Ostre zakażenia

Ostre zakażenia

układu moczowego

układu moczowego

Katedra i Klinika Nefrologii

Katedra i Klinika Nefrologii

CMUJ

CMUJ

ZUM - definicje

ZUM - definicje



Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

oznacza obecność drobnoustrojów

oznacza obecność drobnoustrojów

w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego – w

w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego – w

warunkach prawidłowych drogi moczowe poza cewką moczową są

warunkach prawidłowych drogi moczowe poza cewką moczową są

jałowe.

jałowe.

Jeśli są to drobnoustroje

Jeśli są to drobnoustroje

uropatogenne

uropatogenne

– zakażeniu zwykle towarzyszą

– zakażeniu zwykle towarzyszą

objawy kliniczne których przyczyną jest odczyn zapalny ze strony dróg

objawy kliniczne których przyczyną jest odczyn zapalny ze strony dróg

moczowych i/lub nerek

moczowych i/lub nerek



Bakteriomocz bezobjawowy

Bakteriomocz bezobjawowy

– stan kliniczny w którym istniejące

– stan kliniczny w którym istniejące

zakażenie nie powoduje objawów zapalenia układu moczowego

zakażenie nie powoduje objawów zapalenia układu moczowego

(odczynu obronnego)

(odczynu obronnego)

Przyjmuje się wówczas że drobnoustroje znajdujące się w drogach

Przyjmuje się wówczas że drobnoustroje znajdujące się w drogach

moczowych nie są w danym momencie chorobotwórcze.

moczowych nie są w danym momencie chorobotwórcze.

Obecność leukocyturii nie ma wpływu na to czy rozpoznaje się

Obecność leukocyturii nie ma wpływu na to czy rozpoznaje się

bakteriomocz bezobjawowy czy objawowe ZUM

bakteriomocz bezobjawowy czy objawowe ZUM

ZUM - definicje

ZUM - definicje

Bakteriomocz znamienny:

Bakteriomocz znamienny:



obecność

obecność

>10

>10

5

5

żywych bakterii (jednostek tworzących

żywych bakterii (jednostek tworzących

kolonie CFU) w 1 ml moczu pobranego ze środkowego

kolonie CFU) w 1 ml moczu pobranego ze środkowego

strumienia u osoby

strumienia u osoby

nie wykazującej żadnych innych

nie wykazującej żadnych innych

objawów ZUM

objawów ZUM

lub

lub



obecność

obecność

>10

>10

3

3

CFU w 1 ml moczu u

CFU w 1 ml moczu u

kobiet lub mężczyzn z

kobiet lub mężczyzn z

objawami klinicznymi ZUM

objawami klinicznymi ZUM

lub

lub



obecność

obecność

każdej ilości

każdej ilości

drobnoustrojów w moczu

drobnoustrojów w moczu

uzyskanym przez nadłonowe nakłucie pęcherza

uzyskanym przez nadłonowe nakłucie pęcherza

moczowego

moczowego

ZUM - definicje

ZUM - definicje

Niepowikłane ZUM –

Niepowikłane ZUM –

wyłącznie u kobiet o prawidłowej budowie

wyłącznie u kobiet o prawidłowej budowie

anatomicznej

anatomicznej

narządu moczowo – płciowego oraz bez zaburzeń

narządu moczowo – płciowego oraz bez zaburzeń

ogólnoustrojowych i

ogólnoustrojowych i

miejscowych mechanizmów obronnych

miejscowych mechanizmów obronnych

Powikłane ZUM:

Powikłane ZUM:



każde ZUM u mężczyzny

każde ZUM u mężczyzny



ZUM u kobiet ze współistniejącymi czynnikami utrudniającymi

ZUM u kobiet ze współistniejącymi czynnikami utrudniającymi

odpływ moczu i/lub upośledzającymi ogólnoustrojowe i

odpływ moczu i/lub upośledzającymi ogólnoustrojowe i

miejscowe mechanizmy obronne organizmu

miejscowe mechanizmy obronne organizmu



ZUM wywołane przez drobnoustroje atypowe

ZUM wywołane przez drobnoustroje atypowe

ZUM - epidemiologia

ZUM - epidemiologia

ZUM należą do najczęstszych schorzeń w populacji w każdym wieku

ZUM należą do najczęstszych schorzeń w populacji w każdym wieku



stanowią 10 – 20% zakażeń pozaszpitalnych i ok. 40 – 50% zakażeń

stanowią 10 – 20% zakażeń pozaszpitalnych i ok. 40 – 50% zakażeń

szpitalnych (90% z nich dotyczy chorych zacewnikowanych)

szpitalnych (90% z nich dotyczy chorych zacewnikowanych)



ostre ZUM są przyczyną ok. 6% porad lekarza rodzinnego

ostre ZUM są przyczyną ok. 6% porad lekarza rodzinnego



w wieku niemowlęcym są częstsze u chłopców – prawdopodobnie z

w wieku niemowlęcym są częstsze u chłopców – prawdopodobnie z

powodu częstszego występowania u nich wad rozwojowych dróg

powodu częstszego występowania u nich wad rozwojowych dróg

moczowych

moczowych



ZUM jest drugą co do częstości przyczyną gorączki u niemowląt i

ZUM jest drugą co do częstości przyczyną gorączki u niemowląt i

małych dzieci

małych dzieci



po 1 roku życia zaczynają przeważać u dziewczynek

po 1 roku życia zaczynają przeważać u dziewczynek



ZUM występują u 1 – 3% dziewcząt w wieku szkolnym a

ZUM występują u 1 – 3% dziewcząt w wieku szkolnym a

chorobowość wyraźnie wzrasta w okresie rozpoczynania przez nie

chorobowość wyraźnie wzrasta w okresie rozpoczynania przez nie

aktywności seksualnej

aktywności seksualnej



w przedziale wiekowym od 2 do 50 r.ż. ZUM występuje u kobiet 10

w przedziale wiekowym od 2 do 50 r.ż. ZUM występuje u kobiet 10

– 50 razy częściej niż u mężczyzn

– 50 razy częściej niż u mężczyzn

ZUM - epidemiologia

ZUM - epidemiologia



20 – 50% kobiet przynajmniej

20 – 50% kobiet przynajmniej

raz w życiu

raz w życiu

choruje na ZUM

choruje na ZUM



3 – 10% kobiet aktywnych seksualnie choruje na ZUM

3 – 10% kobiet aktywnych seksualnie choruje na ZUM

przynajmniej

przynajmniej

raz w roku

raz w roku



po 50 – 60 roku życia wzrasta ponownie częstość ZUM u

po 50 – 60 roku życia wzrasta ponownie częstość ZUM u

mężczyzn (utrudniony odpływ moczu na skutek przerostu

mężczyzn (utrudniony odpływ moczu na skutek przerostu

gruczołu krokowego)

gruczołu krokowego)

U kobiet w tym wieku ZUM są już tylko 2 x częstsze.

