Zakażenia u osób
w immunosupresji

Aleksandra Szymczak

Klinika Chorób Zakaźnych AM

we Wrocławiu

Stany immunosupresji



wrodzone (pierwotne) niedobory

odporności

– defekt układu immunologicznego

uwarunkowany genetycznie



wtórne niedobory odporności

– spowodowane innym schorzeniem lub

stanem patologicznym

– spowodowane działaniem medycznym

– immunosupresja jatrogenna

Wtórne niedobory
odporności



schorzenia, stany patologiczne i fizjologiczne

– niedożywienie
– przewlekłe choroby ogólnoustrojowe (niewydolność

nerek, niewydolność wątroby, cukrzyca, układowe

choroby tkanki łącznej)

– choroba i zespół Cushinga
– choroby powodujące utratę białek (zespół

nerczycowy, enteropatie)

– choroby nowotworowe
– zakażenia (np. HIV, wirus odry, gruźlica)
– oparzenia
– noworodki, szczególnie wcześniaki
– podeszły wiek
– narkomania, alkoholizm

Wtórne niedobory
odporności 2



immunosupresja jatrogenna

– leki immunosupresyjne
– cytostatyki

• w tym mieloablacja przed

przeszczepieniem szpiku

– promieniowanie RTG
– transplantacje narządów i szpiku
– splenektomia

Rodzaje zakażeń w
niedoborach odporności



zależne od rodzaju i ciężkości
defektu



przewaga niedoboru odporności
humoralnej



przewaga niedoboru odporności
komórkowej



zaburzenia mieszane - najczęściej

Obraz kliniczny zakażeń



obraz często nietypowy

– słabiej wyrażone objawy
– brak objawów charakterystycznych dla

danego zakażenia

– inna lokalizacja
– powolny, wyniszczający przebieg
– choroba ogólnoustrojowa



zakażenia endogenną florą bakteryjną



zakażenia szpitalne (odcewnikowe, dróg

moczowych)

Rodzaje zakażeń w
immunosupresji



zakażenia oportunistyczne powszechnie
występującymi drobnoustrojami (Candida,
Aspergillus)



reaktywacja zakażeń latentnych (gruźlica,
wirusy z grupy Herpes, toksoplazmoza)



zakażenia przeniesione z przeszczepionym
narządem (CMV, HBV, HCV)



zakażenia pierwotne

HIV/AIDS



Patomechanizm

– postępujący spadek liczby limfocytów T CD4

+

(pomocniczych) - kluczowych komórek w

indukowaniu odpowiedzi humoralnej i

komórkowej

– przewlekła aktywacja układu odpornościowego

 apoptoza komórek odpornościowych

– postępująca destrukcja narządów limfatycznych



Charakterystyczne zakażenia

oportunistyczne (wirusowe, grzybicze,

pasożytnicze, pierwotniakowe, bakteryjne)

– choroby wskaźnikowe AIDS wg klasyfikacji CDC

Wirus odry



Immunosupresja utrzymująca się

kilka miesięcy po chorobie

– hamowanie syntezy przeciwciał przez

limfocyty B

– hamowanie syntezy IL-12
– indukowanie apoptozy aktywowanych

limfocytów T

– indukowanie apoptozy komórek

dendrytycznych

Niedożywienie białkowe i
energetyczne



stan odżywienia ma ogromny wpływ na:

– przebieg i rokowanie chorób (np. tbc,

zapalenie płuc, odra, biegunki)

– skuteczność szczepionek



niedobór kalorii  upośledzenie:

– odpowiedzi komórkowej,
– fagocytozy,
– wytwarzania cytokin,
– wytwarzania wydzielniczych IgA,
– czynności układu dopełniacza

Niedożywienie 2



ciężki niedobór białka i kalorii -
zanik grasicy i stref
grasiczozależnych węzłów
chłonnych



niedobór niektórych składników
odżywczych (Fe, Zn, wit. A, E, B,
kwas foliowy) – zaburzenie
funkcji limfocytów T

