Neuropsychologia kliniczna – wybrane zagadnienia

dr Aleksandra Rutkowska

WYKŁAD 11 (13.01.2010)

1. CHOROBY NACZYNIOWE UKŁADU NERWOWEGO CD.

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY CD. – wszystkie przestrzenie płynowe mogą być wypełnione

mieszaniną krwi i płynu mózgowo‐rdzeniowego. Jest to stan bezpośredniego, nagłego zagrożenia życia. 80% jest spowodowane pęknięciem tętniaka tętnic mózgowych. 10% jest spowodowane

pęknięciem naczyniaka tętniczo‐żylonego. Pozostałe 10% to krwotoki pourazowe oraz samoistne.

Najczęstszą przyczyną tych tzw. samoistnych jest mikrotętniak, którego nie można zlokalizować.

Pacjent najczęściej w chwili wynaczyniena krwi odczuwa bardzo silny ból głowy, traci przytomność, a czasem nawet traci funkcje oddechowe. Skala Boterella (z późniejszymi modyfikacjami Hunta i Hessa) służy do klasyfikacji ciężkości takiego krwotoku:

I.

tylko subiektywne objawy, np. ból głowy

II.

III.

IV.

V.

głęboko nieprzytomny z brakiem funkcji wegetatywn h

yc

Pierwszym badaniem takiego pacjenta jest CT, następnym angiografia naczyń mózgowych (aby zlokalizować miejsce krwawienia widocznego już w CT).

TĘTNIAK TĘTNICY MÓZGOWEJ – wada wrodzona tętnicy. Polega ona na miejscowym braku

mięśniówki tętnicy. Najczęściej zdarza się na rozwidleniu dużych tętnic mózgowych. Około 5%

całkowitej populacji posiada przynajmniej jednego tętniaka, ale do pęknięcia dochodzi raptem w 6 –

12 przypadkach na 100 tysięcy. W trakcie życia z tętniakiem, pod wpływem ciśnienia, dochodzi do wybrzuszenia ściany tętnicy (kształt kropli lub kalafiorowaty), co powoduje zawirowania w tym wybrzuszeniu i jeszcze większy ucisk na uszkodzone miejsce. Zgon po pierwszym pęknięciu i krwotoku zdarza się w około 40% przypadków. Pacjent po krwotoku absolutnie nie może się podnosić (w ogóle!!).

Sam krwotok powoduje zaburzenia wyższych funkcji nerwowych (afazja, zaburzenia orientacji, zaburzenia pamięci itd.). Wynaczyniona krew jest silną neurotoksyną, która powoduje obrzęk mózgu.

Mózg musi poradzić sobie z silną intoksykacją żelazem (hemosyderoza).

Podstawowym sposobem leczenia jest operacja. Polega na zaklipsowaniu – na szyjkę tętniaka zakłada się klips i odcina to mejsce od krwioobiegu. 30 – 33% tętniaków koła tętniczego Willisa sytuuje się na tętnicy łączącej przedniej. Często powoduje to ogromne zaburzenia sfery psychicznej i wegetatywnej, zwłaszcza jeśli tętniak nie ma szyi i trzeba zamknąć całe naczynie.

Jeżeli tętniaki są w obszarze tętnic kręgowo‐podstawnych, ogromnie trudne jest samo dotarcie do nich. Dlatego często poddawane są embolizacji. Embolizacja polega na wprowadzeniu specjalnego

cewnika do tętnicy i upchaniu w worku tętniaka tytanowych spiralek, aby utworzyła się tam skrzeplina. Innym wariantem jest napełnienie tętniaka szybko polimeryzującą substancją syntetyczną.

Jeśli pacjent przeżył zarówno krwotok, jak i niezwykle niebezpieczną operację, może nadal być zagrożony powikłaniami, np. skurczem naczyń i udarem niedokrwiennym.

Kolejnym zagrożeniem jest wodogłowie, zwłaszcza gdy mieszanina krwi i płynu mózgowo‐

rdzeniowego znajduje się w komorach mózgu (nadprodukcja płynu mózgowo‐rdzeniowego i zbyt

małe jego wchłanianie zwrotne). Może też wystąpić padaczka – stąd często profilaktycznie włączone

są leki przeciwpadaczkowe.

1

Neuropsychologia kliniczna – wybrane zagadnienia

dr Aleksandra Rutkowska

W przypadku tętniaka tętnicy łączącej przedniej dochodzi do masywnych zaburzeń psychicznych –

zaburzeń pamięci, orientacji, często dochodzi do zespołu czołowego nadoczodołowego.

Badania A. Rutkowskiej:

W przypadku operacyjnie leczonych pacjentów, po 14 dniach aż 60% jest w niezadowalającym stanie

neuropsychologicznym. Po okresie 6 miesięcy odsetek ten maleje do 30%. W bardzo dobrym stanie

po 14 dniach jest 18% pacjentów, a po 6 miesiącach 44 ‐ 45%.

Jeżeli pacjent posiada tylko jednego tętniaka i to skutecznie wyleczonego, bez powikłań –

z medycznego punktu widzenia jest całkowicie zdrowy. Aczkolwiek większość takich pacjentów ciągle

obserwuje stan swojego zdrowia, żyje w strachu.

NACZYNIAK TĘTNICZO‐ŻYLNY – jest to wrodzona wada naczyń krwionośnych mózgu. Składa się

z kłębowiska nadprogramowych naczyń mózgowych. Są to patologiczne naczynia, które nie są ani tętnicami, ani żyłami. Często są one uszkodzone i pękają. Dodatkowo „zabierają” krew, która jest przeznaczona docelowemu obszarowi tętnicy żywiącej. Jeśli obszar ten daje objawy, to mówimy o tzw. zespole podkradania. Jednakże gorszą sprawą jest krwotok podpajęczynówkowy z powodu nieprawidłowej budowy ścian naczyń naczyniaka. Naczyniak często pęka u dzieci, nastolatków i osób

młodych (w przeciwieństwie do tętniaka, który zwykle pęka w wieku średnim). Często występuje epitarda – pierwszy późny atak padaczkowy u osoby, która na nią nie chorowała. Leczeniem również

jest wyłączenie naczyniaka z krwioobiegu. Niestety, często zniekształcenie to jest bardzo duże i skomplikowane. A jeśli nie zostanie odłączone w całości – odrasta, tworzy nowe połączenia. Często stosuje się embolię z szybko polimeryzującej substancji. Aczkolwiek nie ma pewności czy zaklei właśnie to miejsce i w jakim stopniu. Najczęściej robi się to też w kilku etapach. Występują także takie malformacje, z którymi nie da się nic zrobić (np. naczyniak w pniu mózgu czy jego głębokich strukturach. Jeśli jednak naczyniaka uda się zamknąć w całości, pacjent nadal może mieć objawy z powodu „kluchy” z plastiku zamykającej naczynia (nie da się jej wyciąć bez uszkodzenia mózgu).

Naczyniak często dotyka dużych obszarów mózgu, co powoduje masywne zaburzenia i niezdolność pacjenta do powrotu do pełni sprawności przedchorobowej.

ROZLANA MIAŻDŻYCA TĘTNIC MÓZGOWYCH O PRZEBIEGU POSTĘPUJĄCYM – dotyczy małych,

głównie korowych, tętnic mózgu. Choroba rozwija się powoli. Zamykające się dystalne fragmenty tętnic korowych powodują maleńkie (ale bardzo liczne) ogniska zawałowe, które ostatecznie doprowadzają do zaniku (atrofii) kory mózgowej (w dalszych stadiach choroby również dotyka to struktur podkorowych). Powierzchnia mózgu usłana jest małymi otworami, mózg jest również bardzo

kruchy. Następuje znaczna degradacja funkcji psychicznych. Dodatkowym problemem jest

powiększenie przestrzeni między mózgiem i czaszką, przez co krwiaki i guzy na powierzchni mózgu dużo później dają objawy.

Przebieg jest wielofazowy, aczkolwiek postępujący, oraz wieloogniskowy. CT przy badaniu demencji

określa właśnie jej tło (np. atrofię mózgu na skutek rozlanej miażdżycy tętnic mózgowych o przebiegu postępującym). Objawy są typowe dla otępienia – początkowo poronne zaburzenia pamięci i uwagi.

Charakterystyczna jest ekmnezja. Dalej jest dezorientacja odnośnie czasu i miejsca, własnej osoby.

Charakterystyczne zaburzenia krytycyzmu, chwiejność emocjonalna, nastrój zwykle jednak obniżony,

zawężenie zainteresowań i aktywności, marazm. Jeśli osoby dotknięte tą chorobą czymkolwiek się interesują, to sobą i swoimi chorobami (ale innymi, np. chorobami nerek czy wątroby). Często 2

Neuropsychologia kliniczna – wybrane zagadnienia

dr Aleksandra Rutkowska

występują zaburzenia charakteropatyczne (charakteropatia miażdżycowa), zwykle z obszarów

skroniowych. Przy większym nasileniu choroby występuje silne pobudzenie i dezorientacja.

Przy jeszcze głębszej degradacji mogą pojawić się deficytowe zaburzenia neurologiczne (niedowład, afazja, apraksja), padaczka, bóle głowy, szumy w zakresie wzroku i słuchu. Jeśli degradacja dosięgnie jąder podstawy, pojawiają się objawy parkinsonowskie.

3