Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
1. Problemy pielęgnacyjne w chorobach układu oddechowego
1.1. Zakażenia atypowe
1.2. Zakażenia swoiste
1.3. Mukowiscydoza
2. Dziecko alergiczne  rola i zadania pielęgniarki
2.1. Atopowe zapalenie skóry
2.2. Alergia pokarmowa i rodzaje stosowanych diet
2.3. Astma oskrzelowa
3. Problemy pielęgnacyjne u dziecka z chorobą układu pokarmowego
3.1. Choroby jamy ustnej
3.2. Choroba wrzodowa  nowe poglÄ…dy na temat diety
3.3. Choroby jelit
3.4. Choroby zaburzeń metabolizmu
3.5. Choroby pasożytnicze (parazytozy)
4. Dziecko z chorobą układu krążenia  pielęgnacja i profilaktyka
4.1. Wady serca wrodzone i nabyte
4.2. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
4.3. Nadciśnienie pierwotne i wtórne
4.4. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatie
5. Opieka i działania profilaktyczne w chorobach układu moczowego
5.1. Bakteriemie
5.2. Kłębkowe zapalenie nerek
5.3. Zespół nerczycowy
5.4. Kamica układu moczowego
6. Rola pielęgniarki we współpracy z rodziną i dzieckiem z chorobą nowotworową
6.1. Pielęgnowanie dziecka z chorobą nowotworową
6.2. Obciążenia psychiczne pielęgniarki w opiece nad dzieckiem chorym onkologicznie
i w stanie terminalnym
6.3. Rodzaje i formy wsparcia
7. Choroby tkanki łącznej i układu ruchu  pielęgnacja i zapobieganie powikłaniom
7.1. Jałowe martwice kości
7.2. Młodzieńcze zapalenie stawów
7.3. Choroba reumatyczna
8. Hospitalizacja jako sytuacja trudna dla dziecka i jego rodziny
9. Zespół dziecka maltretowanego
1
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
1. Problemy pielęgnacyjne w chorobach układu oddechowego
1.1. Zakażenia atypowe
Mykoplazma pneumoniae
Mikroorganizmy te u dzieci poniżej 5. roku życia zakażają górne drogi oddechowe, natomiast
u około 20 30% dzieci w wieku szkolnym wywołują zapalenie płuc. Szerzą się drogą
kropelkową. Zakażenia wywołane przez Mykoplazma pneumoniae potwierdza się odczynami
serologicznymi krwi. W przypadku trudności diagnostycznych, wykonuje się hodowlę
drobnoustrojów z materiałów biologicznych i wykorzystuje się techniki z zastosowaniem PCR
(szukanie genomu Mykoplazmy).
Pneumocystis carini (pierwotniakowe zapalenie płuc)
Objawy są podobne jak w przypadku poprzedniego zakażenia. Początkowo pojawia się
suchy, męczący kaszel (często napadowy), duszność, zazwyczaj dołącza gorączka lub stany
podgorączkowe. Tego typu zakażenie wymaga stosowania antybiotykoterapii.
Chlamydia pneumoniae
Zakażenie bakteryjne o podobnej charakterystyce klinicznej jak Mykoplazma. Nadkażenie
innymi patogenami pogarsza przebieg infekcji i może wymagać hospitalizacji dziecka.
Legionella pneumophila
Do najgroz
niejszych postaci zakażenia tą bakterią należy postać płucna i pozapłucna
(z zajęciem serca). W postaci płucnej przebiegającej jako ciężkie zapalenie płuc może także
dochodzić do powikłań ze strony nerek, wątroby, trzustki, serca i układu nerwowego. Cięższe
przypadki wymagają hospitalizacji, w tym konieczności wspomagania oddechu.
Istotny problem to fakt, że choroba jest typowa dla zbiorowisk, szerzy się przez wodociągi,
ogrzewanie i klimatyzację. Bakterie zabija chlorowanie i ogrzewanie wody powyżej 55oC.
Postępowanie pielęgnacyjne wobec dziecka jest takie samo jak w pozostałych, omówionych
już wcześniej, przypadkach zapaleń płuc.
2
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
1.2. Zakażenia swoiste
Gruz
lica płuc jest zakaz
nÄ… i zaraz
liwą chorobą wywołaną przez prątki gruz
licy typu ludzkiego,
bydlęcego, rzadko ptasiego. Najczęściej uważana jest za chorobę środowisk zaniedbanych.
