Orz
l R. Wstrząśnie
ecznictwo Le
nie mózgu – problemy kliniczne i orz
karskie 2010, 7(2): 127-133
ecznicze
127
Wstrząśnienie mózgu – problemy kliniczne i orzecznicze
The brain concussion – clinical and judgments problems
Rafał Hampel
Oddział Neurochirurgii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Marii Panny w Częstochowie Streszczenie
Summary
Wstrząśnienie mózgu jest najczęściej rozpoznawanym następstwem ura-
The brain concussion is most often recognizing consequence of cranio-
zów czaszkowo-mózgowych. W pracy przedstawiono kliniczne aspekty cerebral injury. My work represents clinical aspects of this diagnosis as: tego rozpoznania jak: definicję, objawy, patofizjologię, podział, rolę definition, symptoms, patophysiology and its division, the role of added badań dodatkowych i leczenie oraz możliwość opiniowania pacjentów examinations, treatment and every possibilities of patients’ opinion z tym rozpoznaniem w zakresie ubezpieczenia społecznego, osobowego with this diagnosis in social, personal insurance and judiciary-medical i orzecznictwa sądowo-lekarskiego. Przedstawiono rozbieżności klinicz-judgment. There are here divergences of clinical and judiciary-medical
nej i sądowo lekarskiej oceny pacjentów po urazach głowy.
opinions about patients after brain injures.
We wnioskach wykazano, iż wstrząśnienie mózgu jest rozpoznawane In conclusions, the brain concussion is recognized too often and too nadmiernie często i zbyt pochopnie, co może w konsekwencji skutkować quickly, as a consequence it may effect judgment mistakes.
błędem orzeczniczym.
Key words: brain concussion, jurisdiction, judiciary-medical judgment Słowa kluczowe: wstrząśnienie mózgu, orzecznictwo, orzecznictwo sądowo-lekarskie
© Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 127-133
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Hampel Rafał
www.ol.21net.pl
ul. Neptunowa 11, 42-218 Częstochowa
Nadesłano: 25.05.2010
tel. 34 3721231
Zakwalifikowano do druku: 09.06.2010
e-mail: rafnch@poczta.onet.pl
Wstęp
kie z przedłużającym się okresem nieprzytomności
Wstrząśnienie mózgu jest w praktyce klinicznej [6]. Dane te można również odnieść do warunków najczęściej rozpoznawanym następstwem urazów polskich.
czaszkowo-mózgowych [1,2]. O skali problemu
Najwięcej, bo aż 75% stanowią urazy głowy do-
mogą świadczyć dane epidemiologiczne.
znane w wyniku wypadków komunikacyjnych [1].
W Stanach Zjednoczonych rocznie notuje się Po roku od przebytego lekkiego urazu głowy od 7%
około 2 mln. urazów głowy, z czego 500 000 wy- do 15% chorych zgłasza występowanie objawów maga hospitalizacji. Spośród nich 80% to urazy chorobowych wpływających na ich funkcjonowanie lekkie (GCS – Glasgow Coma Scale1/: 15-13 pkt.) społeczne [4].
[3,4], a więc takie w przebiegu których na plan
Jako jednostka chorobowa wstrząśnienie mózgu
pierwszy wysuwa się kliniczny zespół wstrząśnienia jest dość precyzyjnie zdefiniowane. Jednak rozpo-mózgu[5].
znanie opiera się głównie na subiektywnych ob-
W krajach Europy Zachodniej rocznie po urazach jawach zgłaszanych przez pacjenta. Wyniki badań głowy przyjmuje się 2-3 tysięcy osób na 100.000 laboratoryjnych, radiologicznych i elektrofizjologicz-mieszkańców do oddziałów pierwszej pomocy lub nych na obecnym poziomie wiedzy o tej jednostce wyspecjalizowanych centrów pourazowych. Tylko, chorobowej nie wnoszą obiektywnych przesłanek a właściwie na szczęście, 5-10% stanowią urazy cięż- pomocnych w jej rozpoznawaniu. Powyższe wzglę-
dy powodują, że rozpoznanie wstrząśnienie mózgu
jest nadmiernie nadużywane przez klinicystów, co
1/ GCS Glasgow Coma Scale – Skala Śpiączki Glasgow odpowiednio
punktowana ocena zdolności otwierania oczu, reakcji ruchowej
potwierdzają badania przeprowadzane w Zakładach
i słownej pacjenta; zakres punktacji wynosi od 3do 15.
Medycyny Sądowej [7, 8].
