PATOLOGIA KRWI I UKA
ADU KRWIOTWÓRCZEGO
Podstawowe funkcje krwi (przypomnienie):
" transport tlenu za pośrednictwem Hb,
" udział w procesach obronnych organizmu,
" udział w hemostazie.
ponadto dodatkowy udział w:
" termoregulacji.
" przekazywaniu sygnałów humoralnych.
" transporcie.
"
Objętość krwi krążącej:
" całkowita cbjętości krwi krążącej u dorosłego wynosi 7-8 % masy ciała,
czyli 4-6 l co odpowiada 70-100 ml/kg mc.
" Normowolemia jest utrzymywana głównie poprzez przesunięcia płynów z
przestrzeni pozanaczyniowych.
Zmiany objętości krwi krążącej
Wzrost obserwujemy w:
" ciąży,
" czerwienicy prawdziwej,
" w zastoinowych wadach serca.
" w stanach przewodnienia.
Spadek obserwujemy w:
" w krótkim czasie po obfitym krwotoku,
" w zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej (wymioty,
biegunka, obfite pocenie się. głodzenie zupełne)
UKA
ADY GRUPOWE KRW
1. układ grupowy ABO.
2. układ Rh.
3. układ Lewis.
4. układ MNS.
5. układ Lutheran (Lu a 0)
6. układ Kell
7. układ Duffy
8. układ Kidd
Układy 5-8 mają istotne znaczenie w dużych międzynarodowych bankach
krwi z uwagi na różnice rasowe w częstości występowania poszczególnych
antygenów. Są określane jako słabe antygeny grupowe krwi i często nie
podlega sprawdzaniu. 10-1000 słabiej wzbudzają biosyntezę przeciwciał przy
niezgodności antygenowej.
REAKCJE POPRZETOCZENIOWE
Próba zgodności serologicznej /próba krzyżowa/ wykonywana przed
przetoczeniem krwi to uzyskanie pewności, że w osoczu biorcy krwi nie ma
przeciwciał, które mogłyby reagować z jakimkolwiek z antygenów krwinek
czerwonych dawcy. Metoda wykrywania przeciwciał oparta na zjawisku
aglutynacji erytrocytów pod wpływem przeciwciał pozostaje praktycznie
niezmieniona od prawie 150 lat. Po raz pierwszy aglutynację zaobserwował A.
Creite w Getyndze w 1869 r. Obecnie w diagnostyce powszechnie stosuje się
test antyglobulinowy Coombsa bezpośredni i pośredni.
W przypadku przetoczenia krwi niezgodnej grupowo dochodzi do masywnej
hemolizy wewnątrznaczyniowej ze wszystkimi konsekwencjami rozpadu
erytrocytów i podaży wolnej hemoglobiny co nieuchronnie prowadzi do
wstrząsu. Po przeżyciu pierwszej reakcji rozwija się ostra niezapalna
niewydolność nerek.
CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW (erythroblastosis foetalis)
Jest on zwykle rezultatem niezgodności grup krwi matki i płodu. Hemoliza występuje
wtedy, gdy przeciwciała matki przeciw poszczególnym antygenom grupowym krwi
przechodzą przez łożysko i wiążą się z krwinkami czerwonymi płodu, które następnie
są, niszczone w śledzionie. Antygenem najczęściej odpowiedzialnym za konflikt
serologiczny jest czynnik Rho (D) - z układu antygenów grupowych krwi Rh /93-95 %
przypadków/, rzadziej - C. E, Kell. Konfliktowi serologicznemu w zakresie czynnika
Rh towarzyszy hemoliza pozanaczyniowa.
Choroba hemolityczna noworodków przebiega w zależności od nasilenia hemolizy
pod postacią:
" niedokrwistości hemolitycznej.
" żółtaczki noworodków
" ciężki uogólniony obrzęk płodu
Porody martwego płodu zdarzają się w 15 % wszystkich porodów z choroba
hemolityczną. Śmierć wewnątrzmaciczna zwykle ok ??? tyg ciąży
Leczenie polega na częściowej transfuzji wymiennej z podaniem krwinek
płukanych oraz objawowym zwalczaniem niewydolności krążeniowo -
oddechowej i kwasicy.
Nowoczesna profilaktyka polega na wykrywaniu potencjalnego ustawienia
konfliktowego pomiędzy matką a ojcem. Badania miana przeciwciał anty-D w
12 i 28 tyg ciąży. a w razie potrzeby podawaniu matce surowicy ant -D
ERYTROCYT
" finalna komórka erytropoezy. 7 �m średnicy - 110-120 dni życia
" szereg erytrocytarny: pronormoblast -> zasadochłonny normoblast
-> wczesny normoblast wielobarwliwy -> póżny normoblast
wielobarwliwy -> retikulocyt szpikowy -> retikulocyt krwi -> erytrocyt
" pozbawiona jądra komórkowego, mitochondriów i rybosomów,
pozbawiona enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych oraz energii
z procesu glikolizy
" "obładowana" Hb.
Sprawny układ reduktazy MetHb, zależny od glikolizy i podaży NAD i
NAPH zabezpiecza erytrocyt przed nadmiernym utlenieniem poprzez podaż
zredukowanego glutationu. Zmniejszenie ilości zredukowanego glutationu o
spadek aktywności białek enzymatycznych, dezintegracja błony komórkowej
ostatecznie hemoliza.
Dobrze znanym przykładem tego typu zaburzeń jest niedobór
enzymatyczny cyklu pentozowego, bądz
glikolizy beztlenowej w erytrocytach.
W zaburzeniu cyklu pentozowego pod postacią niedoboru dehydrogenazy
glukozo-6-fosforanowej /G-6-DP/ erytrocyt jest bardziej podatny na hemolizę.
Jest to spektaktakularny przykład:
" polimorfizmu genetycznego /ponad 100 izoform enzymu/.
" złożonych zależności człowiek  środowisko.
Ten typ enzymopatii jest bardzo częsty w tych regionach środkowej Afryki lub
Sardynii gdzie obserwuje się endemiczne występowanie malarii lub fawizmu.
Znanych jest cały szereg enzymopatii erytrocytów o zróżnicowanym sposobie
dziedziczenia podzielonych na dwie grupy: powodujące hemolizę i
niewpływające bezpośrednio na hemolizę erytrocytów.
Hemoliza to skutek:
" enzymopatii,
" hemoglobinopatii
" defektów budowy błony komórkowej
Patologiczne erytrocyty:
" anizocyty /różna wielkość krwinek/
" polikilocyty /różny kształt krwinek/
" mikrocyty /krwinki zmniejszone/.
" makrocyty i megalocyty /krwinki powiększone/
" akantocyty /erytrocyty kolczaste/
" syderoblasty i syderocyty krwinki ze zgromadzonym żelazem/
" dreponocyty /krwinki sierpowate,. zawierające patologiczną HbS.