Dzieci zarażają się często od starszych członków rodziny. Rozwój choroby następuje
z ogniska pierwotnego, które normalnie powinno być jedynym śladem kontaktu z chorobą.
Przy dużej wrażliwości organizmu lub przy masywnych i częstych zakażeniach prątkami
o dużej zjadliwości, powstaje obraz gruz
licy pierwotnej. W pierwszym etapie nadkażenia
przebieg jest raczej łagodny, zwraca uwagę przewlekłość objawów. W dalszym etapie
zakażenia pojawiają się stany podgorączkowe, osłabienie lub brak łaknienia, kaszel. Mogą
wystąpić objawy duszności. Po wygojeniu się ogniska pierwotnego choroba szerzy się
w węzłach chłonnych i miąższu płuc. Może dojść do zajęcia opłucnej i wtedy pojawia się
w niej wysięk.
U dzieci obraz kliniczny gruz
licy charakteryzuje się skłonnością do uogólnienia procesu
chrobowego. Im młodsze dziecko, tym łatwiej dochodzi do szerzenia się gruz
licy drogÄ…
krwiopochodną. Uczynnienie się choroby może nastąpić również w sytuacji pogorszenia się
odporności organizmu dziecka. Chorobę rozpoznaje się na podstawie wielkości odczynu
tuberkulinowego, hodowli prątków i metod molekularnych, wykrywających materiał
genetyczny prątków. Niezbędne jest również wykonanie zdjęcia radiologicznego płuc.
1.3. Mukowiscydoza
Schorzenie należy do wrodzonych, genetycznie uwarunkowanych defektów
enzymatycznych. Polega na niedoborze białka odpowiedzialnego za transport jonów Cl
w nabłonku dróg oddechowych, przez co śluz jest odwodniony i ulega zagęszczeniu.
Niejednokrotnie prowadzi to do upośledzenia drożności wielu przewodów, do
przewlekających się stanów zapalnych i nieodwracalnych zmian w wielu narządach.
Mukowiscydoza jest najczęściej występującą śmiertelną chorobą dziedziczną rasy białej.
Poza zajęciem układu oddechowego, występują powikłania ze strony układu pokarmowego:
trzustki, gruczołów śluzowych przewodu pokarmowego (niewydolność zewnątrzwydzielnicza,
niedrożność smółkowa, kałowa), układu rozrodczego (niepłodność męska, upośledzenie
płodności kobiet). Istnieje wiele charakterystycznych objawów tej choroby, które nie dotyczą
przewodu pokarmowego: nawracające zakażenia dróg oddechowych, częste odoskrzelowe
3
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
zapalenia płuc, a następnie rozstrzenia oskrzeli. W diagnostyce stosuje się jakościowe
i ilościowe badanie składu potu.
Ponieważ choroba przebiega przede wszystkim pod postacią nawracających powikłań
płucnych, wymaga stałego postępowania fizjoterapeutycznego. W okresie zaostrzenia zmian
ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i oczyszczanie drzewa oskrzelowego
z zalegających mas śluzowych. Bardzo istotny jest drenaż ułożeniowy i oklepywanie.
W czasie pobytu dziecka w szpitalu pielęgniarka powinna nauczyć opiekunów wykonywania
w warunkach domowych zabiegów fizykoterapeutycznych. Należy omówić dietę, która musi
być wysokoenergetyczna i niskotłuszczowa. W trakcie posiłku dzieci otrzymują wyciągi
trzustkowe. Istotna jest kontrola wypróżnień i dbanie o prawidłowe rozluz
nianie stolca.
W stosowanej diecie trzeba zwrócić uwagę na uzupełnianie niedoboru witamin i soli
mineralnych (zwłaszcza w przypadku niemowląt i podczas upałów).
4
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
2. Dziecko alergiczne  rola i zadania pielęgniarki
We wcześniejszych tematach została omówiona nietolerancja pokarmowa mleka krowiego
u niemowląt i małych dzieci. Jest ona najczęstszą przyczyną reakcji alergicznych. Uczulać
mogą również jajka, ryby, owoce cytrusowe, mięso cielęce i wołowe, czekolada i wiele
innych składników pokarmowych. U niemowląt alergia najczęściej ujawnia się w 2. 3.
miesiącu życia oraz w okresie rozszerzania diety. Może objawiać się zaburzeniami trawienia,
ale klasycznym objawem jest atopowe zapalenie skóry.
