Załącznik nr 6 do uchwały nr 137/20 09
Zarządu PFRON z dnia 24 kwietnia 2009 r.
Załącznik nr 2b do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków „P” i” O”
w ramach programu pn. „Pegaz 2003” - obszar B
.........................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
................................, dnia
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE1
wydane dla potrzeb PFRON – program pn. „PEGAZ 2003”2 - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1. Imię i nazwisko pacjenta .............................................................................. Data urodzenia .................
2. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta, używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie: .............................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy ( proszę zakreślić jedno, właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką ): brak obu kończyn górnych
pieczątka i podpis lekarza
znaczny niedowład obu kończyn górnych
pieczątka i podpis lekarza
Inna dysfunkcja narządu ruchu
pieczątka i podpis lekarza
narząd słuchu – ubytek słuchu na poziomie
od 90 decybeli wzwyż
pieczątka i podpis lekarza
inne schorzenie:
pieczątka i podpis lekarza
1 Zaświadczenie powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego pacjenta 2 W ramach programu pn. „Pegaz 2003” możliwe jest udzielenie pomocy ze środków PFRON w zakupie sprzętu komputerowego osobom niepełnosprawnym z powodu braku lub znacznego niedowładu obu kończyn górnych oraz dzieciom z ubytkiem słuchu na poziomie od 90 decybeli