedrożność cieśni krtani )

Objawy :

1. wysoka gorączka

2. ogólne objawy toksyczne

3. kaszel nie jest „szczekający”

4. głos wydobywa się z trudem

5. mowa i połykanie utrudnione

6. dziecko przybiera pozycję siedzącą, głowę odrzuca do tyłu,

usta otwarte

7. duszność ciężka

23

Badanie endoskopowe : wiśniowoczerwona błona śluzowa

obrzęk nagłośni

Rtg szyi boczne : poszerzenie nagłośni

Leczenie :

• OIOM

• intubacja śródtchawicza ok. 40 godzin

• rzadziej trachestomia

• cefalosporyny III generacji dożylnie, klarytromycyna,

• amoksycylina z klawulonianem

• nie stosuje się już chloramfenikolu

• kortykosterydy ( leczenie wspomagające )

24

Bakteryjne zapalenie tNhawiNy

Występowanie : 1 miesiąc życia – 6 rok życia

Etiologia : Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Objawy : zaczyna się objawami kataralnymi

nagłe pogorszenie

wysoka gorączka
ogólne objawy toksyczne
„szczekający” kaszel
świst krtaniowy
chrypka
duszność

Badanie endoskopowe : zgrubienie, zaczerwienienie błony śluzowej

obfita wydzielina śluzowo – ropna tworząca błony rzekome

Badania laboratoryjne : podwyższona leukocytoza

w rozmazie liczne pałki

Leczenie : OIOM

antybiotyk dożylnie

25

Zapalenie o(krzeli – Bronchitis acuta

Etiologia : wirusy ( Parainfluenzae, Adenowirusy, RS – wirusy,

Rhinovirus )

Zakażenia bakteryjne ( oprócz krztuśca – B. pertussis ) są wtórne

WIRUSY :

- uszkadzają nabłonek rzęskowy –> obnażenie błony podstawowej
- osłabiają odporność miejscową, ułatwiając penetrację bakteriom

BAKTERIE najczęściej wywołujące zapalenie oskrzeli :

Staphylococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Objawy :

- kataralne 3 – 4 dni, następnie
- kaszel suchy, męczący –> wilgotny z odkrztuszaniem
- czasem duszność i przejście w obturacyjne zapalenie
oskrzeli
- szmery patologiczne : świsty, furczenia

Rtg klatki piersiowej : poszerzenie wnęk i zagęszczenia okołooskrzelowe

Leczenie : aerozoloterapia ( mukolityki ) +

kinezyterapia ( oklepywanie, łóżeczko terapeutyczne )

antybiotyki

26

Zapalenie o(krzelików – Bronchiolitis, Bronchoalveolitis

Jest to ostry stan zapalny oskrzelików, choć zmiany obejmują również
oskrzela, pęcherzyki płucne i tkankę śródmiąższową

PRZEBIEG BARDZO CIĘŻKI Z OSTRĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ
ODDECHOWĄ

Występowanie : u dzieci poniżej 2 roku życia

Etiologia : wirusy –RS, adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy

Patogeneza :

- uszkodzenie nabłonka błony śluzowej oskrzelików

- tworzenie się nacieków wokół oskrzelików i w tkance zrębowej

- wzrost reaktywności mięśni gładkich

- w świetle oskrzelików tworzą się czopy ze śluzem

Objawy :

1. po 1-3 dniach nieżytu nosa i gardła, nagle
2. rozwija się niewydolność oddechowa
3. temperatura 38

o

C

4. męczący, kokluszowy kaszel
5. przyspieszenie tętna i oddechów
6. postękiwanie, oddech świszczący
7. zaciąganie klatki piersiowej
8. osłabienie, bladość, sinica
9. niepokój dziecka
10.bezdechy

27

Badanie fizykalne : wypuk bębenkowy

szmery o typie rzężeń i trzeszczeń

Badania laboratoryjne : hipoksemia, hiperkapnia

kwasica metaboliczna i oddechowa

W Rtg : nacieki plackowate okołooskrzelowe

rozdęcie obwodowe płuc

spłaszczenie przepony

poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych

Ciężki stan utrzymuje się przez 4 – 5 dni i ustępuje

28

Zapalenie płuN

Ostra choroba zapalna dolnych dróg oddechowych, w której
charakterystycznym objawom klinicznym towarzyszą zmiany
w obrazie radiologicznym.
Jeśli brak potwierdzenia w Rtg – jest to zapalenie oskrzelików.