2.1. Atopowe zapalenie skóry
Skóra dziecka na policzkach, za uszami, w zgięciach łokciowych, pod kolanami, w okolicach
nadgarstków, na tułowiu staje się sucha, występuje czerwona swędząca wysypka, pęknięcia,
sączenie, łatwo dochodzi do zakażenia. Dziecko jest niespokojne, z
le śpi, traci apetyt.
Jednocześnie mogą się pojawić objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak wymioty,
biegunka. Wystąpienie wyprysku niemowlęcego budzi w rodzinie niepokój. Dużym
problemem staje się pielęgnacja dziecka. Aby zapobiec wystąpieniu objawów alergicznych,
należy przestrzegać kilku zasad:
1. Dziecko powinno być karmione piersią przez cały pierwszy rok życia, a jeżeli to możliwe
 dłużej.
2. Jeśli matka dziecka jest alergiczką, powinna stosować dietę eliminacyjną już w trzecim
trymestrze ciąży oraz w czasie karmienia piersią.
3. Wprowadzenie nowych pokarmów do diety dziecka zaleca się dopiero w trzecim kwartale
z dużą ostrożnością, tzn. każdy nowy pokarm wprowadzamy w małych ilościach,
stopniowo zwiększając dawki co kilka dni. W pierwszym roku życia stosować dietę
bezglutenowÄ….
4. Przed każdym nowym pokarmem należy przystawiać dziecko do piersi na kilka minut.
5. Trzeba chronić dziecko przed infekcjami jelitowymi i dróg oddechowych.
6. Należy chronić dziecko przed potencjalnym alergenem, utrzymując mieszkanie
w przesadnej czystości. W mieszkaniu należy wyeliminować czynniki alergizujące, takie
jak: dywany, zabawki z lateksu, stosować do mycia i prania mydła i proszki
hypoalergiczne, w domu nie powinno być zwierząt ani ptaków.
5
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Często rodzice dziecka, u którego podejrzewa się alergię szukają jej przyczyn i domagają się
wykonania specjalistycznych badań i testów. Należy wiedzieć, że testy skórne, które
pozwalają określić alergen, u małych dzieci nie są miarodajne, ponieważ odpowiedz
skóry na
alergen wymaga swoistej dojrzałości.
2.2. Alergia pokarmowa i rodzaje stosowanych diet
U niemowląt i małych dzieci alergenami są najczęściej pokarmy. Niemowlęta karmione
piersią otrzymują z mlekiem matki alergeny, pochodzące ze spożywanych przez nią
produktów. Najczęściej uczulającym pożywieniem jest mleko krowie. Dziecko wcześnie nim
karmione, łatwiej się uczula na wprowadzane do jego diety inne pokarmy. Żadna matka
w okresie laktacji nie może pić w nadmiernej ilości mleka. Dziecko alergiczne powinno być
jak najdłużej karmione piersią, nawet przez 2 3 lata. Jeśli dziecko jest karmione sztucznie, to
podajemy preparaty zastępcze, które są całkowicie pozbawione białek mleka lub znacznie
obniżają ich alergogenne działanie. Na rynku polskim dostępne są mieszanki dwóch typów:
pierwszy zawiera hydrolizat kazeiny (Nutramigen, Pregestymil), drugi to preparat, z którego
usunięto frakcję kazeiny, a procesom hydrolizy poddano białka serwatkowe (Alfare, Aptamil).
Inną grupą są preparaty wykorzystujące zamiast białek mleka inne białka zwierzęce lub
roślinne (preparaty mlekozastępcze). Do tej grupy należą produkty zawierające białka
sojowe (np. Bebilon Soja, Prosobee, Scynamil, Humana SL, Vegalact). SÄ… one bardzo
skuteczne, gdy mamy do czynienia z objawami alergii w jednym narządzie. Jeśli choroba
dotyczy kilku, korzystniej jest stosować hydrolizaty białkowe. Niemowlętom w pierwszym
półroczu nie podajemy preparatów zawierających białka sojowe.