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 127-133
Urazowy mechanizm prowadzący do wstrząś- czas od chwili urazu do momentu odzyskania pełnej nienia mózgu jak i częstość rozpoznawania tej i trwałej świadomości. Ten rodzaj niepamięci może jednostki chorobowej powodują, że pacjenci, nią rozciągać się na znaczny okres po wypadku. Czas dotknięci, podlegają ocenie orzeczniczej i sądowo- niepamięci pourazowej jest użyteczny dla realnej, lekarskiej, które mają na celu ustalenie ich zdolności retrospektywnej oceny stopnia uszkodzenia układu do zatrudnienia albo określenie stopnia uszkodzenia nerwowego.
ciała lub rozstroju zdrowia dla potrzeb postępowa- Do dwóch kluczowych objawów, a więc utraty nia ubezpieczeniowego, karnego lub cywilnego.
przytomności i niepamięci, mogą dołączyć się za-
burzenia wegetatywne w postaci wahań amplitudy
Cel pracy
ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, nudności,
Celem pracy jest przedstawienie aktualnego wymiotów i bólów głowy, będące wyrazem zabu-stanu wiedzy na temat wstrząśnienia mózgu jako rzeń naczynioruchowych. Objawy niepowikłanego jednostki chorobowej, której objawy przewodnie wstrząśnienia mózgu ustępują zazwyczaj w ciągu wciąż budzą kontrowersje i są subiektywnymi od- 1-3 dni [1, 9].
czuciami pacjenta trudnymi do zweryfikowania oraz W piśmiennictwie spotyka się dwa poglądy wykazanie z jak szerokimi konsekwencjami orzecz- dotyczące mechanizmu powstawania wstrząśnienia niczymi i prawnymi może wiązać się postawienie mózgu [1]. Pierwszy z nich tłumaczy wstrząśnienie tego często nadużywanego rozpoznania.
z natychmiastową utratą przytomności uszkodze-
niem struktur pnia mózgu. Odwracalność tego stanu
Definicja, objawy kliniczne, patofizjologia i podział zależy od ciężkości uszkodzenia. Fala wstrząsowa wstrząśnienia mózgu
wywołana siłą urazu przenoszona na pień mózgu
Wstrząśnieniem mózgu nazywamy stan nagłej zaburza funkcję układu aktywującego tworu siat-pourazowej utraty przytomności, po którym nastę- kowatego. Zaburzenie impulsacji płynącej z tworu puje pełne wyzdrowienie bez żadnych ubytkowych siatkowatego do pól recepcyjnych kory czuciowej objawów neurologicznych [1].
mózgu przejawia się utratą przytomności.
Patofizjologia tej, znanej już od dawna, jednost-
Drugi pogląd głosi, że czasowe uszkodzenie
ki chorobowej pozostaje wciąż w sferze hipotez funkcji kory mózgowej jest odpowiedzialne za utratę uzasadnianych wynikami badań doświadczalnych przytomności i inne objawy wstrząśnienia mózgu na zwierzętach i nielicznych badań pośmiertnych. jak niepamięć wsteczna, dezorientacja a czasem za-Do dnia dzisiejszego brak jest jednolitego poglądu burzenia widzenia. Te ostatnie objawy są związane na patofizjologię wstrząśnienia mózgu jak i jego z czynnością kory mózgowej a nie pnia mózgu.
definicję.
W obecnym stanie wiedzy trudno jest jedno-
W piśmiennictwie używany jest również termin znacznie potwierdzić słuszność tych teorii. Przeważa zespół wstrząśnienia mózgu jako określenie szeregu stwierdzenie, że kliniczny zespół wstrząśnienia mózgu objawów klinicznych, wśród których utrata przytom- jest zjawiskiem złożonym, polegającym na czasowym, ności, jako nagłe następstwo gwałtownego urazu uogólnionym wyłączeniu czynności nerwowej zwią-
głowy, jest objawem przewodnim [9]. Pourazowa zanej z rozległymi obszarami mózgowia w tym kory nieprzytomność trwa zwykle od kilku sekund do kil- mózgowej, struktur głębokich i pnia mózgu [1].
kunastu minut. U podłoża nieprzytomności przedłu-
Ciągle są wątpliwe elektrofizjologiczne mecha-
żającej się najczęściej leżą morfologiczne uszkodze- nizmy odpowiedzialne za wstrząśnienie mózgu [1].
nia mózgu, co wskazuje na bardziej zaawansowany Funkcjonują również dwie hipotezy: pourazowego proces upośledzenia jego czynności i rozpoznanie porażenia funkcji neuronów lub pourazowej depo-opiera się na określeniu tych uszkodzeń (stłuczenie laryzacji błon komórkowych. Badania metabolizmu mózgu, krwiak wewnątrzczaszkowy) [9].
komórkowego potwierdzają raczej drugą hipotezę.
Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia
Po wstrząśnieniu wzrasta wskaźnik metabolizmu
mózgu jest niepamięć [1, 9]. Moment wypadku jest dla tlenu i zwiększa się regionalny przepływ mózgo-zupełnie wymazany z pamięci chorego, a czasem nie- wy. Po ciężkim stłuczeniu mózgu wskaźnik zużycia pamięcią objęte są także wydarzenia poprzedzające tlenu i przepływ mózgowy spadają. Tłumaczy się uraz. Jest to tzw. niepamięć wsteczna. Niepamięć to tym, że mniejszy uraz powoduje depolaryzację może trwać różnie długo. Zazwyczaj po upływie komórek tworu siatkowatego, wywołując szeroko jednej godziny pacjent potrafi odtwarzać informacje rozprzestrzeniające się pobudzenia komórkowe.
z okresu urazu i wcześniejsze. Może pojawić się rów- Natomiast uraz o większej sile powoduje porażenie nież postać tzw. niepamięci następczej, obejmująca aktywującego układu siatkowatego.
Hampel R. Wstrząśnienie mózgu – problemy kliniczne i orzecznicze 129
Czynnikiem sprawczym wstrząśnienia móz- ku urazu i czy stwierdza się cechy niepamięci. Bez gu jest siła urazu powodująca przyśpieszenie lub objawu utraty przytomności nie można rozpoznać opóźnienie zawartości jamy czaszki. Konieczna jest klasycznego wstrząśnienia mózgu.
siła zdolna wywołać przyspieszenie o wartościach Należy podkreślić, że pojęcie nieprzytomności w granicach 230-300g. Uważa się, że za wystąpienie w sensie medycznym jest zdefiniowane jako wy-wstrząśnienia mózgu odpowiedzialne są przyśpie- łączenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego szenia kątowe [1].
i związane z tym zniesienie zdolności do postrzega-
Przez długie lata panował pogląd, że podłożem nia zdarzeń [8]. Gdy pacjent trafia do lekarza w sta-tego zespołu jest nagłe zaburzenie czynności ośrod- nie nieprzytomności rozpoznanie jej nie powinno kowego układu nerwowego wywołane urazem bez więc stanowić problemu. Obiektywizuje to ocena zmian strukturalnych w mózgowiu, choć niektórzy w skali GCS. Stan nieprzytomności pacjenta okre-badacze dopatrywali się ich na poziomie komórki śla punktacja w GCS poniżej 8 punktów. Problem nerwowej.
sprawia ustalenie utraty przytomności w oparciu
Badania ostatnich lat dostarczają coraz więcej o wywiad zebrany od pacjenta. W sensie potocznym dowodów, że nie jest to wyłącznie blokada czyn- określenie nieprzytomność jest wysoce nieprecyzyj-ności bioelektrycznej mózgu, lecz są za nią odpo- ne i nadużywane np. stwierdzenie „nieprzytomny ze wiedzialne takie procesy jak zaburzenie szybkiego strachu”, „nieprzytomny ze zmęczenia” [9]. Stwier-i wolnego transportu aksonalnego [10], załamanie dzenie przez pacjenta, iż stracił przytomność jest się bariery krew-mózg [5], wzrost przepuszczalności jego oceną subiektywną. Dla jej zobiektywizowania naczyń w obrębie jąder tworu siatkowatego dla nie- istotne jest ustalenie: czasu, okoliczności i mecha-których enzymów np. peroksydazy [11] oraz uszko- nizmu powstania urazu, zachowania pacjenta po dzenie neuronów w układzie limbicznym [1].
urazie. Cenne są informacje zebrane od świadków
zdarzenia, policji lub zespołów karetek pogotowia.
Podział wstrząśnienia mózgu
Pacjent może ponadto zgłaszać ból głowy, nudności,
wymioty, niepokój.
Wyróżnia się w zależności od siły urazu i po-
jawiających się zaburzeń neurologicznych cztery
W badaniu przedmiotowym poza cechami
stopnie wstrząśnienia mózgu [1, 8]:
przemijającej niepamięci czy dezorientacji nie
Iº – przemijająca dezorientacja bez utraty przy- powinno się stwierdzić innych objawów ubytko-tomności z natychmiastowym powrotem wych i deficytów, które mogłyby sugerować mor-do pełnej świadomości, nie stwierdza się fologiczne uszkodzenia mózgu. Uwzględniając te niepamięci,
fakty pacjenci w skali GCS oceniani są na 13-15
IIº – wyraźniej zaznaczona dezorientacja po ura- punktów. Dodatkowo w badaniu fizykalnym można zie oraz bardzo nieznaczny okres niepamięci stwierdzić objawy wegetatywne: bladość powłok, okołourazowej, bez utraty przytomności,
wahania ciśnienia tętniczego, tachykardię. Istotne
IIIº – bardzo wyraźna dezorientacja (splątanie) jest stwierdzenie zewnętrznych obrażeń głowy, które z większym okresem niepamięci, głównie mogą potwierdzić czy uraz głowy w ogóle zaistniał.