Cukrzyca



zaburzenia fagocytozy, zaburzenia

chemotaksji granulocytów i monocytów,

upośledzenie funkcji granulocytów,

zmniejszenie aktywności składowej C3

dopełniacza



niedokrwienie tkanek miękkich (stopa

cukrzycowa) – zakażenia miejscowe

bakteryjne  sepsa, zapalenie wsierdzia,

osteomyelitis



zakażenia dróg moczowych

Przewlekła niewydolność
nerek



zespół nerczycowy – utrata immunoglobulin



gromadzenie toksyn mocznicowych 

przewlekłe zaburzenia metaboliczne –

upośledzenie funkcji układu

immunologicznego

– osłabienie fagocytozy
– osłabienie funkcji i upośledzenie proliferacji

limfocytów T

– zwiększenie podatności limfocytów T na apoptozę
– upośledzenie produkcji IL-2 i IFN γ
– upośledzenie proliferacji limfocytów B



hemodializa – ostry proces zapalny

– szybka aktywacja granulocytów obojętnochłonnych

Przewlekła niewydolność
nerek 2



bardzo częste naruszanie ciągłości
powłok



zakażenia miejscowe (zmiany ropne) 

rozsiew zakażenia



dializa otrzewnowa – zapalenie otrzewnej



zakażenia przenoszone drogą krwi (HBV,
HCV, CMV, EBV)

– gorsza odpowiedź na szczepienie p/wzw t. B

Choroby nowotworowe



zwłaszcza choroby hematologiczne – zaburzenia

odporności komórkowej (np. ziarnica złośliwa) i /lub

humoralnej (np. szpiczak mnogi)



naciekanie szpiku przez komórki nowotworowe



wyniszczenie ogólne



terapia onkologiczna:

– cytostatyki – niszczenie komórek krwiotwórczych

– radioterapia – niszczenie komórek krwiotwórczych,

zwłóknienie szpiku

– zabiegi chirurgiczne – naruszenie ciągłości powłok



uszkodzenie skóry i śluzówek – wrota wielu zakażeń



reaktywacja latentnych zakażeń wirusowych



zakażenia grzybicze – często powikłanie

antybiotykoterapii

Choroby nowotworowe 2



przebieg zakażeń często podstępny



słabo wyrażone objawy kliniczne



najczęstsze lokalizacje: jama ustna (stan

zapalny śluzówek), płuca, skóra i tkanki

miękkie, przewód pokarmowy



szczególne ryzyko zakażeń – neutropenia (brak

miejscowych oznak zapalenia)

Choroby nowotworowe 3



Gorączka neutropeniczna

– temp. w jamie ustnej  38,3C (1

pomiar) lub > 38C przez  1 h

– liczba neutrofilów < 500/μl lub <

1000/μl, jeśli będzie nadal spadać

– wskazana antybiotykoterapia o

szerokim spektrum i poszukiwanie
czynnika etiologicznego

Choroby nowotworowe 4



zapobieganie zakażeniom

– ścisłe przestrzeganie zasad higieny i

antyseptyki

– profilaktyczne stosowanie leków

przeciwdrobnoustrojowych ?

– poprawa wydolności układu

immunologicznego – stosowanie
immunoglobulin i czynników wzrostu

Wiek podeszły



zaburzenia funkcji układu immunologicznego

(inwolucja grasicy, osłabienie funkcji limfocytów

B i T, zmniejszenie wydolności szpiku kostnego)



zaburzenia mechanizmów odporności

nieswoistej (skóra, śluzówki, odruch kaszlowy,

opróżnianie pęcherza moczowego)



przewlekłe choroby, zaburzenia krążenia,

unieruchomienie



często zakażenia szpitalne



nietypowy obraz kliniczny (brak gorączki,

pogorszenie stanu ogólnego), tendencje do

rozsiewu



najczęściej zapalenia płuc, dróg moczowych,

tkanek miękkich (odleżyny)

Zakażenia u osób po
splenektomii



zaburzenia odpowiedzi humoralnej (brak Ig
opsonizujących), upośledzenie fagocytozy



zapalenie płuc, opon m-r, posocznica



najczęstsze czynniki etiologiczne: S.
pneumoniae (50%), N. meningitidis, H.
influenzae, paciorkowce, E. coli, Klebsiella
spp.



brak wysokiej gorączki, szybki przebieg,
DIC

Splenektomia



Przygotowanie do zabiegu
planowego

– najpóźniej 2 tygodnie przed

zabiegiem zaszczepienie przeciwko:

• pneumokokom
• meningokokom
• Haemophilus influenzae b

Glikokortykosteroidy



Odmienny mechanizm działania GKS

endogennych (w dawkach fizjologicznych)

oraz egzogennych



GKS endogenne – modulowanie funkcji

układu immunologicznego, m. in.

stymulacja produkcji białek ostrej fazy,

aktywacja limfocytów pomocniczych



GKS egzogenne

– hamowanie aktywności fosfolipazy A

2

(spadek

produkcji prostaglandyn – mediatorów

zapalenia)

– zmniejszenie wytwarzania cytokin prozapalnych

(m. in. TNFα)

– hamowanie proliferacji komórek

– hamowanie migracji leukocytów

– nasilanie apoptozy limfocytów T

Glikokortykosteroidy c.d.