HEMOGLOBINOPATIE
Hb jest:
" chromoproteina
" zlepkiem części barwnikowej /hemu/ z białkiem globiny,
" tetramerem złożonym z dwóch par jednakowych łańcuchów
polipeptydowych
HbA - hemoglobina dorosłych - łańcuchy ą2�2.
HbE - hemoglobina zarodkowa - łańcuchy �2�2 /Gower/, łańcuchy �2 ł2
/Portiand/,
HbF - hemoglobina płodowa - łańcuchy ą2ł2
HbF charakteryzuje się większym powinowactwem do tlenu, ma to
zasadnicze znaczenie w wymianie gazowej na poziomie łożyska w życiu
płodowym.
Hb patologiczne charakteryzują się zmianą struktury I rzędu łańcucha �
co skutkuje
" niestabilnością cząsteczki i niedokrwistością niesferocytową.
" methemogiobinopatią /Fe2+ w Fe3+ utrata zdolności wiązania tlenu w
sposób odwracalny/.
" wzrostem powinowactwa do tlenu /hipoksja tkankowa i poliglobulia/.
" zmniejszeniem powinowactwa do tlenu /HbS, protekcja heterozygot
na zakażenie Plasmodium
Gdy zmiana AA w łańcuchu Hb nie powoduje zmian w transportowaniu tlenu
to taką Hb określa się jako hemoglobinę naturalną.
TALASEMIE
Zaburzenia syntezy łańcucha globiny, najczęściej łańcucha � powoduje
zastępowanie go łańcuchami ł i � /HbF i HbA2/ i jest podłożem niedokrwistości
niedobarwliwej, określanej jako niedokrwistość śródziemnomorska /ch.
Cooleya. thalassaemia maior/.
Nieprawidłowa budowa łańcucha � powoduje wytrącanie Hb. zaś erytrocyty o
kształcie tarcz strzeleckich nie mają zdolności transportu tlenu i są
eliminowane w śledzionie i wątrobie. Dziedziczy się autosomalnie
dominująco.
Choroby krwi i narządów krwiotwórczych oraz niektóre choroby przebiegające
z udziałem mechanizmów autoimmunologicznych (D50-D89)
1. Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych (D50 D53)
2. Niedokrwistość hemolityczne (D55 - D59)
3. Niedokrwistości aplastyczne i inne (D60 - D64)
4. Zaburzenia krzepnięcia, plamice i inne skazy krwotoczne
5. Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych (D70 -D77)
6. Niektóre choroby dotyczące mechanizmów immunologicznych (D80-D83)
Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych (D50-D53)
050 NiecokfwistcECf z ntedcboru iclaza
051 r-Jiedokr,v;stctci z niedoboru witaminy B,2
% 052 Niedoknvi3tolć z niedolwru kwasu fonov/ego D53 Inne n(edokrv�stośd z niedoborów
pokarmowych Niedokrv/istośct hemolityczne {D55-D59) 055 Niedokrwistość spowodowana
zabuizeniami enzymatycznymi 055 Talsse.mia
057 Zaburzenia pofączone z sierpov/atokr\vinkowością D58 Inne dziedziczne niedokrwistośd
hemolityczne
059 Nabyta niedokrwistość hemofity.-zna Niedokrwistości aplastyczne i inne (D60-O64)
060 Nabyta apiazja czj-sto C2erwof)0krwinkov.'3 (erythroblastopema) D51 Jnne nietiokrwislośd
aplastyczne
052 Ostra niedokn^^stość pokrv/otoc2na
053* Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych sklasyfikować /ch gdzie indziej
054 inne aiedokrwistośd
Zaburzenia krzepnięcia, plamice i inne skazy krwoto zne (D65-D69)
055 Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (zespóJ odv,'tókni'ma) DS6 Dziedziczny niedot)ór
czynnika VIU
057 Dziedziczny niedobór czynnika IX
058 Inne zaburzenia krzepnięcia OSf) Piarr.ica i inne skazy krwotoczne
Inne choroby krwi i narza^dóv/ krwiotv^órczych (D70-D77)
r.'C .-"" '.crsnuiocyioza
" " % - ;'>.r:!;rzf.-r.ia czynnoj'-.; crr-;'.'-;IO';ytóv/ wielojądr;i:::- :-r.o zst-jrzcnia Oo:.yczące ^--^-^inek białych
f.r 3 C':robv śledziony
1/75 J^TiC chooby kAvi I n;;r/OCO--.-t;rv.-iolwófCZycli
076 Niekiófc choroby dotyczące ukfadu s.aleczkowo-śródWonkowcgo i - Oionnego
077- Inne choroby krv.i , n3rządóv^ kav,otwórczycii w przebiegu choroh :.Masyfikoxv5nych gdzie indz
N:ekiore choroby dotyczące mechanizmów immunolog': .-nych (D80-DS9)
O80 Niedooory odporność, z przewagą defektu odiX)rr,ości hunjorai.ncj
08-; Mieszane medoboiy odpornościowe
082 Niedobór odpomośa skojarzony z innymi pov>'32nymi wadami
083 Pospolity zmienny niedobór odporności 08< Inne niedobory odporność:
086 Ssr1089 inne zabulenia przebiegające z udz-:afem mechanizmów immunoi- .,; :nyct^ n.osklasyfikcwanych
O niedokrwistości mówi się. gdy stężenie Hb nie osiąga dolnej granicy
przedziału referencyjnego, właściwego dla wieku i płci badanego.
U zdrowych osób występuje silna korelacja pomiędzy
" stężeniem Hb,
" liczbą erytrocytów,
" wartością hematokrytu.
U dorosłych zakresy prawidłowe liczby erytrocytów wynoszą:
" mężczyz
ni 4.4-5.8 x 1012 /l
" kobiety 4.1-5.2x1012/l
Prawidłowe wartości hematokrytu (Ht) wynoszą:
" mężczyz
ni 0.40-0.51
" kobiety 0.36  0.46
Prawidłowe stężenie Hb, zakresy referencyjne stężenie Hb (g/dl):
" krew pępowinowa 13.5-20.5
" pierwszy dzień życia 15.0-23.5
" dzieci 6 mż. - 6 r.ż. 11.0-14.5
" dzieci 6 rż - 12 r.z 12.0-15.5
" dorośli mężczyz
ni 13.0-17.0
" dorosłe kobiety 12.0-15 5
" kobiety w ciąży 11.0- 14.0
Niedokrwistość jest manifestacją choroby, a nie ostatecznym rozpoznaniem.
Jeżeli niedokrwistość rozwija się wolno u dzieci i dorosłych, jej objawi są
nieznaczne dopóki stężenie Hb nie obniży się poniżej 7-8g/dl
U podstaw wielu objawów niedokrwistości tkwią dwa mechanizmy
1. obniżenie utlenowania tkanek wiodące do dysfunkcji narządowej.
2. zmiany adaptacyjne, szczególnie w układzie krążenia
Objawy niedokrwistości:
1. podmiotowa;
" osiabienie. łatwa męczliwość.
" duszność po wysiłku, kołatanie serca, -dusznica bolesna, chromanie
przestankowe,
" bóle i zawroty głowy.
