Zespół cri du chat

Mariusz Tofil

UJK, Fizjoterapia

rok III, gr. III

Definicja

Zespół cri du chat ( inne nazwy: zespół monosomii
5p, „kociego krzyku”, „miauczenia kota”). Choroba
uwarunkowana genetycznie z widoczną zmianą
chromosomową lub utratą genów sąsiedzkich w
obrębie ramion krótkich chromosomu 5. Zespół
charakteryzuje się występowaniem monotonnego,
piskliwego płaczu o wysokiej tonacji głosu,
zaburzeniami rozwoju mowy oraz funkcji
poznawczych, a także względnie stałą obecnością
swoistych małych wad rozwojowych i zmienną
częstością występowania dużych wad
rozwojowych, w tym wad narządów wewnętrznych.

Historia

W 1963 roku profesor Jerome Lejeune, francuski
genetyk, jako pierwszy opisał chromosomową
przyczynę odmiennego fenotypu u trójki,
niespokrewnionych ze sobą dzieci. U dzieci tych
stwierdzono: niski wzrost, mniejszy obwód główki
z asymetrią twarzy, oraz szereg analogicznych
cech pod względem których dzieci te były do
siebie bardzo podobne. Ponadto u całej trójki tuż
po urodzeniu słychać było dziwny, niespotykany u
innych dzieci płacz, który przypominał kocie
miauczenie.

Częstość występowania

Częstość występowania zespołu ocenia się na od
1:15000 do 1:50000 żywych urodzeń.
Chorobowość pośród wszystkich osób
upośledzonych umysłowo wynosi około 1,5 na
1000 przypadków. W Polsce znanych jest około 45
rodzin dzieci z tym zespołem. Wśród noworodków
z zespołem cri du chat istnieje więcej przypadków
wśród dziewczynek- stosunek M- K wynosi 0, 72.

Rokowanie

Około 75% chorych z zespołem cri du chat umiera
w pierwszych miesiącach życia, a około 90 %
przed ukończeniem pierwszego roku życia.
Osiągnięcie dorosłości jest możliwe. Do
najczęstszych przyczyn zgonów należą zapalenie
płuc, zachłystowe zapalenie płuc, wrodzone wady
serca oraz zespół błon szklistych.

Etiologia

Zespół cri du chat powoduje delecja krótkiego
ramienia chromosomu 5. Wielkość delecji może
być różna od 5p15.2 do całego krótkiego
ramienia. Większość mutacji to delecje de novo,
ale około 12% przypadków spowodowanych jest
nierównomiernym rozejściem się chromosomów
rodzicielskich z translokacją. W mniej niż 10%
przypadków występują dodatkowe aberracje np.
chromosom pierścieniowy.

Etiologia c.d.

Przypuszcza się, że do genów, których delecja
wpływa na fenotyp zespołu cri du chat, należą
położone na krótkim ramieniu chromosomu 5
geny kodujące białka biorące udział w rozwoju
mózgu - semaforyna F i delta-katenina, a także
gen kodujący telomerazę. W około 80% ulegający
delecji chromosom 5 jest pochodzenia
ojcowskiego.

Etiologia c.d.

Utrata małego regionu 5p15.2 (region krytyczny

dla zespołu cri du chat) skorelowana jest z

wystąpieniem wszystkich objawów klinicznych

zespołu cri du chat za wyjątkiem kociego płaczu,

który mapuje się do regionu 5p15.3 (region

krytyczny kociego płaczu). Wyniki badań sugerują

istnienie dwóch nieciągłych regionów krytycznych

zawierających geny odpowiedzialnych za etiologię

choroby.

Zapis kariotypu

46,XY,del(5p) lub 46,XX,del(5p)

46,XY,t(5;17)(p13.3;p13)

46,XX,del(5)(p13)

Obraz kliniczny

Na fenotyp pacjentów z zespołem monosomii 5p
składają się małe wady wrodzone, czyli cechy
dysmorficzne i duże wady wrodzone narządów
wewnętrznych.

Fenotyp zespołu cri du chat u jednego

pacjenta:

A - w wieku 8 miesięcy, B - 2 lat, C - 4 lat, D - 9,5 lat

Cechy dysmorficzne

• małogłowie
• mikrognacja
• zmarszczka nakątna
• okrągła, asymetryczna twarz
• wyraźne guzy czołowe
• płaska i szeroka nasada nosa
• krótki grzbiet nosa
• krótka rynienka podnosowa
• szeroko rozstawione oczy (hiperteloryzm oczny)
• mała, cofnięta bródka
• nisko osadzone, dysplastyczne małżowiny uszne.

Wady narządów wewnętrznych

i objawy kliniczne

W przeciwieństwie do względnej stałości obrazu
cech dysmorficznych, współistniejące objawy
kliniczne oraz wady narządów wewnętrznych
występują z dużą zmiennością w zakresie rozwoju
wad, ich zaawansowania i częstości
występowania w poszczególnych układach.

Układ nerwowy

• Objawy uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego pod postacią niedowładów i/lub porażeń
wiotkich oraz zespołów piramidowego i korowego.

