Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, 148-154
� 2010 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych
żuchwy o złożonej budowie morfologicznej
Root canal treatment of mandibular premolars
with atypical morphology
Halina Pawlicka1, Dorota Barankiewicz2
Z Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w A
odzi1
Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka
Prywatna Praktyka Stomatologiczna2
Summary Streszczenie
Introduction: Review of literature reveals that Wprowadzenie: z przeglądu piśmiennictwa wynika,
mandibular premolars have complicated anatomy. że przedtrzonowe zęby żuchwy mają złożoną budo-
Endodontic failures in these teeth are frequently wę anatomiczną. Dlatego częstą przyczyną niepo-
due to missed canals. The analysis of preoperative wodzeń w ich leczeniu są nieodnalezione kanały.
radiographs taken in different projections and the Analiza wykonywanych przed zabiegiem zdjęć ra-
application of magnifying devices facilitate correct diologicznych w różnych projekcjach oraz praca z
evaluation of the pulp chamber and successful root wykorzystaniem urządzeń powiększających pozwa-
canal treatment. lają na prawidłową ocenę komory zęba i skuteczne
Aim of the study: To present clinical protocol for leczenie endodontyczne.
root canal treatment of mandibular premolars with Cel pracy: przedstawienie postępowania kliniczne-
aberrant anatomy. go w endodontycznym leczeniu zębów przedtrzono-
Material and methods: Four cases involving the wych żuchwy o złożonej budowie anatomicznej.
endodontic management of mandibular premolars Materiał i metoda: opisano sposób postępowania w
have been described. 4 różnych przypadkach endodontycznego leczenia
Results: Main and accessory root canals in teeth dolnych zębów przedtrzonowych.
undergoing treatment were identified, prepared, and Wyniki: zlokalizowano, opracowano i wypełnio-
obturated. no kanały główne i dodatkowe w leczonych zębach
Conclusion: Identification of all the root canals przedtrzonowych żuchwy.
should guarantee the success of endodontic Podsumowanie: odnalezienie wszystkich kanałów
therapy. To perform the procedure well, accurate zęba pozwala zakończyć z sukcesem leczenie endo-
knowledge of canal morphology is required, as well dontyczne. Dla prawidłowego wykonania zabiegu
as meticulous analysis of radiographs, observation niezbędna jest dokładna znajomość anatomii zębów,
of the canal s path following the insertion of wnikliwa analiza zdjęć rentgenowskich, obserwacja
instruments, examination of the floor of the pulp przebiegu kanału po wprowadzeniu do jamy zęba
chamber in magnification, and the use of ultrasound narzędzi, badanie dna komory w powiększeniu i wy-
devices. korzystanie urządzeń ultradz
więkowych.
KEYWORDS: HASA
A INDEKSOWE:
mandibular premolars, root canal treatment zęby przedtrzonowe żuchwy, leczenie endodontyczne
148
2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne
Wprowadzenie rokiem życia. Ich pełna mineralizacja następu-
je w 14 roku życia, a średnia długość wynosi
Znajomość anatomii poszczególnych grup
22,3mm. Językowy róg miazgi jest większy,
zębów jest kluczem do sukcesu w leczeniu en- korzeń i kanał w przekroju bardziej owalny
dodontycznym. Z badań Hoen i wsp.[2] wyni-
niż w pierwszym zębie przedtrzonowym. Zęby
ka, że przyczyną niepowodzeń leczenia endo-
te również charakteryzują się skomplikowaną
dontycznego w 42% jest nie rozpoznanie do-
budową anatomiczną. Vertucci [8] stwierdził
datkowych korzeni i/lub kanałów. Dostępne w
w 97,5% drugich zębów przedtrzonowych żu-
podręcznikach informacje dotyczące morfolo-
chwy tylko jeden kanał, zaś w 2,5% dwa. W
gii systemu kanałowego powinny być punktem
grupie 938 zębów Zillich i Dawson [10] zna-
wyjścia w planowaniu leczenia. Przykładem
lez
li w 84,5% jeden kanał, w 11,7% dwa i tyl-
trudności w leczeniu endodontycznym, wy-
ko w 0,4% zaobserwowali trzykanałowe dolne
nikających ze złożonej budowy anatomicz-
zęby przedtrzonowe.