2.3. Astma oskrzelowa
Jak już wspomniano w module II astma oskrzelowa jest alergicznym schorzeniem dolnych
dróg oddechowych. Objawia się napadami duszności i kaszlu o różnym nasileniu i częstości.
Napady najczęściej występują w nocy, mogą ustępować samoistnie lub pod wpływem
leczenia. Występowanie duszności jest objawem zmniejszenia drożności dróg oddechowych
wskutek skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej i zwiększonej
przepuszczalności naczyń oraz nadmiernej ilości lepkiej wydzieliny w świetle oskrzeli.
PrzyczynÄ… tych reakcji jest proces alergiczny, polegajÄ…cy na Å‚Ä…czeniu siÄ™
6
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
zewnątrzpochodnych alergenów z przeciwciałami na terenie oskrzeli, które w tym przypadku
sÄ…  narzÄ…dem wstrzÄ…sowym .
Astma oskrzelowa dotyczy najczęściej dzieci w wieku 3 5 lat. W jej przebiegu objawy
wstępują od lekkich napadów do ciężkich zmian określanych jako stan astmatyczny.
Wystąpienie ataku może być poprzedzone niewielkim nieżytem nosa lub kaszlem. U dziecka
obserwujemy niepokój, męczący kaszel, bladość powłok skórnych oraz narastającą
duszność z głośnym i wydłużonym wydechem. Niekiedy dołącza się sinica twarzy i kończyn.
Starsze dzieci mogą odkrztuszać śluzowata plwociną. W ciężkiej postaci dychawicy
oskrzelowej, przy częstych nawrotach dziecko reaguje na coraz więcej alergenów swoistych
i nieswoistych. Zwężenie oskrzeli i trudności oddechowe utrzymują się stale. Dochodzi do
tzw.  stanu astmatycznego . Dołącza się niewydolność oddechowo-krążeniowa. Pogarsza
się stan ogólny dziecka i zachodzą zmiany charakterologiczne. Ciężkie postacie astmy
oskrzelowej u dziecka wymagajÄ… leczenia szpitalnego. Rozpoznanie astmy oskrzelowej
opiera się głównie na skrupulatnie przeprowadzonym wywiadzie. Dodatkowo u starszych
dzieci wykonuje się testy naskórne.
W napadzie dychawicy oskrzelowej rolą pielęgniarki jest zapewnienie dziecku spokoju,
dostępu do świeżego i wilgotnego powietrza i zastosowanie tlenoterapii. Istotne jest
zapewnienie dostępu do żyły obwodowej, w celu podania środków farmakologicznych. Jeśli
leki są podawane wziewnie, należy spokojnie dziecku wytłumaczyć, jak prawidłowo
korzystać z inhalatora. W gabinecie zabiegowym pielęgniarka powinna przeprowadzić
instruktaż zażywania leków wziewnych. Może korzystać z tzw.  gwizdków (przy prawidłowym
wdechu słyszalny jest długi, ciągły gwizd), które pozwalają prawidłowo ocenić długość
wdechu.
Pomiędzy napadami wdrażane jest leczenie przyczynowe. Najważniejszym elementem jest
eliminacja z otoczenia i diety dziecka znanych alergenów (postępowanie zostało opisane
przy omawianiu diety eliminacyjnej). Stosuje siÄ™ leczenie odczulajÄ…ce, ponadto leki
rozszerzające oskrzela, leki z grupy kortykoidów, uspokajające. Należy pamiętać
o poinformowaniu rodziców, jak stosować w domu gimnastykę oddechową według
odpowiednio dobranego programu. W okresach poprzedzających nasilenie się objawów
należy stosować leczenie klimatyczne.
7
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
3. Problemy pielęgnacyjne u dziecka z chorobą układu pokarmowego
3.1. Choroby jamy ustnej
Pleśniawki to grzybicze zapalenie jamy ustnej najczęściej spotykane u niemowląt,
zwłaszcza tych z obniżoną odpornością. Zakażeniu sprzyja brak higieny karmienia dziecka,
a także przebywanie w skupiskach typu żłobek, szpital, stosowanie niejałowych smoczków
na butelki i brak higieny rąk. Na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła tworzy się biały nalot,
trudny do usunięcia.
W postępowaniu leczniczym stosuje się pędzlowanie jamy ustnej Aphtinem, w trudniejszych
przypadkach stosujemy Nystatynę. Należy dążyć do szybkiej poprawy stanu ogólnego
dziecka. Szczególny nacisk kładziemy na ogólną higienę przy karmieniu.
