Choroby
układu
nerwowego

Dr Beata Piórecka

Udar niedokrwienny mózgu

Udar mózgu to szybko rozwijające się zaburzenia
ogniskowe funkcji mózgu, które są wywołane
uszkodzeniem naczyniowym, utrzymujące się
powyżej 24 godzin lub prowadzące do śmierci.

Udar mózgu jest chorobą ludzi starszych.
Zachorowalność wzrasta dramatycznie wraz z
wiekiem, na przykład u osób w wieku pomiędzy
45 a 55 rokiem życia ryzyko udaru wynosi 1 na
1000 osób na rok.
W wieku pomiędzy 65 a 75 r.ż - 1 na 100, a po 85
roku życia 1 na 30 osób. W Polsce notuje się
około 75 tys. przypadków zachorowań rocznie, a
około 30 tys. osób umiera.
Udar mózgu w Polsce, podobnie jak w innych
krajach, jest 3 co do częstości przyczyną zgonów
i główną przyczyną niesprawności wśród osób po
40. roku życia.

Typy udarów:

Niedokrwienne (ok. 80%)

• Spowodowane zmianami zakrzepowymi w dużych

naczyniach szyjnych i mózgowych (ok.30%)

• Spowodowane zmianami w małych tętnicach

mózgowych (ok.20%)

• Spowodowane zatorem (ok.30%)

Krwotoczne (ok. 20%)

• Krwotoki śrómózgowe (ok.15%)

• Krwotoki podpajęczynówkowe (ok.5%)

- niedrożność tętnicy zaopatrującej lub

niewystarczający przepływ krwi przez dany
obszar mózgu.
- zamknięcie tętnicy, poprzez zakrzep powstały
w miejscu niedrożności lub materiał zatorowy,
który przemieścił się do naczynia mózgowego.
- współistnienie chorób serca (jak na przykład
wady zastawek, ostrego zawału serca,
zaburzeń rytmu serca)

- zmiany miażdżycowe w innych tętnicach,

ulegające fragmentacji i przemieszczeniu do
tętnic mózgowych - zator wewnątrztętniczy.

- przedostanie się materiału zatorowego z
układu żylnego (kończyn dolnych lub miednicy
małej) - zator paradoksalny.

Udar niedokrwienny mózgu
spowodowany gwałtownym
zatrzymaniem dopływu krwi do
mózgu – przyczyny:

Udar niedokrwienny mózgu -
przyczyny

Do udaru niedokrwiennego może także
doprowadzić gwałtowny uogólniony spadek
przepływu krwi przez naczynia (przy spadku
ciśnienia krwi lub nasilonych zaburzeniach rytmu
serca), który w połączeniu ze zwężeniem tętnic
mózgowych powoduje niedostateczne
zaopatrzenie mózgu w tym rejonie.

Inne rzadkie przyczyny udaru mózgu to:

• Zaburzenia krzepnięcia

• Choroby krwi

• Zmiany zapalne naczyń

• Uszkodzenie ściany tętnic (rozwarstwienie):

pourazowe lub samoistne

• Zakrzep zatok żylnych mózgu i żył mózgowych.

Ze względu na przebieg kliniczny
niedokrwienia mózgu (czas trwania
objawów) wyróżniono:

• Przejściowy atak niedokrwienny (ang. TIA,

Transient Ischemic Attack) - objawy
ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń
czynności mózgu trwające poniżej 24 godzin.

• Udar niedokrwienny z objawami

odwracalnymi (ang. RIND, Reversible
Ischemic Neurological Deficit) - objawy
zaburzeń czynności mózgu trwające powyżej
24 godzin, wycofujące się przed upływem 21
dni.

• Dokonany udar niedokrwienny - objawy

trwałego zaburzenia funkcji mózgu.

• Udar postępujący - narastające objawy

zaburzeń funkcji mózgu spowodowane
przyczynami naczyniowymi.

Podział udarów

Najczęstszymi objawami udaru
mózgu są pojawiające się nagle:

• jednostronne osłabienie albo drętwienie

kończyn,

• zaburzenia w rozumieniu mowy lub

niemożność wypowiadania słów,

• zaburzenia widzenia,

• bardzo silne zawroty głowy, często

połączone z zaburzeniami połykania,
zaburzeniami mówienia lub osłabieniem
kończyn,

• bardzo silny ból głowy, inny niż bóle

głowy, które występowały uprzednio.