nej jam zębowych, są zęby przedtrzonowe żu-
Budowa systemu kanałowego dolnych zę-
chwy.
bów przedtrzonowych jest najczęściej klasy-
Dolne pierwsze zęby przedtrzonowe wyrzy-
fikowana według podziału Vertucciego [8]. Z
nają się pomiędzy 10 a 12 rokiem życia, mają
badań wynika, że najczęściej występuje typ
średnią długość 21,6 mm. Zdaniem Cleghorn
I (pojedynczy kanał), a najbardziej skompli-
i wsp. [1] w 98% są to zęby jednokorzeniowe.
kowany w leczeniu jest typ IV (jeden kanał
Vertucci [8] w opublikowanych w 1978 r. ba-
opuszcza komorę, a potem dzieli się na dwa
daniach stwierdził, że zęby te mają w 74% po-
oddzielne) zębów przedtrzonowych dolnych
jedynczy kanał, w 25,5% dwa kanały, a tylko
[5-7]. Kanał główny jest położony policzko-
0,5% tych zębów ma trzy kanały. Autor, wśród
wo i dostęp do niego możliwy jest przez typo-
400 ocenianych pierwszych zębów przedtrzo-
wy dostęp do komory zęba. Dodatkowy kanał
nowych, zaobserwował w ponad 40% kana-
językowy odchodzi pod kątem ostrym, cza-
ły boczne zlokalizowane w części wierzchoł-
sami nawet prostopadle do długiej osi kana-
kowej. Podobne wyniki uzyskali we wcze-
łu policzkowego. Ponieważ nad nim znajduje
śniejszych badaniach Zillich i Dawson [10].
się nawis zębiny, konieczne jest poszerzenie
Autorzy oceniając grupę 1393 zębów przed-
dostępu w kierunku językowym. Po zlokali-
trzonowych, stwierdzili w 23,1% obecność
zowaniu kanału językowego należy opraco-
dwóch i więcej kanałów. System kanałowy w
wać go w pierwszej kolejności. Wcześniejsze
tej grupie zębów jest szerszy w wymiarze po-
poszerzenie kanału policzkowego powoduje
liczkowo-językowym, a policzkowy róg mia-
bowiem przesunięcie dostępu w kierunku po-
zgi jest znacznie wyższy. W okolicy szyjki
liczkowym, co może utrudnić znalezienie ka-
zęba przekrój kanału ma kształt owalny, zaś
nału językowego.
w części środkowej zmienia się na bardziej
Z klinicznego punktu widzenia należy za-
okrągły. Na powierzchni korzenia po bliższej
wsze zakładać, że leczone zęby przedtrzonowe
i dalszej stronie występuje rowkowate zagłę-
mają więcej niż jeden kanał. Ząb uznajemy za
bienie.
Dolne drugie zęby przedtrzonowe w budo- jednokanałowy, kiedy w badaniu klinicznym i
wie podobne są do pierwszych zębów przed- radiologicznym wykluczymy obecność kana-
trzonowych. Wyrzynają się pomiędzy 11 a 12 łu dodatkowego.