U kobiet w tym wieku ZUM są już tylko 2 x częstsze.



wraz z wiekiem wzrasta również częstość występowania

wraz z wiekiem wzrasta również częstość występowania

bezobjawowego bakteriomoczu

bezobjawowego bakteriomoczu

– dotyczy 15 % mężczyzn

– dotyczy 15 % mężczyzn

po 75 r.ż. i >20% kobiet po 80 r.ż., jest zawsze obecny u

po 75 r.ż. i >20% kobiet po 80 r.ż., jest zawsze obecny u

chorych z utrzymywanym cewnikiem w pęcherzu

chorych z utrzymywanym cewnikiem w pęcherzu

moczowym

moczowym

ZUM – czynniki ryzyka

ZUM – czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

niepowikłanego

niepowikłanego

ZUM:

ZUM:



aktywność seksualna u kobiet (anatomiczna bliskość ujścia

aktywność seksualna u kobiet (anatomiczna bliskość ujścia

cewki moczowej i pochwy oraz odbytnicy, krótsza cewka

cewki moczowej i pochwy oraz odbytnicy, krótsza cewka

moczowa)

moczowa)



przerwanie ciągłości błon śluzowych sromu zwłaszcza w

przerwanie ciągłości błon śluzowych sromu zwłaszcza w

okolicach ujścia cewki moczowej (

okolicach ujścia cewki moczowej (

honeymoon cystitis,

honeymoon cystitis,

„

„

agresywne techniki seksualne”)

agresywne techniki seksualne”)



niektóre środki antykoncepcyjne (kapturki dopochwowe,

niektóre środki antykoncepcyjne (kapturki dopochwowe,

środki plemnikobójcze)

środki plemnikobójcze)



higiena osobista

higiena osobista

obojga

obojga

partnerów

partnerów



częste zaparcia

częste zaparcia

ZUM – czynniki ryzyka

ZUM – czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

powikłanego

powikłanego

ZUM:

ZUM:

Fizjologiczne:

Fizjologiczne:



starzenie się (spadek aktywności przeciwbakteryjnej

starzenie się (spadek aktywności przeciwbakteryjnej

wydzieliny gruczołu krokowego, ustanie czynności

wydzieliny gruczołu krokowego, ustanie czynności

hormonalnej jajników, zwiotczenie tkanek, współistnienie

hormonalnej jajników, zwiotczenie tkanek, współistnienie

innych schorzeń)

innych schorzeń)



ciąża (zmniejszenie – pod wpływem progesteronu –

ciąża (zmniejszenie – pod wpływem progesteronu –

napięcia mięśniówki pęcherza i moczowodów) ucisk

napięcia mięśniówki pęcherza i moczowodów) ucisk

powiększającej się macicy na moczowody (zwłaszcza na

powiększającej się macicy na moczowody (zwłaszcza na

prawy) co sprzyja zastojowi moczu i wstecznym odpływom

prawy) co sprzyja zastojowi moczu i wstecznym odpływom

pęcherzowo-moczowodowym, upośledzone zagęszczanie

pęcherzowo-moczowodowym, upośledzone zagęszczanie

moczu, glukozuria)

moczu, glukozuria)

ZUM – czynniki ryzyka

ZUM – czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka powikłanego

ZUM:

ZUM:

Patologiczne:

Patologiczne:



utrudniony odpływ moczu – na każdym poziomie układu moczowego

utrudniony odpływ moczu – na każdym poziomie układu moczowego

upośledza mechanizmy obronne, ułatwia namnażanie bakterii

upośledza mechanizmy obronne, ułatwia namnażanie bakterii

w warunkach zastoju każdy, nawet nieuropatogenny drobnoustrój może

w warunkach zastoju każdy, nawet nieuropatogenny drobnoustrój może

wywołać

wywołać

objawowy ZUM

objawowy ZUM



reflux pęcherzowo – moczowodowy

reflux pęcherzowo – moczowodowy

u dorosłych zwykle wtórny do schorzeń prostaty i pęcherza moczowego

u dorosłych zwykle wtórny do schorzeń prostaty i pęcherza moczowego

może być zarówno przyczyną jak i następstwem ZUM

może być zarówno przyczyną jak i następstwem ZUM



kamica moczowa – nawet bez współistniejącego zastoju

kamica moczowa – nawet bez współistniejącego zastoju

podrażnienie błony śluzowej dróg moczowych, ułatwione przyleganie i

podrażnienie błony śluzowej dróg moczowych, ułatwione przyleganie i

rezerwuar

rezerwuar

dla drobnoustrojów na powierzchni lub we wnętrzu złogu

dla drobnoustrojów na powierzchni lub we wnętrzu złogu

ZUM – czynniki ryzyka

ZUM – czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

powikłanego

powikłanego

ZUM:

ZUM:

Patologiczne:

Patologiczne:



instrumentacja dróg moczowych

instrumentacja dróg moczowych

cystoskopia, zabiegi urologiczne – częste szczepy oporne na

cystoskopia, zabiegi urologiczne – częste szczepy oporne na

większość

większość

antybiotyków doustnych

antybiotyków doustnych

utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym

utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym



leczenie immunosupresyjne

leczenie immunosupresyjne



cukrzyca

cukrzyca

glukozuria – pożywka dla drobnoutrojów, neuropatia –

glukozuria – pożywka dla drobnoutrojów, neuropatia –

upośledzone opróżnianie

upośledzone opróżnianie

pęcherza, nefropatia, upośledzona czynność leukocytów

pęcherza, nefropatia, upośledzona czynność leukocytów



obecność jakiejkolwiek nefropatii

obecność jakiejkolwiek nefropatii

ZUM – mechanizmy obronne

ZUM – mechanizmy obronne

ustroju

ustroju

U chorych ze sprawnymi mechanizmami obronnymi ZUM

U chorych ze sprawnymi mechanizmami obronnymi ZUM

kończy się na

kończy się na

wysokości pęcherza moczowego.

wysokości pęcherza moczowego.

Badania eksperymentalne wykazują, że wywołanie ostrego

Badania eksperymentalne wykazują, że wywołanie ostrego

odmiedniczkowego

odmiedniczkowego

zapalenia nerek poprzez wprowadzenie bakterii do zdrowego

zapalenia nerek poprzez wprowadzenie bakterii do zdrowego

pęcherza

pęcherza

moczowego jest trudne.

moczowego jest trudne.

Prawdopodobieństwo zakażenia nerek wzrasta jednak wraz z

Prawdopodobieństwo zakażenia nerek wzrasta jednak wraz z

czasem

czasem

pozostawania bakterii w pęcherzu moczowym.

pozostawania bakterii w pęcherzu moczowym.

ZUM – mechanizmy obronne

ZUM – mechanizmy obronne

ustroju

ustroju



długość cewki moczowej

długość cewki moczowej



prawidłowa perystaltyka moczowodów – umożliwia

prawidłowa perystaltyka moczowodów – umożliwia

prawidłowy przepływ moczu z miedniczek nerkowych do

prawidłowy przepływ moczu z miedniczek nerkowych do

pęcherza moczowego w każdej pozycji, nawet gdy pęcherz

pęcherza moczowego w każdej pozycji, nawet gdy pęcherz

znajduje się wyżej niż nerki

znajduje się wyżej niż nerki



czynność zastawek pęcherzowo – moczowodowych –

czynność zastawek pęcherzowo – moczowodowych –

zapobiega odpływowi wstecznemu moczu do moczowodów

zapobiega odpływowi wstecznemu moczu do moczowodów

w trakcie mikcji lub ucisku na pęcherz

w trakcie mikcji lub ucisku na pęcherz



zakwaszanie, zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza

zakwaszanie, zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza



fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia cewki

fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia cewki



przeciwbakteryjne działanie wydzieliny gruczołu

przeciwbakteryjne działanie wydzieliny gruczołu

krokowego

krokowego

ZUM – mechanizmy obronne

ZUM – mechanizmy obronne

ustroju

ustroju

Mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka

Mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka

błony śluzowej dróg

błony śluzowej dróg

moczowych:

moczowych:



mechaniczne działanie strumienia moczu

mechaniczne działanie strumienia moczu



fizjologiczna flora bakteryjna

fizjologiczna flora bakteryjna



białko Tamma – Horsfalla – wiąże się z antygenami bakterii

białko Tamma – Horsfalla – wiąże się z antygenami bakterii

E.

