DIAGNOSTYKA

MIKROBIOLOGICZNA

I KLINICZNA GRUŹLICY

KLINIKA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY AM W BIAŁYMSTOKU

KIEROWNIK KLINIKI:

PROF.DR HAB. ELŻBIETA CHYCZEWSKA

Lek. Łukasz

Lek. Łukasz

Minarowski

Minarowski

Gruźlica

Gruźlica

(TB -

(TB -

t

t

ubercle

ubercle

b

b

acillus

acillus

,

,

T

T

u

u

b

b

erculosis

erculosis

)

)

Polska nazwa gruźlica pochodzi od zmian

widocznych w badaniu histopatologicznym w

tkance zmienionej gruźliczo - tzw. gruzełków



Tuberkuloza - nazwa obecnie nieużywana. Łaciński

odpowiednik tuberculosis od tuberculum (guzek)



Suchoty - dawna nazwa suchoty (łac. phthisis z gr.

ήφθίσις) nie jest używana; wprowadzona przez

Hipokratesa

ze

względu

na

wyniszczający

("wysuszający") przebieg choroby

Epidemiologia

Epidemiologia

World TB incidence. Cases per 100,000; Red = >300, orange = 200–

300; yellow = 100–200; green 50–100 and grey <50. Data from WHO,

2006.

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia



Gruźlica jest najczęstszą przyczyną

zgonów spośród wszystkich chorób

zakaźnych



1/3 ludności świata jest zarażona

prątkiem gruźlicy (ok. 1,9 mld). ok. 8

mln/rok to nowe zachorowania,



2,6–2,9 mln chorych rocznie umiera

z powodu gruźlicy,



w skali całej planety co sekunda

pojawia się nowe zakażenie (co daje

rocznie ok. 31,6 mln).

Dane statystyczne

Dane statystyczne



ok. 70% populacji miało kontakt z

prątkami gruźlicy



u 5-10% zainfekowanych rozwija się

aktywna gruźlica



nieleczona gruźlica prowadzi w 50-60%

przypadków w ciągu 2 do 5 lat do

śmierci



gruźlica jest chorobą biednych krajów:

98% nowych zachorowań i 99%

przypadków śmiertelnych stwierdza się

właśnie tam



75% przypadków śmiertelnych

występuje w grupie wiekowej 15-45 lat



Szczepy wielolekooporne XDR

mogą być wykorzystywane jako
broń biologiczna

ETIOLOGIA GRUŹLICY

ETIOLOGIA GRUŹLICY



Mycobacterium tuberculosis
complex:



M. tuberculosis



M. bovis



M. bovis BCG



M. africanum I



M. africanum II



M. azjaticum

MORFOLOGIA PRĄTKA GRUŹLICY

MORFOLOGIA PRĄTKA GRUŹLICY



Wygląd

– wydłużone, pałeczkowate bakterie Gram (+), nieruchome,

bez rzęsek i otoczek, wytwarzają niacynę



Szybkość wzrostu

– wolno rosnące w temp. 37-42



C, podział co 24

h



Wymagania wzrostowe

– bezwzględne tlenowce, posiadają

katalazę, peroksydazę, dysmutazę



Kwasooporność

– charakterystyczna cecha wszystkich prątków



Wrażliwość na czynniki chemiczne i fizyczne

– duża

odporność na czynniki destrukcyjne, odporne na niskie temperatury,

wrażliwe na światło ultrafioletowe UV



Lekooporność

– naturalnie oporne na penicyliny i cefalosporyny,

M.bovis naturalnie oporny na PZA

BUDOWA PRĄTKA GRUŹLICY

BUDOWA PRĄTKA GRUŹLICY

1.

Białka – 40%



Somatyczne (wewnątrzkomórkowe)



Białko tuberkulinowe (wydzielane przez

prątek do podłoża)

2.

Lipidy



Trwale związane ze ścianą komórkową



Luźno związane ze ścianą komórkową

(woski A, B, C, D)

3.

Wielocukry

– hapteny, po połączeniu z

białkiem ustroju stają się antygenami

prątka

4.

Woda

– 60-80%

5.