149
H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol.,
Cel pracy re zaostrzyły się po założeniu pasty dewita-
lizacyjnej. Samoistny ból był niemożliwy do
Celem pracy było przedstawienie postępo- opanowania środkami przeciwbólowymi. Ząb
wania klinicznego w leczeniu zębów przed- był wrażliwy na opukiwanie i podczas nagry-
trzonowych dolnych o złożonej budowie mor- zania. Usunięto z ubytku środek dewitalizują-
fologicznej. cy, opracowano komorę i kanał do rozmiaru
25/4% narzędziami RaCe i założono Ca(OH)2
Materiał i metody jako opatrunek czasowy. Następnego dnia pa-
cjentka zgłosiła się z silnymi dolegliwościami
Leczono endodontycznie dolne zęby przed- bólowymi,które nie ustępowały od poprzed-
trzonowe o skomplikowanej budowie anato- niej wizyty. Po analizie zdjęcia przedzabiego-
micznej. wego (ryc. 1a), na którym widoczne było na-
głe zwężenie kanału, rozpoczęto poszukiwania
Obserwacja 1 wejścia do kanału dodatkowego. Po poszerze-
Pacjentka lat 60 skierowana dnia 7.12.2007 r. niu z użyciem ultradz
więków kanału główne-
przez lekarza dentystę w celu dalszego lecze- go (od strony przedsionkowej) zlokalizowano
nia zęba 35 po dewitalizacji. Pacjentka zgła- w połowie długości wejście do kanału języko-
szała bardzo silne dolegliwości bólowe, któ- wego. Opracowano kanały do rozmiaru 40/4%
Ryc. 1. Obserwacja 1; a  pantomogram (przed le-
czeniem zęba 35), b  zdjęcie w projekcji ortoradial-
nej zęba 35, c  zdjęcie zęba 35 w projekcji skośnej
mezialnej 2 lata po leczeniu endodontycznym.
150
2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne
i wypełniono gutaperką oraz pastą AH plus, rozmiaru 35/4%. Kanały wypełniono gutaper-
metodą bocznej kondensacji na zimno (ryc. ką z uszczelniaczem AH plus metodą bocznej
1b). Zdjęcie kontrolne zęba 35 wykonane po 2 kondensacji (ryc. 2b).
latach świadczy o sukcesie leczenia endodon-
tycznego (ryc. 1c) Obserwacja 3
Pacjentka lat 25 zgłosiła się w lutym 2009
Obserwacja 2 roku w celu kontynuacji leczenia zęba 45 z
Pacjentka lat 49 zgłosiła się z powodu prze- rozpoznaniem status post devitalisationem.
toki ropnej w okolicy zęba 34 bez towarzyszą- Zdjęcie rtg sugerowało złożoną budowę mor-
cych dolegliwości bólowych. U pacjentki zdia- fologiczną jamy zęba (ryc. 3a). Po wykona-
gnozowano przewlekłe ropne zapalenie zęba 34 niu znieczulenia (Citocartin 100) i odbudo-
i wykonano zdjęcie rtg (ryc. 2a). Usunięto wy- wie zrębu korzeniowego, założono koferdam.
pełnienie z leczonego zęba 34. W dnie komo- Leczenie endodontyczne wykonano z uży-
ry zlokalizowano ujście kanału. Wprowadzony ciem mikroskopu. Po wstępnym opracowa-
pilnik układał się ekscentrycznie, bliżej ścia- niu przykoronowej części kanału, wprowadzo-
ny policzkowej. Nie zlokalizowano kanału ję- no do komory zęba trzy narzędzia i wykona-
zykowego. Opracowano kanał policzkowy do no zdjęcie rtg (ryc. 3b). Kanały opracowano
rozmiaru 35/4%. Założono Ca(OH)2 jako opa- pilnikami Kerra do nr 30/02 na długość 18
trunek czasowy. Wyznaczono kolejną wizy- mm (Root ZX). Jamę zęba płukano 5,25%
tę za 7 dni. Po upływie tego czasu pojawił się NaOCl (Chema), wersenianem sodu-Endosal
ból samoistny, a przetoka ropna nie zamknę-
ła się. Za pomocą mikroskopu zabiegowego
podjęto próbę lokalizacji kanału dodatkowego.
