k l i n i k a

92

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

Opieka nad chorym z ran¹ wokó³ stomii

Patients with wound around ostomy – nursing care aspects

Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Justyna Cwajda, Alina Stodolska, Arkadiusz Jawień, Zbigniew Banaszkiewicz

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Chory z ran¹ wokó³ stomii wymaga kompleksowego zaanga¿owania i cierpliwoœci zespo³u terapeutycz-
no-pielêgnacyjnego. Proces gojenia rany wokó³ stomii mo¿e byæ skomplikowany i d³ugotrwa³y. Dla cho-
rego jest bolesny, mêcz¹cy, a niekiedy stwarza koniecznoœæ hospitalizacji.
Zespó³ terapeutyczno-pielêgnacyjny podejmuje wielokierunkowe dzia³ania, zapewniaj¹ce leczenie miej-
scowe rany poprzez w³aœciwy dobór sprzêtu i kontrolê wydzielania ze stomii oraz leczenie ogólne, w tym
postêpowanie ¿ywieniowe, wyrównywanie niedoborów, terapiê bólu oraz szeroko zakrojone wsparcie
psychiczne, np. psychoterapiê, wzbudzanie pozytywnych emocji, rehabilitacjê spo³eczn¹, korzystnie
wp³ywaj¹ce na proces leczenia.

Ze wzglêdu na uci¹¿liwy przebieg procesu gojenia ran w³aœciwe wydaje siê zapobieganie ich powstawa-

niu, zgodnie z has³em lepiej zapobiegaæ ni¿ leczyæ. W niniejszym artykule omówiono ponadto zasady pro-
filaktyki powik³añ skórnych.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

rana przewlek³a, stomia.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Patient with wound around ostomy needs complex approach and understanding from care team. Healing
process may be complicated and long-lasting. It is painful, fatigue, and sometimes there’s a need of ho-
spital admission.
Care team implement many activities including appropriate choice of resources, exudate control, gene-
ral treatment, nutrition interventions, suplementation, pain management and wide approach to psycho-
logical interventions: psychotherapy, social rehabilitation. All of these methods have vital role in treatment
process.
Due to difficulties of healing process very important is prevention of wound development – it is better
to prevent than cure. These article also discusses principles of skin changes prevention.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

chronic wound, ostomy.

Stomia jelitowa, nazywana równie¿ zewnêtrzn¹

przetok¹ jelitow¹ lub czêœciej sztucznym odbytem,
to celowo wykonane po³¹czenie œwiat³a jelita z po-
wierzchni¹ cia³a (ryc. 1.) [1, 2]. Zmienione warun-
ki wydalania stolca prowadz¹ do nienaturalnego
kontaktu treœci jelitowej ze skór¹ brzucha. Treœæ wy-
dobywaj¹ca siê ze stomii, a w³aœciwie jej niekontrolo-
wany wyciek, uwa¿any jest za najczêstsz¹ przyczy-
nê wywo³uj¹c¹ uszkodzenie skóry [2, 3]. Zmiany
skórne wokó³ stomii towarzyszy³y chorym od mo-
mentu wy³onienia pierwszych stomii. Udana w sen-
sie chirurgicznym operacja dla chorego oznacza³a
czêsto tragediê, bowiem nie potrafi³ on sobie pora-
dziæ z wydobywaj¹c¹ siê wydzielin¹. Próba zaopa-
trzenia stomii za pomoc¹ liœci, bawe³ny, lnu, gazy
i innych domowych sposobów nie chroni³a skóry
w dostateczny sposób [4].

Sytuacja chorych ze stomi¹ uleg³a wyraŸnej zmia-

nie dopiero w II po³owie XX w., kiedy zasady prawi-
d³owego wy³aniania stomii wg Turnbulla i Weakleya
sta³y siê powszechnie obowi¹zuj¹ce i pojawi³ siê pro-
fesjonalny sprzêt stomijny. Powsta³y stowarzyszenia
chorych ze stomi¹, a rozwi¹zywaniem problemów
tych osób zaczê³y zajmowaæ siê wykwalifikowane
pielêgniarki stomijne [1, 4, 5].