Substancje organiczne i mineralne

Drogi zakażenia

Drogi zakażenia



Droga pokarmowa



Poprzez skórę



Droga kropelkowa

◦

Kropelki plwociny zakażonych prątkami

gruźlicy

◦

Kropelki powstają, gdy chory na gruźlicę

kaszle, kicha, śmieje się i mówi

◦

Kropelki unoszą się w powietrzu

◦

Kropelki o średnicy 1–5 μm dostają się drogami

oddechowymi do pęcherzyków płucnych

◦

Każda kropelka przenosi 2 lub 3 prątki

◦

Ryzyko jest tym większe, im bliższy i dłuższy

jest kontakt z chorym

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



bliski, częsty kontakt z osobami

prątkującymi i nieleczonymi,



osłabienie naturalnych sił

obronnych ustroju prowadzące

głównie do zaburzenia odporności

komórkowej,



niewystarczająca opieka medyczna,



nieukończone i nieprawidłowo

prowadzone leczenie gruźlicy

Grupy ryzyka

Grupy ryzyka



alkoholicy,



narkomani,



ludzie w starszym wieku (>65 r.ż.)



bezdomni,



osoby z zaburzeniami odporności, szczególnie

komórkowej



chorzy na AIDS, choroby wirusowe, nowotwory,

pylicę, cukrzycę,



długotrwałe leczenie lekami

immunosupresyjnymi, np. kortykosteroidami,



pracownicy służby zdrowia pracujący z chorymi

na gruźlicę lub AIDS,



małe dzieci nieszczepione BCG, pozostających

w rodzinnym kontakcie z prątkującym

Zapobieganie zakażeniom

Zapobieganie zakażeniom



Wentylacja pomieszczeń, filtracja powietrza lub
zniszczenie promieniami UV



Promienie słoneczne zabijają prątki w ciągu 5 min



Chorzy podczas kaszlu zasłaniają usta i odwracali
głowę



Papierowe chusteczki powinny być spalane lub
wrzucane do pojemników na odpadki, usuwanymi
bez otwierania



Maski przykrywające usta i nos

Zapobieganie zakażeniom

Zapobieganie zakażeniom



Prątki na pościeli, meblach, książkach itd. nie

stanowią zagrożenia



Chorzy na gruźlicę nie muszą używać

wydzielonych naczyń stołowych



Mycie rąk jest wystarczającym zabiegiem

usuwającym prątki przeniesione z przedmiotów

zanieczyszczonych zakażoną plwociną



Zakażony mocz i inne materiały zawierają

niewiele prątków i nie są zakaźne



Zakaźność osoby prątkującej zmniejsza się po

ok. 2 tyg. właściwego leczenia



Najskuteczniejszą metodą kontroli zakażeń jest

leczenie chorych.

Zakażenie

nie

oznacza

choroby

chorzy 5-
10%

zakażeni

Postacie gruźlicy

Postacie gruźlicy



Gruźlica płucna



Gruźlica pozapłucna

◦

Postacie lekkie – g. ww. rozpływna węzłów

chłonnych (skrofuły), jednostronne

wysiękowe zap. opłucnej, g. kości i stawów, g.

ukł. moczowo-płciowego

◦

Postacie ciężkie



Zap. opon mózgowo-rdzeniowych



Prosówka gruźlicza



Zapalenie osierdzia



Gruźlica toczniowa (lupus vulgaris)



Gruźlica węzłów zaotrzewnowych i krezkowych

(tabes mesenterica) z zapaleniem otrzewnej i jelit



Gruźlica kręgosłupa (choroba Potta)



Gruźlica nadnerczy

PRZETOKI W WĘZŁACH

CHŁONNYCH

MATERIAŁ DIAGNOSTYCZNY W GRUŹLICY

MATERIAŁ DIAGNOSTYCZNY W GRUŹLICY

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO



Plwocina!



Popłuczyny żołądkowe



Wydzielina oskrzelowa



Popłuczyny oskrzelowe



Popłuczyny
pęcherzykowo–
oskrzelowe (BAL)



Płyn z opłucnej

MATERIAŁ DIAGNOSTYCZNY

MATERIAŁ DIAGNOSTYCZNY

W GRUŹLICY POZAPŁUCNEJ

W GRUŹLICY POZAPŁUCNEJ



Biopunktaty węzłów chłonnych



Wymazy krtaniowe



Płyny wysiękowe



Wycinki tkanek i skóry



Krew (chorzy na AIDS)



Płyn mózgowo – rdzeniowy



Wyskrobiny z kości i szpik kostny



Wyskrobiny z jamy macicy i krew

miesiączkowa



Mocz



Kał (tylko chorzy na AIDS)

Diagnostyka gruźlicy

metody
mikrobiologiczne

bakterioskopowa
hodowla

metody

genetyczne

metody
serologiczne

metody chromatograficzne

Wywiad i rtg klatki piersiowej

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO

1.

Badanie podmiotowe (wywiad)



Osoby z kontaktu!



Przebieg bezobjawowy!



Postać przewlekła:

-

Stany podgorączkowe i gorączkowe

-

Nocne pocenie się

-

Osłabienie i utrata masy ciała

-

Objawy niewydolności kory nadnerczy

-

Kaszel

-

Krwioplucie

-

Bóle w klatce piersiowej

-

Duszność wysiłkowa

DIAGNOSTYKA KLINICZNA

DIAGNOSTYKA KLINICZNA

GRUŹLICY UKŁADU ODDECHOWEGO

GRUŹLICY UKŁADU ODDECHOWEGO



Postać ostra:

-

Ciężki stan ogólny

-

Gorączka hektyczna

-

Zlewne poty

-

Duszność spoczynkowa

-

Kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny

-

Osłabienie

-

Bóle kostno-stawowe

-

ARDS

-

DIC

-

Niewydolność krążenia



Postać podostra

– okresowe występowanie

objawów gruźlicy uzależnione od wysiewu

prątków

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO



Rtg klatki piersiowej w projekcji

a-p i bocznej, zdjęcia warstwowe



Badania dodatkowe



Parametry ostrej fazy - wzrost



Morfologia krwi – bez zmian,

niedokrwistość z niedoboru żelaza,

pancytopenia, hiperleukocytoza



Elektrolity – bez zmian, hiponatremia



Zmniejszona tolerancja glukozy



Hiperkalcemia



Odczyn tuberkulinowy RT23

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

DIAGNOSTYKA KLINICZNA GRUŹLICY

UKŁADU ODDECHOWEGO

UKŁADU ODDECHOWEGO

2.

Badanie przedmiotowe



Bez odchyleń!

 Szmer oskrzelowy lub nieoznaczony
 Cechy płynu w jamach opłucnowych
 Szmer tarcia opłucnowego
 Rzężenia drobnobańkowe – na szczycie

wdechu lub po kaszlu w okolicach szczytów
płuc i okolicach pachowych

 Świsty w przypadku zwężenia oskrzeli przez

zmiany gruźlicze

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

1.

Mikrobiologiczne (klasyczne)



Bakterioskopia

-

Bezpośrednia – oglądanie

preparatu mikroskopowego

sporządzonego bezpośrednio

z nadesłanego materiału

-

Pośrednia – zagęszczenie

materiału z NaOH, odwirowanie

i sporządzenie preparatu

mikroskopowego

◦

szybkie - 24 godziny

◦

swoistość > 95%

◦

czułość 30-70% (10 000

prątków/ml)

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY



Hodowla

prowadzona na podłożu

Lowensteina-Jensena

(czas wzrostu 3-10

tygodni)



Wyhodowania szczepu

na pożywkach –

3–10 tyg.,



Identyfikacja gatunku –

2–3 tyg.



Testu lekowrażliwości –

4–5 tyg.

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY



Próba

biologiczna

– najczęściej

na świnkach

morskich,

obecnie

bardzo rzadko

wykonywana

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

2.

Szybkie metody hodowli prątków

 Bactec 460Tb

 Septi-Chek AFB

 MGIT

 Kolorymetryczny system MB/BacT

Istotną zaletą systemu BACTEC jest możliwoość
oznaczenia wrażliwości na PZA

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

DIAGNOZOWANIA GRUŹLICY

3.

Nowoczesne metody diagnostyki gruźlicy

 Metody genetyczne – możliwość wyników fałszywie (+)

-

Technika PCR

-

Technika RLFP/DNA fingerprinting

 Metody serologiczne - badają obecność p/ciał na antygeny

prątka techniką ELISA dla antygenów (

Penthozyme Tb

complex)

 Metody chromatograficzne - badają skład kwasów

mikolowych

Cieczowa chromatografia wysokociśnieniowa (HPLC)
czułość - 98%
swoistość - 100%

Diagnostyka serologiczna

Diagnostyka serologiczna

Przydatna w szczególnych

sytuacjach:

1.

ciężki stan chorego



wymaga szybkiego włączenia leku

2.

ujemne badanie bakterioskopowe

3.

w innych płynach ustrojowych
skąpoprątkowych

4.

postać pozapłucna

Dynamika zmian poziomu

Dynamika zmian poziomu

p/ciał

p/ciał

1.

3 miesiące po zachorowaniu



miana p/ciał

2.

bezobjawowe zakażenie nie
wywołuje odpowiedzi
humoralnej

3.

w wygojonych przypadkach
- poziom p/ciał jak u zdrowych

Stadia zakażenia gruźlicą

Stadia zakażenia gruźlicą



interakcja prątków z aktywowanymi
makrofagami



okres symbiozy-logarytmiczny wzrost
prątków



okres tworzenia martwicy serowatej



okres tworzenia odpowiedzi typu
komórkowego



okres upłynnienia martwicy serowatej
- jama

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23



Może świadczyć o kontakcie z gruźlicą



Zakładana na lewym przedramieniu
śródskórnie



Podajemy 2 j tuberkuliny, wynik po 48-
72 h



Mierzymy naciek, a nie zaczerwienienie



Norma: średnica nacieku: 6-10 mm



Średnica > 10mm – odczyn dodatni

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23

zakładana na wewnętrznej stronie

zakładana na wewnętrznej stronie

przedramienia

przedramienia

RT 23 - dodatni

RT 23 - dodatni



Odczyn poszczepienny (alergia

poszczepienna)



Zakażenie prątkiem kwasoopornym



Reakcja krzyżowa (alergia grupowo-

swoista)



Tzw. wiraż odczynu

tuberkulinowego



Tzw. zjawisko „ booster ”



Alergia (atopia)

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23

PRÓBA TUBERKULINOWA RT23



Przyczyny ujemnego odczynu

tuberkulinowego

-

Zakażenia wirusowe i bakteryjne

-

Niedoczynność tarczycy

-

AIDS

-

Terapia steroidami kory nadnerczy

-

Cukrzyca

-

Mocznica

-

Nowotwory

-

Cytostatyki

-

Ostre postacie gruźlicy

Leki przeciwgruźlicze

Leki przeciwgruźlicze



leki bakteriobójcze (izoniazyd,

pirazynamid, rifampicyna,
streptomycyna);



leki bakteriostatyczne (etambutol,

cykloseryna, PAS oraz inne leki II
rzutu);



leki wyjaławiające (rifampicyna,

pirazynamid);



leki odprątkowujące, powodujące, że

prątki znikają z plwociny (izoniazyd).

Leki I-go rzutu

Leki I-go rzutu



Streptomycyna (SM) - hamowanie

syntezy białek bakteryjnych



Izoniazyd (INH) - hamuje syntezę

kwasów mikolowych



Etambutol (EMB) - hamuje syntezę

składników bł. komórkowej:

arabinogalaktanu i

lipoarabinomannanu



Ryfampicyna (RMP) - hamowanie

transkrypcji



Pirazynamid (PZA) - nieznany

Leki II-go rzutu

Leki II-go rzutu



kapreomycyna



kwas para-aminosalicylowy (PAS)



cykloseryna



amikacyna



chinolony – ofloksacyna, ciprofloksacyna – gruźlica

lekooporna



kanamycyna



etionamid



makrolidy – azytromycyna, klarytromycyna –

mikobakterioza Mycobacterium avium-intracellulare



klofazymina – lek stosowany w leczeniu trądu i gruźlicy

lekoopornej, działanie bakteriostatyczne dla prątka

gruźlicy i prątków z grupy MAC



rifabutyna – lek pokrewny rifampicynie, stos. w leczeniu

gruźlicy i mikobakterioz u zakażonych wirusem HIV



rifapentyna – lek pokrewny rifampicynie



tiocetazon – lek pokrewny izoniazydowi

Inne metody leczenia:

Inne metody leczenia:



kortykoterapia,



leczenie operacyjne (w wybranych

przypadkach),



leczenie klimatyczne – stosowane od

starożytności.

Ocenę leczenia przeprowadza się co

kilka miesięcy w oparciu o kryteria
kliniczne, radiologiczne i
bakteriologiczne.

Szczepy lekooporne TB

Szczepy lekooporne TB



lekooporność wielolekowa na leki

podstawowe (INH, RMP) - MDR –
Multidrug resistant TB



lekooporność na leki drugiego

rzutu - amikacyna,
kapreomycyna i pochodne
fluorochinolonów - XDR –
Extensively drug resistant TB

Gruźlica a ciąża

Gruźlica a ciąża



Ciężarna chora na gruźlicę powinna jak najwcześniej

rozpocząć leczenie



Gruźlica stanowi większe zagrożenie dla matki i

dziecka niż działania niepożądane leków

przeciwprątkowych



Gruźlica nie jest lekarskim wskazaniem do przerwania

ciąży.



Wg WHO – bezpieczne jest stosowanie 6-miesięcznego

schematu z PZA w fazie intensywnej z EMB ale bez SM

(działanie teratogenne)



EMB, INH i RMP przechodzą przez barierę łożyskową,

ale nie są teratogenne



Kobieta leczona przeciwprątkowo może karmić piersią



Dzieci matek, leczonych w ciąży RMP po urodzeniu

otrzymują wit. K, aby zmniejszyć groźbę krwawienia

Choroby z tworzeniem ziarniniaków

Choroby z tworzeniem ziarniniaków

(1)

(1)

I.

Infekcje

1. bakteryjne:

a.

mikobakteriozy

b.

bruceloza

c.

tularemia

2.

grzybicze

II.

Sarkoidoza

III.

Odczyny sarkoidalne

-

reakcja na ciało obce

-

szczepienie BCG

-

inne

Choroby z tworzeniem

Choroby z tworzeniem

ziarniniaków (2)

ziarniniaków (2)

IV.

Ziarniniakowatość Wegenera

V.

Ziarniniakowatość
bronchocentryczna

VI.

Zespół Churga-Straussa

VII.

Alergiczne zapalenie
pęcherzyków płucnych

VIII.

Reumatoidalne zapalenie stawów

IX.

Pierwotna marskość żółciowa

Narodowy Program Zwalczania

Narodowy Program Zwalczania

Gruźlicy

Gruźlicy



Centralną rolę w Narodowym Programie Zwalczania Gruźlicy

odgrywa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, który jest:

◦

ośrodkiem referencyjnym,

◦

krajowym ośrodkiem konsultacyjnym,

◦

zajmuje się rejestracją i monitorowaniem wykrytych przypadków (w

tym gruźlicy lekoopornej),

◦

podmiotem odpowiedzialnym za poziom merytoryczny i rezultaty

Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.



Podstawą prawną regulującą leczenie i zapobieganie gruźlicy jest

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001

r. :

◦

obowiązkowa rejestracja każdego przypadku gruźlicy,

◦

badania wśród osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę,

◦

izolacja i bezzwłoczne leczenie chorych,

◦

zapewnienie leczenia nieubezpieczonym i biednym.



Np. tej ustawy osoby chore i prątkujące oraz podejrzane o

prątkowanie podlegają obowiązkowemu leczeniu szpitalnemu

(art. 28, ustęp 1 ustawy). Obowiązkowemu leczeniu w

przychodni przeciwgruźliczej podlegają chorzy na gruźlicę płuc.

(art. 31, ustęp 1 ustawy).

Według WHO za przypadek

Według WHO za przypadek

gruźlicy uważa się przypadek

gruźlicy uważa się przypadek

potwierdzony

potwierdzony

bakteriologicznie!

bakteriologicznie!

http://www.tuberculosistextboo

http://www.tuberculosistextboo

k.com/

k.com/