Czynniki ryzyka udaru

Spośród nich najważniejszymi
są:

- nadciśnienie tętnicze,

- niektóre choroby serca

(głównie migotanie
przedsionków),

- otyłość,

- brak ruchu,

- cukrzyca,

- nadużywanie alkoholu,

- palenie papierosów.

Diagnostyka udaru

U pacjenta, u którego zachodzi podejrzenie udaru
mózgu lub TIA, natychmiast po podstawowym
badaniu internistycznym i neurologicznym należy
wykonać badania:
badanie obrazowe mózgowia, czyli tomografię
komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny
(MR), w celu wykluczenia krwotoku
śródmózgowego lub innych chorób mogących
naśladować objawy udaru czy TIA.

W trybie pilnym: EKG, RTG kl. piersiowej,
morfologia z rozmazem, układ krzepnięcia,
elektrolity, glukoza oraz wskaźniki czynności
wątroby i nerek.

OBJAWY

Afazja - zaburzenia funkcji mowy
spowodowane uszkodzeniem ośrodków
mowy w mózgu. Może objawiać się
zaburzeniami rozumienia mowy,
niemożnością przypominania sobie słów
(np. nazw przedmiotów), kłopotami w
prawidłowym wypowiadaniu słów i zdań
lub kombinacją wymienionych.
Towarzyszyć jej mogą trudności w
czytaniu, pisaniu oraz liczeniu.
Afazja występuje przy uszkodzeniu tak
zwanej dominującej półkuli mózgu. W
przypadku ludzi praworęcznych jest nią
półkula lewa.

Zaniewidzenie jednooczne (łac. amaurosis
fugax, ang. Transient Monocular Blindness, TMB) -
objawy zaburzeń widzenia w jednym oku
spowodowane najczęściej materiałem zatorowym
przemieszczającym się przez tętnicę środkową
siatkówki. Źródłem tego materiału są najczęściej
zmiany miażdżycowe w tętnicy szyjnej
(wewnętrznej lub wspólnej). Objawy niedokrwienia
siatkówki są uznane za równoważne z
niedokrwieniem mózgu, to znaczy, że TMB
traktowane jest klinicznie, jak TIA.

Niedowład - osłabienie siły mięśni. Może
dotyczyć różnych grup mięśni w zależności od
miejsca uszkodzenia mózgu.

Porażenie - całkowity brak możliwości poruszania
daną grupą mięśni.
W udarze najczęściej występuje niedowład lub
porażenie mięśni twarzy i kończyn po jednej
stronie ciała - typowo po stronie przeciwnej niż
lokalizacja udaru.

Udar powinien być traktowany jako stan
bezpośredniego zagrożenia życia.

Pacjent, który doznaje udaru powinien być
natychmiast skierowany do szpitala. Najlepsze
efekty leczenia udaru uzyskuje się w oddziałach
udarowych, które są częścią oddziału
neurologicznego.
Dostępne są tam wszystkie możliwości postawienia
właściwej diagnozy udaru, jak również
monitorowania stanu pacjenta.
Pracujący w nich personel bardzo dobrze zna
problematykę udaru. Nie ma żadnego leku, który
ratuje w sposób zdecydowany uszkodzenie mózgu
powstałe w wyniku niedokrwienia, czy wylewu
krwi, ale właściwe postępowanie ogólnomedyczne
przynosi niewątpliwe rezultaty. Dzięki
uruchomieniu sieci oddziałów udarowych w wielu
krajach uzyskano spadek wczesnej śmiertelności z
powodu udaru o 50%. Leczenie w oddziałach
udarowych zmniejsza też inwalidztwo poudarowe.

Leczenie udaru

Ważne jest, aby chory został przyjęty do szpitala
przed upływem 3 godzin od wystąpienia objawów,
ze względu na możliwość

leczenia

trombolitycznego,

które jest skuteczne pod

warunkiem wczesnego zastosowania.
Leki aktywujące trombolizę, czyli "rozpuszczanie"
skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia
mózgu, obecnie stosuje się lek - rt-PA
(rekombinowany tkankowy aktywator
plazminogenu) podawany dożylnie do 3 godzin od
wystąpienia objawów.

Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego
– poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy
współistnieniu przeciwwskazań do leczenia może
prowadzić do poważnych powikłań (wtórne
ukrwotocznienie zawału).

Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego:

• wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185

mm Hg skurczowe),

• stosowane w okresie przed

zachorowaniem leczenie doustnymi
lekami przeciwzakrzepowymi lub
heparyną,

• świeży zawał serca,

• wysoki poziom glikemii,

• małopłytkowość,

• ciężki udar z głęboki niedowładem i

zaburzeniami świadomości (stosowana
jest specjalna skala punktowa) i wiele
innych.

Leki zapobiegające nawrotom
udarów

• leczenie przeciwkrzepliwe

(acenokumarol),

• leczenie przeciwpłytkowe

(aspiryna, dipirydamol,
klopidogrel),

• antykoagulanty to leki

zapobiegające tworzeniu się
zatorów krwi powodujących udary
mózgu (heparyna, warfaryna)

• leczenie chirurgiczne zwężenia

tętnicy szyjnej (endarterektomia i
angioplastyka).

Endarterektomia szyjna

jest zabiegiem

chirurgicznym polegającym na usunięciu
blaszek miażdżycowych z tętnic szyjnych,
naczyń doprowadzających krew do mózgu.
Obecnie uważa się, że zabieg endarterektomii
powinien zostać wykonany jak najwcześniej po
udarze (2-3 tygodnie). Uwaga: w przypadku
niedrożności tętnicy szyjnej zabiegu

NIE

wykonuje się

.

Po przebytym udarze nawroty
następują bardzo często. W ciągu roku
aż 10% chorych doznaje powtórnego
udaru, a w ciągu 5 lat - aż 40%
chorych.
Wystąpieniu nawrotowi udaru mózgu
można skutecznie zapobiegać. Wybór
leczenia zależy w dużym stopniu od
typu przebytego udaru. Najczęściej
stosuje się leki przeciwpłytkowe, na
przykład kwas acetylosalicylowy
(aspiryna). Stosuje się także leki
obniżające krzepliwość krwi. Można
również wykonać operację tętnic
szyjnych. Oprócz tego bardzo ważne
jest leczenie czynników ryzyka udaru.

Powikłania udaru

Powikłania neurologiczne:

- obrzęk mózgu

- wodogłowie,

- powtórny udar,

- ukrwotocznienie ogniska zapalnego.

Inne powikłania:

• Zakażenia (zagrożenie zapaleniem płuc i układu

moczowego)

• Powikłania zatorowo-zakrzepowe (zakrzepica żył

głębokich podudzi, rozwój zatorowości płucnej)

• Odleżyny

• Zaostrzenie chorób przewlekłych

Późne powikłania:

- depresja poudarowa

- otępienie poudarowe

- padaczka

Udar krwotoczny mózgu

, czyli krwotok

mózgowy - udar spowodowany przedostaniem
się krwi poza naczynie mózgowe. W
konsekwencji doprowadza do niszczenia tkanki
przez wynaczynioną krew. Najczęściej dochodzi
do niego wskutek pęknięcia drobnych tętnic
mózgowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego.
Inną przyczyną mogą być nieprawidłowości
naczyń (tak zwane malformacje naczyniowe,
naczyniaki).

Krwotok podpajęczynówkowy

(podpajęczy) -

krwotok do przestrzeni płynowych otaczających
mózg. Najczęściej jest spowodowany pęknięciem
tętniaka, czyli nieprawidłowego poszerzenia
dużych tętnic przebiegających na podstawie i
powierzchni mózgu. W zależności od
umiejscowienia tętniaka może z nim współistnieć
krwotok mózgowy.

Założenia diety dotyczące osób, które przebyły udar mózgu lub cierpią na miażdżycę tętnic mózgowych.

• Ilość energii dostarczana w diecie powinna

być indywidualnie dostosowana do
zapotrzebowania energetycznego.

• W przypadku kłopotów ze zmniejszeniem

aktywności fizycznej ograniczenie poboru
energii, aby nie spowodować nadwagi.

• Osoba mająca już nadwagę musi stosować

dietę odchudzającą o poziomie
energetycznym 1000-1500 kcal w
zależności od stanu zdrowia i stopnia
nadwagi.

• Ograniczyć ilość soli używanej do

przyrządzania posiłków oraz spożycie
produktów zawierających jej dużą ilość.

