1

Przeciwbólowe leki

opioidowe

Receptory opioidowe

Typy receptorów: µ, κ, δ

Należą do receptorów sprzężonych z białkami
G; ich pobudzenie prowadzi do zahamowania
aktywności cyklazy adenylanowej

Presynaptycznie – hamowanie uwalniania
neuroprzekaźników poprzez hamowanie
otwierania kanałów wapniowych

Postsynaptycznie – hiperpolaryzacja neuronów,
głównie w wyniku otwarcia kanałów
potasowych

Receptory opioidowe

Receptory µ – analgezja (nadrdzeniowa i rdzeniowa),
depresja czynności oddechowej, euforia/sedacja,
hamowanie perystaltyki jelit, zwężenie źrenicy,
wywoływanie zależności fizycznej

Receptory κ – analgezja (rdzeniowa), zwężenie źrenicy,
sedacja/dysforia

Receptory δ – analgezja (rdzeniowa), hamowanie
perystaltyki jelit, dysforia, omamy, zależność fizyczna

Podział opioidów

1.

Czyści agoniści (morfina)

2.

Leki agonistyczne o częściowym działaniu
antagonistycznym (pentazocyna)

3.

Leki antagonistyczne o częściowym działaniu
agonistycznym (nalorfina)

4.

Czyści antagoniści (nalokson)

Opioidowe leki przeciwbólowe

typu morfiny

Morfina i inne alkaloidy opium

Leki półsyntetyczne

Etylomorfina (dionina)

Oksykodon

Leki syntetyczne

Leworfanol, dekstrometorfan

Petydyna, difenoksylat, loperamid

Fentanyl i jego analogi

Metadon

Propoksyfen

Działanie przeciwbólowe

Działanie ośrodkowe – pobudzenie receptorów
opioidowych

Aktywacja układu hamującego przekaźnictwo
bólowe na poziomie rdzenia kręgowego

Działanie na układ limbiczny

W zakresie dawek terapeutycznych opioidy nie
wpływają na inne doznania czuciowe

2

Inne działania ośrodkowe

Sedacja

Działanie anksjolityczne

Działanie euforyzujące

Hamowanie ośrodka oddechowego i kaszlu

Dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny

Obniżenie temperatury

Zwężenie źrenicy

Obniżenie progu drgawkowego

Nasilenie wydzielania hormonu antydiuretycznego

Hamowanie wydzielania FSH, LH i TSH

Działania obwodowe

Działanie przeciwbólowe

Zahamowanie czynności motorycznej i
zwiększenie napięcia mięśni gładkich

przewodu pokarmowego

dróg żółciowych

dróg moczowych

Hamowanie czynności skurczowej macicy

Zmniejszenie napięcia mięśni gładkich naczyń

Uwalnianie histaminy

Morfina - farmakokinetyka

Wchłanianie z przewodu pokarmowego –
niepełne i powolne

Metabolizowana w wątrobie do 3-
monoglukuronianu, wydalanego z moczem

Aktywny metabolit – 6-monoglukuronian

Działania niepożądane

Depresja ośrodka oddechowego

Zaparcia spastyczne

Działanie hipotensyjne

Działanie hamujące wydalanie moczu

Rozwój tolerancji

Zależność fizyczna i psychiczna

Wskazania

Działanie wyłącznie objawowe!!!

Bóle ostre – zawał mięśnia sercowego, rozległe
oparzenia, rozległe urazy, bóle pooperacyjne –
podawać przez 24 – 48 godzin

Bóle przewlekłe – choroba nowotworowa,
przewlekła neuralgia półpaścowa

Przeciwwskazania

Ostra niewydolność oddechowa

Urazy głowy

Upośledzenie czynności wątroby

Przerost gruczołu krokowego

Kolka nerkowa i żółciowa, stany spastyczne
przewodu pokarmowego, bóle porodowe

3

Tolerancja

Zmniejszenie wrażliwości organizmu na kolejne
dawki leku

Z reguły ma charakter krzyzowy

Rozwój nierównomierny na poszczególne
składowe działania leku

Uzależnienie

Niewielkie prawdopodobieństwo wywołania

uzależnienia przy prawidłowym,

kontrolowanym stosowaniu opiatów!!!