Niestety, mimo znacz¹cych postêpów chirurgii

niebezpieczeñstwo wyst¹pienia powik³añ istnieje na-
wet po wzorowo przeprowadzonym zabiegu. Stan ta-
ki uzale¿niony jest od wielu czynników. Na pojawie-
nie siê powik³añ dermatologicznych ma wp³yw m.in.
nie tylko staranna technika operacyjna, ale równie¿
ca³oœciowa opieka zespo³u terapeutyczno-pielêgna-
cyjnego oraz b³êdy pope³niane przez samego chore-
go [6]. Zmiany skórne czêsto dotycz¹ chorych:

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

93

– ze stomi¹ p³ask¹ lub wklês³¹,
– ze stomi¹ Ÿle umiejscowion¹,
– pope³niaj¹cych b³êdy w samopielêgnacji prawid³o-

wo wy³onionej stomii,

– uczulonych na noszony sprzêt,
– podczas stosowania chemioterapii,
– w wiêkszym stopniu chorych z ileostomi¹ ni¿ ko-

lostomi¹ [5, 7–10].

Niedopuszczenie do rozwoju powik³añ skórnych

wokó³ stomii wi¹¿e siê z polepszeniem jakoœci ¿ycia
chorych z przetok¹ jelitow¹. Prawid³owe funkcjo-
nowanie stomii wp³ywa korzystnie na rehabilitacjê
psychiczn¹, fizyczn¹ i spo³eczn¹ pacjentów. Rozpo-
znanie i wczesna redukcja powik³añ stanowi jedno
z wielu zadañ pielêgniarki stomijnej [9].

Zaopatrzenie chorego w dobrej jakoœci sprzêt jest

spraw¹ priorytetow¹, nie tylko w zakresie zapobie-
gania powik³aniom skórnym wokó³ stomii, ale rów-
nie¿ stanowi podstawê leczenia ju¿ powsta³ych
zmian. Czêœæ przylepna zbiornika stomijnego, ze
wzglêdu na to, ¿e dzieñ po dniu, przez ca³¹ dobê,
styka siê ze skór¹ pacjenta, powinna spe³niaæ jego
oczekiwania. Chorzy uwa¿aj¹, ¿e ten najwa¿niejszy
element woreczka musi byæ tak silny, ¿eby worek nie
odpad³ od skóry, ale jednoczeœnie tak przyjazny i de-
likatny, ¿eby chroniæ wra¿liw¹ skórê wokó³ stomii,
a nawet j¹ leczyæ.

Zmiany skórne wokó³ stomii powstaj¹ bardzo

szybko, a skutki ich wystêpowania chory odczuwa
niezwykle dotkliwie. Niewielkie zaczerwienienie
(ryc. 2.) b³yskawicznie zmienia siê w du¿¹, s¹cz¹c¹
ranê, uniemo¿liwiaj¹c¹ naklejenie sprzêtu. Niezabez-
pieczona skóra nara¿ona jest w dalszym ci¹gu na
dzia³anie ¿r¹cej treœci jelitowej (ryc. 3., 4.). Stan taki
z kolei wywo³uje pog³êbianie siê zmian skórnych,
prowadz¹ce do powstania nad¿erek i owrzodzeñ,
a niekiedy ich zaka¿enia (ryc. 5.). Zmianom tym to-
warzyszy pieczenie i ból. Pojawia siê nieprzyjemny
zapach, czêsto prowadz¹cy do odizolowania siê cho-
rego od otaczaj¹cych go bliskich. Wzrasta zu¿ycie
sprzêtu stomijnego, które poci¹ga za sob¹ koniecz-
noϾ ponoszenia przez pacjenta dodatkowych kosz-
tów. Chory w takim momencie jest bezradny, popada
w depresjê, a nierzadko traktuje sytuacjê jako dra-
mat ¿yciowy [7, 11]. Pielêgnowanie chorego ze sto-
mi¹ z zaawansowanymi zmianami dermatologiczny-
mi jest niezwykle trudne. U chorych zg³aszaj¹cych
siê z powodu ciê¿kich do opanowania zmian skór-
nych obserwuje siê wystêpuj¹ce zaburzenia wodno-
-elektrolitowe. Niekiedy chorzy próbuj¹ leczyæ zmia-
ny skórne samodzielnie, poprzez zaprzestanie przyj-
mowania p³ynów i posi³ków, poniewa¿ uwa¿aj¹, ¿e

w ten sposób zahamuj¹ wydzielanie treœci jelitowej.
Takie postêpowanie prowadzi do zaburzeñ od¿ywia-
nia, stanowi¹cych podstawowy czynnik maj¹cy ne-
gatywny wp³yw na proces gojenia ran.

Gojeniem rany nazywamy z³o¿ony proces biolo-

giczny, któremu podlegaj¹ uszkodzone i zranione
tkanki. U cz³owieka gojenie rany, czyli ubytku tka-
nek, polega na wype³nieniu ogniska zniszczenia bli-
zn¹ ³¹cznotkankow¹ [12]. Obecnie dostêpny sprzêt
do zaopatrzenia stomii, akcesoria pielêgnacyjne i tzw.
opatrunki aktywne pozwalaj¹ kompleksowo zaopa-
trzyæ chorego ze stomi¹, nawet w przypadku wyst¹-
pienia powik³añ dermatologicznych (ryc. 6.–8.).