E.

coli

coli



warstwa mukopolisacharydów pokrywających błonę śluzową

warstwa mukopolisacharydów pokrywających błonę śluzową

pęcherza moczowego

pęcherza moczowego



oligosacharydy obecne w moczu (np. antygeny wydzielnicze

oligosacharydy obecne w moczu (np. antygeny wydzielnicze

grup krwi) łączą się z adhezynami bakteryjnymi – kobiety

grup krwi) łączą się z adhezynami bakteryjnymi – kobiety

niewydzielające antygenów grupy Lewis mają większą

niewydzielające antygenów grupy Lewis mają większą

skłonność do nawrotów ZUM

skłonność do nawrotów ZUM



immunoglobuliny klasy IgG oraz IgA obecne w moczu

immunoglobuliny klasy IgG oraz IgA obecne w moczu

ZUM – czynniki etiologiczne

ZUM – czynniki etiologiczne

Dystalny odcinek

Dystalny odcinek

cewki moczowej zawiera fizjologiczną florę bakteryjną,

cewki moczowej zawiera fizjologiczną florę bakteryjną,

która w

która w

warunkach prawidłowych nie jest czynnikiem etiologicznym ZUM, a

warunkach prawidłowych nie jest czynnikiem etiologicznym ZUM, a

wraz z florą

wraz z florą

bakteryjną pochwy pełni funkcję ochronną zapobiegając kolonizacji dróg

bakteryjną pochwy pełni funkcję ochronną zapobiegając kolonizacji dróg

moczowych przez bakterie uropatogenne.

moczowych przez bakterie uropatogenne.

Do drobnoustrojów bytujących w

Do drobnoustrojów bytujących w

początkowym odcinku

początkowym odcinku

cewki moczowej

cewki moczowej

zaliczamy:

zaliczamy:



gronkowce koagulazoujemne

gronkowce koagulazoujemne



paciorkowce niehemolizujące

paciorkowce niehemolizujące



pałeczki pochwowe

pałeczki pochwowe



maczugowce

maczugowce



pałeczki kwasu mlekowego

pałeczki kwasu mlekowego

ZUM – czynniki etiologiczne

ZUM – czynniki etiologiczne

Bakterie:

Bakterie:

1.

1.

Niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza moczowego:

Niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza moczowego:



E. coli

E. coli

(70-95%) – główna bakteria prawidłowej flory j.

(70-95%) – główna bakteria prawidłowej flory j.

grubego

grubego



Staphylococcus saprophyticus

Staphylococcus saprophyticus

(5-10%) – duży związek z

(5-10%) – duży związek z

aktywnością seksualną

aktywnością seksualną



Proteus mirabilis, Kebsiella sp., Enterococcus sp.

Proteus mirabilis, Kebsiella sp., Enterococcus sp.

(<5%)

(<5%)

2.

2.

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek:



głównie

głównie

E. coli

E. coli

3.

3.

Powikłane ZUM:

Powikłane ZUM:



E. coli

E. coli

< 50%

< 50%



Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas

Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas

(10-20%)

(10-20%)



zakażenia wieloma drobnoustrojami

zakażenia wieloma drobnoustrojami

ZUM – czynniki etiologiczne

ZUM – czynniki etiologiczne

Bakterie:

Bakterie:

4.

4.

Bakteriomocz bezobjawowy:

Bakteriomocz bezobjawowy:



u kobiet –

u kobiet –

E. coli

E. coli



u osób długotrwale cewnikowanych – zwykle mnogie

u osób długotrwale cewnikowanych – zwykle mnogie

drobnoustroje w tym często

drobnoustroje w tym często

Pseudomonas

Pseudomonas

i

i

Proteus sp.

Proteus sp.

Patogeny atypowe – niewykrywane metodami standardowymi

Patogeny atypowe – niewykrywane metodami standardowymi



Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae

Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae



wirusy

wirusy

Herpes simplex

Herpes simplex

Do 30% zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u kobiet

Do 30% zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u kobiet

aktywnych

aktywnych

seksualnie (przenoszone wyłącznie drogą płciową)

seksualnie (przenoszone wyłącznie drogą płciową)

ZUM – czynniki etiologiczne

ZUM – czynniki etiologiczne

Grzyby:

Grzyby:



Candida albicans,

Candida albicans,

inne gatunki

inne gatunki

Candida, Cryptococcus

Candida, Cryptococcus

neoformans, Aspergillus

neoformans, Aspergillus



stanowią przyczynę 15% powikłanych ZUM

stanowią przyczynę 15% powikłanych ZUM



najczęściej u cukrzyków, osób zacewnikowanych, po

najczęściej u cukrzyków, osób zacewnikowanych, po

instrumentacji dróg moczowych, po długotrwałej

instrumentacji dróg moczowych, po długotrwałej

antybiotykoterapii, oraz u pacjentów leczonych

antybiotykoterapii, oraz u pacjentów leczonych

immunosupresyjnie

immunosupresyjnie

ZUM – podział lokalizacyjny

ZUM – podział lokalizacyjny

1.

1.

Zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych:

Zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych:



zapalenie cewki moczowej (dystalnie od wewnętrznego

zapalenie cewki moczowej (dystalnie od wewnętrznego

zwieracza cewki)

zwieracza cewki)



zapalenie pęcherza moczowego

zapalenie pęcherza moczowego



zapalenie gruczołu krokowego

zapalenie gruczołu krokowego

2.

2.

Zapalenie górnego odcinka dróg moczowych:

Zapalenie górnego odcinka dróg moczowych:



synonim ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

synonim ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

ZUM – objawy kliniczne

ZUM – objawy kliniczne

Znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego – od bezobjawowej

Znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego – od bezobjawowej

bakteriurii po

bakteriurii po

posocznicę i objawy wstrząsu septycznego z niewydolnością

posocznicę i objawy wstrząsu septycznego z niewydolnością

wielonarządową

wielonarządową

Objawy podmiotowe typowe dla ZUM:

Objawy podmiotowe typowe dla ZUM:

1.

1.

Miejscowe:

Miejscowe:



dysuria – ból, pieczenie w cewce podczas mikcji

dysuria – ból, pieczenie w cewce podczas mikcji



częstomocz, uczucie ciągłego parcia na pęcherz

częstomocz, uczucie ciągłego parcia na pęcherz



nykturia

nykturia



ból okolicy nadłonowej – zapalenie pęcherza moczowego

ból okolicy nadłonowej – zapalenie pęcherza moczowego



ból w okolicy lędźwiowej, + objaw Goldflama – OOZN

ból w okolicy lędźwiowej, + objaw Goldflama – OOZN



mimowolne oddawanie moczu spoczynkowe lub w trakcie

mimowolne oddawanie moczu spoczynkowe lub w trakcie

wysiłku (częstsze u starszych kobiet z opadaniem macicy)

wysiłku (częstsze u starszych kobiet z opadaniem macicy)

ZUM – objawy kliniczne

ZUM – objawy kliniczne

Objawy podmiotowe ZUM i innych infekcji:

Objawy podmiotowe ZUM i innych infekcji:

2.

2.

Ogólne – charakterystyczne dla zakażeń

Ogólne – charakterystyczne dla zakażeń

górnego

górnego

odcinka

odcinka

dróg moczowych:

dróg moczowych:



gorączka, dreszcze

gorączka, dreszcze



dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

(nudności/wymioty, bóle brzucha)

(nudności/wymioty, bóle brzucha)



ból głowy

ból głowy

Objawy przedmiotowe:

Objawy przedmiotowe:

1.

1.

wyciek z cewki moczowej

wyciek z cewki moczowej

2.

2.

cuchnący zapach moczu (patogeny atypowe, zapalenie

cuchnący zapach moczu (patogeny atypowe, zapalenie

pochwy)

pochwy)

3.

3.

dodatni objaw Goldflama (OOZN)

dodatni objaw Goldflama (OOZN)

ZUM – badania laboratoryjne

ZUM – badania laboratoryjne

Badanie osadu moczu:

Badanie osadu moczu:



leukocyturia współistniejąca z bakteriomoczem

leukocyturia współistniejąca z bakteriomoczem



obecność wałeczków leukocytarnych – przemawia za zajęciem

obecność wałeczków leukocytarnych – przemawia za zajęciem

miąższu nerki – ostre, lub przewlekłe odmiedniczkowe

miąższu nerki – ostre, lub przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek

zapalenie nerek



krwinkomocz lub krwiomocz – w zapaleniu pęcherza

krwinkomocz lub krwiomocz – w zapaleniu pęcherza

moczowego

moczowego

(jego utrzymywanie się po wyleczeniu ZUM jest wskazaniem do

(jego utrzymywanie się po wyleczeniu ZUM jest wskazaniem do

poszerzenia diagnostyki)

poszerzenia diagnostyki)

Badanie surowicy krwi:

Badanie surowicy krwi:



podwyższone OB., leukocytoza, zwiększone stężenie CRP

podwyższone OB., leukocytoza, zwiększone stężenie CRP



możliwy wzrost st. kreatyniny w przypadku cięższych postaci

możliwy wzrost st. kreatyniny w przypadku cięższych postaci

klinicznych ZUM, lub odwodnienia na skutek wysokiej gorączki

klinicznych ZUM, lub odwodnienia na skutek wysokiej gorączki

ZUM – badania laboratoryjne

ZUM – badania laboratoryjne

Badania mikrobiologiczne:

Badania mikrobiologiczne:

1.

1.

posiew moczu + antybiogram

posiew moczu + antybiogram



zawsze w powikłanych ZUM, w niepowikłanych w

zawsze w powikłanych ZUM, w niepowikłanych w

przypadku częstych

przypadku częstych

nawrotów i nieskuteczności leczenia empirycznego

nawrotów i nieskuteczności leczenia empirycznego

2.

2.

badanie wydzieliny i wymazu z cewki moczowej

badanie wydzieliny i wymazu z cewki moczowej



przy ujemnych posiewach moczu i utrzymującej się

przy ujemnych posiewach moczu i utrzymującej się

leukocyturii i objawach dysurycznych

leukocyturii i objawach dysurycznych



obecnej nieprawidłowej wydzielinie z cewki

obecnej nieprawidłowej wydzielinie z cewki

3.

3.

posiew krwi

posiew krwi



w niepowikłanym OOZN leczonym w szpitalu

w niepowikłanym OOZN leczonym w szpitalu



powikłane ZUM wymagające hospitalizacji

powikłane ZUM wymagające hospitalizacji

ZUM – badania laboratoryjne

ZUM – badania laboratoryjne

Przyczyny „jałowej leukocyturii”:

Przyczyny „jałowej leukocyturii”:

1.

1.

Zakażenia drobnoustrojami które nie rozwijają się na

Zakażenia drobnoustrojami które nie rozwijają się na

standardowych pożywkach

standardowych pożywkach



prątek gruźlicy

prątek gruźlicy



Chlamydie, Mikoplazmy

Chlamydie, Mikoplazmy



bakterie beztlenowe (w zwłókniałej tkance nerkowej,

bakterie beztlenowe (w zwłókniałej tkance nerkowej,

zmartwiałej tkance guza pęcherza, w przypadku

zmartwiałej tkance guza pęcherza, w przypadku

martwicy brodawek nerkowych, lub w gruczole

martwicy brodawek nerkowych, lub w gruczole

krokowym)

krokowym)



grzyby, wirusy, pasożyty (

grzyby, wirusy, pasożyty (

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis

)

)

2.

2.

Niebakteryjne schorzenia nerek – głównie przewlekłe

Niebakteryjne schorzenia nerek – głównie przewlekłe

odmiedniczkowe zapalenie nerek

odmiedniczkowe zapalenie nerek

ZUM – badania laboratoryjne

ZUM – badania laboratoryjne

Przyczyny „jałowej leukocyturii”:

Przyczyny „jałowej leukocyturii”:

3.

3.

Przyczyny pierwotnie pozanerkowe

Przyczyny pierwotnie pozanerkowe



wysiłek fizyczny

wysiłek fizyczny



stany gorączkowe

stany gorączkowe



odwodnienie

odwodnienie



stany zapalne narządów sąsiadujących z układem

stany zapalne narządów sąsiadujących z układem

moczowym

moczowym

ZUM – badania obrazowe

ZUM – badania obrazowe

Wskazanie:

Wskazanie:



powikłane ZUM

powikłane ZUM



niepowikłane – przy częstych nawrotach, lub nieskuteczności

niepowikłane – przy częstych nawrotach, lub nieskuteczności

leczenia

leczenia

1.

1.

USG

USG



tania, powtarzalna, nie wymaga podania środka cieniującego –

tania, powtarzalna, nie wymaga podania środka cieniującego –

można ją wykonywać niezależnie od stopnia niewydolności nerek

można ją wykonywać niezależnie od stopnia niewydolności nerek



pozwala na wykluczenie ew. zastoju w drogach moczowych,

pozwala na wykluczenie ew. zastoju w drogach moczowych,

rozpoznanie kamicy, niektórych wad rozwojowych, wstępną

rozpoznanie kamicy, niektórych wad rozwojowych, wstępną

diagnostykę guza, wstępne rozpoznanie przewlekłej nefropatii

diagnostykę guza, wstępne rozpoznanie przewlekłej nefropatii

(wymiary nerek, grubość warstwy korowej, zmiany o charakterze

(wymiary nerek, grubość warstwy korowej, zmiany o charakterze

włóknienia, bliznowacenia, ew. zatarcie granicy korowo –

włóknienia, bliznowacenia, ew. zatarcie granicy korowo –

rdzeniowej)

rdzeniowej)



pozwala wykryć ew. powikłania ZUM

pozwala wykryć ew. powikłania ZUM

ZUM – badania obrazowe

ZUM – badania obrazowe

2.

2.

Urografia

Urografia



nie jest metodą stosowaną rutynowo ze względu na

nie jest metodą stosowaną rutynowo ze względu na

konieczność podania środka kontrastowego co wiąże się z

konieczność podania środka kontrastowego co wiąże się z

ryzykiem powikłań w postaci ostrej niewydolności nerek, lub

ryzykiem powikłań w postaci ostrej niewydolności nerek, lub

zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek

zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek



w przypadku osób ze stabilną przewlekłą niewydolnością

w przypadku osób ze stabilną przewlekłą niewydolnością

nerek konieczne jest adekwatne nawodnienie pacjenta +

nerek konieczne jest adekwatne nawodnienie pacjenta +

leczenie prewencyjne (alkalizacja, podaż ACC, jeśli to możliwe

leczenie prewencyjne (alkalizacja, podaż ACC, jeśli to możliwe

czasowe odstawienie leków z grupy inhibitorów enzymu

czasowe odstawienie leków z grupy inhibitorów enzymu

konwertującego angiotenzynę czy sartanów, odstawienie

konwertującego angiotenzynę czy sartanów, odstawienie

leków nefrotoksycznych np.. NSAID, kontrola stężenia

leków nefrotoksycznych np.. NSAID, kontrola stężenia

kreatyniny po badaniu) co w praktyce wiąże się z

kreatyniny po badaniu) co w praktyce wiąże się z

koniecznością hospitalizacji

koniecznością hospitalizacji



wskazana przy podejrzeniu nieprawidłowości układu

wskazana przy podejrzeniu nieprawidłowości układu

kielichowo – miedniczkowego i/lub moczowodów

kielichowo – miedniczkowego i/lub moczowodów

ZUM – badania obrazowe

ZUM – badania obrazowe

3.

3.

Tomografia Komputerowa

Tomografia Komputerowa

z podaniem środka

z podaniem środka

cieniującego

cieniującego



wskazana przy podejrzeniu ropnia okołonerkowego lub

wskazana przy podejrzeniu ropnia okołonerkowego lub

ogniskowego bakteryjnego zapalenia nerki

ogniskowego bakteryjnego zapalenia nerki



postępowanie profilaktyczne jak w przypadku urografii

postępowanie profilaktyczne jak w przypadku urografii

4.

4.

Scyntygrafia nerek

Scyntygrafia nerek

– rzadko stosowana w diagnostyce

– rzadko stosowana w diagnostyce

ZUM, choć ma b. wysoką czułość w wykrywaniu OOZN

ZUM, choć ma b. wysoką czułość w wykrywaniu OOZN

5.

5.

Inne metody radiolologiczne które mają zastosowanie w

Inne metody radiolologiczne które mają zastosowanie w

diagnostyce wad układu moczowego: uretrografia,

diagnostyce wad układu moczowego: uretrografia,

cystografia, cystoureterografia mikcyjna, pielografia

cystografia, cystoureterografia mikcyjna, pielografia

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u młodych

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u młodych

kobiet

kobiet



stwierdzone po raz pierwszy – nie wymaga szerokiej diagnostyki

stwierdzone po raz pierwszy – nie wymaga szerokiej diagnostyki



rozpoznanie na podstawie badania osadu moczu i objawów

rozpoznanie na podstawie badania osadu moczu i objawów

klinicznych, nie ma potrzeby wykonywania posiewu moczu

klinicznych, nie ma potrzeby wykonywania posiewu moczu

Leczenie:

Leczenie:



postępowanie nieswoiste: obfita podaż płynów, ew. spazmolityki

postępowanie nieswoiste: obfita podaż płynów, ew. spazmolityki



antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

3 dniowa

3 dniowa

Trimetoprim 2 x 100 mg/dobę

Trimetoprim 2 x 100 mg/dobę

Kotrimoxazol 2 x 960 mg/dobę

Kotrimoxazol 2 x 960 mg/dobę

Fluorochinolon np. Ciprofloksacyna 2 x 250 mg/dobę

Fluorochinolon np. Ciprofloksacyna 2 x 250 mg/dobę



antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

7 – 10 dniowa

7 – 10 dniowa

Amoksycylina 3 x 250-500 mg/dobę

Amoksycylina 3 x 250-500 mg/dobę

Amoksycylina z kw. klawulanowym 3 x 375 mg

Amoksycylina z kw. klawulanowym 3 x 375 mg



antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

1 dniowa

1 dniowa

Fosfomycyna 3,0 g jednorazowo

Fosfomycyna 3,0 g jednorazowo

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet



wskazane poszerzenie diagnostyki o posiew moczu

wskazane poszerzenie diagnostyki o posiew moczu

Leczenie:

Leczenie:



postępowanie nieswoiste: obfita podaż płynów, ew. spazmolityki

postępowanie nieswoiste: obfita podaż płynów, ew. spazmolityki



te same preparaty co poprzednio lecz dłuższy czas leczenia –

te same preparaty co poprzednio lecz dłuższy czas leczenia –

co

co

najmniej 7 dni

najmniej 7 dni

, wg. niektórych autorów nawet do

, wg. niektórych autorów nawet do

4 – 6 tyg

4 – 6 tyg

Profilaktyka:

Profilaktyka:



picie 2-3 l/dobę

picie 2-3 l/dobę



opróżnianie pęcherza częściej niż wynika to z odczuwania

opróżnianie pęcherza częściej niż wynika to z odczuwania

parcia, mikcja przed snem

parcia, mikcja przed snem



opróżnianie pęcherza po stosunku płciowym, edukacja

opróżnianie pęcherza po stosunku płciowym, edukacja

seksualna

seksualna

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet

Profilaktyka cd.:

Profilaktyka cd.:



higiena osobista obojga partnerów

higiena osobista obojga partnerów



unikanie „jacuzi”, wskazane kąpiele pod prysznicem

unikanie „jacuzi”, wskazane kąpiele pod prysznicem



częste wypróżnienia – unikanie zaparć

częste wypróżnienia – unikanie zaparć

Leczenie „profilaktyczne” przy częstych nawrotach

Leczenie „profilaktyczne” przy częstych nawrotach



jeśli nawroty pozostają bez bezpośreniego związku z aktywnością

jeśli nawroty pozostają bez bezpośreniego związku z aktywnością

płciową:

płciową:

1 x dziennie, lub 3 x w tyg. Trimetoprim 100 mg, Kotrimoksazol 240 mg,

1 x dziennie, lub 3 x w tyg. Trimetoprim 100 mg, Kotrimoksazol 240 mg,

Nitrofurantoina 100 ml, Norfloksacyna 200 mg, Cefaleksyna 250 mg

Nitrofurantoina 100 ml, Norfloksacyna 200 mg, Cefaleksyna 250 mg



nawroty pozostające w bezpośrednim związku z aktywnością płciową:

nawroty pozostające w bezpośrednim związku z aktywnością płciową:

podawanie leku j.w. bezpośrednio po stosunku

podawanie leku j.w. bezpośrednio po stosunku

Poszerzenie diagnostyki o obrazową i biochemiczną przy częstych

Poszerzenie diagnostyki o obrazową i biochemiczną przy częstych

nawrotach

nawrotach

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek



można je rozpoznać wyłącznie u osób bez czynników

można je rozpoznać wyłącznie u osób bez czynników

ryzyka ZUM (w praktyce wyłącznie u młodych kobiet)

ryzyka ZUM (w praktyce wyłącznie u młodych kobiet)



zawsze obowiązuje wykonanie badania bakteriologicznego

zawsze obowiązuje wykonanie badania bakteriologicznego

moczu, a do uzyskania wyniku należy rozpocząć leczenie

moczu, a do uzyskania wyniku należy rozpocząć leczenie

empiryczne

empiryczne



optymalny czas trwania leczenia – 14 dni

optymalny czas trwania leczenia – 14 dni



u chorych z lekkimi lub umiarkowanymi objawami leczenie

u chorych z lekkimi lub umiarkowanymi objawami leczenie

może być prowadzone ambulatoryjnie

może być prowadzone ambulatoryjnie

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie ambulatoryjne:

Leczenie ambulatoryjne:



antybiotykoterapia doustna:

antybiotykoterapia doustna:

Leki pierwszego wyboru

Leki pierwszego wyboru

– fluorochinolony np.:

– fluorochinolony np.:

Ciprofloksacyna 2 x 500 mg,

Ciprofloksacyna 2 x 500 mg,

Norfloksacyna 2 x 400 mg

Norfloksacyna 2 x 400 mg

Leki drugiego wyboru

Leki drugiego wyboru

– Kotrimoksazol 2 x 960 mg,

– Kotrimoksazol 2 x 960 mg,

Amoksycylina z kwasem

Amoksycylina z kwasem

klawulanowym 2 x 1 g

klawulanowym 2 x 1 g

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wskazania do hospitalizacji:

Wskazania do hospitalizacji:



ciężkie objawy kliniczne, w tym wysoka gorączka

ciężkie objawy kliniczne, w tym wysoka gorączka



towarzyszące uporczywe wymioty

towarzyszące uporczywe wymioty



brak współpracy ze strony pacjenta

brak współpracy ze strony pacjenta



nasilenie objawów pomimo leczenia

nasilenie objawów pomimo leczenia



brak pewności co do rozpoznania

brak pewności co do rozpoznania



ciąża

ciąża

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie szpitalne:

Leczenie szpitalne:



do czasu ustąpienia gorączki – dożylna podaż leków

do czasu ustąpienia gorączki – dożylna podaż leków

Fluorochinolon np. Ciprofoksacyna 400 mg co 12 h

Fluorochinolon np. Ciprofoksacyna 400 mg co 12 h

Aminoglikozyd w monoterapii lub w połączeniu z Ampicyliną lub

Aminoglikozyd w monoterapii lub w połączeniu z Ampicyliną lub

Amoksycyliną

Amoksycyliną

Cefalosporyna III generacji

Cefalosporyna III generacji



modyfikacja leczenia po uzyskaniu wyników posiewu moczu i krwi

modyfikacja leczenia po uzyskaniu wyników posiewu moczu i krwi



po ustąpieniu objawów klinicznych i gorączki – kontynuacja leczenia

po ustąpieniu objawów klinicznych i gorączki – kontynuacja leczenia

antybiotykiem doustnym zgodnie z wynikiem antybiogramu

antybiotykiem doustnym zgodnie z wynikiem antybiogramu

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Leczenie powikłanych ZUM

Leczenie powikłanych ZUM



zróżnicowany przebieg kliniczny: od postaci łagodnych po

zróżnicowany przebieg kliniczny: od postaci łagodnych po

posocznicę z niewydolnością nerek

posocznicę z niewydolnością nerek



leczenie ambulatoryjne lub szpitalne

leczenie ambulatoryjne lub szpitalne



zawsze konieczna szersza diagnostyka obrazowa i biochemiczna,

zawsze konieczna szersza diagnostyka obrazowa i biochemiczna,

oraz wykonanie posiewu z antybiogramem

oraz wykonanie posiewu z antybiogramem



dobór antybiotyku w leczeniu empirycznym jest podobny jak w

dobór antybiotyku w leczeniu empirycznym jest podobny jak w

niepowikłanym ZUM,

niepowikłanym ZUM,



w przypadku nieskuteczności leczenia poszerzenie spektrum o

w przypadku nieskuteczności leczenia poszerzenie spektrum o

antybiotyk aktywny wobec

antybiotyk aktywny wobec

pseudomonas sp

pseudomonas sp

. (często są to

. (często są to

zakażenia wewnątrzszpitalne)

zakażenia wewnątrzszpitalne)



zawsze konieczna jest eliminacja czynnika patologicznego

zawsze konieczna jest eliminacja czynnika patologicznego

sprzyjającego ZUM (urolog, ginekolog, wyrównanie metaboliczne

sprzyjającego ZUM (urolog, ginekolog, wyrównanie metaboliczne

cukrzycy, dny)

cukrzycy, dny)



postępowanie objawowe i prewencja jak w niepowikłanych ZUM

postępowanie objawowe i prewencja jak w niepowikłanych ZUM



czas leczenia 7-14 dni (dolny odcinek), w cięższych postaciach

czas leczenia 7-14 dni (dolny odcinek), w cięższych postaciach

odmiedniczkowego zapalenia nerek 6 tygodni a nawet kilka

odmiedniczkowego zapalenia nerek 6 tygodni a nawet kilka

miesięcy

miesięcy

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Bezobjawowy bakteriomocz

Bezobjawowy bakteriomocz



w większości przypadków nie wymaga leczenia – obecność

w większości przypadków nie wymaga leczenia – obecność

bakterii nie wywołujących zapalenia stanowi ochronę

bakterii nie wywołujących zapalenia stanowi ochronę

przed zakażeniem szczepem uropatogennym

przed zakażeniem szczepem uropatogennym



wskazania do leczenia wg

wskazania do leczenia wg

Infectious Diseases Society of

Infectious Diseases Society of

America

America

:

:



ciąża (

ciąża (

50 %

50 %

ryzyka rozwoju OOZN w III trymestrze u

ryzyka rozwoju OOZN w III trymestrze u

kobiet z bezobjawową bakteriurią stwierdzoną w I

kobiet z bezobjawową bakteriurią stwierdzoną w I

trymestrze)

trymestrze)



mężczyźni przed planowanym TURP

mężczyźni przed planowanym TURP



osoby przed planowanym zabiegiem urologicznym i/lub

osoby przed planowanym zabiegiem urologicznym i/lub

instrumentacją dróg moczowych

instrumentacją dróg moczowych

ZUM – postępowanie

ZUM – postępowanie

diagnostyczno - terapeutyczne

diagnostyczno - terapeutyczne

Bezobjawowy bakteriomocz

Bezobjawowy bakteriomocz



inne wskazania do leczenia:

inne wskazania do leczenia:



stan upośledzonej odporności np. leczenie immunosupresyjne,

stan upośledzonej odporności np. leczenie immunosupresyjne,

chorzy po transplantacji narządów

chorzy po transplantacji narządów

Cukrzyca:

Cukrzyca:



7-32% pacjentów z cukrzycą ma bezobjawową bakteriurię

7-32% pacjentów z cukrzycą ma bezobjawową bakteriurię



nie ma to wpływu na stopień wyrównania metabolicznego i

nie ma to wpływu na stopień wyrównania metabolicznego i

nasilenie niewydolności nerek

nasilenie niewydolności nerek



często współistnieje pęcherz neurogenny i zaleganie moczu

często współistnieje pęcherz neurogenny i zaleganie moczu

W chwili obecnej bezobjawowy bakteriomocz u chorych na

W chwili obecnej bezobjawowy bakteriomocz u chorych na

cukrzycę nie stanowi

cukrzycę nie stanowi

wskazania do antybiotykoterapii

wskazania do antybiotykoterapii

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Ropień korowo – rdzeniowy nerki

Ropień korowo – rdzeniowy nerki



powikłanie odmiedniczkowego zapalenia nerek przy

powikłanie odmiedniczkowego zapalenia nerek przy

współistniejącej uropatii zaporowej

współistniejącej uropatii zaporowej



objawy jak w ZUM o ciężkim przebiegu

objawy jak w ZUM o ciężkim przebiegu



rozpoznanie – CT

rozpoznanie – CT



Leczenie: antybiotykoterapia, chirurgiczny drenaż ropnia,

Leczenie: antybiotykoterapia, chirurgiczny drenaż ropnia,

rzadziej nefrectomia

rzadziej nefrectomia

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Mnogie ropnie kory nerek

Mnogie ropnie kory nerek



wynik zakażenia krwiopochodnego z odległego miejsca

wynik zakażenia krwiopochodnego z odległego miejsca

(np. skóra, wsierdzie)

(np. skóra, wsierdzie)



najczęstszym patogenem jest gronkowiec złocisty

najczęstszym patogenem jest gronkowiec złocisty



grupy ryzyka: narkomani, cukrzycy, chorzy dializowani

grupy ryzyka: narkomani, cukrzycy, chorzy dializowani



rozpoznanie: CT

rozpoznanie: CT



zwykle ujemne wyniki posiewów z krwi i moczu

zwykle ujemne wyniki posiewów z krwi i moczu



leczenie: antybiotykoterapia, drenaż ropnia

leczenie: antybiotykoterapia, drenaż ropnia

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Ropień okołonerkowy

Ropień okołonerkowy



zlokalizowany pomiędzy torebką nerki a powięzią nerkową

zlokalizowany pomiędzy torebką nerki a powięzią nerkową



zwykle stanowi zejście odmiedniczkowego zapalenia nerek

zwykle stanowi zejście odmiedniczkowego zapalenia nerek

i jego powikłań

i jego powikłań



najczęściej występuje u chorych na cukrzycę

najczęściej występuje u chorych na cukrzycę



objawy: gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej,

objawy: gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej,

niekiedy guz badalny palpacyjnie, dodatnie wyniki

niekiedy guz badalny palpacyjnie, dodatnie wyniki

posiewów krwi

posiewów krwi



diagnostyka: CT

diagnostyka: CT



leczenie: drenaż, celowana antybiotykoterapia (posiewy

leczenie: drenaż, celowana antybiotykoterapia (posiewy

krwi, moczu, treści ropnia)

krwi, moczu, treści ropnia)

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerek



wieloogniskowe bakteryjne zapalenie nerki z obecnością

wieloogniskowe bakteryjne zapalenie nerki z obecnością

martwicy i gromadzeniem się gazu w miąższu nerki lub

martwicy i gromadzeniem się gazu w miąższu nerki lub

przestrzeni okołonerkowej

przestrzeni okołonerkowej



95% u cukrzyków z uropatią zaporową

95% u cukrzyków z uropatią zaporową



objawy: ciężkie ZUM, wstrząs septyczny, fizykalnie –

objawy: ciężkie ZUM, wstrząs septyczny, fizykalnie –

możliwe trzeszczenie zajętej okolicy

możliwe trzeszczenie zajętej okolicy



obecność gazu w badaniach obrazowych

obecność gazu w badaniach obrazowych



leczenie: chirurgiczne – drenaż, nefrektomia,

leczenie: chirurgiczne – drenaż, nefrektomia,

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia



śmiertelność 60 %

śmiertelność 60 %

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek



przewlekłe zakażenie miąższu nerki o ciężkim przebiegu,

przewlekłe zakażenie miąższu nerki o ciężkim przebiegu,

prowadzące do jej zniszczenia i zwłóknienia

prowadzące do jej zniszczenia i zwłóknienia

okołonerkowego

okołonerkowego



przyczyną najczęściej jest uropatia zaporowa w przebiegu

przyczyną najczęściej jest uropatia zaporowa w przebiegu

kamicy odlewowej z przewlekłym ZUM

kamicy odlewowej z przewlekłym ZUM



objawy: przewlekły stan zapalny, nawracające stany

objawy: przewlekły stan zapalny, nawracające stany

gorączkowe, utrata masy ciała, bóle w okolicy lędźwiowej,

gorączkowe, utrata masy ciała, bóle w okolicy lędźwiowej,

zaostrzenia w postaci ciężkich ZUM z powstawaniem

zaostrzenia w postaci ciężkich ZUM z powstawaniem

przetok skórnych lub jelitowych

przetok skórnych lub jelitowych



rozpoznanie CT

rozpoznanie CT



leczenie: nefrectomia

leczenie: nefrectomia

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Martwica brodawek nerkowych

Martwica brodawek nerkowych



martwica i oddzielenie się brodawek nerkowych do UKM na skutek

martwica i oddzielenie się brodawek nerkowych do UKM na skutek

zakażenia

zakażenia



najczęściej u cukrzyków

najczęściej u cukrzyków



objawy: ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek z towarzyszącymi

objawy: ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek z towarzyszącymi

objawami kolki nerkowej (przesuwanie się tkanki martwiczej)

objawami kolki nerkowej (przesuwanie się tkanki martwiczej)



leczenie: antybiotykoterapia, czasem konieczna interwencja

leczenie: antybiotykoterapia, czasem konieczna interwencja

urologiczna

urologiczna

Roponercze

Roponercze



niekorzystne zejście wodonercza na skutek wstępującego zakażenia

niekorzystne zejście wodonercza na skutek wstępującego zakażenia



objawy: ciężkie ZUM

objawy: ciężkie ZUM



leczenie: chirurgiczne, antybiotykoterapia

leczenie: chirurgiczne, antybiotykoterapia

Urosepsa, często z towarzyszącym wstrząsem i ostrą niewydolnością

Urosepsa, często z towarzyszącym wstrząsem i ostrą niewydolnością

nerek

nerek

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe

zapalenie

zapalenie

nerek

nerek

(ZUM jako jedna z przyczyn)

(ZUM jako jedna z przyczyn)



przewlekły

przewlekły

immunologiczny

immunologiczny

proces zapalny z obecnością nacieków

proces zapalny z obecnością nacieków

komórek jednojądrzastych w otoczeniu cewek

komórek jednojądrzastych w otoczeniu cewek

tubulitis

tubulitis

, prowadzący

, prowadzący

do postępującego włóknienia i bliznowacenia nerek, wyindukowany

do postępującego włóknienia i bliznowacenia nerek, wyindukowany

przez nawracające ZUM,

przez nawracające ZUM,

toczący się dalej pomimo wyleczenia

toczący się dalej pomimo wyleczenia

infekcji

infekcji



częściej dotyczy osób z nieprawidłowościami anatomicznymi

częściej dotyczy osób z nieprawidłowościami anatomicznymi

(wrodzonymi lub nabytymi) w drogach moczowych

(wrodzonymi lub nabytymi) w drogach moczowych



jest przyczyną

jest przyczyną

nadciśnienia tętniczego

nadciśnienia tętniczego

tzw. miąższowo nerkowego

tzw. miąższowo nerkowego



prowadzi do postępującej utraty ilości czynnego miąższu nerek

prowadzi do postępującej utraty ilości czynnego miąższu nerek



stanowi przyczynę

stanowi przyczynę

15 – 25 % przewlekłej niewydolności nerek (PNN)

15 – 25 % przewlekłej niewydolności nerek (PNN)



stanowi częstą przyczynę tzw. PNN o nieznanej etiologii

stanowi częstą przyczynę tzw. PNN o nieznanej etiologii



zwykle jego przebieg jest skąpo/lub bezobjawowy a rozpoznanie jest

zwykle jego przebieg jest skąpo/lub bezobjawowy a rozpoznanie jest

stawiane w fazie zaawansowanej niewydolności narządu

stawiane w fazie zaawansowanej niewydolności narządu

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe zapalenie nerek –

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe zapalenie nerek –

możliwe

możliwe

odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

odchylenia w badaniach laboratoryjnych:



„

„

jałowa leukocyturia”,wałeczki leukocytarne, wałeczki z komórek

jałowa leukocyturia”,wałeczki leukocytarne, wałeczki z komórek

nabłonka cewek - w osadzie moczu

nabłonka cewek - w osadzie moczu



upośledzenie zakwaszania moczu - kwasice cewkowe - proksymalna, lub

upośledzenie zakwaszania moczu - kwasice cewkowe - proksymalna, lub

dystalna

dystalna



upośledzenie zagęszczania moczu (izostenuria)

upośledzenie zagęszczania moczu (izostenuria)



upośledzenie resorbcji zwrotnej elektrolitów i innych substancji:

upośledzenie resorbcji zwrotnej elektrolitów i innych substancji:



salt/potassium loosing nephropathy

salt/potassium loosing nephropathy

(zespół utraty soli)

(zespół utraty soli)



hipokalemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia (w surowicy)

hipokalemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia (w surowicy)



glukozuria, aminoacyduria, urykozuria, fosfaturia itp..

glukozuria, aminoacyduria, urykozuria, fosfaturia itp..



białkomocz cewkowy (<2 g/d)

białkomocz cewkowy (<2 g/d)



enzymuria

enzymuria



czasami krwinkomocz

czasami krwinkomocz



wczesna niedokrwistość - nieadekwatna do stopnia niewydolności nerek

wczesna niedokrwistość - nieadekwatna do stopnia niewydolności nerek



retencja mocznika i kreatyniny w surowicy

retencja mocznika i kreatyniny w surowicy

ZUM – powikłania

ZUM – powikłania

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe zapalenie

Przewlekłe odmiedniczkowe cewkowo – śródmiąższowe zapalenie

nerek

nerek

Leczenie:

Leczenie:



usunięcie ewentulanej nieprawidłowości w drogach moczowych

usunięcie ewentulanej nieprawidłowości w drogach moczowych



leczenie nawrotów ZUM (element nefroprotekcji)

leczenie nawrotów ZUM (element nefroprotekcji)



leczenie nefroprotekcyjne spowalniające postęp niewydolności

leczenie nefroprotekcyjne spowalniające postęp niewydolności

nerek

nerek



ACEI, Sartany, antagoniści aldosteronu, niedihydropirydynowe

ACEI, Sartany, antagoniści aldosteronu, niedihydropirydynowe

blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil)

blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil)



leczenie nadciśnienia tętniczego

leczenie nadciśnienia tętniczego



leczenie zaburzeń lipidowych, optymalne wyrównanie

leczenie zaburzeń lipidowych, optymalne wyrównanie

metaboliczne

metaboliczne

ZUM – u chorego z cewnikiem

ZUM – u chorego z cewnikiem

w pęcherzu moczowym

w pęcherzu moczowym



ryzyko wystąpienia

ryzyko wystąpienia

bakteriomoczu

bakteriomoczu

po jednorazowym

po jednorazowym

zacewnikowaniu wynosi 1-3%, rośnie z każdą dobą

zacewnikowaniu wynosi 1-3%, rośnie z każdą dobą

utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym, a po 30 dniach

utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym, a po 30 dniach

wynosi 100%

wynosi 100%



objawowe ZUM

objawowe ZUM

rozwija się u < 1 % chorych, zwykle

rozwija się u < 1 % chorych, zwykle

bakteriomocz ustępuje samoistnie po usunięciu cewnika

bakteriomocz ustępuje samoistnie po usunięciu cewnika



brak jest wskazań do leczenia w tych przypadkach

brak jest wskazań do leczenia w tych przypadkach

bezobjawowego bakteriomoczu, gdyż wiąże się to z ryzykiem

bezobjawowego bakteriomoczu, gdyż wiąże się to z ryzykiem

wyselekcjonowania drobnoustrojów lekoopornych

wyselekcjonowania drobnoustrojów lekoopornych



najczęstsze patogeny:

najczęstsze patogeny:

E. coli, Pseudomonas, Enterococcus,

E. coli, Pseudomonas, Enterococcus,

Staphylococcus

Staphylococcus

, grzyby

, grzyby



w leczeniu

w leczeniu

objawowego

objawowego

ZUM należy stosować antybiotyk o

ZUM należy stosować antybiotyk o

możliwe najwęższym spektrum zgodnie z wynikiem

możliwe najwęższym spektrum zgodnie z wynikiem

antybiogramu przez 7-10 dni, lub 10-14 dni u chorych z

antybiogramu przez 7-10 dni, lub 10-14 dni u chorych z

bakteriemią

bakteriemią

ZUM – u chorego z cewnikiem

ZUM – u chorego z cewnikiem

w pęcherzu moczowym

w pęcherzu moczowym

Zasady zapobiegania:

Zasady zapobiegania:



zakładanie cewnika wyłącznie w uzasadnionych przypadkach

zakładanie cewnika wyłącznie w uzasadnionych przypadkach



możliwie jak najkrótsze utrzymywanie cewnika w pęcherzu

możliwie jak najkrótsze utrzymywanie cewnika w pęcherzu

moczowym

moczowym



wielokrotne cewnikowanie jednorazowe w warunkach

wielokrotne cewnikowanie jednorazowe w warunkach

aseptycznych

aseptycznych



utrzymywanie jałowości układu cewnik-dren-worek

utrzymywanie jałowości układu cewnik-dren-worek



pobieranie moczu do badania poprzez nakłucie jałową

pobieranie moczu do badania poprzez nakłucie jałową

strzykawką i igłą uprzednio zdezynfekowanej końcowej części

strzykawką i igłą uprzednio zdezynfekowanej końcowej części

cewnika

cewnika



dezynfekcja uprzednio rozłączonych miejsc układu

dezynfekcja uprzednio rozłączonych miejsc układu



brak jest jednoznacznie ustalonych odstępów czasowych

brak jest jednoznacznie ustalonych odstępów czasowych

wymiany cewnika

wymiany cewnika