• Napięcie mięśniowe dość często wykazuje zmiany w

okresie cyklu życiowego- od jego zmniejszenia w
okresie noworodkowym i wczesnodziecięcym do
wzmożenia u dzieci starszych, ze wzmożonymi
odruchami ścięgnistymi, chodem na szerokiej
podstawie.

• Drgawki (padaczka).
• Zaburzenia koordynacji ruchowej.

Narząd wzroku

• zez i krótkowzroczność,
• rzadziej zaćma,
• sporadycznie zanik nerwu wzrokowego

.

Narząd słuchu

U małych dzieci występują nawracające zapalenia
ucha środkowego.

Układ oddechowy

• częste wady w postaci długiej, wiotkiej i

zakrzywionej nagłośni i bardzo wąskiej,
wydłużonej krtani,

• fałdy nalewkowo- nagłośniowe mogą być

pogrubiałe,

• często występują nawracające infekcyjne choroby

dróg oddechowych.

Układ sercowo- naczyniowy

Najczęstsze wady serca to: ubytek przegrody
międzykomorowej, ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód
tętniczy, rzadziej tetralogia Fallota.

Układ pokarmowy i powłoki

brzuszne

• brak śledziony,
• przepuklina pachwinowa,
• przepuklina kresy białej.

Układ moczowy

Nieprawidłowości w budowie i funkcji nerek są
dość rzadkie.

Układ płciowy

• u chłopców spotyka się wnętrostwo, małe prącie,

wodniak jądra,

• u dziewczynek przerost łechtaczki, niedorozwój

warg sromowych większych, dwurożną macicę.

Diagnoza fenotypowa

1. Fenotyp morfologiczny:
• Ocena cech morfologicznych ( małych anomalii

rozwojowych).

• Ocena kliniczna ( wady narządów wewnętrznych).
2. Fenotyp zachowania:
• Rozwój funkcji poznawczych.
• Rozwój mowy.
• Rozwój psychoruchowy.
• Rozwój interakcji społecznych.
• Umiejętności i potrzeby rozwojowe dzieci.

Diagnoza fenotypowa c.d.

3. Weryfikacja rozpoznania klinicznego:
• Badanie kariotypu.
• Badanie molekularne.
• Definicja regionu krytycznego i genów kandydujących.
4. Różnicowanie.

Objawy choroby-

charakterystyczny płacz

W najbardziej typowych przypadkach dyskretnie
zaznaczony dysmorfizm, typowe dla okresu
noworodkowego powikłania oraz piskliwy płacz
stanowią powód zainicjowania postępowania
diagnostycznego z wykorzystaniem badań
cytogenetycznych. Charakterystyczny płacz
obserwuje się u wielu niemowląt z zespołem cri
du chat, jednak u około jednej trzeciej dzieci,
przed osiągnięciem przez nie drugiego roku życia
płacz ten traci swoje charakterystyczne cechy.

Objawy choroby- rozwój

dziecka

Występują problemy z karmieniem spowodowane
trudnościami w przełykaniu, słabym ssaniem, nie
przybieranie na wadze oraz wczesne infekcje
ucha. Ciężkie opóźnienie rozwoju sfery
poznawczej, mowy oraz motoryki- problemy te
obecne są prawie u wszystkich chorych.

Objawy choroby-

zachowanie

Na profil behawioralny składają się hiperaktywność,

agresja, ataki złości, zachowania stereotypowe lub

autoagresywne, repetytywne ruchy, nadwrażliwość

na dźwięki, niezdarność, obsesyjne przywiązanie do

przedmiotów. Niektóre z tych problemów są ostrzej

wyrażone u chorych na niższym poziomie poznawczo

adaptacyjnym. Cechy przypominające autyzm oraz

wycofanie społeczne są bardziej charakterystyczne

dla chorych, u których występuje delecja 5 pary

wskutek niezrównoważonej segregacji translokacji

rodzicielskiej. Dzieci z zespołem cri du chat potrafią

jednak komunikować swoje potrzeby, wchodzić w

interakcje społeczne z innymi oraz wykazują pewien

poziom mobilności.

Rozwój somatyczny i umysłowy

w różnym wieku rozwojowym

• okres noworodkowy i niemowlęcy
• okres poniemowlęcy i przedszkolny
• okres szkolny
• wiek dorosły.

Okres noworodkowy i

niemowlęcy

Największą uwagę zwraca występowanie

charakterystycznego płaczu o wysokich tonach.

Zjawisko to związane jest z odmienną budową i/lub

funkcją krtani i może zanikać w ciągu kilku do

kilkunastu miesięcy. Noworodki najczęściej mają

niską masę ciała przy urodzeniu, mniejszą główkę,

obniżone napięcie mięśniowe, słabo przybierają na

wadze. Dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia za

strony układu oddechowego, układu krążenia, co

wymaga wczesnej interwencji lekarskiej. Ze

względu na obniżone napięcie mięśniowe w

zespole monosomii 5p i opóźniony rozwój mowy

ekspresyjnej występuje odmienny, w porównaniu

do rówieśników, rozwój dziecka, ale to jest ich

normalny, indywidualny tor rozwojowy.