Rozpoznanie : potwierdzenie :

- badania kliniczne

- badanie Rtg-enowskie

ustalenie etiologii :

- typowe, atypowe

- posiew krwi, plwociny, badanie serologiczne

Ocena stanu klinicznego :

- lekki przebieg –> leczenie w domu

- ciężki, młode niemowlęta i noworodki oraz dzieci z chorobami
przewlekłymi –> szpital

Zapalenie płuc u niemowląt :

- ciężki stan ogólny, apatia, pogorszenie łaknienia

- zwiększenie oddechów, stękanie

- objawy duszności

- gorączka, kaszel

- cechy rozdęcia płuc

- rzężenia, trzeszczenia

29

Kryteria oceny ciężkości zapalenia płuc :

1. Stopień wydolności oddechowej :

• hipoksja

• hipoksja i hiperkapnia

2. Stan układu krążenia : niewydolność, powiększenie wątroby

3. Objawy ze strony układu nerwowego : senność, drgawki

4. Objawy ze strony układu pokarmowego : wymioty, niedrożność

porażenna

Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu płuc :

- wiek < 6 miesięcy życia

- choroba podstawowa – CF, wada serca, wada płuc, niedobory
odporności

- objawy toksyczne

- niewydolność oddechowa

- odwodnienie, np. wymioty

- brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym

- wskazania socjalne

30

Zapalenie płuN

Objawy

Bakteryjne

Wiru(owe

gorączka

podwyższona

niska

początek

nagły

stopniowy

kaszel

wilgotny

suchy

zakażenie górnych

dróg oddechowych

+-

+

świsty

-

+; ++ -> Mycoplasma,

chlamydia –

nadreaktywność oskrzeli

objawy toksemii

++

-

Rtg

płatowe,

segmentarne

śródmiąższowe

leukocytoza

> 15 tysięcy

< 15 tysięcy

CRP

(+++)

( +-)

OB.

(+++)

( +- )

31

Podział zapalenia płuc :

1. W zależności od okoliczności zakażenia :

• pozaszpitalne, domowe

• szpitalne

2. Kliniczny A :

• zapalenie płuc ostre

• zapalenie płuc przewlekłe

3. Kliniczny B :

• o przebiegu lekkim

• o przebiegu ciężkim

4. Anatomopatologiczne i radiologiczne :

• jednoogniskowe

• wieloogniskowe

• z zajęciem opłucnej/ bez

• z przewagą zmian miąższowych

Etiologia zależy od :

• wieku

• stanu immunologicznego

• środowiska

32

Noworodkowe zapalenie płuN

Bakterie G – ujemne :

E.coli !

Proteus sp.

Pseudomonas

Chalmydia trachomatis

( charakterystyczne tylko dla okresu noworodkowego )

Bakterie G – dodatnie :

Streptococcus agalactiae

Beztlenowce

Listeria monocytogenes

Inne : Pneumocystis carini



Wirusy

33

U niemowląt poza(zpitalne zapalenie płuN

Wirusy RS ! ( do 3 miesiąca życia mogą prowadzić do bezdechów )

paragrypy, grypy

adenowirusy, enterowirusy

Bakterie :

Staphylococcus pneumoniae !

Haemophilus influenzae

Gronkowce

Chlamydia trachomatis ( jeszcze w I kwartale )

Klebsiella pneumonice

Inne :

Mycoplasma pneumoniae
Pneumocystis carini
Moraxella

34

5 – 14 lat żyNia – poza(zpitalne zapalenie płuN

Typowe :

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Wirusy 20%

Atypowe :

Mycoplasma pneumoniae 0 – 20 %

Chlamydia pneumoniae

Legionella ( osiedla się w klimatyzacjach )

35

Atypowe zapalenie płuN

MyNopla(ma pneumoniae

- najmniejsza bakteria;
- najczęstsza przyczyna zapalenia płuc w wieku 10 – 15 lat;

- 75% zakaźności
- okres wylęgania 3 tygodnie
- zachorowalność w rodzinie, w klasie
- nie ma ściany komórkowej, dlatego nie działają na nią antybiotyki
β-laktamowe

Wygasza OT ( odczyn tuberkulinowy ) – ważne przy różnicowaniu

z gruźlicą przy powiększeniu węzłów chłonnych
przywnękowych płuc

Kryteria rozpoznania :

- kaszel !!! długotrwały
- mało objawów osłuchowych
- powiększenie węzłów chłonnych wnęk
- niedodma, wysięk
- gorączka
- podwyższone OB., neutropenia
- w Rtg śródmiąższowe zapalenie płuc
- OWD

36

Chlamydia

Pasożyt wewnątrzkomórkowy


Chlamydia trachomatis – żyje w drogach moczowych i rodnych
Jeśli matka choruje : w czasie ciąży –>

- objawy występują u noworodka w 2 – 12 dniu życia

po porodzie –> objawy wystąpią w 3 – 16

tygodniu życia

Pierwszy objaw u noworodka : zapalenie spojówek a następnie

zapalenie płuc ( ciężkie, prowadzące do niewydolności
oddechowej )

Chlamydia pneumoniae :

- występuje u dzieci starszych

- powoduje często obturacyjne zapalenie oskrzeli

- duszność

- nawroty zapalenia płuc przypominają astmę

- rozpoznanie : PCR

- leczenie : makrolidy

37

NawraNająNe zapalenie płuN

Jednoogni(kowe :

- powtarzające się w tym samym miejscu ( ciało obce ! )
- zwężenie oskrzeli
- ucisk węzłów chłonnych, naczynia, blizny, ziarniny
- rozstrzenie oskrzeli
- zespół płata środkowego
- sekwestracje

We wszystkich wskazania do bronchoskopii !


Wielogoogni(kowe :

- aspiracja ( reflux żołądkowo – przełykowy, przetoka tchawicza,
dystrofia mięśniowa, zaburzenia połykania )
- astma
- niedobór odporności
- mukowiscydoza !
- zaburzenia ruchu rzęsek ( dyskinezje =

test sacharynowy : na małżowiny nosa –> po chwili słodki
smak w ustach )
zespół Kartagenera : dyskineza rzęsek + odwrócenie trzew

- wady serca
- hemosyderoza

38

ZaNhły(towe zapalenie płuN

Bakterie tlenowe ( Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, E.coli )

+

Bakterie beztlenowe

Szpitalne zapalenie płuN

powstaje po 48 godzinach pobytu w szpitalu
tyle bakterie potrzebują czasu, aby skolonizować układ oddechowy
chorego

39

Choroby przewlekłe układu oddeNhowego

Mukowi(Nydoza CF

( Cystic fibrosis )

Wrodzona choroba spowodowana dysfunkcją gruczołów
zewnątrzwydzielniczych

Triada objawów :

1. przewlekła choroba płuc

2. choroba wewnątrzwydzielnicza trzustki

3. wysoka koncentracja elektrolitów w pocie

Zespół białka CFTR ( = kanał chlorkowy ! )

Upośledzenie funkcji nabłonka wydzielniczego ( zaburzenie
transportu jonowego ) różnych układów i narządów, głównie :
gruczołów potowych, trzustkowych, układu pokarmowego
i rozrodczego a szczególnie układu oddechowego !

40

Objawy z układu oddechowego :

- przewlekły, napadowy kaszel, z odkrztuszaniem wydzieliny
ropnej rano !
- nawracające, przewlekłe zapalenie płuc i oskrzelików
- Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus
- krwioplucie
- przewlekłe zapalenie zatok
- polipy nosa
- w Rtg : rozdęcie, marskość, ogniska niedodmy
- zaburzenia odżywania
- zespół utraty soli i alkaloza metaboliczna o niejasnej etiologii

Objawy z układu pokarmowego :

- niedrożność smółkowa

- przedłużająca się żółtaczka

- cuchnące, tłuszczowe obfite stolce

- objawy zespołu złego wchłaniania

- wypadanie śluzówki odbytnicy

- marskość żółciowa wątroby

- kamica żółciowa

- nawracające zapalenie trzustki u dzieci

41

Rozpoznanie :

- 1 lub więcej objawów lub
- obciążający wywiad rodzinny lub
- dodatni wynik testu przesiewowego w kierunku CR

łącznie z potwierdzeniem laboratoryjnym dysfunkcji genu CFTR

jednym z poniższych testów

nieprawidłowe stężenie

chlorków

w pocie

> 60 mmol/l

( jonoforeza

pilokarpinowa )

60 – 140 mmol/l

zidentyfikowanie

2 mutacji

w genie CFTR

nieprawidłowe

wartości potencjałów

przeznabłonkowych

nosa

Inne ważne objawy przy rozpoznaniu :

- chory na CF w rodzinie

- słony pot

- obniżenie wysokości i masy ciała

- palce pałeczkowate

- hiponatremia z alkalozą

- polipy nosa

- zapalenie zatok

42

Układ wewnątrzwydzielniczy : cukrzyca 15 %

Układ rozrodczy : u 100% mężczyzn ( niepłodność ), u kobiet gęsty

śluz szyjkowy

Leczenie CF :

1. Fizykoterapia
2. Mukolityki
3. Antybiotykoterapie
4. Leki rozszerzające oskrzela
5. Leki p/zapalne
6. Dietetyczne

Ad. 1 Schemat fizjoterapii :

Mucosolvan per os

Bronchodilatator

Inhalacje z 0.9% NaCl, z Mucosolvanu

Drenaż oskrzeli

43

PULMOZYME – przecina zewnątrzkomórkowe DNA ( = rh DNA-za! )

inhalacje z 0.9% NaCl lub 7% NaCl

drenaż oskrzeli

inhalacje z Pulmozyme

drenaż oskrzeli

Ad. 3 Antybiotykoterapia

Kolonizacja przez Pseudomonas i Staphylococcus aureus




Ad. 4 Dieta :

- bogatobiałkowa

- bogatotłuszczowa z dodatkiem enzymów ( lipaza )

po 2 godzinach