Długotrwała terapia GKS

– skłonność do zakażeń, szczególnie

oportunistycznych, często o ciężkim
przebiegu

– cukrzyca posteroidowa

Stany po przeszczepach
narządów litych i szpiku
kostnego



największa immunosupresja –

przeszczep szpiku



zakażenia oportunistyczne z powodu

długotrwałej immunosupresji – główna

przyczyna zgonu osób po przeszczepach



częstość zakażeń największa w

pierwszym okresie po przeszczepie



objawy zakażeń często atypowe, słabiej

wyrażone



szybka progresja przewlekłych zakażeń

wirusami hepatotropowymi

Przeszczepienie
krwiotwórczych komórek
macierzystych



Zniszczenie szpiku biorcy przed podaniem

komórek

– agranulocytoza

– zapalenie błon śluzowych



Zakażenia

– bakteryjne

• G+ i G-, zwłaszcza w okresie agranulocytozy

• bakterie otoczkowe w późniejszym okresie (od ok. 100 dni

po Tx)

– wirusowe

• herpeswirusy – najpierw HSV, następnie CMV i VZV

– grzybicze

• Candida

• Aspergillus

• Pneumocystis

Profilaktyka zakażeń po
przeszczepie szpiku



W początkowym okresie ścisła izolacja; sala z

systemem filtracji powietrza



Zakażenia wirusowe

– wirusy z grupy Herpes – acyklowir (do min. 100 dni po

Tx)

• CMV – gancyklowir



Grzybice

– kandydoza – flukonazol
– pneumocystoza – ko-trimoksazol



Zakażenia bakteryjne

– w okresie agranulocytozy rutynowa profilaktyka

niezalecana (ryzyko lekooporności)

– bakterie otoczkowe – V-cylina

HERPESWIRUSY

– ponad 100 rodzajów

Najważniejsze patogeny człowieka:



Herpes -Simplex -Virus (HSV) 1 i 2 - wirusy

opryszczki zwykłej



Varicella-Zoster-Virus (VZV) – wirus ospy

wietrznej i półpaśca



Ebstein-Barr-Virus (EBV) – HHV-4



wirus cytomegalii (CMV) – HHV-5



ludzki Herpesvirus typ 6 (HHV-6)



ludzki Herpesvirus typ 7 (HHV-7)



ludzki Herpesvirus typ 8 (HHV-8) - KSHV



HSV i VZV – zwoje czuciowe



CMV – prawdopodobnie komórki nabłonkowe

gruczołów ślinowych i komórki kanalików nerkowych



EBV – komórki nabłonkowe błony śluzowej jamy

ustnej



KSHV – komórki wyściółki jam ciała i endotelium

naczyniowego

Zdolność do
przetrwania

w stanie latentnym długie
lata po zakażeniu
pierwotnym

Zakażenie CMV

Główna przyczyna chorobowości i

śmiertelności wśród pacjentów po

przeszczepach szpiku.
Anty-CMV stwierdza się u 60-90% pacjentów

po transplantacjach.
Możliwości zakażenia:



zakażenie pierwotne – serologicznie (-) biorca

zakażony przez przeszczepiony narząd lub

przetoczenie krwi w okresie okołooperacyjnym

infekcja najczęściej objawowa, często przebieg ciężki



reaktywacja zakażenia – u prawie wszystkich

serologicznie (+) biorców; 20-30% objawowych,

przebieg łagodny

Zakażenie CMV c.d.



ciężkość przebiegu zakażenia CMV
zależna od stopnia immunosupresji
– najbardziej narażeni biorcy szpiku



różny wpływ leków
immunosupresyjnych na ryzyko
choroby

Zakażenie CMV c.d.