" zaburzenia widzenia, senność,
" nudności.
" zaburzenia miesiączkowania, utrata libido
2. przedmiotowe:
" bladość skóry
" tachykardia,
" duża amplituda tętna z tętnieniem naczyń kapilarnych.
" szmery serca.
" objawy prawokomorowej niewydolności krążenia.
PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI
1. utrata krwi,
2. skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych (niedokrwistość
hemolityczna).
" defekt wrodzony (np. niedokrwistość sierpowatokomorkowa,
wrodzona sferocytoza).
" defekt nabyty (np. malaria, polekowy)
3. zaburzenie wytwarzania krwinek czerwonych.
" niewydolność erytropoezy.
" erytropoeza nieefektywna
4. gromadzenie i niszczenie krwinek czerwonych w powiekszonej śledzionie.
5. zwiększenie objętości osocza (splenomegalia. ciąża)
Niedokrwistości są najczęstszymi z chorób hematologicznych. Nazywamy tak
zmniejszenia stężenia Hb, Ht (stosunku objętości krwinek czerwonych do
objętości pełnej krwi) lub liczby erytrocytów poniżej wartości prawidłowych.
Biorąc pod uwagę najczęściej używany parametr, czyli stężenie Hb,
niedokrwistość rozpoznaje się przy wartości tego stężenia poniżej 13,5g/dl u
mężczyzn i poniżej 12,0 g/dl u kobiet.
Zależnie od wielkości krwinek czerwonych możemy niedokrwistości podzielić
na:
" mikrocytowe: MCV poniżej 80 �m3
" makrocytowe: MCV powyżej 94 �m3
" normocytowe: MCV w normie -> 87 - 92 �m3
Oddzielna kategorią są niedokrwistości hemolityczne
Żelazo(Fe)
Norma: 50-175 �g/dl
Żelazo w organizmie wchodzi w skład związków porfirynowych głównie
hemoglobiny i mioglobiny; w śladowych ilościach związaną z niektórymi
enzymami
Występuje również w postaci związanej z białkami:
" hemosyderyną,
" ferrytyną,
" transferyną.
Stężenie żelaza w surowicy zależy od:
" wchłaniania w przewodzie pokarmowym,
" magazynowania w jelicie, śledzionie i szpiku kostnym
" syntezy i rozpadu hemoglobiny, a także jego utraty z ustroju
Wartości średnie żelaza są niższe u kobiet niż u mężczyzn średnio o 10 źg/dl.
U obu płci wraz z wiekiem ulegają obniżeniu. Stężenie żelaza wykazuje
zmienność dobową, a u kobiet zmienność w trakcie cyklu miesięcznego.
Stężenie fizjologiczne poziomu żelaza jest zmienne: spada w drugiej połowie
ciąży:
" w krwi pępowinowej wynosi 154 (72-237) ug/dl:.
" u dzieci zdrowych - po urodzeniu 150 - 200 ug/dl,
" w kilka godzin po urodzeniu spada do wartości poniżej 100g /dl
" między 3 a 7. rokiem życia osiąga taki poziom jak u osób dorosłych.
Wzrost stężenia bywa skutkiem:
" nadmiernej podaży dożylnych lub domięśniowych preparatów żelaza
" częstych transfuzji krwi, ostrych zatruć żelazem. - hemochromatozy
pierwotne i wtórne
" niedokrwistości hemolitycznych, niedokrwistości
megaloblastycznych i aplastycznych zespołów mielodysplastycznych
" niedokrwistości złośliwej,
" wirusowego zapalenia wątroby, ostrych uszkodzeń wątroby (wzrost
stężenia żelaza jest proporcjonalny do stopnia uszkodzenia wątroby)
" zapalenia nerek
" stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Spadek stężenia bywa skutkiem:
" niedokrwistości złośliwej.
" ostrych i przewlekłych zakażeń,
" chorób nowotworowych.
" zespołu nerczycowego. przewlekłej niewydolności nerek
" uogólnionych chorób tkanki łącznej,
" niedoboru witaminy C.
NlEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
Najważniejszą i najczęściej występującą grupą niedokrwistości są anemie z
niedoboru żelaza. Stanowią prawie 80% wszystkich niedokrwistości dotyczą
głównie kobiet.
Przyczyną jest najczęściej utrata krwi (i związanego z nią żelaza) w wyniku
przewlekłych krwawień z dróg rodnych (krwawienia miesiączkowe). z
przewodu pokarmowego (spowodowane głównie chorobą wrzodową, z dróg
moczowych i innych narządów.
Rzadziej zdarza się. że nie dostarczamy organizmowi żelaza w odpowiedniej
ilości (np. w przypadku ścisłej diety wegetariańskiej) albo że zapotrzebowanie
na ten makroelement wzrasta (w ciąży, podczas karmienia).
Niedobór żelaza (związanego z utraconymi erytrocytami) jest przyczyną
niedokrwistości niedoborowej, która jest jednocześnie mikrocytarna (krwinki
są małe) i niedobarwliwe.
Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza
1. Dietetyczne
" niezbilansowana dieta
" nadmiar substancji utrudniających wchłanianie żelaza
2. Utrata krwi spowodowana przez:
" obfite krwawienia miesięczne
" inne niz miesięczne krwawienia z dróg rodnych
" krwawienia do przewodu pokarmowego.
" inne krwawienia.
3. Nadmierny rozpad krwinek czerwonych
4. Niedostateczne wytwarzanie krwinek czerwonych, zaburzenia syntezy
hemoglobiny
5. Choroby przewodu pokarmowego utrudniające wchłaniania i żelaza i
innych substancji krwiotwórczych
6. Zakażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego
7. Stany zapalne i infekcje
8. Nowotwory
Oprócz objawów ogólnych charakterystyczne dla niedokrwistości z niedoboru
żelaza jest to na przykład łamliwość włosów i paznokci, zmiany na błonie
śluzowe] języka, gardła i przełyku będące przyczyną bólu i uczucia pieczenia
przy przełykaniu oraz zmiany w kącikach ust.
NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE
Inną dużą i rozpowszechnioną grupą niedokrwistości są niedokrwistości
megalobiastyczne. w których krwinki czerwone są większe od prawidłowych.
Najczęstszą przyczyną tych niedokrwistości jest niedobór witaminy B
12
(zdecydowana większość przypadków) i kwasu foliowego (rzadziej). Wynika
stąd, że anemie megalobiastyczne są zwykle niedokrwistościami
niedoborowymi. Witamina B i kwas foliowy odgrywają ważną rolę w
12
tworzeniu DNA, substancji, w której zapisana jest informacja o naszych
genach. Jesteśmy uzależnieni od dowozu tych substancji waz z produktami
żywieniowymi. "Magazyn'' witaminy B w wątrobie zapewnia jej dostarczanie
12
przez 3 lata, bez dowozu z zewnątrz: w przypadku kwasu foliowego ten okres
wynosi 3 miesiące. Do wchłonięcia witaminy B wymagany jest także tzw.