Okres noworodkowy i

niemowlęcy c.d.

Ważne jest, aby jak najwcześniej podjąć

odpowiednią stymulację rozwoju dziecka w

działaniach wychowawczych rodziców, a także

ośrodkach pedagogiczno-psychologicznych,

logopedycznych, ortodontycznych i

rehabilitacyjnych. O konieczności i metodach terapii

zajęciowej z medycznego punktu widzenia decyduje

indywidualnie specjalista rehabilitacji dziecięcej,

jednak żadne jego działanie nie poprawi więzi

rodzinnych, których znaczenie jest pierwszoplanowe

w rozwoju poznawczym czy umysłowym dziecka.

Terapeuta, który asystuje dziecku powinien pokazać

rodzicom, jak można wspierać i rozwijać

specyficzne jego zainteresowania i umiejętności i

zaspokajać jego realne potrzeby.

Okres poniemowlęcy i

przedszkolny

Między drugim a trzecim rokiem życia zazwyczaj
ustępuje dominacja obniżonego napięcia
mięśniowego i dziecko stopniowo rozwija
umiejętność samodzielnego poruszania się w
swoim środowisku. Poprawia się kondycja dziecka,
które wykazuje ciekawość świata czy też chęć
samokształcenia w sposób naturalny i
spontaniczny niezależnie od częściowej utraty
materiału genetycznego. Jeśli jest ograniczony
rozwój ruchowy, to wcale nie oznacza, że u
dziecka nie ma potrzeby rozwoju poznawczego.

Okres poniemowlęcy i

przedszkolny c.d.

Ważne jest, aby dziecko poprzez zwykłe czynności
dnia codziennego stymulować do jak największej
aktywności ruchowej, uzyskiwania samodzielności
poprzez naukę samoobsługi (ubieranie się, toaleta,
jedzenie), uczestniczenie w prostych czynnościach
domowych (sprzątanie zabawek, przyrządzanie
posiłków). Jest to najprostsza i zarazem najbardziej
skuteczna forma przeciwdziałania skłonności do
bierności ruchowej i ociężałości umysłowej. Istotne
jest także przebywanie dzieci z rówieśnikami,
włączanie ich do grup integracyjnych w przedszkolu.
Wskazane są zajęcia z nauki mowy z logopedą i
pedagogiem.

Okres szkolny

Dzieci mają kłopoty przede wszystkim z

koncentracją uwagi, są nadmiernie pobudzone

ruchowo, mają trudności z mówieniem,

przyswajaniem wiedzy szkolnej. Nie można jednak

wskazać, na ile to jest wynik aberracji

chromosomowej, a jaki jest wpływ naszych

zaniedbań społecznej akceptacji dziecka i jego

możliwości, braku zaspokajania potrzeb od

najwcześniejszych dni życia. Ważna jest

możliwość włączenia dziecka do systemu

szkolnictwa integracyjnego lub specjalnego.

Okres szkolny c.d.

Wypracowanie określonych reguł postępowania,

stawianie adekwatnych wymagań, planowanie

rozkładu dnia powinno pozwalać na

usystematyzowaną pracę z dzieckiem. Powinno

mu to ułatwić przystosowanie się i

zaakceptowanie proponowanych wymagań.

Systematyczna, dobrze zorganizowana praca

przyczynia się do korzystnego rozwoju dziecka i

pozwala zapobiec wystąpieniu wtórnych zaburzeń

zachowania.

Wiek dorosły

To, jak osoba z zespołem monosomii 5p odnajdzie się

w dorosłym życiu, zależy w dużej mierze od stopnia

usamodzielnienia się, kondycji fizycznej i psychicznej.

Z dotychczasowych doświadczeń jednak wiadomo, że

osoby z zespołem monosomii 5p nie są w pełni

samodzielne i wymagają opieki. Najstarsza żyjąca

osoba była opisana w weku 57 lat. Prognozowanie, co

do rozwoju somatycznego u tych osób jest dobre.

Ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych nie jest

podwyższone. Prawdopodobieństwo wystąpienia

bocznego skrzywienia kręgosłupa (skoliozy) jest

bardzo duże i dlatego wskazana jest wczesna opieka

ortopedyczna. Ze względu na wady zgryzu i

skłonność do próchnicy wskazane są systematyczne

wizyty u stomatologa i ortodonty.

Leczenie

Leczenie zespołu cri du chat, podobnie jak innych
zaburzeń chromosomalnych jest objawowe. Leczenie
ma na celu stymulowanie dzieci i pomoc im w
osiągnięciu ich pełnych możliwości. Może ono
obejmować:

• Fizjoterapię- w celu normalizacji napięcia

mięśniowego.

• Terapię mowy- praca z logopedą i wprowadzanie

alternatywnych środków komunikacji np. języka
migowego.

• Terapię zajęciową- nauka nowych umiejętności oraz

nauka radzenia sobie z codziennymi potrzebami.