Zaobserwowano most zębinowy pomiędzy ka-
nałami policzkowym i językowym.
Zlokalizowano kanał językowy za pomocą
zakrzywionego pilnika 06/2% i opracowano
narzędziami ręcznymi do rozmiaru 15/2%, a
następnie narzędziami rotacyjnymi RaCe do
Ryc. 2. Obserwacja 2; a  ząb 34 przed leczeniem Ryc. 3. Obserwacja 3; a  ząb 45 przed leczeniem
endodontycznym, b  ząb 34 po wypełnieniu kana- endodontycznym, b  ząb 45 z narzędziami w jamie
łów. zęba, c  ząb 45 po wypełnieniu kanału.
151
H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol.,
(Chema) i alkoholem izopropylowym z dodat- mie zęba narzędziami kanałowymi, wykonane
kiem nanocząsteczek srebra  NanoCare Plus w dwóch projekcjach potwierdziło rozpozna-
(Nanotechnology). Kanały wypełniono ćwie- nie (ryc. 4b, c).
kami gutaperkowymi z uszczelniaczem AH Kanały opracowano pilnikami Kerra Nr 40 na
Plus metodą bocznej kondensacji gutaperki długość 18 mm (Root ZX). Jamę zęba płukano
(ryc. 3c). Ujście kanałowe, do czasu odbudo- 5,25% NaOCl (Chema), wersenianem sodu 
wy protetycznej, zabezpieczono materiałem Endosolv (Chema)) i alkoholem izopropylowy
złożonym. z nanocząsteczkami srebra  NanoCare Plus
(Nanotechnology). Do aktywacji płynów sto-
Obserwacja 4 sowano ultradz
więki Spartan (Sybron Endo).
Pacjent lat 47 zgłosił się w celu powtórne- Kanały wypełniono ćwiekami gutaperkowy-
go leczenia endodontycznego zęba 44, w któ- mi z uszczelniaczem AH Plus metodą bocznej
rym rozpoznano przewlekłe ziarninowe zapa- kondensacji gutaperki (ryc. 4d). Ujście kana-
lenie tkanek okołowierzchołkowych w wyni- łowe zabezpieczono materiałem złożonym do
ku wypełnienia kanału 7 lat wcześniej, około czasu odbudowy protetycznej.
4 mm przed wierzchołkiem radiologicznym
(ryc. 4a). Po założeniu koferdamu i usunię- Omówienie wyników i dyskusja
ciu wypełnienia stwierdzono obecność dwóch
kanałów. Zdjęcie rtg, z umieszczonymi w ja- Morfologia systemu kanałów w wielu gru-
pach zębów jest bardzo złożona. Problem ten
w dużym stopniu dotyczy zębów przedtrzono-
wych żuchwy. Obserwowany największy od-
setek niepowodzeń leczenia (11,45%) w tej
grupie zębów wynika najprawdopodobniej z
różnych typów ich anatomicznej budowy [1].
W niniejszej pracy opisano sposoby endo-
dontycznego leczenia zębów przedtrzonowych
żuchwy o skomplikowanej budowie morfolo-
gicznej. Punktem wyjścia do podjęcia decyzji
takiego leczenia jest poznanie ich dokładnej
budowy anatomicznej.
Najprostszym sposobem pozwalającym oce-
nić morfologię jam zęba jest zdjęcie radiolo-
giczne. Yoshione i wsp.[9] wykazali w swoim
doświadczeniu, że ocena przez lekarza licz-
by kanałów na podstawie zdjęcia rentgenow-
skiego w 96% przypadków jest prawidłowa.
Ryc. 4. Obserwacja 4; a  ząb 44 po wprowadze-
Autorzy weryfikowali tę metodę z oceną liczby
niu pierwszych narzędzi w celu diagnostyki, b  ząb
kanałów w odwapnionych zębach, w których
44 z narzędziami w kanałach  zdjęcie ortoradial-
system kanałowy został wypełniony barwni-
ne, c  ząb 44 z narzędziami w kanale  zdjęcie w
projekcji skośnej, d  ząb 44 po wypełnieniu komo- kiem.
ry zęba.