Przyczyną opryszczkowego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej jest zazwyczaj wirus
opryszczki. Choroba często przebiega z wysoką gorączką, ogólnym złym samopoczuciem,
powiększone są okoliczne węzły chłonne. Na błonie śluzowej jamy ustnej początkowo
pojawia się przekrwienie, następnie czerwone plamki, które zmieniają się w bolesne, łatwo
krwawiące afty, pokryte szarym nalotem. Dziecku sprawia ból przyjmowanie pokarmów, jest
niespokojne, obficie się ślini. W pielęgnowaniu jamy ustnej zwracamy uwagę na
systematyczne pędzlowanie, podawanie niezbyt ciepłych posiłków w postaci płynnej,
dopajamy dziecko gdy gorÄ…czkuje.
Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej jest najczęściej wywołane przez wrzecionowce,
a pojawia się u dzieci starszych w przebiegu próchnicy zębów. Najczęściej dotyka dzieci
niedożywione, o osłabionej odporności ogólnej. Na błonie śluzowej pojawiają się
owrzodzenia pokryte szarym nalotem. W postępowaniu leczniczym i zapobiegawczym
pielęgniarka powinna nauczyć dziecko, a także rodziców prawidłowej pielęgnacji jamy ustnej.
Należy uczyć dzieci systematycznej higieny jamy ustnej i stosowania środków odkażających.
W trudniejszych przypadkach stosuje siÄ™ antybiotyki i witaminy.
8
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
3.2. Choroba wrzodowa  nowe poglÄ…dy na temat diety
Wrzód żołądka i dwunastnicy może wystąpić w każdym wieku. Owrzodzenia dwunastnicy są
częstsze niż żołądka. Choroba wrzodowa często ujawnia się w szczególnych
okolicznościach.
U noworodka zazwyczaj pierwszymi objawami wskazującymi na obecność owrzodzenia jest
krwawienie i objawy perforacji. Najczęściej powstają one w przebiegu innych poważnych
schorzeń (np. posocznica i zespoły zaburzeń oddychania). U niemowląt i dzieci starszych
częstym objawem są wymioty i upośledzenie łaknienia. Równie często pojawiają się
krwawienia, a w obrazie morfologii występują objawy niedokrwistości. Większość
diagnozowanej choroby wrzodowej dotyczy dzieci w wieku szkolnym. Przyczynami
niewątpliwie są kłopoty z przystosowaniem się do nowego środowiska, trudności w szkole,
konflikty z rodzicami. Objawy zgłaszane przez dzieci to bóle w nadbrzuszu, występujące
przeważnie na czczo, łagodniejące po spożyciu posiłku, bóle nocne.
W diagnostyce jako metodÄ™ preferowanÄ… stosuje siÄ™ badanie endoskopowe. Wykonanie
gastroskopii umożliwia jednocześnie pobranie wycinka błony śluzowej i jej ocenę pod kątem
rodzaju zapalenia oraz ewentualnego zakażenia Helicobacter pylori.
Przygotowanie dziecka do wykonania gastroskopii żołądka i dwunastnicy:
 wieczorem  posiłek lekkostrawny,
 w dniu badania, na czczo rano  wykonanie wlewki doodbytniczej,
 przed badaniem podanie środka uspokajającego i znieczulenie śluzówki jamy ustnej.
W postępowaniu leczniczym poza leczeniem neutralizującym wydzielanie kwasu
żołądkowego, ważne jest poszukanie czynnika emocjonalnego, który miał ewentualny wpływ
na powstanie choroby wrzodowej. Rozmowa z rodzicami często pozwala zorientować się,
jakie błędy popełniono w wychowaniu dziecka.
Należy także zwrócić uwagę na ograniczenia dietetyczne  we współczesnych poglądach
na temat stosowania diety wrzodowej w chorobie wrzodowej pojawia się stwierdzenie, że
należy jeść to, co nie szkodzi. Stosowanie diety nie jest konieczne, ale wskazana jest
eliminacja substancji, które zwiększają wydzielanie kwasu żołądkowego.
9
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
3.3. Choroby jelit
Zapalne choroby jelit  to termin stosowany do określenia dwóch stanów przewlekłego
zapalenia jelit:
çÅ‚ wrzodziejÄ…cego zapalenia okrężnicy,
çÅ‚ choroby LeÅ›niowskiego-Crohna.