12
czynnik wewnętrzny produkowany w błonie śluzowej żołądka. Właśnie
niedobór tego czynnika jest jedną z najczęstszych przyczyn niedokrwistości
niedobarwliwych. Dzieje się tak przy usunięciu (resekcji) części lub całości
żołądka podczas operacji z powodu choroby wrzodowej bądz
raka żołądka
albo w tzw. niedokrwistości złośliwej. kiedy wytwarzane przez organizm
chorego, przeciwciała, niszczą komórki produkujące czynnik wewnętrzny.
Inna przyczyną anemii z niedoboru witaminy B są schorzenia jelit z
12
upośledzeniem wchłaniania czy niewystarczający dowóz witaminy w diecie
ściśle jarskiej.
Niedobory dietetyczne w przewlekłym alkoholizmie są zatem częstą
przyczyną niedokrwistości spowodowanej brakiem kwasu foliowego znanymi
przyczynami są także: zwiększone zapotrzebowanie na tę substancje w ciąży,
choroby z upośledzonym wchłanianiem i terapią niektórymi lekami
pochodnymi bydaniny? czy matonksatem?
W niedokrwistości z niedoboru witaminy B obok objawów typowych dla
12
anemików w ogóle (bladość - w tym przypadku z odcieniem słomkowym,
osłabienie, duszności, spotykamy się często ze zmianami w układzie
pokarmowym (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w niedokrwistości
złośliwej, piekący i czerwony język) oraz z objawami neurologicznymi
(niepewny chód, objawy niedowładu, mrowienie dłoni i stóp i uczucie stąpania
po filcu). W przypadku niedoboru kwasu foliowego brak jest objawów
neurologicznych.
We krwi obserwujemy niedokrwistość (zmniejszone stężenie hemoglobiny) z
dużymi nadbarwliwymi krwinkami czerwonymi, często zmniejszona jest liczba
krwinek białych i płytek krwi.
W rozpoznaniu konieczne jest też badanie szpiku, w którym widać próby
organizm zrekompensowania występującej we krwi niedokrwistość. Niestety
są to próby nieefektywne.
W surowicy można również zmierzyć bezpośrednio stężenie witaminy B i
12
kwasu foliowego (w tym przypadku oczywiście zmniejszone). Do
potwierdzenia ewentualnych zaburzeń wchłaniania witaminy B
12
przeprowadzą się także tzw. test Schillinga, ą w przypadku podejrzenia
niedokrwistości złośliwej oznacza się wspomniane już przeciwciała przeciwko
komórkom błony śluzowej żołądka.
W terapii tych niedokrwistości ważne jest zwalczanie ich przyczyn. Oprócz
tego musimy uzupełnić niedobory witaminy B i kwasu foliowego. Tą
12
pierwszą podajemy w formie zastrzyków domięśniowych. W przypadku
niedokrwistości złośliwej takie leczenie prowadzi się do końca życia.
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
Dużą, na szczęście rzadszą, grupą są niedokrwistości hemolityczne. hemoliza
oznacza dosłownie rozpuszczenie krwinek; w medycynie tym pojęciem
określa się skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (prawidłowo "żyją" około
120 dni) do kilku tygodni lub dni. Jeśli organizm nie nadąża z produkcją
nowych krwinek, to pojawia się niedokrwistość.
Przyczyn niedokrwistości hemolitycznych jest bardzo wiele. Ogólnie wyróżnią
się anemie spowodowane czynnikami wewnątrzkrwinkowymi i
zewnątrzkrwinkowymi. Do tych pierwszych zaliczamy defekty błony
erytrocytów (np. sferocytoza) defekty enzymów tych krwinek (np. niedobór G-
6-PD) lub zaburzenia tworzenia hemoglobiny, - tzw. hemoglobinopatie. do
których należą między innymi talasemie. Wszystkie te z, pozoru odlegle od
siebie choroby łączy skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych
spowodowane jakimiś wewnętrznymi usterkami związanymi z samym
erytrocytem.
Jednak erytrocyty mogą być także obiektem "ataku" z zewnątrz. Przyczyną są
najczęściej przeciwciała, pochodzące z innego "obcego" organizmu (konflikt
serologiczny u noworodków), badż produkowane przez samego chorego tzw
niedokrwistość autoimmunohemolityczne. Niedokrwistości hemolityczne
wewnątrzkrwinkowe mogą być też spowodowane (niektórymi lekami,
chorobami zakaz
nymi - występują np. w malarii) czy tez czynnikami
chemicznymi - (jad żmiji) lub fizycznymi (sztuczne zastawki serca). Rzadziej
pojawiają się anemie enzymatyczne w
zaburzeniach przemiany materii (np. zespół Ziebege) czy też bardziej ciężkie
postacie w których hemoliza następuje w małych naczyniach krwionośnych
(zespół Gassera, zespół Moschkowitza).
Objawy kliniczne niedokrwistości są podobne do tych, które występują w
innych anemiach. Poza tym pojawiają się objawy hemolizy: żółtaczka,
powiększenie śledziony, często kamica żółciowa. Powyższe symptomy są
związane ze wzmożonym rozpadem krwinek. z których tworzy się m.in.
bilirubina odpowiedzialna za żółte zabarwienie skóry i powstawanie kamieni.
Czasami rozpad krwinek następuje bardzo gwałtownie, Nazywamy to
przełomem hemolitcznym. Przebiega z gorączką, dreszczami, żółtaczką,
bólami brzucha, głowy i pleców.
We krwi osoby chorej na niedokrwistość hemolityczną obok zmniejszonych
wartości parametrów związanych z samą anemią (stężenie hemoglobiny,
liczba krwinek czerwonych) spotykamy często nieprawidłowe kształty
erytrocytów (np. sferocyty, które są po prostu krwinkami czerwonymi
przybierającymi kształt kuli, czy też erytrocyty sierpowate). We krwi wzrasta
również zawartość enzymu LDH oraz żelaza i bilirubiny (jest to związane z
rozpadem krwinek i przemianami hemoglobiny). wzrasta też liczba
retikulocytów ("młodych" krwinek czerwonych), co jest świadectwem
wzmożonej odnowy erytrocytów w szpiku.
GRANULOCYTOPENIA I AGRANULCCYTOZA
Jednymi z najgroz
niejszych chorób dotyczących najliczniejszych z krwinek
białych -granulocytów obojętnochłonnych, są granulocytopenia i
agranulocytoza. Końcówka penia oznacza tutaj brak, niedobór.
Granulocytopenią więc zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych
(neutrofili) poniżej dolnego zakresu normy, czyli 2500 w 1 mm3 Dzieje się tak
najczęściej przy uszkodzeniu szpiku, gdzie tworzą się i dojrzewają te krwinki.
Uszkodzenie może nastąpić na skutek działania czynników chemicznych (np.
benzen), leków (np. cytostatyków, związki złota), naświetlania i działania
szkodliwych przeciwciał. Również zmiany nowotworowe, wypierając
prawidłowe komórki ze szpiku, są przyczyna granulocytopenii.
W skrajnych przypadkach, na skutek działania przeciwciał niszczących
granulocyty i ich prekursorów, w ogóle brakuje granulocytów. Mamy wówczas
do czynienia z bardzo groz
ną chorobą zwianą agranulocytozą.
Objawy granulocytopenii i agranulocytozy są związane z upośledzeniem
odporności i rozwojem zakażeń, najczęściej w jamie ustnej i migdałkach
(owrzodzenia). Dzieje się tak zwykle, kiedy liczba neutrofilii spadnie poniżej
500 w 1 mm3.
W leczeniu próbuje się określić i opanować przyczynę zakażeń. Może to być
na przykład odstawienie "podejrzanych" leków. Ważna jest dodatkowa
ochrona przed zakażeniami, w której przestrzega się ściśle zasad jałowości.
Kiedy już pojawi się infekcja, stosuje się oczywiście silne antybiotyki,
podawane w postaci zastrzyków. Osiągnięcia współczesnej medycyny
pozwalają na pobudzenie tworzenia w szpiku nowych granulocytów. Dzieje
się tak dzięki podaniu czynników wzrostowych dla neutrofili G-CSF, i GM-
CSF.
Nowotwory
Kolejną duża grupą chorób układu krwiotwórczego są nowotwory. Należą do
nich między innymi chłoniaki złośliwe, które dzielimy na dwie grupy: ziarnicę
złośliwa (chłoniak Hodgkina) i chłoniaki nieziarnicze (nie-Hodgkin).
Ziarnica złośliwa czyli choroba Hodgkina. jest głównie chorobą młodych ludzi
(szczyt występowania 20-30 r.ż.), przeważnie mężczyzn. Jej zasadniczą
cechą jest nowotworowy rozrost komórek, początkowo w węzłach chłonnych
a póz
niej (w zaawansowanych stadiach) w innych narządach. Biorąc pod
uwagę to zaawansowanie, przebieg choroby dzieli się na cztery okresy od
zajęcia jednej grupy węzłów chłonnych (okres I) do rozsianego zajęcia
wątroby, śledziony. płuc. szpiku kostnego i innych narządów (okres IV).
Głównym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, przeważnie
karkowych, rzadziej pachowych lub pachwinowych. Węzły są
charakterystycznie niebolesne i zbite w pakiety. Może być również
powiększona wątroba albo śledziona. Często pojawiają się także objawy
zwane ogólnymi: gorączka, poty nocne, utrata masy ciała. W badaniach
laboratoryjnych obserwujemy zwiększenie OB niedokrwistość, zmniejszenie
ilości limfocytów.
Aby rozpoznać ziarnicę, potrzebne jest potwierdzenie histologiczne. Pobiera
się zatem próbkę tkanki na drodze biopsji powiększonych lub podejrzanych z
innych przyczyn węzłów chłonnych. Charakterystyczna jest obecność tak
zwanych komórek Sternberga. W celu ustalenia zaawansowania choroby
wykonuje się też badania radiologiczne, ultrasonografię, tomografię
komputerowa bada się szpik kostny (po wcześniejszej biopsji) i wykonuje
scyntygrafie kośćca.
W oparciu o dane uzyskane z tych badań grupuje się chorych według
okresów zaawansowania choroby i stosuje odmienne metody leczenia. I tak w
okresie I i II stosuje się naświetlania (radioterapię) zajętych i sąsiednich
obszarów węzłowych. W okresie III bez objawów ogólnych stosuje się
chemioterapię łączoną z radioterapią; a w okresie III z objawami ogólnymi i w
okresie IV stosuje się już tylko chemioterapię.
Przy nawracającej ziarnicy złośliwej można również próbować przeszczepu
szpiku. Na szczęście rzadko jest to konieczne. Rokowanie jak na nowotwór
jest stosunkowo dobre. W grupie o dobrym rokowaniu (okres I i II bez
objawów ogólnych) uzyskuje się aż 80% wyleczeń.
Niestety gorszymi prognozami co do wyleczenia charakteryzuje się druga
grupa chłoniaków chłonniaki nieziarnicze. Są to nowotwory złośliwe
wywodzące się z limfocytów (T lub B). zlokalizowane w tkance chłonnej.
Najczęściej chorują osoby w starszym wieku, mężczyz
ni częściej niż kobiety.
W ich powstawaniu odgrywają rolę zakażenia wirusowe i czynniki
genetyczne. Podział chłonniaków nieziarniczych jest dosyć skąplikowany
Istnieją różne jego kryteria. I tak wyróżniamy chłoniaki o mniejszej, o większej
złośliwości: chłoniaki typu B i typu istnieje także podział według kryteriów
morfologicznych min. limfocytowe oraz centrocytowe.
Chłonniaki stopniuje się również w zależności od okresu zaawansowania.
Tutaj podział jest bardzo zbliżony dla tego któremu podlega ziarnica złośliwa,
również wyróżniamy okresy od I do IV.
Chorzy zauważają zwykle powiększenie węzłów chłonnych i z tym objawem
zgłaszają się do lekarza. Często występują objawy ogólne (gorączka, poty
nocne,utrata masy ciała.
We krwi może wystąpić niedokrwistość, zmniejszenie ilości białych krwinek i
płytek krwi. Do postawienia rozpoznania potrzebne jest badanie
mikroskopowe pozjeżdżanego węzła. Ważne jest także określenie
zaawansowania choroby dokonane za pomocą przedstawionych przy okazji
ziarnicy metod obrazowych.
Leczenie zależy od rodzaju chłoniaka. W chłoniakach o mniejszej złośliwości
usuwamy chirurgicznie zajęte węzły albo w okresie zmian uogólnionych
czekamy, aż zaistnieją wskazania do chemioterapii. To raczej paradoksalne,
ale w chłoniakach o mniejszej złośliwości chemioterapia nie wyleczy choroby,
może jedynie zmniejszyć uciążliwość objawów. Przebieg choroby jest tutaj
długoletni, a czas przeżycia wynosi od 2 do 10lat. Chłoniaki o dużej
złośliwości przebiegają dużo szybciej, rozpoznaje się je głównie w okresie
uogólnionym, rozsianym. Jeśli jednak zastosuje się chemioterapię, to istnieje
szansa (50%) na wyleczenie.
Jednym z chłoniaków nieziarniczych jest szpiczak mnogi.
Rozrostowi ulegają tu komórki plazmatyczne - limfocyty B. które produkują
przeciwciała. Szpiczak rozwija się. jak wskazuje sama nazwa -.w szpiku,
niszcząc kość i produkując duże ilości takich samych przeciwciał lub ich
części, które wcale nie pomagają w walce z drobnoustrojami. Przeciwnie,
hamują wytwarzanie prawidłowych przeciwciał. Do tego nowotworowe
komórki szpiczaka wypierają normalne komórki szpiku, co jest przyczyną
zmniejszenia erytrocytów, krwinek białych i płytek we krwi.