Zaleca się tylko 3 g soli na dobę, wliczając w to
sól z produktów spożywczych.

• Oznacza to w praktyce, że w trakcie

przygotowywania posiłków nie powinno ich się
dosalać.

Najwięcej soli zawierają wędliny (zwłaszcza
konserwy, wędliny podrobowe), kiełbasy, sery
żółte, produkty wędzone, ryby solone.

• Powinno się również zrezygnować ze

spożywania błyskawicznych dań (zupy w
proszku), chipsów, chrupek, hamburgerów i
sosu sojowego. Warto zachować ostrożność w
stosowaniu gotowych mieszanek
przyprawowych, ponieważ zawierają one dużo
soli. Przy przyrządzaniu potraw najlepiej sól
zastąpić mieszankami ziołowymi (bazylia,
estragon, majeranek).

Bardzo ważne i korzystne w profilaktyce zmian
miażdżycowych, jak i w obniżeniu ciśnienia
tętniczego krwi jest zmniejszenie ilości tłuszczu
poniżej 30% energii całej diety.
Dlatego należy unikać czerwonego mięsa tj.
wieprzowiny, wołowiny, kaczek, gęsi oraz
tłustych wędlin. Można natomiast jeść kurczaki,
cielęcinę, indyki. Aby ograniczyć ilość tłuszczu
w diecie, należy zrezygnować ze smażenia i
duszenia potraw z dodatkiem tłuszczu.
Niekorzystne działanie mają nasycone kwasy
tłuszczowe, które są charakterystyczne dla
pokarmów pochodzenia zwierzęcego, ponieważ
podwyższają poziom cholesterolu we krwi,
zwłaszcza jego tzw. złej frakcji - LDL. Tak więc z
produktów mlecznych trzeba wybierać te z
obniżoną zawartością tłuszczu, a masło zastąpić
margarynami miękkimi.

Dieta powinna obfitować w witaminy C, E i beta-
karoten.

Są to przeciwutleniacze chroniące organizm
przed szkodliwym działaniem cząsteczek tlenu
(na błony komórkowe naczyń krwionośnych) i
LDL, co przyczynia się do tworzenia w tętnicach
blaszki miażdżycowej. Źródłem witaminy C i
beta - karotenu są warzywa i owoce, które
powinny znaleźć się nie tylko w każdym posiłku
w ciągu dnia, ale trzeba je również jeść między
posiłkami.

Należy zwrócić uwagę na zawartość w pożywieniu
potasu, wapnia i magnezu.

• Za mała ilość potasu w diecie może u części ludzi

spowodować wzrost ciśnienia tętniczego. Badania
wykazały, że spożywanie dużych ilości potasu
(przede wszystkim w postaci warzyw, orzechów,
suszonych owoców, ziemniaków, ryb, ryżu) chroni
przed rozwojem nadciśnienia tętniczego, zaś u
chorych na nadciśnienie ułatwia jego kontrolę.

• Jeśli chodzi o wapń, to jego najlepszym źródłem są

mleko i produkty mleczne. Należy pamiętać, że
tyle samo wapnia dostarczają produkty mleczne
odtłuszczone i pełnotłuste.

• Ostatnio zwraca się znaczną uwagę na rolę

magnezu w funkcjonowaniu układu sercowo-
naczyniowego - prawdopodobnie obniża on
ciśnienie krwi, wpływa korzystnie na pracę serca
oraz zapobiega zlepianiu się płytek krwi. Magnez
jest składnikiem pełnoziarnistych produktów
zbożowych, zielonych warzyw i orzechów.

Warto włączyć do jadłospisu tłuste ryby
morskie, ponieważ kwasy tłuszczowe z ryb
(tzw. kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3)
działają korzystnie na poziom cholesterolu
oraz zapobiegają nadmiernemu sklejaniu
się krwinek, obniżając w ten sposób ryzyko
miażdżycy tętnic. Zaleca się więc
spożywanie na obiad przynajmniej 2-3
razy w tygodniu ryb morskich zamiast
mięsa.

Nie można zapominać o błonniku
pokarmowym. Szczególne znaczenie w
obniżaniu poziomu cholesterolu ma jego frakcja
rozpuszczalna w wodzie, do której należą takie
związki, jak pektyny i beta-glukany. Najlepszym
źródłem pektyn są owoce, natomiast beta-
glukanów - płatki i otręby owsiane.