I tak:

1. W przypadku pojawienia siê zmian alergicznych

najczêœciej zmiana u¿ywanego sprzêtu (zmiana
producenta) pozwala na wyeliminowanie czynni-

R

Ryycc.. 2

2.. Niewielkie zmiany skórne wokó³ ileostomii spowodowane

podciekaniem treœci jelitowej pod woreczek stomijny

R

Ryycc.. 1

1.. Ileostomia

k l i n i k a

94

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

ka uczulaj¹cego, a tym samym szybkie wygojenie
ran (ryc. 9.).

2. U pacjentów stosuj¹cych sprzêt niew³aœciwych

rozmiarów dopasowujemy otwór w woreczku do
wielkoœci stomii. Skóra zabezpieczona przed dzia-
³aniem stolca ulegnie szybkiemu wygojeniu.

3. Pacjentom leczonym chemi¹ ograniczamy zmianê

sprzêtu do niezbêdnego minimum, ¿eby ochro-
niæ wra¿liw¹ skórê przed dzia³aniem czynników
mechanicznych.

4. Dla chorych ze stomi¹ p³ask¹ lub wklês³¹ dobiera-

my indywidualnie sprzêt typu convex lub inne ak-
cesoria pielêgnacyjne (pasty, kremy, kr¹¿ki).

5. Eliminujemy b³êdy dietetyczne prowadz¹ce do

uporczywych biegunek [7, 13–15].

Z uwagi na uci¹¿liwy przebieg procesu gojenia

ran w³aœciwe wydaje siê zapobieganie ich powstawa-
niu. Profilaktyka powik³añ skórnych dotyczy dzia-
³añ ca³ego zespo³u terapeutyczno-pielêgnacyjnego
i obejmuje:

1

1.. K

Koom

mp

peetteen

nttn

nee p

prrzzyyg

goottoow

waan

niiee cch

hoorreeg

goo d

doo zzaab

biieeg

gu

u

w

wyy³³oon

niieen

niiaa ssttoom

miiii..

Na ten element sk³ada siê zarówno przygotowanie

psychiczne, jak i fizyczne. Zdawkowa, niepe³na in-
formacja udzielona na korytarzu szpitalnym o czymœ
nowym, co ma pojawiæ siê na brzuchu po operacji,
wzbudza w chorym poczucie zagro¿enia. Niepew-
noœæ, szczególnie dotycz¹ca w³asnego zdrowia i ¿y-
cia, wyzwala ogromny stres, burzy dotychczasowy
styl ¿ycia, zaburza autonomiê chorego i jego nieza-
le¿noœæ. Sytuacja taka stwarza poczucie niepe³no-
sprawnoœci, zwi¹zanej z utrat¹ naturalnej drogi wy-
pró¿nienia. Dok³adna informacja, omawiaj¹ca ro-
dzaj proponowanego zabiegu operacyjnego wraz
z konsekwencjami (wykonanie stomii), przekazana
choremu w obecnoœci rodziny, w sposób spokojny
i rzeczowy, korzystnie wp³ynie na jego samopoczucie
i obni¿enie poziomu lêku.
2

2.. W

Wyyzzn

naacczzeen

niiee m

miieejjssccaa p

prrzzyysszz³³eejj ssttoom

miiii..

Optymalny wybór lokalizacji stomii pozwala na

jej dobr¹ widocznoœæ i umo¿liwia samopielêgnacjê.
Wyznaczenie miejsca stomii odbywa siê w 3 pozy-

R

Ryycc.. 3

3.. Du¿a s¹cz¹ca rana wokó³ stomii. Wystêpuj¹ trudnoœci w

zabezpieczeniu skóry

R

Ryycc.. 4

4.. Rozleg³e zmiany skórne wokó³ ileostomii. Umiejscowienie

stomii w pobli¿u fa³du skórnego sprawia k³opoty w jej zaopatrywaniu

R

Ryycc.. 5

5.. Zaka¿enie zmian skórnych wokó³ kolostomii

R

Ryycc.. 6

6.. Po wygojeniu zmiany skórnej; zastosowano sprzêt stomijny

do zabezpieczenia stomii p³askich i wklês³ych

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

95

cjach. Skóra w miejscu planowania stomii powinna
byæ wolna od fa³dów i blizn.
3

3.. Z

Zaacch

hoow

waan

niiee w

w³³aaœœcciiw

weejj tteecch

hn

niik

kii cch

hiirru

urrg

giicczzn

neejj..