wstecznej, utrata przytomności występuje Należy zauważyć iż uraz może mieć charakter po-w postaci chwilowego wyłączenia świado- średni np. upadek z wysokości na pośladki [5].
mości,
IVº – klasyczne wstrząśnienie mózgu czyli krót- V. Rola badań dodatkowych kotrwała utrata przytomności, różnie długi
Rutynowe badania laboratoryjne nie wnoszą
okres splątania i różnie długi okres niepamię- istotnych danych dla rozpoznania wstrząśnienia ci wstecznej i następczej.
mózgu. Przyjmuje się, że w przypadku wstrząśnie-
nia mózgu badanie TK nie powinno wykazać żad-
Podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta
nych morfologicznych zmian w zakresie mózgowia
Pacjent po urazie głowy winien być poddany [1, 5, 12]. Stosowanie bardziej wyrafinowanych szczegółowemu badaniu lekarskiemu podmiotowe- radiologicznych metod diagnostycznych, jak MR czy mu i przedmiotowemu wzbogaconemu badaniem emisyjną tomografię komputerową pojedynczego neurologicznym z ewentualnym poszerzeniem fotonu SPECT, prowadzi do zweryfikowania poglą-
diagnostyki o badania laboratoryjne, radiologiczne du na temat tego czy niepowikłane wstrząśnienie i konsultacje specjalistyczne.
mózgu skutkowało morfologicznymi jego zmianami
[12, 13]. Mimo, że obraz TK jest prawidłowy w MR
Dla rozpoznania klasycznego wstrząśnienia widoczne mogą być dyskretne zmiany pourazowe mózgu kluczowe jest staranne zebranie wywiadu [14]. Są one szczególnie wyraźne w czasie T2 zależ-
i ustalenie czy pacjent stracił przytomność w wyni- nym, zwłaszcza w istocie białej mózgu. Zmiany te są
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 127-133
interpretowane jako ogniska obrzęku na poziomie utrzymywanie się bólów głowy, nudności, trudności aksonalnym, stłuczenia nie powikłanego krwawie- w koncentracji, osłabienie pamięci, zaburzenia snu, niem czy też jako ogniska niedokrwienne [15]. Za objawy depresyjne. Również ten zespół jest przed-obrzękowym charakterem zmian przemawia fakt, miotem licznych kontrowersji dotyczących mianow-iż mają one tendencje do częściowej lub całkowitej nictwa, patogenezy i orzecznictwa. Jako synonimy regresji. Nieznaczna kumulacja płynu obrzękowego stosuję się terminy: cerebrastenia pourazowa, nerw tkance nerwowej nie zmienia na tyle wyraźnie jej wica pourazowa, pourazowa dystonia wegetatywna.
gęstości, by można to było uwidocznić w badaniu Termin pourazowy zespół podmiotowy pozostawia TK. Istnieją doniesienia mówiące, iż u 94% chorych na uboczu kwestie patogenetyczne, kładąc nacisk na ze wstrząśnieniem mózgu dochodzi do upośledze- czysto subiektywny (przy dzisiejszym stanie wiedzy) nia regionalnego mózgowego przepływu krwi, co charakter zaburzeń. Objawy tego zespołu mogą wykazuje analiza badań SPECT [12]. Badania te także zgłaszać pacjenci, którzy po urazie głowy nie podważają istnienie „czystego” czynnościowego mieli cech wstrząśnienia mózgu.
uszkodzenia mózgu w następstwie lekkiego urazu.
Zmiany te w połowie przypadków ustępują po Orzekanie u pacjentów z rozpoznanym wstrząś-
kilku tygodniach i w ponownym badaniu SPECT nieniem mózgu
nie są uwidaczniane. W pozostałych przypadkach Opiniowanie w zakresie pacjentów którym roz-nieprawidłowości można zauważyć nawet po 12 poznano wstrząśnienie mózgu może odbywać się na miesiącach po przebytym wstrząśnieniu mózgu trzech płaszczyznach orzeczniczych: ubezpieczenia
[13]. Analizując obraz zmian wykrywanych w ba- społeczne, ubezpieczenia komercyjne (osobowe) daniu SPECT należy pamiętać o wynikach fałszywie i orzecznictwo sądowo-lekarskie [18].
dodatnich, które mogą pojawiać się nawet u 18%
badanych, zwłaszcza jeśli różnice w przepływie krwi Ubezpieczenie społeczne są nieznaczne [13].