Szpiczak występuje głównie około 60. r.ż. Podobnie jak w innych
nowotworach krwi przyczyna jego rozwoju jest nieznana.
Chorzy skarżą się najczęściej na bóle kości, uczucie zmęczenia, stany
podgorączkowe i poty nocne. We krwi wykrywa się duże ilości białka, na które
składają się wytwarzane przez szpiczak przeciwciała. Zdjęcia rentgenowskie
ujawniają charakterystyczne "dziury" w kości, głównie w czaszce, kręgach
kręgosłupa, kości miednicy, ramion i ud. Są to tzw. ogniska osteolityczne,
czyli miejsca, w którym szpiczak zniszczył tkankę kostną.
W badaniach laboratoryjnych spotyka się bardzo przyspieszone OB (ponad
100 mm/h), a w moczu tzw. białko Bence`a-Jonesa, na które składają się
przesączone razem z moczem części przeciwciał. Charakterystyczne jest,
także podwyższenie poziomu wapnia we krwi. Póz
niej obserwuje się również
niedokrwistość i zmniejszenie liczby płytek.
W postawieniu rozpoznania najważniejsze jest badanie szpiku, które ujawnia
obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych diagnozowanie jest
jednak trudne i wiąże się z częstymi błędami. W rozpoznaniu bierze się
bowiem pod uwagę choroby reumatyczne, złamania po urazie czy
osteoporozę nie myśląc wcale o szpiczaku.
Ze szpiczakiem. który należy do chłoniaków o mniejszej złośliwości wiąże się
występowanie wielu powikłań. Do najważniejszych należy złamania kości,
głównie kręgów kręgosłupa, tzw. nerki szpiczakowe uszkodzone przez duże
ilości napływających części przeciwciał, co doprowadza w końcu do
niewydolności tego organu, niedobór przeciwciał, który prowadzi do rozwoju
zakażeń oraz skrobawica czyli gromadzenie się nieprawidłowych białek w
różnych narządach (min. w wątrobie, nerkach).
Postęp choroby dzieli się na okresy (podobnie jak klasyczne chłonniaki) w
ostatnim (trzecim) pojawia się znaczna niedokrwistość. zaawansowane
zmiany w kościach i duże stężenia nieprawidłowych przeciwciał. Oprócz
klasycznej formy choroby istnieje również tzw. szpiczak tlący się o powolnym
przebiegu. trwającej latami bez powikłań.
W leczeniu wykorzystuje się chemioterapię (od II okresu choroby czasami w
połączeniu z podawaniem interferonu.
Ważne jest również zwalczanie i łagodzenie objawów, nawet wtedy, kiedy nie
widzi się szans na zupełne wyleczenie szpiczaka. Stosuje się wtedy
miejscowe naświetlanie, środki przeciwbólowe, leczy się niedokrwistość,
obniża nadmierne stężenie wapnia we krwi.
Czas przeżycia jest zróżnicowany w zależności od okresu choroby, w trzecim
(najbardziej zaawansowanym) chorzy przeżywają zwykle ok 2 miesięcy.
Leukemia, łacińska nazwa białaczki, oznacza dosłownie białą krew i odnosi
się do koloru krwi u chorych z bardzo znaczna liczbą białych krwinek.
Białaczka jest chorobą nowotworową polegającą na rozroście w całym
organizmie leukocytów (białych krwinek) jednego typu. Te nieprawidłowe,
rozrastające się bałaczkowe komórki zajmują ostatecznie prawie cały szpik
kostny. naciekają inne pozaszpikowe narządy i zmieniają obraz krwi
oglądanej pod mikroskopem.
Białaczki dzielimy na ostre (częstsze) i przewlekle (rzadsze) Drugim
podziałem jest rozróżnienie białaczek limfatycznych (rozrostowi ulegają
limfocyty i szpikowych (rozrost innych rodzajów białek krwi).
Te dwa podziały dają w rezultacie cztery typy białaczek: ostrą limfatyczną
(angielski skrót ALL). ostrą szpikową (angielski skrót AML). przewleką
szpikowa (CML) i przewlekłą limfatyczną (CLL). U dzieci występuje głównie
ostra białaczka limfatyczna. u dorosłych (raczej w starszym wieku) przeważa
ostra białaczka szpikowa.
W badaniu krwi często -występuje niedokrwistość, małopłytkowość,
granulocytopenia. Wbrew obiegowym opiniom liczba krwinek białych nie
zawsze jest podwyższona, może być wręcz zmniejszona. Najważniejsza w
rozpoznaniu jest wykrycie niedojrzałych, nieprawidłowych krwinek we krwi i
szpiku. W celu zbadania szpiku wykonuje się w tym wypadku jego punkcję.
Kiedy wykryje się nieprawidłowe komórki,. przeprowadza się dalsze badania
cytochemiczne: immunologiczne, które pozwalają na dokładne określenie
typu białaczki.
Przewlekła białaczka limfatyczna ma więcej punktów wspólnych z chłoniakami
(nieziarniczymi) niż złośliwymi białaczkami. Rozrostowi ulegają tutaj limfocyty
B we krwi obwodowej, w węzłach chłonnych, śledzionie i w szpiku kostnym.
Dotyczy głównie osób w starszym wieku, częściej mężczyzn.
Bardzo często na początku choroba nie daje żadnych objawów. W połowie
przypadków występuje(na początku), niebolesne powiększenie węzłów
chłonnych
Póz
niej ten objaw pojawia się juz u prawie wszystkich chorych. Obserwuje się
też powiększenie śledziony i wątroby oraz świąd i różne zmiany skórne.
We krwi spotyka się duże liczby krwinek białych, pośród których przeważają
limfocyty. Obowiązkowe jest leż badanie szpiku (punkcja), w których duży
odsetek komórek (większy niż zwykle) również stanowią limfocyty. Póz
niej
podobnie jak w ostrych białaczkach, przeprowadza się dalsze badania
pozwalające na dokładniejsze określenie typu nieprawidłowych komórek.
Przebieg przewlekłej białaczki limfatycznej dzieli się - podobnie jak przebieg
ziarnicy złośliwej i chłoniaków nieziarniczych - na okresy. Najbardziej
zaawansowane stany przebiegają z niedokrwistością, w której stężenie
hemoglobiny spada poniżej 11 g/d i trombocytopenią (zmniejszeniem ilości
płytek krwi)
Obrazuje to wypieranie prawidłowych komórek szpiku przez nadmiernie
rozrastające się limfocyty. Prowadzi do do zakażeń, które występują także z
powodu niedoboru przeciwciał.
W leczeniu obowiązuje zasada, że leczy się najpóz
niej jak można względu
na to, że pełne wyleczenie nie jest obecnie możliwe, a terapia niesie za sobą
niebezpieczeństwo objawów ubocznych. Wskazaniami do rozpoczęcia
leczenia jest niedokrwistość, mała liczba płytek krwi i takie powiększenie
węzłów chłonnych albo śledziony które daje nasilone objawy. W terapii
stosuje się chemioterapię i naświetlania. Czasami usuwa się również
śledzone, co pomaga w powikłaniu przewlekłej białaczki białaczki
limfatycznej, jakim jest niedokrwistość hemolityczna. Stosuje się również
próby z podawaniem interferonu.
Przewlekła białaczka szpikowa należy do grupy chorób zwanych
przewlekłymi, chorobami mieloproliferacyjnymi, w której rozrostowi ulegają
komórki szpiku będące prekursorami różnych linii komórkowych (krwinek
czerwonych, białych, płytek krwi)
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej są nieznane. czasami do jej
rozwoju przyczynia się narażenie na promienie jonizujące i benzen. W
powstaniu choroby niebagatelne znaczenie ma również obecność
nieprawidłowego chromosomu (części jądra komórkowego, przenosząca
geny), zwanego chromosomem Phliadelphia.
Przewlekła białaczka limfatyczna ma podstępny wieloletni przebieg. Na
początku chory może nie odczuwać objawów, a choroba jest odkrywana
przypadkowo na podstawie badania krwi (zwiększenie liczby krwinek białych)
czy badania brzucha przez lekarza najczęściej z innych przyczyn, w którym
ujawnia się powiększenie śledziony. To powiększenie śledziony jest bardzo
charakterystyczne i stawia się na główną dolegliwość w postaci ucisku w
nadbrzuszu
Taki wstępny, przewlekły okres może trwać latami, przechodząc nastąpić w
okres przyspieszenia (akceleracji). Wtedy pojawia się niedokrwistość, narasta
zwiększona liczba krwinek białych, a spada liczba płytek. powiększa się
śledziona i ewentualnie dołącza się gorączka.
W ostatnim okresie (przełomie blastycznym) obraz choroby przypomina ostra
białaczkę, a ona sama kończy się zgonem.
W badaniu krwi obserwujemy dużą liczba krwinek białych ze zwiększona,
liczbą granulocytów obojętnochłonnych i ich prekursorów, niedokrwistość,
początkowo zwiększoną, a następnie zmniejszoną liczbę płytek krwi. Liczba
białych krwinek może być na ty!e duża, że dochodzi do zatorów
białaczkowych, będących przyczyną zawału (martwicy) śledziony czy
siatkówki. W szpiku kostnym pobranym za pomocą punkcji obserwuje się
wzmożenie produkcji białych krwinek, a często również płytek krwi. Jednak
tutaj badanie szpiku nie jest rozstrzygające w rozpoznaniu. W postawieniu
diagnozy ważne jest połączenie danych z obrazu klinicznego i obrazu krwi
oraz obecność wspomnianego chromosomu Philadelphia
W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się interferon alfa.
chemioterapię i allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Spośród tych
metod całkowite wyleczenie jest możliwe tylko dzięki allogenicznemu (od innej
osoby) przeszczepowi szpiku. Do innych, rzadszych już chorób
mieioproliferacyjnych należą:
" czerwienica prawdziwa.
" nadpłytkowość samoistna
" zwłóknienie szpiku kostnego.
W czerwienicy prawdziwej rozrostowi (proliferacji) ulegają głównie
prekursorzy krwinek czerwonych, doprowadzając do ich zwiększonej ilości we
krwi. Pojawia się zaczerwienienie twarzy, zawroty i bóle głowy, krwawienia z
nosa, nadciśnienie. We krwi obserwuje się podwyższenie hematokrytu i
stężenia hemoglobiny oraz zwiększenie liczby krwinek czerwonych. Choroba
ta jest przykładem. że zwiększenie liczby krwinek czerwonych jest również
(jeśli nie bardziej) szkodliwe niż ich niedobór (czyli niedokrwistość). Pojawiają
się wówczas powikłania w postaci zakrzepów i bardzo niebezpiecznych
zatorów, ostatecznie może rozwinąć się zwłóknienie szpiku lub ostra
białaczka. Zaburzeniu ulega czynność płytek krwi - pojawiają się krwawienia.
W rozpoznaniu ważne jest wykluczenie tzw. czerwienicy wtórnej, czyli
zwiększenia stężenia hemoglobiny związanego ze zbyt małą ilością tlenu we
krwi (choroby serca i płuc) lub nieprawidłową produkcją erytropoetyny
(nowotwory i niektóre choroby nerek). W ostatecznym rozpoznaniu istotna
jest również biopsja i badanie szpiku.
W leczeniu stosuje się metodę znana już od wieków czyli upusty krwi. Próbuje
się także chemioterapii i radioterapii, szczególnie przy dłuższym
niebezpieczeństwie zatorów. Przy stosowaniu leczenia średni czas przeżycia
wynosi 10-15lat.
Nadpłytkowość samoistna, zgodnie z nazwą, polega na nadmiernym
rozroście komórek produkujących płytki. Następstwem ich zwiększenie liczby
są zatory i zakrzepy (najczęstsza przyczyna zgonu) oraz krwawieni (z racji
upośledzonej funkcji płytek). We krwi obserwuje się zwiększoną liczbę płytek,
a w szpiku rozrost megakariocylów. W leczeniu stosuje się interferon alfa lub
hydroksymocznik. Średni czas przeżycia wynosi-10-15 lat.
Ostatnią chorobą mieloproliferacyjną jest zwłóknienie szpiku
(osteomieloskleroza). Zgodnie z nazwą włóknieniu ulega tutaj szpik,
doprowadzając do "ogołocenia" z komórek wytwarzających krew. Komórki
prekursorowe "wyprowadzają" się wtedy do śledziony i wątroby, gdzie
"zastępczo" tworzą się krwinki, jednak ta produkcja jest bardzo nieefektywna.
Początek choroby jest bardzo podstępny. Charakterystyczne powiększenie
śledziony łatwo można przeoczyć. Pojawia się również utrata masy ciała i
(ewentualnie) gorączka. We krwi występuje najpierw zwiększenie, a potem
zmniejszenie liczby krwinek.
W rozpoznaniu ważna jest biopsja szpiku, w którym obserwuje się
zwłóknienie.
W leczeniu prowadzone są próby z interferonem alfa. Poza tym podaje się
brakujące krwinki czerwone. Średnio chorzy przeżywają 5 lat.
SKAZY KRWOTOCZNE
Kolejną dużą grupą chorób krwi są tzw. skazy krwotoczne. Jest to stan, w
którym różne defekty hemostazy (utrzymywania krwi w naczyniach
krwionośnych) powodują nieprawidłową, patologiczną skłonność do krwawień.
Wyróżniamy trzy rodzaje skaz krwotocznych.- Są to skazy:
" związane z naczyniami (inaczej waskulopatie).
" skazy związane z płytkami (skazy krwotoczne płytkowe).
" skazy związane z czynnikami krzepnięcia występującymi w osoczu
(tzw. koaguiopatie).