Oceniając zdjęcia rtg należy zwrócić uwa-
152
2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne
gę na nagłe zwężenie, zagięcie lub zniknięcie obecność drugiego kanału, szczególnie w dru-
kanału, które zawsze świadczy o jego rozgałę- gich zębach przedtrzonowych, gdzie występu-
zieniu. Obrazy te były widoczne na wszystkich ją jednakowe gałęzie językowe i policzkowe.
zebranych w niniejszej pracy zdjęciach radio- W pierwszych zębach przedtrzonowych bez-
logicznych. W celu prawidłowego rozpozna- pośredni dostęp możliwy jest najczęściej do
nia budowy anatomicznej zębów należy wyko- kanału policzkowego. Obserwacje te potwier-
nać zdjęcia w dwóch projekcjach [3, 4, 9]. dzają przedstawione w niniejszej pracy przy-
Zdjęcia wykonywane techniką kąta proste- padki (ryc. 2b).
go w projekcji ortoradialnej (prostopadłej do Trudność w lokalizacji, a następnie w opra-
długiej osi zęba i filmu) nie przekazują peł- cowaniu kanału językowego doprowadza do
nej informacji o budowie anatomicznej, ponie- dużej liczby powikłań. W przebiegu kanału
waż elementy znajdujące się w płaszczyz
nie istnieją dwa przeciwległe zakrzywienia [5].
policzkowo-językowej, równoległej do prze- Bezpośrednio po odgałęzieniu zakrzywia się
biegu wiązki, są niewidoczne. Należy wyko- on w części koronowej językowo, a potem w
nać zdjęcie dodatkowe w projekcji skośnej. stronę osi głównej zęba. Aby zlokalizować
Powoduje to rozdzielenie kanałów nakładają- kanał językowy, należy poszukiwać go narzę-
cych się w płaszczyz
nie policzkowo-języko- dziem o numerze 10 czasami 8 lub 6 zakrzy-
wej. Wykonując zdjęcie w projekcji skośnej wionym w kierunku językowym. Most zębi-
mezjalnej z odchyleniem 20 stopni, kanał języ- nowy pomiędzy kanałem językowym a po-
kowy uwidocznimy na zdjęciu w pozycji me- liczkowym występuje w połowie długości ka-
zjalnej [9]. Martinez-Lozano i wsp. [3] doszli nału i często jest wyczuwalny narzędziem. Po
do wniosku, że najlepiej uwidoczni się kanały zlokalizowaniu pilnikiem na głębokości oko-
w dolnych drugich zębach przedtrzonowych ło 2mm ujścia kanału językowego, należy ob-
stosując odchylenie nawet o 40 stopni. rócić narzędzie o 180 stopni tak, żeby wejść
Opisane w pracy przypadki 1 i 4 dobrze obra- w przeciwległe zakrzywienie [6]. Po zlokali-
zują przydatność zdjęć wykonanych w różnych zowaniu kanału, w celu uzyskania dostępu w
projekcjach (ryc. 1b, c, ryc. 4b, c). Anomalie linii prostej, należy znieść nawis zębiny nad
anatomiczne dotyczące większej liczby zębów jego ujściem.