Pacjenci, u których rozpoznano wstrząśnienie
Znaczenie rutynowego badania elektroencefalo- mózgu mogą być czasowo niezdolni do pracy. Czas graficznego EEG w ocenie świeżych urazów mózgu leczenia i powrotu do pełnego zdrowia zamyka się maleje, wraz z rozwojem nowych technik diagno- zwykle w przedziale kilku tygodni. Barr i Ralston stycznych, głównie obrazowych. W rutynowym przebadali grupę 250 chorych, którzy przebyli badaniu EEG pacjentów po wstrząśnieniu mózgu wstrząśnienie mózgu pod kątem ich powrotu do zmiany wykrywane są w 5%-20% w okresie wczes-nym i w około 30% po kilku miesiącach od urazu. wykonywanego zawodu, stwierdzając, że 38% z nich Nieprawidłowości zapisu EEG nie świadczą jednak nie podjęła pracy przed upływem 30 dni [3].
o patomorfologicznym charakterze uszkodzenia
Wdaje się, że wstrząśnienie mózgu niepowikłane
i nie są swoiste dla urazu. Czulszą metodą jest innymi jednostkami chorobowymi nie kwalifikuje 24-godzinne badanie EEG [16, 17].
się do orzekania o długotrwałej niezdolności do
pracy nawet częściowej a tym bardziej całkowitej.
Leczenie pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu
Rozważanie długotrwałej niezdolności do pracy
może dotyczyć pacjentów, u których rozpoznano
W praktyce klinicznej hospitalizowani powinni opisywany wcześniej subiektywny zespół poura-być pacjenci, którzy doznali wstrząśnienia mózgu zowy, a więc jednostkę chorobową wtórną dla IVº [1, 9]. Wskazana jest 48 godzinna obserwacja wstrząśnienia mózgu.
szpitalna. W tym czasie ujawniają się bowiem
najczęstsze powikłania urazu. Pacjent powinien Ubezpieczenia osobowe mieć prowadzoną indywidualną kartę obserwacyj-ną i mieć oceniany w odstępach przynajmniej co
Pacjenci z rozpoznanym wstrząśnieniem mózgu
1h: stan świadomości, wielkość źrenic, ciśnienie mogą ubiegać się o odszkodowania z tytułu spotętnicze, tętno, częstość oddechów i temperaturę. łecznych, obowiązkowych lub dobrowolnych ubez-Chorzy nie wymagają specjalnego leczenia. Stosuje pieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków się leki przeciwbólowe i działania mające na celu – uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia czy śmierci.
utrzymywanie w normie podstawowych parame- Odszkodowania te mogą mieć charakter jednorazo-trów wegetatywnych. Po 2-3 dniach pacjenci mogą wych, okresowych lub trwałych. W zdecydowanej powrócić do poprzedniego trybu życia a w dalszej większości zgłaszanych roszczeń, w związku z dozna-kolejności do aktywności zawodowej. W ciągu kilku nym niepowikłanym wstrząśnieniem mózgu, dotyczą tygodni większość pacjentów powraca do zdrowia odszkodowań jednorazowych. Orzeczenie lekarskie
[1]. Jednak u około 1/3 chorych rozwija się subiek- jest wtedy niezbędne dla ustalenia ich wielkości.
tywny zespół pourazowy [17]. Pacjenci zgłaszają W ubezpieczeniach społecznych ustalana jest (przez
Hampel R. Wstrząśnienie mózgu – problemy kliniczne i orzecznicze 131
zespoły orzekające dla poszczególnych instytucji ubez- lub narządów człowieka”. Z przytoczonych powyżej pieczenia lub zaopatrzenia społecznego) wysokość rozważań wynika, że nie mamy przekonywujących (w procentach) uszczerbku na zdrowiu czyli stopnia dowodów, że w następstwie wstrząśnienia mózgu upośledzenia funkcji narządu/organizmu, powsta- dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgowej („uraz łego w wyniku wypadku przy pracy (w służbie). mózgowy”) a tym bardziej tkanki kostnej czaszki W ubezpieczeniach komercyjnych, zarówno obowiąz- („uraz czaszkowy”) co praktycznie wyklucza orze-kowych jak i dobrowolnych, określa się wielkość tzw. kanie uszczerbku z poz. 10a tego załącznika.
szkód osobowych. Przez to pojęcie należy rozumieć Dla przykładu lepiej oddaje ten problem tabela uszczerbek w dobrach osobistych człowieka wsku- norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na tek zdarzeń objętych umowa ubezpieczeniową np. zdrowiu zalecana przez PZU Życie S.A. Odnajdu-rozstrój zdrowia, obrażenia cielesne, niezdolność do jemy w niej pozycję 10. – Nerwice i inne utrwalone pracy kalectwo lub śmierć. Tego typu szkody są objęte skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów ochroną wynikającą z umów ubezpieczenia w zakresie czaszkowo-mózgowych lub po ciężkich uszkodzeniach odpowiedzialności cywilnej (OC), nieszczęśliwych ciała – gdzie wstrząśnienie mózgu odnieść można wypadków (NW), ubezpieczeń na życie. Ustalenie do punktu a. – Skargi subiektywne związane z ura-szkody opiera się na podstawie opracowanych norm zem głowy lub ciężkim uszkodzeniem innych części i wskaźników procentowych [18]. Podstawą do ciała w zależności od stopnia zaburzeń (nawracające ustalenia wysokości oceny doznanych szkód są tzw. bóle i zawroty głowy, męczliwość, nadpobudliwość, tabele procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu. osłabienie pamięci, trudności w skupieniu uwagi, Przy czym istnieją tabele dla potrzeb ubezpieczeń spo- bezsenność: 1-5 % uszczerbku na zdrowiu).
