Załącznik A

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH DLA SEGMENTU MSP1

I. Nazwa firmy:

Adres rejestrowy:

Adres do celów zawiadomień

i korespondencji:

NIP: REGON:

KRS:

Telefon:

Faks:

Email:

Rok założenia:

Kapitał podstawowy:

Główny udziałowiec/Właściciel:

Sposób reprezentacji:

Przedmiot działalności:

II. Struktura ilościowa obrotów ( obroty realizowane z : ) Hurtownie stanowią

% obrotów

Sieci handlowe

stanowią %

obrotów

Produkcja

stanowią %

obrotów

Budownictwo

stanowią %

obrotów

Transport

stanowią %

obrotów

Inne ………………………………………………….jakie?

stanowią %

obrotów

III. DEKLAROWANA SUMA UBEZPIECZENIA Należy wykorzystać dane wg stanu na 31.12. ostatniego pełnego roku kalendarzowego tj. …………… r.

Roczne przychody z

Możliwa suma

Możliwa suma

Wybrana przez Ubezpieczającego suma krajowej sprzedaży

ubezpieczenia

ubezpieczenia

ubezpieczenia (z odroczonym

(w zł)

(w zł.)

terminem płatności )

(zgodnie z Taryfą B)

(zgodnie Taryfa A)

(w tys. zł.)

0 - 1000

61 250

-

0 - 2000

-

175 000

1000 - 2000

122 500

-

2 000 - 3 000

210 000

367 500

3 000 - 4 000

351 575

502 250

4 000 - 5 000

441 000

630 000

5 000 - 6 000

512 050

731 500

6 000 - 7 000

557 375

796 250

7 000 - 8 000

588 000

840 000

8 000 - 10 000

661 500

945 000

10 000 - 12 000

700 700

1 001 000

12 000 - 15 000

826 875

1 181 250

Sumę ubezpieczenia ustala się na podstawie ww. tabeli, w zależności od rocznych przychodów z krajowej sprzedaży z odroczonym terminem płatności zrealizowanej przez Ubezpieczającego w ostatnim pełnym roku kalendarzowym.

Zadeklarowana przez Ubezpieczającego suma ubezpieczenia nie może być niższa niż suma ubezpieczenia przyporządkowana w ww. tabeli do danej wielkości przychodów ze sprzedaży krajowej , o której mowa powyżej.

IV. Otwarte saldo należności w PLN z VAT w ostatnim roku obrachunkowym ( dotyczy sprzedaży krajowej ): na dzień 31. marca:

na dzień 30. września:

na dzień 30. czerwca:

na dzień 31. grudnia:

V. STRUKTURA WIEKOWA PORTFELA (DANE POWINNY DOTYCZYĆ STANU NA KONIEC OSTATNIEGO PEŁNEGO

ROKU KALENDARZOWEGO)

OKRES

WSPÓŁPRACY Z

0-1 ROKU

1-3 LATA

3-5 LAT

POWYŻEJ 5 LAT

DŁUŻNIKAMI W

LATACH

SZACUNKOWY %

REALIZOWANEGO

OBROTU

1 W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości przy wypełnianiu niniejszego wniosku prosimy o kontakt pod numerem telefonu (22)582 25 76, (22)582 25 77, (22)582 30 41

1

GŁÓWNI KONTRAHENCI / DŁUŻNICY

Stan należności na dzień

Nazwa i adres

……………………………

VII. SPRZEDAŻ Z OSTATNICH TRZECH LAT

Maksymalna długość udzielonego kredytu L.p. Rok

Sprzedaż z odroczonym terminem

płatności - sprzedaż krajowa (w dniach)

2004

1.

2005

2006

VIII. NALEŻNOŚCI UTRACONE TJ. NALEŻNOŚCI PRZETERMINOWANE POWYŻEJ 90 DNI I/LUB NALEŻNOŚCI OBJĘTE

ODSZKODOWANIEM LUB NALEŻNOŚCI, NA KTÓRE UTWORZONO ODPISY AKTUALIZACYJNE2 (dotyczy sprzedaży krajowej )

Całkowita kwota

Największa pojedyncza strata w

Rok

Liczba dłużników

(w tys. ......)

danym roku

2004

2005

2006

IX. WYKAZ IMIENNY DŁUŻNIKÓW W NAJDŁUŻSZEJ ZWŁOCE ( dotyczy sprzedaży krajowej ) Kwota

Ustalona data

Opóźnienie

Nazwa, adres dłużnika,

zaległości

płatności

(liczba dni)

X. ŁĄCZNA KWOTA NALEŻNOŚCI PRZETERMINOWANYCH NA DZIEŃ 31.12. OSTATNIEGO PEŁNEGO ROKU

KALENDARZOWEGO ( dotyczy sprzedaży krajowej ) do 90 dni (WARTOŚĆ) powyżej 90 dni (WARTOŚĆ)

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, że w okresie najbliższych 12 miesięcy - nie planujemy realizacji przychodów ze sprzedaży na poziomie wyższym niż 15.000.000,00 PLN

Pieczęć i czytelny podpis

osoby, której powierzono

prowadzenie ksiąg rachunkowych

Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.

Zgodnie z postanowieniem art. 19 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151 z 2003 r. z późniejszymi zmianami) powyższe dane i informacje objęte są ochroną w zakresie wynikającym z wymienionego przepisu.

Sprawę z upoważnienia Wnioskodawcy prowadzi: Imię i nazwisko………………………………………

Telefon: .................................................................

Faks:......................................................................

Wnioskodawca

Email: .................................................................

(pieczęć, data i czytelne podpisy) 2 Wpisane wartości powinny dotyczyć należności powstałych w danym roku kalendarzowym i nie powinny być wykazywane w latach następnych

2