Skazy osoczowe = koagulopatie
Najważniejszymi skazami osoczowymi są koaguiopatie niedoborowe z
najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy koagulopatii to tZW. koaguiopatie ze
zużycia (czynników krzepnięcia) immunokoagulopatie -(związane z
tworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz hiperfibrinolizy
(związane z nadmierną aktywacją układu przeciwstawnego do kaskady
krzepnięcia krwi czyli fibrynolizy rozpuszczającej zakrzepy).
Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest hemofiha, czyli
krwawączka. Jej przyczyną jest wrodzony niedobór (VIII - hemofilia A, lub IX -
hemofilia B) czynnika krzepnięcia. W dziedziczeniu hemofilii A ważne są
również następujące stwierdzenia: Wszystkie córki chorego na hemofilię są
nosicielkami (mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy wszyscy
synowie chorego na hemofilię są zdrowi szansa przekazania przez nosicielkę
chorego chromosomu X wynosi 50%. Krwawienia, podstawowy objaw
hemofilii i innych skaz krwotocznych, mogą pojawić się już u noworodka
(krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak choroba ujawnia się póz
niej w
postaci krwawień do mięśni i stawów, a także krwawień po operacjach,
krwotoków z nosa czy z dróg rodnych.
W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są badania laboratoryjne. W
skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i krzepnięcia. W przypadku
hemofilii czas krwawienia (za który odpowiadają płytki krwi i skurcz naczyń
krwionośnych) jest prawidłowy, a czas krzepnięcia racji braku jednego z
czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest przedłużony. Póz
niej
ocenia się również stężenie czynnika VIII (w przypadku hemofilii A) lub IX (w
przypadku hemofilii B) we krwi.
W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we krwi wyróżniamy różne
stopnie ciężkości hemofilii. Objawy pojawiają się zwykle dopiero w postaci
lekkiej (są jeszcze: subhemofilia, postać średnio ciężka i ciężka), w której to
stężenie wynosi 5-15 jednostek międzynarodowych w jednym decylitrze krwi
(jm/dl). Wtedy krwiaki pojawiają się po wyraz
nych urazach. W postaci ciężkiej
krwawienia mogą występować bez urazów, samoistne.
Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących czynników krzepnięcia:
VIII w przypadku hemofilii A, a IX w przypadku hemofilii B. U chorych z
rzadkimi krwawieniami można podawać te czynniki jedynie w koniecznych
przypadkach (krwawienie samoistne, przed operacją. W ciężkiej hemofilii
koncentraty odpowiednich czynników podaje się bardziej systematycznie.
W hemofilii A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się niekiedy
związek o nazwie DDAVP (desmopresyne). Powoduje ona uwalnianie
czynnika VIII z "magazynów" znajdujących się w śródbłonku naczyń.
Dawne ryzyko zakażeń (wirus HIV, wirusy żółtaczki czy cytomegali)
wyeliminowano poprzez podawanie materiałów uzyskanych dzięki inżynierii
genetycznej.
Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest choroba von Willebranda. W tym
schorzeniu brakuje jednego ze składników czynnika VIII, zwanego właśnie
czynnikiem von Willebranda. Chorują równie często chłopcy (mężczyz
ni), jak
i kobiety. Dziedziczenie jest bardziej złożone niż w hemofilii dlatego, że
wyróżniamyaż trzy typy tej choroby.
Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w hemofilii (krwawienia
do mięśni, stawów, podbiegnięcia krwawe) i symptomów charakterystycznych
dla skaz płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych, drobne
wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas krwawienia (upośledzona
funkcja płytek krwi), jak i czas krzepnięcia.
W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach koncentraty
czynnika VII z aktywnością czynnika von Willebranda.
Koagulopatie mogą być również nabyte powstają wtedy najczęściej w wyniku
niedoboru witaminy K, niezbędnej do prawidłowego tworzenia się niektórych
czynników krzepnięcia krwi. Przyczyną jest: uszkodzenie wątroby u
noworodków upośledzenie wchłaniania w jelitach (w tym witaminy K)
występujące w wielu chorobach, antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają
bakterie jelitowe które tworzą witaminę K) oraz żółtaczka mechaniczna (żółć
jest niezbędna do wchłaniania tej witaminy). Inną dużą grupę przyczyn
stanowi leczenie środkami, które są antagonistami witaminy K, czyli wykazują
przeciwstawne do niej działanie (np. kumaryna).
Skazy płytkowe
Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak nie skazy osoczowe, ale
skazy płytkowe. Spośród nich najważniejsze są te wywołane małą liczbą
płytek, czyli małopłytkowość (trompocytopenie). Mała liczba tych elementów
krwi może być spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku
kostnym oraz przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.
Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku przez
leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia (np.
HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki białaczkowe
czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród małopłytkowości
uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę stanowią
trombocytopenie spowodowane przez własne przeciwciała organizmu. Tak
dzieje się miedzy innymi w samoistnej plamicy małopłytkowej, jednej z
najczęstszych i najbardziej znanych małopłytkowości. Inne przyczyny
obejmują niszczenie płytek przez powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz
sztuczne zastawki serca (uszkodzenia mechaniczne).
Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią
z błon śluzowych (z nosa. dziąseł). Na ich skórze pojawiają się drobne
wybroczyny. Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in.
hemofilia) wylewów do stawów i mięśni. W badaniach laboratoryjnych
obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek (poniżej 140 tys w
1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia przy prawidłowym czasie
krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach osoczowych). W rozpoznaniu ważne
jest poszukiwanie ewentualnych chorób będących przyczyną zmniejszonej
liczby płytek (np białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.
Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża małopłytkowości chorobę. W
razie krwawienia lub przed spodziewanym leczeniem cytostatykami podaje
się choremu koncentrat płytek krwi uzyskiwanych od dawców (optymalnalnie
jednego dawcy). Oprócz ryzyka zakażenia (obecnie bardzo małego) istnieje
niebezpieczeństwo uczulenia organizmu chorego przez podawane "obce"
preparaty. Wtedy przy następnych przetoczeniach pojawia się groz
ba
szybkiego zniszczenia podanych płytek.
Skazy naczyniowe (waskulopatie)
Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy naczyniowe. Wtedy
krwawienie jest uzależnione od kruchości naczyń krwionośnych. W tej grupie
chorób, podobnie jak w skazach płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia,
a prawidłowy czas krzepnięcia. Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy
między innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach, języku i
koniuszkach palców innych częściach ciała występują eleagiektazje -
rozszerzenia małych naczyń krwionośnych. Miejsca te mają skłonność do
krwawień.
Z nabytych skaz naczyniowych najbardziej znana jest plamica Schoneina-
Henocha. Jest to alergiczne zapalenie naczyń obserwowane przede
wszystkim u dzieci w wieku przedszkolnym. Pojawiają się wówczas
wybroczyny i wysypka na nogach oraz pośladkach, obrzęki stawów, bóle
brzucha, krwiomocz. Na szczęście w zdecydowanej większości przypadków
choroba przebiega z samoistnym wyleczeniem.