W występowaniu tych chorób u dzieci podstawową rolę odgrywają predyspozycje
genetyczne. Duże znaczenie mają również czynniki środowiskowe. Prawdopodobnie na
wystąpienie tych chorób ma wpływ wiele czynników (m.in. czynniki immunologiczne,
zakażenia pokarmowe, stresy).
Objawami wrzodziejącego zapalenia okrężnicy (colitis ulcerosa) są biegunki, stolce
zawierają śluz i często krew. Pojawiają się kurczowe bóle brzucha. Praktycznie stale
występująca biegunka często powoduje odwodnienie, spadek sił, niedokrwistość, utratę
białka. Dochodzi do zaburzeń wzrastania i ogólnego rozwoju dziecka.
W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna biegunka występuje często, ale nie
nagminnie. W połowie przypadków pojawiają się krwawienia z odbytnicy. Bóle brzucha są
silniejsze, o charakterze rozlanym. U prawie połowy dzieci obserwuje się brak apetytu i słaby
fizyczny rozwój organizmu. Poza leczeniem farmakologicznym niezwykle ważne jest
prawidłowe odżywianie, ze względu na upośledzenie łaknienia i utratę składników
odżywczych istotnych w okresie rozwojowym dziecka. Dieta powinna uwzględnić
odpowiednią ilość białka i kalorii. Konieczne jest podawanie witamin i składników
mineralnych, szczególnie żelaza. Posiłki powinny być przygotowane tak, by zachęcały do
jedzenia. W skrajnych przypadkach odżywianie odbywa się przez sondę i dożylnie.
3.4. Choroby zaburzeń metabolizmu
Wrodzone zaburzenia metaboliczne zwykle są dziedziczone autosomalnie recesywnie, choć
kilka z nich jest sprzężonych z chromosomem X. Poszczególne choroby metaboliczne
występują rzadko, lecz łącznie znacznie przyczyniają się do opóz
nień rozwoju umysłowego
i chorób umysłowych.
10
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Tabela 1. Najczęściej występujące grupy chorób metabolicznych
Grupa chorób Przykłady chorób
1.Zaburzenia metabolizmu aminokwasów i kwasów Fenyloketonuria, homocystynuria, kwasica
organicznych izowalerianowa
2.Zaburzenia metabolizmu amoniaku Niedobór transkarboksylazy ornitynowej
3.Zaburzenia metabolizmu węglowodanów Galaktazemia, zaburzenia spichrzania glikogenu
4. Mukopolisacharydy Zespół Hurlera
y
ródło: P.H. Dworkin, 1993: 225.
Tabela 2. Objawy kliniczne wrodzonych bloków metabolicznych
Objawy Bloki
Nawracające napady wymiotów Wielkomózgowie lub zanik mózgu
Kwasica z niedoborem anionów Podwyższone stężenie amoniaku
Niewłaściwy zapach potu lub moczu Drgawki o nieznanej etiologii
Powiększenie wątroby i śledziony Epizodyczne zachorowanie ze śpiączką
Zaburzenia rozwoju somatycznego Występowanie w rodzinie wczesnych zgonów dzieci
Opóz
nienie umysłowe
y
ródło: P.H. Dworkin, 1993: 226.
Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się już po rozpoczęciu karmienia noworodka mlekiem
(również mlekiem matki):
1. Wymioty, co może sugerować zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub węglowodanów.
2. Charakterystyczny zapach moczu  przykładem jest choroba  syropu klonowego .
3. Na skutek gromadzenia się nieprawidłowych metabolitów dochodzi do powiększenia
wątroby i śledziony.
4. Upośledzenie rozwoju umysłowego i zanik mózgu są efektem toksycznego działania
krążących w organizmie nieprawidłowych metabolitów. Przy wielkomózgowiu
towarzyszący mu opóz
nienie umysłowe wynika z niezdolności organizmu do
przekształceń metabolicznych związków zlokalizowanych śródkomórkowo (np.
mukopolisacharydozy).
5. Ciężka kwasica może być objawem zaburzeń metabolizmu z grupy aminoacydurii.
W części chorób wynikających z zaburzeń metabolizmu nie ma skutecznej terapii.