Brak objawów ostrego zespołu
abstynencyjnego u chorych leczonych z
powodu bólu

Problem – nadużywanie opioidów jako
środków odurzających

Uzależnienie

Uzależnienie psychiczne – związane z
działaniem euforyzującym

Uzależnienie fizyczne przymus przyjmowania
leku, w celu uniknięcia wystąpienia zespołu
abstynencyjnego

Zespół odstawienny

W ciągu kilku godzin – niepokój, depresja,
strach, dreszcze lub nadmierne pocenie, nasilone
łzawienie

Po 24-48 godzinach – nudności, wymioty,
biegunka, przyspieszenie tętna i oddechu, ⇑
ciśnienia krwi, ⇑ temperatury, odwodnienie,
drgawki mięśniowe, bolesne skurcze jelit

Ustępowanie objawów – po co najmniej
tygodniu

Łagodzenie objawów - klonidyna

Ostre zatrucie opioidami

Triada objawów

Utrata przytomności

Depresja oddechowa

Zwężenie źrenic

Sinica, oziębienie powłok, hipotermia

Śmierć z powodu porażenia ośrodka oddechowego

Dawka śmiertelna morfiny:

0,1 g przy podaniu parenteralnym

0,3 – 0,5 g przy podaniu doustnym

Leczenie ostrego zatrucia

Usunięcie niewchłoniętej morfiny z żołądka

Podtrzymywanie czynności oddechowej

Nalokson 0,4-2 mg

Ostrożnie u osób uzależnionych!!!

Niebezpieczeństwo remorfinizacji

4

Kodeina

Działanie przeciwbólowe ok. 10-krotnie słabsze
od morfiny

Rzadziej niż morfina wywołuje uzależnienie

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego,
w 80% wydalana z moczem w postaci
niezmienionej

Dihydrokodeina

Półsyntetyczna pochodna kodeiny

Silne działanie przeciwbólowe i przeciwkaszlowe

W działaniu przeciwbólowym – efekt pułapowy

W dawkach terapeutycznych nie działa na
ośrodek oddechowy

Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu –

DHC Continus

Etylomorfina (dionina)

Siła działania pośrednia pomiędzy morfiną i
kodeiną

Wskazania – uporczywy bolesny kaszel,
zapalenie opłucnej; zapalenie rogówki

Podawana doustnie i pozajelitowo (20 mg)

Leworfanol

Przy podaniu pozajelitowym działa
przeciwbólowo silniej niż morfina

Rzadziej niż morfina powoduje nudności i
wymioty

Może powodować uzależnienie

Dekstrometorfan – pochodna dekstrorfanu; lek
przeciwkaszlowy

Petydyna

Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina
(przeciwbólowo działa słabiej i krócej)

Silny agonista receptora µ

Silniej od morfiny uwalnia histaminę

Silne działanie cholinolityczne

Słabiej kurczy mięśnie gładkie

Nie hamuje czynności skurczowej macicy

Słabo działa przeciwkaszlowo

Nie kurczy źrenic

Petydyna - wskazania

Silne i bardzo silne bóle pooperacyjne,
pourazowe, nowotworowe

Kolki

Bóle porodowe

Nerwobóle

Zawał mięśnia sercowego

Drobne zabiegi chirurgiczne

NIE stosować długotrwale (norpetydyna)!!!

5

Fentanyl

Działanie przeciwbólowe znacznie silniejsze, ale
krótsze niż morfiny

Powinowactwo głównie do receptorów µ

Krótkotrwały wpływ na ośrodek oddechowy

Nie uwalnia histaminy

Neuroleptoanalgezja – droperidol

Wskazania – anestezjologia, przewlekłe bóle

Analogi fentanylu

Alfentanyl i sulfentanyl

Działanie przeciwbólowe bardzo szybkie i krótkie

Intensywny metabolizm w wątrobie, nieczynne
metabolity wydalane z moczem

Praktycznie nie wpływają na układ krążenia

Lofentanyl

Działanie przeciwbólowe silniejsze niż fentanylu

Działanie pojawia się szybko i utrzymuje do 20 h

Metadon

Właściwości farmakodynamiczne podobne do
morfiny

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego

Wskazania

Leczenie zależności morfinowej i heroinowej

Zwalczanie bólu

Propoksyfen

Słabo działa przeciwbólowo

Wykazuje synergizm hiperaddycyjny z NLPZ i
paracetamolem

Stosowany wyłącznie doustnie

Niewielkie prawdopodobieństwo wywołania
zależności

Leki ago-antagonistyczne

W lecznictwie wykorzystywane jest działanie
przeciwbólowe

Efekt pułapowy w działaniu przeciwbólowym

„Samoograniczenie” działania depresyjnego na
ośrodek oddechowy

Ryzyko powstania zależności wielokrotnie
mniejsze niż po czystych agonistach

Pentazocyna

Silny agonista receptorów

κ

, słaby antagonista

receptorów µ

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego

Słabiej od morfiny działa na mięśnie gładkie, nie zwęża
źrenic

Uwalnia katecholaminy z rdzenia nadnerczy

Niekiedy powoduje objawy psychomimetyczne

Objawy przedawkowania znoszone WYŁĄCZNIE
przez nalokson

Wskazania – krótkotrwałe leczenie przeciwbólowe

6

Buprenorfina

Agonista receptora

µ

i silny antagonista

receptora

κ

Silnie i długotrwale działa przeciwbólowo

W porównaniu z morfiną

Rzadziej i w mniejszym stopniu wywołuje objawy
euforyczne

Słabsze działanie kurczące na mięśnie gładkie

Mniejsza tendencja do wywoływania uzależnienia

Buprenorfina

Dobrze wchłania się z błony śluzowej jamy
ustnej

Metabolizowana w wątrobie, w większości
wydalana w postaci niezmienionej z kałem

Wskazania

Bóle nowotworowe

Bóle oporne na inne leki

Premedykacja chirurgiczna

Leczenie zależności opioidowej

Tramadol

Nieselektywny agonista receptorów
opioidowych]

Hamuje wychwyt noradrenaliny i serotoniny,
nasila uwalnianie serotoniny

Działa przeciwbólowo, przeciwkaszlowo i
uspokajająco

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego,
metabolizowany w wątrobie, metabolity
wydalane głównie z moczem

Niewielki potencjał uzależniający

Tramadol - wskazania

Silne i średnio silne bóle ostre i przewlekłe

Urazy

Złamania

Bóle objawowe

Neuralgie

Bóle w chorobach nowotworowych

Bóle pooperacyjne

Bolesne zabiegi diagnostyczne i lecznicze

Leki antagonistyczno-agonistyczne

Nalorfina i lewalorfan

Właściwości antagonistyczne – znoszą objawy
przedawkowania czystych agonistów

Właściwości agonistyczne

Działanie przeciwbólowe

Depresja czynności oddechowej

Działanie przeciwkaszlowe

Działanie uspokajające

Obniżenie temperatury ciała

Leki antagonistyczno-agonistyczne

Osoby uzależnione – ryzyko wystąpienia
zespołu abstynencyjnego

Nasilenie depresji oddechowej wywołanej przez
leki inne niż opioidy!!!

7

Nalokson

Lek o czystym działaniu antagonistycznym

Znosi objawy przedawkowania leków 1 i 2 grupy

Podawany pozajelitowo – zwalczanie depresji
oddechowej powodowanej przez opiody, po
zabiegach, w których stosowano fentanyl

Uwaga!!!

Zespół odstawienny

Remorfinizacja

Niezaprzeczalnym prawem chorego

jest oczekiwanie skutecznego

leczenia przeciwbólowego, a

obowiązkiem lekarza jest

zapewnienie takiego leczenia!!!

Ogólne zasady leczenia

przeciwbólowego

Dostosowanie leku do natężenia bólu

Lek z odpowiedniego stopnia drabiny analgetycznej

Odpowiednia dawka leku

Monitorowanie efektu przeciwbólowego

Indywidualny dobór dawki

Stałe odstępy czasu miedzy dawkami

Jak najprostsza droga podania leku

I stopień

Kwas acetylosalicylowy

Paracetamol

Ibuprofen

Diklofenak

Naproksen

Ketoprofen

Metamizol

Bóle słabe i średnio nasilone
Bóle kostne, mięśniowe,

stawowe

Szerzenie się nowotworu w

skórze i tkance podskórnej

II stopień

Kodeina

Dihydrokodeina

Tramadol

III stopień

Morfina

Fentanyl

Buprenorfina