Przestrzeganie zasady good stoma, prawid³owe

uformowanie stomii, przyszycie jej do skóry zgod-
nie ze wskazaniami Brooke’a zapewnia prawid³owe
jej gojenie. Stany zapalne skóry czêsto dotycz¹ stomii
Ÿle wykonanych – p³askich.
4

4.. Z

Zaaoop

paattrrzzeen

niiee ssttoom

miijjn

nee..

Stomia powinna byæ zabezpieczona dobrze dopa-

sowanym, przezroczystym woreczkiem stomijnym
ju¿ na sali operacyjnej. Obecnie na rynku medycz-
nym dostêpna jest szeroka gama produktów do za-
opatrzenia przetok jelitowych. Pacjent ze stomi¹ ma
zagwarantowane prawo indywidualnego wyboru
sprzêtu, odpowiedniego do potrzeb. Refundacja
sprzêtu stomijnego œwiadczy o jego dostêpnoœci.
5

5.. E

Ed

du

uk

kaaccjjêê cch

hoorreeg

goo w

w zzaak

krreessiiee p

prrzzeessttrrzzeeg

gaan

niiaa zzaa--

ssaad

d p

piieellêêg

gn

naaccjjii ssttoom

miiii,, h

hiig

giieen

nyy cciiaa³³aa ii rroozzw

wii¹¹zzyyw

waan

niiaa

ttrru

ud

dn

nyycch

h ssyyttu

uaaccjjii..

Zasady pielêgnowania stomii pacjent poznaje

w procesie edukacji oko³ooperacyjnej. Zaanga¿owa-
nie chorego w proces samopielêgnacji uzale¿nione
jest m.in. od jego poziomu wiedzy na tematy zwi¹za-
ne z funkcjonowaniem przetoki, ochron¹ skóry

i w³aœciwoœciami sprzêtu stomijnego. Pacjent ze sto-
mi¹ powinien w czasie pobytu w szpitalu:
– nauczyæ siê prawid³owej pielêgnacji skóry (iden-

tyfikowaæ zagro¿enia, rozpoznawaæ symptomy
zmian skórnych),

– opanowaæ umiejêtnoœci oceny funkcjonowania

i wygl¹du stomii oraz sprawnej wymiany sprzêtu,

– poznaæ zasady ¿ywienia,
– uzyskaæ informacje na temat zasad refundacji

sprzêtu do zaopatrzenia i pielêgnowania stomii,

– poznaæ mo¿liwoœci uzyskania pomocy po opusz-

czeniu szpitala (grupy wsparcia, poradnie dla cho-
rych ze stomi¹).

W wyniku nieodpowiedniej samopielêgnacji mo-

¿e dochodziæ do uszkodzenia skóry wokó³ stomii na
skutek:
– urazów powstaj¹cych przy niedelikatnym usuwa-

niu sprzêtu (otarcia, zadrapania),

– niedostatecznej lub nadmiernej higieny skóry,
– stosowania agresywnych œrodków myj¹cych (spi-

rytus, benzyna i inne niszcz¹ce naturaln¹ wilgot-
noœæ skóry),

– oparzenia np. spowodowanego zbyt gor¹cym po-

wietrzem suszarki do w³osów (u¿ywanej do osu-
szania skóry wokó³ stomii),

– niew³aœciwego usuwania ow³osienia [5, 8, 16–20].

Ze wzglêdu na to, ¿e proces gojenia ran wokó³

stomii:
– d³ugo trwa,
– jest dla chorego niezwykle bolesny i przykry,
– wymaga od pacjenta samodyscypliny, cierpliwoœci

i zaanga¿owania,

Рniekiedy stwarza koniecznoϾ hospitalizacji cho-

rego,

– w uzasadnionych sytuacjach wymaga interwencji

chirurgicznej,

ca³y zespó³ terapeutyczny zobowi¹zany jest do pro-
wadzenia wielokierunkowych dzia³añ, zapewniaj¹-

R

Ryycc.. 9

9.. Zmiany skórne wokó³ kolostomii powsta³e na tle alergicznym

R

Ryycc.. 7

7.. Zmiany skórne w znacznym stopniu wygojone

R

Ryycc.. 8

8.. Wygojona zmiana wokó³ p³askiej ileostomii. Widoczne

przebarwienia

96

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

k l i n i k a

cych miejscowe leczenie rany poprzez dobór sprzê-
tu stomijnego oraz specjalistyczne zaopatrzenie rany,
a tak¿e leczenie ogólne, np. postêpowanie ¿ywienio-
we, wyrównywanie niedoborów, terapiê bólu i sze-
roko zakrojone wsparcie psychiczne. Psychoterapia,
wzbudzanie pozytywnych emocji, rehabilitacja spo-
³eczna pozwol¹ choremu powróciæ do oczekiwanej
stabilizacji.