W związku z tym prowadzą one do wczesnego zgonu lub upośledzenia umysłowego. Inne
można leczyć, stosując właściwą dietę bądz
uzupełniając brakujące związki metaboliczne.
Dla rodziców ważna jest informacja, że w wielu tego typu schorzeniach istnieje możliwość
11
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
diagnostyki prenatalnej, jeśli przypadki tych chorób występowały w rodzinie lub wcześniej
urodziło się dziecko z chorobą metaboliczną. Część tych chorób (np. fenyloketonuria
i galaktazemia) można rozpoznać we wczesnym okresie noworodkowym poprzez
obowiązkowe badania przesiewowe noworodków. Pozwala to na szybkie wprowadzenie
dziecku diety, co zapobiega upośledzeniu umysłowemu. Ograniczenia dietetyczne powinny
być wprowadzone bardzo wcześnie  już w pierwszym miesiącu życia dziecka.
Bardzo pomocne dla rodziców chorego dziecka będzie umożliwienie lub doradzenie
nawiÄ…zania kontaktu ze stowarzyszeniami (np. chorych na fenyloketonuriÄ™), gdzie rodzice
mogą uzyskać pomoc w codziennych problemach i porady dotyczące przygotowywania
dietetycznych posiłków, czy wskazania możliwości rehabilitacyjnych dla dziecka.
3.5. Choroby pasożytnicze (parazytozy)
Zakażenia jelitowe wywołane przez pasożyty
Lamblioza to zakażenie wywołane przez pierwotniaka (Lamblia intestinalis). Wyróżnia się
dwie postacie lamblii: postać wegetatywną i postać otorbioną (cysta). Forma otorbiona jest
postacią zakażającą.
Choroba ta często dotyka dzieci, które przebywają w zbiorowiskach (domy dziecka, żłobki,
przedszkola). Zakażeniu najczęściej ulegają dzieci o obniżonej odporności, młodsze, z
le
odżywione. Do zarażenia dochodzi poprzez spożycie zakażonych produktów spożywczych,
wody lub przez kontakt z nosicielem. Organizm ludzki jest jedynym gospodarzem Lamblii. Po
połknięciu cysty usadawiają się w dwunastnicy, czasem w pęcherzyku żółciowym.
Bardzo często zakażenie może przebiegać bezobjawowo. Jeśli daje objawy, to najczęściej
pojawia się brak łaknienia, nudności i wzdęcia, zdarza się biegunka na przemian
z zaparciami, pobolewania w nadbrzuszu. W cięższych zakażeniach mogą wystąpić
tłuszczowate stolce oraz żółtaczka, najczęściej o charakterze nawrotowym. Niekiedy mogą
wystąpić objawy alergiczne jako rumień wielopostaciowy. Leczenie dziecka przeprowadza
się w warunkach szpitalnych. Badanie w kierunku lambliozy należałoby przeprowadzić
również w środowisku dziecka i objąć leczeniem zakażonych.
Owsica to nicień wywołujący u dzieci chorobę zwaną owsicą. Zakażenie owsikami jest
najczęstszą postacią zakażeń pasożytniczych. A
atwość zakażenia przez kontakt w tym
12
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
samym środowisku prowadzi do zakażeń masowych w rodzinie i w skupiskach, w których
przebywają dzieci. Połknięte jaja rozwijają się w jelicie człowieka w dojrzałe formy. Samica
owsika składa jaja w fałdach odbytu. Powoduje to świąd tej okolicy, dziecko zaczyna się
drapać i jaja przyczepione do palców przenosi do ust, prowadząc do samozakażenia. Jaja
można również przenieść za pomocą wspólnie używanego ręcznika, deski klozetowej,
zabawek i innych przedmiotów codziennego użytku.
Objawy zakażenia manifestują się świądem w okolicy odbytu (najczęściej w godzinach
nocnych), częsty jest niepokój, zaburzenia snu, mogą też wystąpić bóle brzucha i słabsze
łaknienie. Po stwierdzeniu zakażenia owsicą stosuje się leczenie, które obejmuje również
osoby z otoczenia dziecka.