Choroba cytomegalowirusowa -

manifestacje kliniczne

– zespół CMV (infekcja pierwotna) – wysoka

gorączka, bóle mięśni i stawów,

hepatosplenomegalia, leukopenia

– śródmiąższowe zapalenie płuc (najczęściej po

przeszczepie szpiku) - wysoka śmiertelność

– zapalenie żołądkowo-jelitowe

– zapalenie wątroby (zwłaszcza po przeszczepie

wątroby) – trudne do odróżnienia klinicznie od

reakcji odrzutu graftu

– zapalenie siatkówki

– zapalenie mózgu

– głęboka supresja szpiku

Postępowanie



leczenie choroby cytomegalowirusowej - z

wyboru gancyklowir



leczenie bezobjawowego zakażenia CMV – do

zniknięcia CMV DNA z surowicy



profilaktyka choroby cytomegalowirusowej -

hamowanie replikacji wirusa u osób serologicznie

(+) lub po przeszczepie od (+) dawcy
- przez 3 miesiące po przeszczepie

gancyklowir, walgancyklowir, acyklowir w dużych

dawkach

Poprzeszczepowa choroba
limfoproliferacyjna

(Post-Transplant
Lymphoproliferative Disease; PTLD)



Czynnik etiologiczny – najprawdopodobniej wirus Ebsteina-

Barr

– EBV-DNA wykrywane w 85-100% badanych transformowanych

komórek pochodzących z limfocytów B u osób z PTLD



rozrosty poliklonalne lub monoklonalne limfocytów B i

plazmocytów, po przeszczepach narządów i szpiku kostnego

– łagodne
– o różnym stopniu złośliwości; przebieg podobny jak chłoniaki
– zespół mononukleozopodobny



ryzyko zależne od stopnia immunosupresji, w tym

stosowanych leków

PTLD



Diagnostyka – wykrywanie EBV-
DNA we krwi



Możliwość zapobiegania zakażeniu
EBV – duże dawki acyklowiru

Mięsak Kaposiego



Etiologia - zakażenie HHV-8

(KSHV; Kaposi Sarcoma-Associated

Herpesvirus)



bardzo rzadki przed wybuchem epidemii

AIDS



histologicznie – angiosarcoma



Kilka postaci, w tym związana z

jatrogenną immunosupresją

– możliwa regresja po odstawieniu leków

immunosupresyjnych

Mięsak Kaposiego - c.d.



częsta postać – naciekająca węzły

chłonne



najpowszechniejsza lokalizacja - szyja i

dół pachowy



w porównaniu z KS u osób HIV (+)

częstsze zajęcie narządów

wewnętrznych, większa śmiertelność

Leczenie mięsaka
Kaposiego



chirurgiczne



radioterapia



chemioterapia ogólna lub miejscowa



redukcja dawek terapii immunosupresyjnej



kombinacja różnych metod

Rola leków przeciwwirusowych (acyklowir,
gancyklowir, foskarnet, cidofowir) – nie do
końca jasna; stosowanie jako uzupełnienie
powyższych metod. 
Interferon alfa – w guzach o znacznej
progresji (stosowanie ograniczone –
indukowanie odrzucania przeszczepu).

Zakażenie HHV-6



Szeroko rozpowszechniony – przeciwciała

u ponad 90% populacji świata



Czynnik etiologiczny gorączki trzydniowej



Tropizm do limfocytów B i T



Immunosupresja – reaktywacja zakażenia

latentnego

– supresja szpiku kostnego
– upośledzenie funkcji limfocytów T
– predysponowanie do zakażeń

oportunistycznych

Zakażenie HSV



HSV-1 i HSV-2 – zakażonych 30-50%

populacji ogólnej (obecne przeciwciała)



HSV-1:

– zmiany skórno-śluzówkowe w okolicy jamy

ustnej – najczęściej

– zapalenie przełyku (owrzodzenia)

– zapalenie płuc



HSV-2

– zmiany genitalno-analne



rzadko

– zapalenie płuc

– zapalenie wątroby

– zapalenie opon m-r i mózgu

Zakażenie VZV



wirus ospy wietrznej i półpaśca



bardzo rozpowszechniony w

populacji



ospa wietrzna – typowa choroba

wieku dziecięcego (90%)



wieloletni okres utajenia w zwojach

korzeni grzbietowych



reaktywacja - półpasiec

Zakażenie VZV c.d.

Immunosupresja (zaburzenia odporności

komórkowej):



infekcja pierwotna (rzadko) – ciężkie zmiany

narządowe

– ciężki przebieg ospy wietrznej
– zapalenie płuc
– owrzodzenie przewodu pokarmowego
– zapalenie mózgu
– zapalenie wątroby



reaktywacja zakażenia

– półpasiec uogólniony o ciężkim i przedłużonym

przebiegu

– zajęcie różnych narządów wewnętrznych (płuca,

wątroba, mózg)

– rzadko zejście śmiertelne



leczenie – acyklowir