WPŁYW CHORÓB

PRZEŁYKU NA PRZEBIEG

CHOROBY

NIEDOKRWIENNEJ

SERCA

Gastroenterologia Polska 2008, 15(6): 413-416.

WPROWADZENIE

• Ból w klatce piersiowej są jedną z najczęstszych przyczyn

zgłoszeń się pacjentów do lekarza;

• Może mieć różnorodną etiologię mimo tych samych objawów;
• Najważniejszą rolą lekarza jest wykluczenie stanów

zagrażających życiu:

- OZW;

- zator tętnicy płucnej;
- odma opłucnowa;
- tętniak rozwarstwiający aorty;

• Z uwagi na najczęstszą przyczynę bólu w klatce piersiowej

wykluczenie OZW ma podstawowe znaczenie – stwierdzono
jednak, że około 30% pacjentów z bólem stekokardialnym, u
których wykonano koronarografię nie ma zmian w naczyniach
wieńcowych. Ocenia się, że najczęstszą tego przyczyną jest:

- sercowy zespół X;
- angina Prinzmetala;
- zaburzenia funkcji przełyku.

DIAGNOSTYKA

MANOMETRIA PRZEŁYKU

(ocena czynności przełyku):

• Biorąc pod uwagę zaburzenia czynności i manometrię

przełyku wśród najczęściej występujących
nieprawidłowości motorycznych będących przyczyną
występowania dolegliwości bólowych wymienia się:

- wysoką amplitudę skurczów perystaltycznych przełyku

(typu „dziadka do orzechów”) – 48%;

- niespecyficzne zaburzenia motoryki przełyku – 36%;
- rozlany kurcz przełyku – 10%;
- achalazję – 7%;
- zwiększone ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku – 4%.

DIAGNOSTYKA

24-godzinna pH-metria przełykowa

• Złoty standard w diagnostyce refluksu żołądkowo-

przełykowego;

• Uważa się, że refluks odpowiada za prawie 50% bólów w

klatce piersiowej o nieustalonej etiologii.

Próba Bernsteina

• Próba prowokacji przełyku z kwasem solnym;
• Wskazuje na zaburzenia w zakresie czucia trzewnego;
• Umożliwia powiązanie objawów kardiologicznych i

pulmonologicznych z zakwaszeniem części dystalnej
przełyku.

DIAGNOSTYKA – NOWE

TECHNIKI

Impedancja przełykowa

• Pomiar oporności elektrycznej epizodów refluksu. Pozwala

zdiagnozować zarówno obecność refluksu żołądkowo-
przełykowego jak i ocenić jego charakter (refluks
kwaśny/zasadowy), skład fizyczny (gaz/płyn/treść stała).

Manometria wysokiej rozdzielczości

• Badanie wykonuje się za pomocą 36 kanałowego cewnika o śr

4,2 mm, z czujnikami co 1 cm. Każdy czujnik zbudowany jest
z 12 segmentów pozwalalających na radialny pomiar
ciśnienia. Dane mogą być przedstawiane za pomocą wysokiej
rozdzielczości konturów barwnych – „mapy ciśnień“ lub
konwencjonalnych wykresów ciśnień badanego odcinka
przewodu pokarmowego.

MECHANIZM

INDUKOWANIA BÓLU

DŁAWICOWEGO PRZEZ

ZABURZENIA CZYNNOŚCI

PRZEŁYKU

MECHANIZM ODRUCHOWY

• Zarówno Próba Bersteina jak i patologiczny refluks kwaśny może

prowadzić do upośledzenia przepływu wieńcowego nie
związanego ze zmniejszeniem średnicy przedniej gałęzi
zstępującej, zmianami stężeń katecholamin i endoteliny-1.

• Uważa się, że ten spadek przepływu związany jest z

odruchowym wzrostem oporu wieńcowego co jest spowodowane
skurczem tętniczek przez substancje wazoaktywne
(acetylocholina, neuropeptyd Y) na drodze odruchowej.

• W związku z tym, że nie obserwuje się systemowych objawów

działania tych substancji (wzrost HR czy RR) sugeruje się, że te
substancje są wydzielane w synapsach nerwowo-mięśniowych.

• Nadmierna reakcja naczynioskurczowa wydaje się być związana

z zaburzoną funkcją śródbłonka na tle miażdżycy.

• Za hipotezą tą przemawia fakt, że nie zaobserwowano tego

zjawiska w sercu przeszczepionym co jest wynikiem odnerwienia
serca.

MECHANIZM ODRUCHOWY

• Podstawową rolę w mechanizmie odruchowym odgrywa

nerw błędny co związane jest z:

- wzmożonym napięciem nerwu błędnego u chorych z

patologią przełyku;

- możliwością fizjologiczej komunikacji przełyku i serca

poprzez sieć odruchów trzewnych.

• Ponadto produkty metabolizmu beztlenowego

kardiomiocytów mogą wtórnie powodować relaksację
dolnego zwieracza przełyku, co osłabia mechanizm
antyrefluksowy i zapoczątkowuje sekwencję zdarzeń o
typie „błędnego koła”.

• Podobnie mogą działać niektóre leki kardiologiczne, takie

jak: nitraty, blokery kanału wapniowego. Leki te mogą z
jednej strony zmniejszać nasilenie bólów wieńcowych a z
drugiej strony nasilać chorobę refluksową i
podtrzymywać mechanizm odruchowy.

IMPLIKACJE KLINICZNE

Odkrycie mechanizmu odruchowego przyczyniło do

wykrycia licznych implikacji klinicznych tego zjawiska:

• Współistnienie zaburzeń funkcji przełyku może nasilić

odruchowo uwarunkowane zaburzenia pracy serca:

- u osób z osobniczą nadwrażliwością układu wegetatywnego

połykanie może indukować epizody tachykardii
nadkomorowej;

- stymulacja przełyku kwasem solnym może powodować

odruchową bradykardię u dzieci. Mechanizm ten może być
jedną z przyczyn „zespołu nagłej śmierci niemowląt”;

- u chorych z przełykiem korkociągowatym lub refluksem

istnieje możliwość indukowanie zaburzeń rytmu serca pod
postacią bloku p-k;

- u chorych z ChNS w związku z wpływem zmian

niedokrwiennych na układ bodźcoprzewodzący istnieje
możliwość wywołania groźnych dla życia arytmii.

IMPLIKACJE KLINICZNE

WPŁYW PATOLOGII PRZEŁYKOWYCH NA ChNS:

• Na podstawie jednoczasowego zastosowania 24-

godzinnego monitorowania EKG oraz 24-godzinnej pH-
metrii zaobserwowano, że u pacjentów u których
zaobserwowano pH-metryczne wykładniki refluksu
patologicznego występowało zamiennie statystycznie
więcej epizodów niedokrwiennych potwierdzonych
obniżeniem odcinka ST w badaniu EKG oraz dłuższym
całkowitym czasem ich trwania. Jednocześnie stwierdzono
również prowokowanie incydentów niedokrwienia przez
epizody refluksu.

• Klinicznie może się to objawić jako:

- nieme niedokrwienie;
- nietypowy ból wieńcowy’
- typowy ból wieńcowy;
- pełnoobjawowy zawał serca

IMPLIKACJE KLINICZNE

WPŁYW PATOLOGII PRZEŁYKOWYCH NA ChNS:

• U chorych ze współistniejącą ChNS i chorobą

refluksową jest więcej osób z niestabilną ChNS oraz z
asynchronizmem miokardilalnej repolaryzacji niż u
osób z tymi chorobami oddzielnie (co wiąże się z
większym ryzykiem potencjalnie śmiertelnych zaburzeń
rytmu serca i nagłej śmierci sercowej).

POSTĘPOWANIE

• Z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkich powikłań ze

strony układu krążenia pacjent z ChNS ze
współistniejącą chorobą refluksową lub zaburzeniami
motoryki przełyku wymaga szczególnej uwagi.

• Właściwa terapia za pomocą IPP wpływa istotnie na

zmniejszenie występowania incydentów niedokrwienia
mięśnia sercowego poprzez przywrócenie
prawidłowego pH w przełyku i wyeliminowanie
mechanizmu odruchowego.

• Zaobserwowano także zmniejszenie objawów dusznicy

bolesnej po zabiegu fundoplikacji Nielssena.

• W przypadku zaburzeń motoryki przełyku szczególnie

korzystne wydaje się zastowowanie blokerów kanału
wapniowego (np. nifedypiny).

WNIOSKI

1. Z uwagi na częste współwystępowania ChNS i

choroby refluksowej ważna jest znajomość ich
wzajemnego oddziaływania i ryzyka wystąpienia
powikłań.

2. Rokowanie i przebieg ChNS u osób ze

współistniejącą chorobą refluksową może zależeć
od kontrolowania objawów przełykowych.

3. Wdrożenie odpowiedniego leczenia choroby

refluksowej lub zaburzeń motoryki przełyku ma na
celu nie tylko zmniejszenie dolegliwości ale także
wykluczenie ich negatywnego wpływu na przebieg
ChNS.