łecznych, opracowane na podstawie rozporządzenia W aspekcie tych faktów zasadny jest pogląd Ministra Zdrowia, wynikającego z delegacji zawartej T. Zyssa, wykazujący potrzebę unowocześnienia ustawie sejmowej oraz przez poszczególne instytucje i poprawienia przepisów dotyczących orzekania ubezpieczeń komercyjnych, stanowiące załącznik do w zakresie uszczerbku na zdrowiu i wprowadzenie treści podpisanej umowy ubezpieczeniowej Wartości bardziej współczesnej terminologii bazującej na przypisane poszczególnym następstwom urazów klasyfikacji chorób ICD-10 [19].
czaszkowo-mózgowych różnią się w poszczególnych
tabelach, w zależności od instytucji ubezpieczającej Orzecznictwo sądowo-lekarskie z którą była podpisana umowa.
Dla przykładu w umowach zawieranych z PZU
W postępowaniu karnym zlecanym przez sąd lub
S.A. funkcjonuje następująca definicja wstrząśnie- organ prowadzący postępowanie przygotowawcze nia mózgu: wstrząśnienie mózgu – zespół objawów biegły lekarz sądowy ustala rodzaj uszkodzenia ciała klinicznych, które występują po urazie głowy cha- lub rozstroju zdrowia i odnosi je do artykułów 156
rakteryzujący się utratą przytomności z niepamięcią i 157 rozdz. XIX Kodeksu Karnego: „Przestępstwa wsteczną, dotyczącą okresu poprzedzającego uraz, przeciwko życiu i zdrowiu”.
po którym następuje wyzdrowienie bez ubytków
Z sądowo-lekarskiego punktu widzenia wstrząś-
neurologicznych.
nienie mózgu stanowi naruszenie funkcji ośrodko-
Trudności pojawiają się z oceną procentową wego układu nerwowego i kwalifikowane jest jako uszczerbku na zdrowiu. Posługując się złączni- naruszenie funkcji narządu ciała trwające dłużej niż kiem Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki 7 dni w rozumieniu artykułu 157 §1 Kodeksu Kar-Społecznej z dnia 18.12.2002 w sprawie szczegóło- nego. Takiej kwalifikacji podlegają tylko klasyczne wych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym przypadki wstrząśnienia mózgu, czyli wstrząśnienie uszczerbku na zdrowiu stwierdzamy, że nie ma tam IVº [8]. Urazy głowy określone w dokumentacji wymienionej tej jednostki chorobowej [19]. Wydaje medycznej jako „contusio capitis” bez innych do-się, że zgodnie z tym rozporządzeniem wstrząśnie- datkowych rozpoznań i bez utraty przytomności niu mózgu należy przyporządkować pozycje 10 to lub tylko z niewielkim, krótkotrwałym zaburzeniem jest zaburzenia adaptacyjne będące następstwem świadomości nie powodują naruszenia czynności urazów i wypadków, w których nie doszło do trwa- ośrodkowego układu nerwowego na okres powyżej łych uszkodzeń OUN i odnieść do podpunktu a tj. 7 dni i podlegają dyspozycji artykułu 157 §2 Ko-utrwalona nerwica związana z urazem czaszkowo deksu Karnego [9].
mózgowym – 5-10% stałego lub długotrwałego
Kryterium 7-dniowe w art. 157 §2 Kodeksu
uszczerbku na zdrowiu, co jednak jest dalekie od Karnego odnosi się tylko do rzeczywistych skutków definicji wstrząśnienia mózgu, zwłaszcza jeżeli urazu. Czas pobytu w szpitalu czy też zwolnienia uwzględnić definicję urazu zawartego w ww. usta- z pracy nie jest czynnikiem rozstrzygającym w okre-wie, z której wynika, że „uraz to uszkodzenie tkanek śleniu długotrwałości skutków urazu. Czas leczenia
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 127-133
może być uwarunkowany innymi, nie związanymi
Przyczyną najpoważniejszych błędów bywa
z urazem czynnikami (np. organizacja pracy szpi- nieprecyzyjne zebranie wywiadu: niedostateczne tala, symulacja poszkodowanego). Nie można rów- zapoznanie się z okolicznościami zdarzenia, zanież sugerować się długotrwałością utrzymywania niechanie uzyskania informacji o bezpośrednich się dolegliwości bólowych głowy, gdyż tylko silne następstwach urazu i w efekcie niemożność we-bóle głowy, a więc takie, dla których uśmierzenia ryfikacji zgłaszanego stanu nieprzytomności [9].
konieczne jest podawanie silnych narkotycznych U blisko 70% osób z rozpoznanym wstrząśnieniem leków przeciwbólowych uważane są za rozstrój mózgu analizowanych przez Bloch-Bogusławską zdrowia w rozumieniu ustawowym [9].
i Wolską, po przeprowadzeniu wnikliwie badania
Podstawą rozpoznawania wstrząśnienia mózgu podmiotowego okazywało się, że pamiętały one w aspekcie sądowo-lekarskim, dla potrzeb opinio- i relacjonowały przebieg zdarzenia z zachowaniem wania w sprawach karnych jest stwierdzenie przede logicznego ciągu [8]. Jeśli badana osoba pomimo, wszystkim utraty przytomności i niepamięci wstecz- iż jak podaje straciła przytomność, dokładnie nej. Opiniowanie bowiem w sprawach karnych musi pamięta i relacjonuje przebieg zdarzenia, a nawet opierać się na kryteriach jednoznacznej pewności, podaje, że brała w nim czynny udział np. uciekała, a więc objawach dających się zobiektywizować, broniła się to rozpoznanie wstrząśnienia mózgu jest a nie subiektywnych skargach na dolegliwości bó- wątpliwe [9]. W praktyce sądowo-lekarskiej znane lowe, nudności, wymioty itp. [8].
są przypadki rozpoznawania wstrząśnienia mózgu
W przypadku postępowania cywilnego kryteria u osób, które jak się później okazywało w toku oceny uszkodzeń ciała i rozstroju zdrowia są inne prowadzonego śledztwa w ogóle nie doznały urazu i można je odnieść do artykułów 444 i 445 Kodeksu głowy. Częstą nieprawidłowością jest rozpozna-Cywilnego z których wynika, ze odszkodowanie za wanie wstrząśnienia mózgu jakby wtórnie to jest spowodowanie uszkodzeń ciała lub rozstrój zdrowia dopiero po pewnym czasie, ambulatoryjnie podczas obejmuje [18]:
gdy bezpośrednio po urazie (np. w szpitalu) takiego
– wszelkie wynikłe z tego koszty (w tym koszty rozpoznania nie stawiano [7].
leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwali-
Jedną z ważnych przyczyn utrudniających właści-
dą, także sumy potrzebne na przygotowanie do we rozpoznanie jest nietrzeźwość pacjentów [8, 9].
innego zawodu)
Wpływ alkoholu może „maskować” zaburzenia
– wyrównanie utraconej całkowicie lub częściowo świadomości, utrudnia kontakt z pacjentem, zebra-zdolności do pracy zarobkowej oraz ewentualnie nie dokładnego wywiadu i zbadanie chorego.
zwiększonych jego potrzeb lub zmniejszonych
Należy również zwrócić uwagę, iż na prawidłowe
widoków powodzenia na przyszłość
ustalenie rozpoznania wpływa postawa pacjenta.
Odnosi się to szczególnie do ofiar pobicia czy wy-
Rozbieżności klinicznej i sądowo-lekarskiej oceny padków, które z góry mają negatywny stosunek do pacjentów po urazach głowy
sprawcy, od którego oczekują satysfakcji finansowej
Rozpoznawanie stanów chorobowych po ura- lub surowego ukarania. Mogą one nadmiernie mani-zach głowy budzi wiele kontrowersji i zastrzeżeń festować objawy pourazowe i wyolbrzymiać skutki
[7, 8, 9]. Zwłaszcza wstrząśnienie mózgu jest roz- zdarzenia [9].
poznawane zbyt pochopnie i bez obiektywnych
podstaw. Bloch-Bogusławska i Wolska donoszą Podsumowanie
na podstawie analizy materiału własnego Katedry
Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu, traktowa-
i Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy z lat nego jako nagłego, powstałego w wyniku urazu 1995-2000 o rozbieżnościach pomiędzy klinicznymi zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwo-i sądowo-lekarskimi rozpoznaniami wstrząśnienia wego, powinno zawierać następujące składowe: mózgu na poziomie 69,53%. U osób, które w mo- mechanizm urazu bezpośrednio lub pośrednio mencie urazu pozostają pod wpływem alkoholu wpływającego na głowę, zaburzenie świadomości odsetek ten wynosi 91,3%. [8]
pod postacią utraty przytomności i niepamięci,
Głowacki i Marek donoszą o analizie 2850 zaburzenia ośrodkowych mechanizmów wegeta-przypadków ludzi pokrzywdzonych, którzy doznali tywnych [5]. W praktyce klinicznej wstrząśnienie urazu głowi i mieli stracić przytomność. W niemal mózgu jest rozpoznawane nadmiernie często i zbyt 52% przypadków rozpoznano wstrząśnienie móz- pochopnie [7, 8, 9].
gu. Wszyscy pokrzywdzeni byli następnie badani
Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu bez obiek-
w Zakładzie Medycyny Sądowej w Krakowie. Oka- tywnych podstaw należy w opinii lekarzy sądowych zało się, iż prawidłowe rozpoznanie postawiono uznać za błąd diagnostyczny. Błędne rozpoznanie u 309 czyli w 21% [9].
może prowadzić do przyjęcia nieuzasadnionego
Hampel R. Wstrząśnienie mózgu – problemy kliniczne i orzecznicze 133
związku przyczynowo-skutkowego, a konsekwencji
Spostrzeżenia uzyskane dzięki coraz szerzej
do błędu orzeczniczego [7].
rozpowszechnionym nowoczesnym technikom
Konieczne są prace mające na celu unowocześ- diagnostyki obrazowej jak NMR czy SPECT mogą nienie i poprawienie przepisów dotyczących orzeka- zmusić do zmiany dotychczasowej oceny następstw nia w zakresie uszczerbku na zdrowiu wynikającego wstrząśnienia mózgu i ich implikacji prawno-orzecz-z rozpoznania wstrząśnienia mózgu [20].
niczych [12].
Piśmiennictwo
1. Ząbek M. Urazy czaszkowo mózgowe Wyd Lekarskie 12. Furtak J. Zaburzenia mózgowego przepływu krwi PZWL 1994: 37-40.
w przebiegu klinicznego zespołu wstrząśnienia mózgu.
2. Furtak J, Chmielowski K, Podgórski JK. Epidemiologia,
Neurologia i Neurochirurgia Polska 1996, 30(Supl. 4):
diagnostyka i rokowanie w klinicznym zespole
327-334.
wstrząśnienia mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska 13. Stępień A, Maksymiuk G, Skrzyński S i wsp. Ocena 1996, 3(4): 625-630.
przepływu krwi u chorych po przebytym lekkim urazie
3. Kraus JF. Epidemiology of head injury. (w:) Head Injury.
głowy. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999, 33(1):
Cooper PR. Baltimore Williams and Wilkins 1993: 1-25.
119-129.
4. Kraus JF, McArthur DL. Epidemiology of Brain Injury and 14. Yokota H i wsp. Significance of magnetic resonanca Trauma. WB. Saunders Comp, Philadelphia 1996: 3-17.
imaging in Acute head Injury. J Trauma 1991, 31: 351.
5. Furtak J, Podgórski JK. Współczesne poglądy na 15. Fumeya H i wsp. Analysis of MRI and SPECT in Patients wstrząśnienie mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska
with Acute haed Injury. Acta Neurochir 1990 Suppl. 51:
1997, 31(2): 327-334.
283.
6. Jakubowski J. Kliniczna ocena stanu chorych nieprzytomnych 16. Majchrzak R, Stelmach-Wawrzynek M, Kazibutowska po urazie głowy. Neurotraumatologia 2000, 1: 18-20.
Z, Grudzińska B. 24-godzinne monitorowanie czynności
bioelektrycznej mózgu u chorych po urazach czaszki.
7. Świątek B. Szara strefa błędów lekarskich. Przewodnik
Neurologia i Neurochirurgia Polska 1992, 26(2): 172-7.
Lekarza 2001, 4(1/2): 10-12.
17. Stępień A. Pacjent po zamkniętym urazie głowy w praktyce
8. Bloch-Bogusławska E, Wolska E. Rozbieżności pomiędzy
lekarza domowego. Przewodnik Lekarza 2001, 4(11):
kliniczną i sądowo-lekarską oceną wstrząśnienia mózgu
65-69.
na podstawie materiału własnego Katedry i Zakładu
Medycyny Sądowej AM w Bydgoszczy. Archiwum 18. Wilmowska-Pietruszyńska A. Orzecznictwo Lekarskie. Wyd Medycyny Sądowej i Kryminologii 2004, 2.
Med Urban & Partner Wrocław 2001: 13-17.
9. Głowacki J, Marek Z. Urazy czaszki i mózgu rozpoznawanie 19. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia i opiniowanie. Krakowskie Wyd Med Kraków 2000: 47-18.12.2002 w sprawie szczegółowych zasad orzekania
57.
o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu,
trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz
10. Povlishock JT. Aksonal Change in Minor Haed Injury.
postępowaniu o wypłatę jednorazowego odszkodowania
J Neuropath Exp Neurol 1983, 42: 225-242.
( DzU nr 234, poz 1974).
11. Povlishock JT. The Morphopathologic Substrates of 20. Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach Concussion. Acta Neuropathologica 1979, 47: 1-11.
psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych.
Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108.