można obserwować na podstawie analizy pan- Opracowanie w pierwszej kolejności kanału
tomogramu (ryc. 1a). Nadliczbowe kanały w policzkowego doprowadza do sytuacji, w któ-
jednym zębie pozwalają podejrzewać wystę- rej lokalizacja gałęzi językowej staje się czę-
powanie anomalii w pozostałych. sto niemożliwa. Dlatego dopiero wykluczenie
O występowaniu dodatkowych kanałów obecności kanału językowego upoważnia do
może świadczyć również ekscentryczne po- opracowania kanału policzkowego. Pomocne
łożenie narzędzia widoczne na zdjęciu po- w tym celu jest stworzenie szerokiego dostępu
miarowym. W ocenie morfologii jamy zęba do komory zęba, aby umożliwić pracę z uży-
bardzo istotne jest badanie dna komory. Jeśli ciem mikroskopu zabiegowego. Przedstawiona
w zębach przedtrzonowych występuje poje- w pracy obserwacja 2 dowodzi, że opracowa-
dynczy kanał, to zlokalizowany jest on cen- nie w pierwszej kolejności kanału policzkowe-
tralnie. Położenie ekscentryczne pierwszego go utrudniło lokalizację kanału językowego.
wprowadzonego pilnika ma duże znaczenie Przygotowanie do wypełnienia jamy zęba o
diagnostyczne. Pozwala bowiem podejrzewać złożonej budowie anatomicznej, bez właściwie
153
H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol.,
nal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
wykonanego płukania kanału nie jest możliwe.
Oral Radiol Endod 1999, 88: 719-722.
Przykładem jest opisana w pracy obserwacja
4. Mikołajczyk T, Wilk G: Wartość diagnostycz-
4. Po odnalezieniu i opracowaniu dwóch ka-
na zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych w
nałów, kanał trzeci, a może i czwarty zostały
projekcji skośnej i ich zastosowanie w lecze-
wypełnione w wyniku płukania jamy zęba z
niu endodontycznym. Rocz PAM 2008, 54, 3:
użyciem ultradz
więków.
94-98.
5. Reuver H: Problematyka leczenia kanało-
Podsumowanie
wego dolnych przedtrzonowców. Część I
Endodoncja.pl 2006, 3: 162-170.
W diagnostyce i leczeniu dolnych zębów
6. Reuver H. Problematyka leczenia kanało-
przedtrzonowych pomocne są: dwa zdjęcia
wego dolnych przedtrzonowców. Część II
diagnostyczne w projekcji ortoradialnej i sko- Endodoncja.pl 2006, 4: 238-246.
śnej, obserwacja przebiegu kanału na zdjęciu
7. Velmurugan N, Sandhya R: Root canal mor-
phology of mandibular first premolars in an
(zwężenie, zniknięcie), badanie dna komory,
Indian population: a laboratory study. Int
zgłębnikowanie ujść, ekscentryczne położenie
Endod J 2009, 42: 54-58.
wprowadzonych do kanału pilników, obserwa-
8. Vertucci F J: Root canal morphology of man-
cja pozostałego uzębienia pod kątem nieprawi-
dibular premolars. J Am Dent Assos 1978,
dłowości anatomicznych, stosowanie ultradz
-
97: 47-50.
więków podczas płukania kanałów zęba.
9. Yoshioka T, Villegas J C, Kobayashi C, Suda
H: Radiographic evaluation of root canal
Piśmiennictwo
multiplicity in mandibular first premolars. J
Endod 2004, 30: 73-74.
1.` Cleghorn B M, Christie W H, Dong C C: The
10. Zillich R, Dowson J: Root canal morpholo-
root and root canal morphology of the human
gy of mandibular first and second premolars.
mandibular first premolar: a literature review.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973, 36:
J Endod 2007, 33: 509-516.
738-744.
2. Hoen M M, Pink F E: Contemporary end-
Adres autorek: 92-216 A
ódz
, ul. Pomorska 251
odontic retreatments:an analysis based clin-
Tel.: [phone]
ical treatment findings. J Endod 2002, 28:
Fax: [phone]
834-836.
e-mail: [e-mail]
3. Martinez-Lozano M A, Forner-Navarro L,
Sanchez-Cortes J L: Analysis of radiolog- Paper received 4 January 2010
ic factors in determining premolar root ca- Accepted 7 April 2010
154