Piśmiennictwo

1. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Cierzniakowska K i wsp. Oso-

ba ze stomi¹ w XXI wieku.

Ann Acad Med Bydgostiensis

2004; 18, 3: 13-6.

2. Rothstein MS. Dermatologic considerations of stoma care. J Am

Acad Dermatol 1986; 15: 411-32.

3. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Jawieñ A. Powik³ania skórne

stomii jelitowych. I Ogólnopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edu-
kacji i Leczenia Ran Przewlek³ych, Toruñskie Dni Opieki D³u-
goterminowej.

Materia³y konferencyjne, Toruñ, 2004: 51.

4. Szumska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Spo-

soby zaopatrzenia pacjentów ze stomi¹ jelitow¹.

Valetudinaria

2004; 9, 2: 110-3.

5. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Spe-

cjalistyczne zaopatrzenie pacjenta ze stomi¹ trudn¹.

Valetudina-

ria 2004; 9, 2: 133-8.

6. Polewicz D. Opieka nad pacjentem ze stomi¹. Magazyn Pielê-

gniarki i Po³o¿nej 1996; 5: 30-1.

7. Szumska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Pie-

lêgnowanie pacjenta ze zmianami skórnymi wokó³ stomii. I Ogól-
nopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia Ran
Przewlek³ych, Toruñskie Dni Opieki D³ugoterminowej

. Mate-

ria³y konferencyjne, Toruñ, 2004: 54-5.

8. Szczepkowski M. Chory ze stomi¹ jelitow¹. Magazyn Me-

dyczny 1996; 4, 7: 23-6.

9. Duchesne JC, Wang Y, Weintraub SL, et al. Stoma compli-

cations: A multivariate analysis (discussion).

The American

Surgeron 2002; 68: 961-6.

10. Ratliff CR, Donovan AM. Frequency of peristomal complica-

tions.

Ostomy Wound Manage 2001; 47, 8: 26-9.

11. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp.

Zmiany skórne wokó³ stomii – profilaktyka i postêpowanie.

Prok-

tologia 2004 (supl. 1): 48-9.

12. Cwajda J, Szewczyk MT. Proces gojenia ran przewlek³ych.

I Ogólnopolskie Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia
Ran Przewlek³ych, Toruñskie Dni Opieki D³ugoterminowej.
Materia³y konferencyjne, Toruñ, 2004: 50-1.

13. Góral R. Chirurgia okrê¿nicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa,

1993: 321-30.

14. Rutkowski R. Opieka stomijna. Nowa Medycyna 1999; 6,

4: 51-3.

15. Sobczak U. Powik³ania stomii – postêpowanie w przypadku ich

wyst¹pienia

. Nasza Troska 2002; 4, 7: 4.

16. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Za-

pobieganie powik³aniom skórnym wokó³ stomii. I Ogólnopolskie
Sympozjum Profilaktyki, Edukacji i Leczenia Ran Przewle-
k³ych, Toruñskie Dni Opieki D³ugoterminowej. Materia³y kon-
ferencyjne,

Toruñ, 2004: 52-3.

17. Furlani R, Ceolim MF. Living with a permanent intestinal

stoma: changes told by stoma patients.

Rev Bras Enferm 2002;

55: 586-91.

18. Black P. Treating peristomal skin problems in the community. Br

J Community Nurs 2002; 7: 212-7.

19. Banaszkiewicz Z, Jawieñ A. Wskazania, rodzaje i technika

wykonania stomii.

Valetudinaria 2002; 3: 8-10.

20. Jawieñ A, Banaszkiewicz Z, Cierzniakowska K, et al. Za-

pobieganie powik³aniom skórnym wokó³ ileostomii poprzez edu-
kacjê.

Ann Acad Med Bydgostiensis 2004; 18, 3: 25-8.

dr med. Maria T. Szewczyk

mgr Katarzyna Cierzniakowska

mgr Justyna Cwajda

mgr Alina Stodolska

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

kierownik Zakładu dr med. Maria T. Szewczyk

prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

dr med. Zbigniew Banaszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

kierownik Katedry i Kliniki

prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

SPZOZ Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela