CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

UDARY MÓZGOWE

UDARY MÓZGOWE

PRZEMIJAJĄCY ATAK

PRZEMIJAJĄCY ATAK

ISCHEMICZNY (TIA)

ISCHEMICZNY (TIA)

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR KRWOTOCZNY

UDAR KRWOTOCZNY

- KRWOTOK MÓZGOWY

- KRWOTOK MÓZGOWY

DEFINICJA UDARU MÓZGU

DEFINICJA UDARU MÓZGU

:

Ogniskowe (miejscowe) lub globalne

Ogniskowe (miejscowe) lub globalne

zaburzenia

zaburzenia

czynności mózgu,

czynności mózgu,

spowodowane zmianami w naczyniach

spowodowane zmianami w naczyniach

mózgowych,

mózgowych,

które występują nagle

które występują nagle

i utrzymują się dłużej niż 24 godziny

i utrzymują się dłużej niż 24 godziny

WH
O

- ostre niedokrwienie - udar

- ostre niedokrwienie - udar

niedokrwienny

niedokrwienny

(77%)

- krwotok mózgowy - udar krwotoczny

- krwotok mózgowy - udar krwotoczny

(17%)

(17%)

- krwotok podpajęczynówkowy

- krwotok podpajęczynówkowy

(6%)

(6%)

OSTRE MÓZGOWE INCYDENTY

OSTRE MÓZGOWE INCYDENTY

NACZYNIOWE - UDARY

NACZYNIOWE - UDARY

- główna przyczyna trwałego inwalidztwa

- główna przyczyna trwałego inwalidztwa

(dane z USA)

(dane z USA)

- trzecia przyczyna śmierci po

- trzecia przyczyna śmierci po

nowotworach i

nowotworach i

chorobach serca

chorobach serca

(po 50 r.ż. co dziesiąty człowiek umiera z

(po 50 r.ż. co dziesiąty człowiek umiera z

powodu udaru, po 70 r.ż. co drugi)

powodu udaru, po 70 r.ż. co drugi)

- USA: 4, 4 mln chorych po udarze

- USA: 4, 4 mln chorych po udarze

(Polska

(Polska

prawd. Pow. 600 tys.),

prawd. Pow. 600 tys.),

- co roku 700000 nowych przypadków

- co roku 700000 nowych przypadków

(Polska prawd. 100000

(Polska prawd. 100000)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- udar mózgowy dotyczy osób o 10 - 15 lat

- udar mózgowy dotyczy osób o 10 - 15 lat

starszych od zawałowców

starszych od zawałowców

- średni czas przeżycia po incydencie

- średni czas przeżycia po incydencie

mózgowym -

mózgowym -

7 lat

7 lat

,

,

- kolejny udar w grupie chorych po TIA lub

- kolejny udar w grupie chorych po TIA lub

pierwszym udarze w ciągu roku u

pierwszym udarze w ciągu roku u

14%

14%

z nich

z nich

- częstość powtórnych incydentów w ciągu

- częstość powtórnych incydentów w ciągu

5 lat

5 lat

20 - 40%

20 - 40%

- nadciśnienie tętnicze (najważniejszy)

- nadciśnienie tętnicze (najważniejszy)

- nikotynizm

- nikotynizm

- bezobjawowe zwężenie tętnic

- bezobjawowe zwężenie tętnic

szyjnych

szyjnych

- choroby serca, szczególnie z

- choroby serca, szczególnie z

zaburzeniami

zaburzeniami

rytmu serca (migotanie przedsionków)

rytmu serca (migotanie przedsionków)

- zaburzenia lipidowe

- zaburzenia lipidowe

(hipercholesterolemia)

(hipercholesterolemia)

najważniejszy czynnik miażdzycy

najważniejszy czynnik miażdzycy

naczyń

naczyń

wieńcowych

wieńcowych

- cukrzyca

- cukrzyca

- otyłość

- otyłość

- wiek (starsi), płeć (mężczyźni)

- wiek (starsi), płeć (mężczyźni)

CZYNNIKI RYZYKA UDARU

CZYNNIKI RYZYKA UDARU

MÓZGU

MÓZGU

- zwężenie lub zamknięcie tętnicy mózgowej

- zwężenie lub zamknięcie tętnicy mózgowej

spowodowane miażdżycą (najczęściej)

spowodowane miażdżycą (najczęściej)

prowadzące

prowadzące

do niedokrwienia i zawału mózgu

do niedokrwienia i zawału mózgu

- niedostateczność krwi w naczyniach (z

- niedostateczność krwi w naczyniach (z

powodu

powodu

niedomogi serca)

niedomogi serca)

- zagęszczenie krwi i spowolnienie przepływu

- zagęszczenie krwi i spowolnienie przepływu

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

UDARU NIEDOKRWIENNEGO

UDARU NIEDOKRWIENNEGO

:

:

- pęknięcie zmienionego naczynia

- pęknięcie zmienionego naczynia

mózgowego

mózgowego

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

UDARU KRWOTOCZNEGO

UDARU KRWOTOCZNEGO

:

:

PRZEMIJAJĄCY ATAK

PRZEMIJAJĄCY ATAK

ISCHEMICZNY

ISCHEMICZNY

TRANSIENT ISCHEMIC

TRANSIENT ISCHEMIC

ATTACK

ATTACK

TIA

TIA

PRZEMIJAJĄCE NIEDOKRWIENIE

PRZEMIJAJĄCE NIEDOKRWIENIE

MÓZGU (TRANSIENT ISCHEMIC

MÓZGU (TRANSIENT ISCHEMIC

ATTACK - DEFINICJA

ATTACK - DEFINICJA

ostry epizod czasowego i ogniskowego

ostry epizod czasowego i ogniskowego

przemijającego (!)

przemijającego (!)

zaburzenia funkcji mózgu pochodzenia

zaburzenia funkcji mózgu pochodzenia

naczyniowego (niedokrwiennego)

naczyniowego (niedokrwiennego)

o nagłym początku nie dłuższym niż 5

o nagłym początku nie dłuższym niż 5

minut

minut

i czasie trwania zazwyczaj 2 - 15 minut

i czasie trwania zazwyczaj 2 - 15 minut

i

i

rzadko dłużej niż 24 godz.

rzadko dłużej niż 24 godz.

KLINIKA

KLINIKA

- ostry przemijający epizod niedowładu

- ostry przemijający epizod niedowładu

- ostry przemijający epizod zaburzeń mowy

- ostry przemijający epizod zaburzeń mowy

- ostry przemijający epizod jakościowych

- ostry przemijający epizod jakościowych

zaburzeń świadomości (np. dezorientacja)

zaburzeń świadomości (np. dezorientacja)

ROKOWANIE

ROKOWANIE

Wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu lub
zgony średnio 6-10% na rok
-Prawdopodobieństwo wystąpienie udaru
niedokrwiennego mózgu w ciągu 5 lat od TIA
szacuje się na 24-29%

-25% osób po pierwszym incydencie TIA doznają
udaru, zgonu lub ponownego TIA

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

ISCHEMIC STROKE

ISCHEMIC STROKE

Wyraz ostrej niedomogi krążenia

Wyraz ostrej niedomogi krążenia

mózgowego

mózgowego

spowodowanej zaburzeniami

spowodowanej zaburzeniami

przepływu krwi

przepływu krwi

- najpierw deficyt energetyczny tkanki

- najpierw deficyt energetyczny tkanki

mózgowej

mózgowej

- później wyłączenie dróg i ośrodków

- później wyłączenie dróg i ośrodków

mózgowych

mózgowych

- z tego różnorodna ogniskowa i

- z tego różnorodna ogniskowa i

ogólna (globalna) manifestacja

ogólna (globalna) manifestacja

kliniczna

kliniczna

DEFINICJA

DEFINICJA

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

-

-

zakrzep

zakrzep

w ścianie tętnicy zmienionej

w ścianie tętnicy zmienionej

i zwężonej blaszką miażdżycową (zwężanie

i zwężonej blaszką miażdżycową (zwężanie

powoli,

powoli,

objawy nagle)

objawy nagle)

zakrzepica na podłożu miażdżycy dużych i

zakrzepica na podłożu miażdżycy dużych i

drobnych

drobnych

naczyń

naczyń

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

-

zator

zator

tętnicy mózgowej,

tętnicy mózgowej,

najczęściej skrzepliną pochodzącą z jam

najczęściej skrzepliną pochodzącą z jam

serca w

serca w

migotaniu przedsionków (FA)

migotaniu przedsionków (FA)

najbardziej powszechne źródło zatorów w

najbardziej powszechne źródło zatorów w

krążeniu

krążeniu

mózgowym

mózgowym

czyli - zatorowość pochodzenia sercowego

czyli - zatorowość pochodzenia sercowego

obecność FA pięciokrotnie zwiększa ryzyko

obecność FA pięciokrotnie zwiększa ryzyko

udaru niedokrwiennego

udaru niedokrwiennego

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

-

-

zaburzenia hemodynamiczne

zaburzenia hemodynamiczne

- spadek

- spadek

ciśnienia

ciśnienia

systemowego w przebiegu np. zawału,

systemowego w przebiegu np. zawału,

zaburzeń

zaburzeń

rytmu

rytmu

Krytyczne zwężenie t. szyjnej na angiogramie

Krytyczne zwężenie t. szyjnej na angiogramie

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

POSTACIE WŁAŚCIWE

POSTACIE WŁAŚCIWE

Udar dokonany (CS)

Udar dokonany (CS)

- doszło do zawału mózgu,

- doszło do zawału mózgu,

objawy mogą się minimalnie cofnąć (funkcja

objawy mogą się minimalnie cofnąć (funkcja

półcienia

półcienia

Udar postępujący (PS)

Udar postępujący (PS)

- objawy stopniowe,

- objawy stopniowe,

czasem

czasem

regresja

regresja

UDAR NIEDOKRWIENNY objawy

UDAR NIEDOKRWIENNY objawy

ogólne

ogólne

-

-

niedowład połowiczy

niedowład połowiczy

(różny stopień aż do

(różny stopień aż do

porażenia*)

porażenia*)

-

-

afazja

afazja

(różne zaburzenia mowy)

(różne zaburzenia mowy)

-

-

zaburzenia przytomności

zaburzenia przytomności

*(niedomoga pnia

*(niedomoga pnia

mózgu)

mózgu)

-

-

inne

inne

: zaburzenia połykania, ruchów gałek

: zaburzenia połykania, ruchów gałek

ocznych,

ocznych,

równowagi, sterowania osiową motoryką

równowagi, sterowania osiową motoryką

ciała*,

ciała*,

niedowidzenie najczęściej połowicze, agnozja,

niedowidzenie najczęściej połowicze, agnozja,

jakościowe zaburzenia świadomości (z.

jakościowe zaburzenia świadomości (z.

otępienny)

otępienny)

*

złe rokowanie

Udar niedokrwienny powoduje ubytki

Udar niedokrwienny powoduje ubytki

neurologiczne

neurologiczne

ruchowo-koordynacyjne i informacyjno-

ruchowo-koordynacyjne i informacyjno-

poznawcze

poznawcze

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

-

-

niedomoga

niedomoga

przednia krążenia mózgowego

przednia krążenia mózgowego

(zaburzenia ukrwienia w dorzeczu

(zaburzenia ukrwienia w dorzeczu

tt.

tt.

szyjnych i wewnętrznych; 60%

szyjnych i wewnętrznych; 60%

mózgu

mózgu

Objawy:

Objawy:

- niedowład czy porażenie

- niedowład czy porażenie

połowicze

połowicze

- zaburzenia mowy - afazja

- zaburzenia mowy - afazja

- zaburzenia rozpoznawania -

- zaburzenia rozpoznawania -

agnozja

agnozja

- zaburzenia otępienne

- zaburzenia otępienne

- zaburzenia sterowania osią ciała

- zaburzenia sterowania osią ciała

- zaburzenia rzekomoopuszkowe

- zaburzenia rzekomoopuszkowe

Cerebral stroke

UDAR NIEDOKRWIENNY -

UDAR NIEDOKRWIENNY -

niedomoga

niedomoga

tylna krążenia mózgowego

tylna krążenia mózgowego

(zaburzenia ukrwienia w dorzeczu

(zaburzenia ukrwienia w dorzeczu

tt.

tt.

kręgowych* i t. podstawnej)

kręgowych* i t. podstawnej)

Objawy:

Objawy:

- zawroty głowy (uczucie wirowania - układowe

- zawroty głowy (uczucie wirowania - układowe

zg)

zg)

- nagłe padanie na kolana

- nagłe padanie na kolana

- zaburzenia chodu ze zbaczaniem w jedną

- zaburzenia chodu ze zbaczaniem w jedną

stronę

stronę

- szumy w uszach i osłabienie słuchu

- szumy w uszach i osłabienie słuchu

- mroczki przed oczyma

- mroczki przed oczyma

- nierzadko zespół depresyjny

- nierzadko zespół depresyjny

- czasem zaburzenia przytomności - uszk. pnia

- czasem zaburzenia przytomności - uszk. pnia

* w przebiegu spondylozy szyjnej

cerebellar stroke

LECZENIE

LECZENIE

Udar mózgu wymaga pilnego leczenia

Udar mózgu wymaga pilnego leczenia

(emergency)

(emergency)

leczenie trombolityczne powinno być

leczenie trombolityczne powinno być

podjęte

podjęte

w ciągu trzech godzin

w ciągu trzech godzin

wtedy rokowanie można zdecydowanie

wtedy rokowanie można zdecydowanie

poprawić

poprawić

trzeba zacząć leczenie, zanim dojdzie

trzeba zacząć leczenie, zanim dojdzie

do

do

nieodwracalnych zmian w mózgu

nieodwracalnych zmian w mózgu

"There are three barriers to stroke treatment -
time, time and time

”

cele leczenia farmakologicznego:

cele leczenia farmakologicznego:

- jak najszybsze

- jak najszybsze

przywrócenie przepływu

przywrócenie przepływu

krwi

krwi

w naczyniach zaopatrujących mózg umożliwiające

w naczyniach zaopatrujących mózg umożliwiające

jego normalne funkcjonowanie

jego normalne funkcjonowanie

(poprawa krążenia mózgowego)

(poprawa krążenia mózgowego)

-

-

neuroprotekcja

neuroprotekcja

: przeciwdziałanie zaburzeniom

: przeciwdziałanie zaburzeniom

metabolicznym powstałym w wyniku niedokrwienia

metabolicznym powstałym w wyniku niedokrwienia

mózgu

mózgu

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE

leczenie trombolityczne

leczenie trombolityczne

-

-

aspiryna

aspiryna

- obniżenie agregacji płytek krwi

- obniżenie agregacji płytek krwi

i hamowanie narastania zakrzepu w naczyniach

i hamowanie narastania zakrzepu w naczyniach

zalecana jak najszybciej

zalecana jak najszybciej

-

-

rt-PA

rt-PA

(rekombibowany aktywator plazminogenu -

(rekombibowany aktywator plazminogenu -

fibrynolizy) - ale bardzo rygorystycznie

fibrynolizy) - ale bardzo rygorystycznie

neuroprotekcja

neuroprotekcja

-

piracetam

piracetam

(nootropil) szczególnie u osób z afazją

(nootropil) szczególnie u osób z afazją

-

zadania wczesnej rehabilitacji

zadania wczesnej rehabilitacji

UDAR NIEDOKRWIENNY

UDAR NIEDOKRWIENNY

NIEDOKONANY - LECZENIE

NIEDOKONANY - LECZENIE

OPERACYJNE

OPERACYJNE

endarterektomia tętnicy szyjnej w

endarterektomia tętnicy szyjnej w

bezobjawowym zwężeniu

bezobjawowym zwężeniu

procedura operacyjna lepiej niż leki

procedura operacyjna lepiej niż leki

zabezpieczająca

zabezpieczająca

przed udarem mózgu

przed udarem mózgu

- czasowe zatrzymanie przepływu krwi

- czasowe zatrzymanie przepływu krwi

- otwarcie tętnicy

- otwarcie tętnicy

- szybkie usunięcie plaków miażdzycowych

- szybkie usunięcie plaków miażdzycowych

- zmniejszenie ryzyka udaru o około 65%

- zmniejszenie ryzyka udaru o około 65%

Usuwanie plaków miażdżycowych z tętnicy szyjnej

Usuwanie plaków miażdżycowych z tętnicy szyjnej

UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

Najczęstsze przyczyny krwotoków

Najczęstsze przyczyny krwotoków

mózgowych:

mózgowych:

- nadciśnienie tętnicze (2/3 przypadków)

- nadciśnienie tętnicze (2/3 przypadków)

pęka

pęka

zmienione nadciśnieniem i miażdżycą

zmienione nadciśnieniem i miażdżycą

naczynie

naczynie

- malformacje naczyniowe (raczej

- malformacje naczyniowe (raczej

naczyniaki niż

naczyniaki niż

tętniaki, haemangioma)

tętniaki, haemangioma)

- guzy mózgu (pierwotne, przerzutowe)

- guzy mózgu (pierwotne, przerzutowe)

- skazy krwotoczne

- skazy krwotoczne

- angiopatie naczyniowe

- angiopatie naczyniowe

EPIDEMIOLOGIA

-

-

krwotoki mózgowe to około 15% chorób

krwotoki mózgowe to około 15% chorób

naczyniowych (udarów)

naczyniowych (udarów)

- występowanie w każdym wieku, ale

- występowanie w każdym wieku, ale

zdecydowanie

zdecydowanie

najczęściej pomiędzy 50 a 70 r.ż.

najczęściej pomiędzy 50 a 70 r.ż.

- we wczesnym ostrym okresie umiera do 40%

- we wczesnym ostrym okresie umiera do 40%

chorych

chorych

PATOLOGIA

PATOLOGIA

pęknięte naczynie krwawi, prowadząc do

pęknięte naczynie krwawi, prowadząc do

rozwoju

rozwoju

krwiaka (ogniska krwotocznego) niszczącego

krwiaka (ogniska krwotocznego) niszczącego

tkankę mózgową

tkankę mózgową

krwiak powoduje ucisk otaczających tkanek i

krwiak powoduje ucisk otaczających tkanek i

ich

ich

ostre niedokrwienie

ostre niedokrwienie

wokół szybko rozprzestrzenia się obrzęk

wokół szybko rozprzestrzenia się obrzęk

mózgu i

mózgu i

dochodzi do wzmożenia ciśnienia

dochodzi do wzmożenia ciśnienia

śródczaszkowego

śródczaszkowego

może rozwinąć się niewydolność pnia mózgu

może rozwinąć się niewydolność pnia mózgu

(ITC)

(ITC)

POŁOŻENIE OGNISKA

POŁOŻENIE OGNISKA

KRWOTOCZNEGO

KRWOTOCZNEGO

najczęstsze położenia ogniska

najczęstsze położenia ogniska

krwotocznego

krwotocznego

(na początku na położenie wskazują

(na początku na położenie wskazują

objawy, ale

objawy, ale

rozwój obrzęku i niedomogi pnia zaciera

rozwój obrzęku i niedomogi pnia zaciera

obraz):

obraz):

- jądra podstawy

- jądra podstawy

- wzgórze (zwrot gałek ocznych w dół)

- wzgórze (zwrot gałek ocznych w dół)

- istota biała półkul (porażenie połowicze,

- istota biała półkul (porażenie połowicze,

afazja,

afazja,

niedoczulica połowicza)

niedoczulica połowicza)

- most

- most

- móżdżek (zawroty, wymioty, zaburzenia

- móżdżek (zawroty, wymioty, zaburzenia

równo-

równo-

wagi, niezborność, pływanie gałek

wagi, niezborność, pływanie gałek

ocznych)

ocznych)

PRZEBIEG KLINICZNY -
POSTACIE KLINICZNE

(decyduje o rokowaniu)

-

ostra

(najgorzej rokuje, zgon, aż połowa
przypadków)
początek nagły bez objawów zwiastujących
utrata przytomności
porażenie połowicze
zwrot gałek ocznych w stronę ogniska
szybko niedomoga pnia mózgu z
„burzą wegetatywną”

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

KLINICZNE

KLINICZNE

cd

-

podostra

występuje w 30% przypadków

występuje w 30% przypadków

początek nagły też

początek nagły też

ból głowy, wymioty

ból głowy, wymioty

niedowład

niedowład

przebieg wszakże łagodniejszy

przebieg wszakże łagodniejszy

jest wzmożenie ciśnienia

jest wzmożenie ciśnienia

śródczaszkowego

śródczaszkowego

nie zawsze niedomoga pnia, chociaż

nie zawsze niedomoga pnia, chociaż

może

może

wystąpić po kilku dniach

wystąpić po kilku dniach

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

PRZEBIEG KLINICZNY - POSTACIE

KLINICZNE

KLINICZNE

cd

-

przewlekła

występuje w pozostałych przypadkach

występuje w pozostałych przypadkach

przebieg łagodniejszy przypomina udar

przebieg łagodniejszy przypomina udar

niedokrwienny

niedokrwienny

niedowład

niedowład

wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego i

wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego i

niedomoga pnia mózgu rzadko

niedomoga pnia mózgu rzadko

większość chorych przeżywa, może nawet

większość chorych przeżywa, może nawet

wrócić do pracy

wrócić do pracy

PRZEBIEG KLINICZNY -

PRZEBIEG KLINICZNY -

NIEDOMOGA PNIA MÓZGU

NIEDOMOGA PNIA MÓZGU

Ostra niedomoga pnia mózgu

:

- utrata przytomności (śpiączka)

- utrata przytomności (śpiączka)

- zaburzenia wegetatywne (oddech, tętno,

- zaburzenia wegetatywne (oddech, tętno,

tempe-

tempe-

ratura)

ratura)

- zaburzenia motoryki kończyn )reakcje

- zaburzenia motoryki kończyn )reakcje

wyprostne,

wyprostne,

odmóżdżeniowe)

odmóżdżeniowe)

- zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic

- zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic

(zez rozbieżny, poszerzenie źrenic)

(zez rozbieżny, poszerzenie źrenic)

- faza finalna (zwiotczenie mięśni, szerokie

- faza finalna (zwiotczenie mięśni, szerokie

sztywne

sztywne

źrenice, gałki oczne na wprost)

źrenice, gałki oczne na wprost)

Cerebral stroke transf. to hemorrhage

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU



Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe



Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych



Naczyniaki

Naczyniaki

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Definicja

Definicja

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do

przestrzeni płynowych mózgu znajdujących

przestrzeni płynowych mózgu znajdujących

się pomiędzy oponą pajęczą a miękką,

się pomiędzy oponą pajęczą a miękką,

rzadziej do tkanki mózgowej i komór

rzadziej do tkanki mózgowej i komór



Epidemiologia

Epidemiologia

dotyczy osób w okresie aktywności

dotyczy osób w okresie aktywności

częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

80% SAH to 40 - 65 r.ż

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40

., 15% to 20 - 40

r.ż.

r.ż.

5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

nieco częściej mężczyźni (3:2)

nieco częściej mężczyźni (3:2)

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Epidemiologia

Epidemiologia

- w momencie krwotoku ginie połowa

- w momencie krwotoku ginie połowa

chorych,

chorych,

- z tych co przeżywają do aktywności

- z tych co przeżywają do aktywności

zawodowej wraca nie więcej niż 30%

zawodowej wraca nie więcej niż 30%

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze

ciąży

ciąży

- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów

- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów

ciężarnych

ciężarnych

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Przyczyny

Przyczyny



60 do 80% - pęknięcie tętniaka

60 do 80% - pęknięcie tętniaka



pęknięcie naczyniaka

pęknięcie naczyniaka



idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)

idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)



krwawienie z powodu guza

krwawienie z powodu guza



nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze



pourazowe

pourazowe

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

-

nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu

nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu

w życiu)

w życiu)

-

nudności, wymioty

nudności, wymioty

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- sztywność karku i inne objawy oponowe

- sztywność karku i inne objawy oponowe

-

rzadko objawy ogniskowe

rzadko objawy ogniskowe

-

intervalum lucidum

intervalum lucidum

-

napad padaczkowy

napad padaczkowy

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Rozpoznanie opieramy na:

Rozpoznanie opieramy na:

-

Wywiadzie (jeśli możliwy do

Wywiadzie (jeśli możliwy do

zebrania)

zebrania)

-

Badaniach obrazowych – TK i MRI

Badaniach obrazowych – TK i MRI

-

Punkcji lędźwiowej- stosowana

Punkcji lędźwiowej- stosowana

rzadziej

rzadziej

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Obraz TK

Obraz TK

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Obraz TK

Obraz TK

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Klasyfikacja ciężkości krwawienia i

Klasyfikacja ciężkości krwawienia i

ryzyko zgonu

ryzyko zgonu

Skala Hunta i Hessa

Skala Hunta i Hessa

(H&H):

(H&H):

I grupa

I grupa

– przytomni, niewielkie bóle głowy,

– przytomni, niewielkie bóle głowy,

nieznaczna sztywność karku, bez

nieznaczna sztywność karku, bez

ogniskowego uszkodzenia mózgu

ogniskowego uszkodzenia mózgu

II grupa

II grupa

– przytomni, silne bóle głowy,

– przytomni, silne bóle głowy,

zaznaczona sztywność karku, ewentualnie

zaznaczona sztywność karku, ewentualnie

porażenie nn. czaszkowych, bez

porażenie nn. czaszkowych, bez

uszkodzenia ogniskowego mózgu

uszkodzenia ogniskowego mózgu

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

Skala Hunta i Hessa:

Skala Hunta i Hessa:

III grupa

III grupa

– podsypiający, wyraźne objawy

– podsypiający, wyraźne objawy

oponowe, objawy ogniskowego

oponowe, objawy ogniskowego

uszkodzenia mózgu

uszkodzenia mózgu

IV grupa

IV grupa

– nieprzytomni, zespół oponowy

– nieprzytomni, zespół oponowy

wyraźny, ogniskowe uszkodzenie mózgu

wyraźny, ogniskowe uszkodzenie mózgu

i zaburzenia wegetatywne

i zaburzenia wegetatywne

V grupa

V grupa

– śpiączka, zaburzenia

– śpiączka, zaburzenia

wegetatywne, zaburzenia oddychania,

wegetatywne, zaburzenia oddychania,

sztywność odmóżdżeniowa

sztywność odmóżdżeniowa

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Postępowanie lecznicze

Postępowanie lecznicze

Ustalamy na podstawie wstępnego badania

Ustalamy na podstawie wstępnego badania

i przydzielenia chorego do odpowiedniej

i przydzielenia chorego do odpowiedniej

grupy wg H&H

grupy wg H&H

-zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe

-zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe

-zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem

-zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem

-ustalić przyczynę krwawienia

-ustalić przyczynę krwawienia

-wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia

-wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia

-zabezpieczyć przed powikłaniami

-zabezpieczyć przed powikłaniami

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Powikłania

Powikłania



ponowne krwawienie

ponowne krwawienie

- 4

- 4

% pierwsze 24h

% pierwsze 24h

- 19% pierwsze 2 tygodnie

- 19% pierwsze 2 tygodnie

- największe ryzyko ponownego krwawienia: 1 doba i między 7 a

- największe ryzyko ponownego krwawienia: 1 doba i między 7 a

10 dobą

10 dobą

- ryzyko ponownego krwawienia u chorych nie leczonych

- ryzyko ponownego krwawienia u chorych nie leczonych

operacyjnie wynosi: w pierwszym miesiącu 65% a pierwszych 2

operacyjnie wynosi: w pierwszym miesiącu 65% a pierwszych 2

miesiącach 80%

miesiącach 80%

- ponowne krwawienie znacząco pogarsza rokowanie i kończy się

- ponowne krwawienie znacząco pogarsza rokowanie i kończy się

śmiertelnie w 40 do 80% przypadków

śmiertelnie w 40 do 80% przypadków



skurcz naczyniowy i objawowy skurcz naczyniowy (DID)

skurcz naczyniowy i objawowy skurcz naczyniowy (DID)

- skurcz naczyniowy dotyczy 70% chorych po SAH

- skurcz naczyniowy dotyczy 70% chorych po SAH

- objawowy skurcz naczyniowy dotyczy 30% chorych po SAH

- objawowy skurcz naczyniowy dotyczy 30% chorych po SAH

-

-

reguła części trzecich:

reguła części trzecich:

U 2/3 chorych po SAH rozwinie się skurcz

U 2/3 chorych po SAH rozwinie się skurcz

naczyniowy, a u 1/3 pacjentów objawowy skurcz naczyniowy

naczyniowy, a u 1/3 pacjentów objawowy skurcz naczyniowy

(DID). U chorych z DID 1/3 zginie, 1/3 będzie miała utrwalony

(DID). U chorych z DID 1/3 zginie, 1/3 będzie miała utrwalony

ubytek neurologiczny, a u 1/3 uzyska się całkowity powrót do

ubytek neurologiczny, a u 1/3 uzyska się całkowity powrót do

zdrowia

zdrowia

.

.

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Powikłania

Powikłania



pokrwotoczne wodogłowie

pokrwotoczne wodogłowie

- ostre w ciągu 24h po SAH u 20% chorych

- ostre w ciągu 24h po SAH u 20% chorych

- późne czy przewlekłe u 10% chorych

- późne czy przewlekłe u 10% chorych



padaczka

padaczka

- do 25% chorych po SAH zwłaszcza pochodzenia z MCA

- do 25% chorych po SAH zwłaszcza pochodzenia z MCA



hiponatremia

hiponatremia

- dotyczy od 10 do 34% chorych

- dotyczy od 10 do 34% chorych

- związana z podwyższonym poziomem ANF i hipersekrecja

- związana z podwyższonym poziomem ANF i hipersekrecja

SIADH

SIADH



zatorowość płucna

zatorowość płucna



„

„

wrzód stresowy”

wrzód stresowy”

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe



Postępowanie przy przyjęciu chorego

Postępowanie przy przyjęciu chorego

-

bezwzględny zakaz wstawania z łóżka !!!

bezwzględny zakaz wstawania z łóżka !!!

-

kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu 150/90 mmHg

kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu 150/90 mmHg

-

leki p-bólowe: unikać NLPZ a jeśli już je stosujemy to razem z IPP

leki p-bólowe: unikać NLPZ a jeśli już je stosujemy to razem z IPP

-

leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h

leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h

-

leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga – zwiększa ryzyko

leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga – zwiększa ryzyko

wodogłowia), ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są

wodogłowia), ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są

niewłaściwe

niewłaściwe

-

odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę, acenokumarol itp.

odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę, acenokumarol itp.

-

nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz z odwadnianiem –

nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz z odwadnianiem –

bilans zerowy

bilans zerowy

-

profilaktyka zaparć i kaszlu

profilaktyka zaparć i kaszlu

-

-

wykonanie diagnostyki naczyniowej: angio-TK, angio-MRI, angiografia

wykonanie diagnostyki naczyniowej: angio-TK, angio-MRI, angiografia

DSA

DSA

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

Leczenie w przypadku

Leczenie w przypadku

krwawienia z tętniaka

krwawienia z tętniaka

-

operacja drogą śródczaszkową

operacja drogą śródczaszkową

(otwarcie pterionalne Yasargila)

(otwarcie pterionalne Yasargila)

clipping

clipping

wrapping

wrapping

trapping

trapping

Krwawienie

Krwawienie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

-

operacje drogą śródnaczyniową

operacje drogą śródnaczyniową

embolizacja sprężyną odszczepialną

embolizacja sprężyną odszczepialną

embolizacja klejem tkankowym

embolizacja klejem tkankowym

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU



Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe



Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych



Naczyniaki

Naczyniaki

Tętniaki tętnic

Tętniaki tętnic

mózgowych

mózgowych



Definicja

Definicja

Tętniak (

Tętniak (

łac. aneurysma

łac. aneurysma

- poszerzenie):

- poszerzenie):

- nieprawidłowe miejscowe poszerzenie

- nieprawidłowe miejscowe poszerzenie

ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

spowodowane jej defektem, chorobą

spowodowane jej defektem, chorobą

lub urazem

lub urazem

Tętniak naczyń

Tętniak naczyń

mózgowych

mózgowych

Tętniaki tętnic

Tętniaki tętnic

mózgowych

mózgowych

Diagnostyka

Diagnostyka

- wywiad

- wywiad

- badanie neurologiczne

- badanie neurologiczne

- badania dodatkowe :

- badania dodatkowe :



TK, punkcja lędźwiowa

TK, punkcja lędźwiowa

– potwierdzenie SAH

– potwierdzenie SAH



angio-CT, angio-MRI, angiografia DSA

angio-CT, angio-MRI, angiografia DSA

– wykazanie

– wykazanie

obecności

obecności

tętniaka

tętniaka

Tętniaki tętnic

Tętniaki tętnic

mózgowych

mózgowych

Obrazowanie tętniaków

Obrazowanie tętniaków

CT SAH

CT SAH

MRI

MRI

Obrazowanie tętniaków

Obrazowanie tętniaków

CT

CT

angio-MRI

angio-MRI

Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych

Obrazowanie tętniaków

Obrazowanie tętniaków

DSA

DSA

Obrazowanie tętniaków

Obrazowanie tętniaków

angio-CT 3D

angio-CT 3D

Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie

Leczenie



operacyjne

operacyjne

- klipsowanie

- klipsowanie

- obłożenie

- obłożenie

- trapping

- trapping

Pierwsza udana operacja zamknięcia

Pierwsza udana operacja zamknięcia

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

Gazi Yasargil

Gazi Yasargil

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach

mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi)

mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi)

jak również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów

jak również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów

wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do

wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do

lepszego ich rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

lepszego ich rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do

zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg

zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg

Gazi

Gazi

Yasargil

Yasargil

.

.

Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie

Leczenie



operacje śródnaczyniowe

operacje śródnaczyniowe

Serbinenko 1972

Serbinenko 1972

-

-

embolizacja odszczepialną sprężyną

embolizacja odszczepialną sprężyną

- embolizacja klejem tkankowym

- embolizacja klejem tkankowym

- embolizacja laserem

- embolizacja laserem

- stenty

- stenty

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU



Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe



Tętniaki tętnic mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych



Naczyniaki

Naczyniaki

Naczyniaki

Naczyniaki



Definicja

Definicja

wrodzone malformacje naczyniowe, charakteryzujące się

wrodzone malformacje naczyniowe, charakteryzujące się

miejscowym nagromadzeniem wadliwych pod względem

miejscowym nagromadzeniem wadliwych pod względem

ilości, struktury i własności hemodynamicznych naczyń

ilości, struktury i własności hemodynamicznych naczyń

Naczyniaki

Naczyniaki



Podział

Podział

-

-

naczyniaki tętniczo-żylne

naczyniaki tętniczo-żylne

angioma arteriovenosum AVM

angioma arteriovenosum AVM

-

naczyniaki jamiste

naczyniaki jamiste

cavernoma

cavernoma

-

naczyniaki żylne

naczyniaki żylne

angioma venosum

angioma venosum

-

naczyniaki włośniczkowe

naczyniaki włośniczkowe

angioma capillare teleangiectosis

angioma capillare teleangiectosis

Naczyniaki

Naczyniaki

naczyniaki obraz MRI

naczyniaki obraz MRI

Naczyniaki

Naczyniaki

naczyniak po

naczyniak po

wycięciu

wycięciu

naczyniak w czasie operacji

naczyniak w czasie operacji