Pielęgniarka w rozmowie z rodzicami informuje ich o zasadach higieny. Należy pamiętać,
aby dziecko miało krótko obcięte i często czyszczone paznokcie i nie zapominało o częstym
myciu rąk. W trakcie kuracji obowiązuje częsta zmiana pościeli, bielizny, ręczników i mycie
toalety. Należy skrupulatnie dbać o czystość odbytu, do mycia używać mydła w płynie
z dozownikiem. U dzieci ważne jest wypracowanie nawyku mycia rąk, zwłaszcza przy
korzystaniu z toalety.
Tasiemczyce  do zakażenia tasiemcem dochodzi po spożyciu zakażonego surowego
mięsa wołowego (w przypadku tasiemca nieuzbrojonego) lub wieprzowiny słabo
przetworzonej, niedogotowanej (zakażonej wągrem tasiemca uzbrojonego).
Najczęstsze objawy zakażenia tasiemcem to bóle brzucha, nadmierne łaknienie lub
jadłowstręt, nudności, biegunki, spadek masy ciała. Stosuje się leczenie farmakologiczne.
Niezwykle istotne jest także uświadomienie pacjenta, że nie można spożywać mięsa
niewiadomego pochodzenia, nieprzebadanego weterynaryjnie. Dzieciom nie należy w ogóle
podawać surowego mięsa.
Glistnica  to choroba wywołana przez robaka o długości ok. 20 25cm, wyglądem
przypominającego dżdżownicę. Dojrzałe robaki pasożytują w jelicie cienkim, gdzie samica
znosi jaja, które następnie zostają wydalone z kałem. W czasie około dwóch tygodni
zapłodnione jajo staje się zakaz
ne. Przyczyną glistnicy są zakażone, z
le oczyszczone
pokarmy i woda. Z połkniętego jaja w jelicie cienkim wylęgają się larwy, które przez ścianę
jelita dostają się do krwiobiegu. Następnie przez wątrobę, płuca i górne drogi oddechowe
przedostają się do przełyku i jelita czczego, gdzie żywią się pokarmem gospodarza.
13
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Objawy zakażenia mogą być niewielkie, czasem dotyczą zaburzeń ze strony układu
oddechowego (zwłaszcza w czasie wędrówki) w postaci duszności, kaszlu, czy gorączki
i radiologicznych zmian w płucach (w postaci nacieku eozynofilowego). Jeśli robaki dostaną
się do przewodu żółciowego i/lub trzustkowego, mogą doprowadzić do niedrożności.
Zakażenie glistą u małych dzieci może dać objawy znacznego niedożywienia. Obawy
towarzyszące zakażeniu to wymioty, biegunki, bóle brzucha pod postacią kolki, wzdęcia,
oraz objawy alergiczne (pokrzywka, astma oskrzelowa). Rozpoznanie ustala siÄ™ na
podstawie obecności jaj glisty w kale. Stosuje się leczenie farmakologiczne.
14
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
4. Dziecko z chorobą układu krążenia  pielęgnacja i profilaktyka
4.1. Wady serca wrodzone i nabyte
Wady wrodzone serca
Do zapoczątkowania wadliwego kształtowania się struktur serca dochodzi w czasie
pierwszych 8 tygodni rozwoju zarodka. Wady występują sporadycznie, ale w niektórych
rodzinach mogą występować częściej. Czynniki teratogenne to leki, alkohol i infekcje
u ciężarnych (różyczka, cytomegalia, wirus Coxackie). Przez wady serca rozumie się
nieprawidłowe połączenia w obrębie jego struktur, wywołujące zaburzenia w kierunku
i prędkości przepływu krwi. Zaburzenia te narażają chorych na powikłania (zapalenie
wsierdzia i niewydolność krążenia).
Najważniejsze wady wrodzone serca
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) powoduje przeciek krwi ze strony lewej
na prawą, co obciąża krążenie płucne, powodując objawy kliniczne w wieku póz
niejszym.
Ubytek zamyka siÄ™ operacyjnie lub w czasie cewnikowania serca.
Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) jest najczęstszą wadą wrodzoną. Początkowo
występuje przeciek krwi (jak w ASD), który powoduje szybszy wzrost oporów w krążeniu
płucnym w taki sposób, że dochodzi do odwrócenia przecieku. Rozwija się nadciśnienie
płucne, a następnie dochodzi do mieszania się krwi nieutlenowanej z prawej komory
z utlenowaną w lewej komorze serca. Pojawia się sinica i inne cechy niedomogi krążenia.
Duże ubytki muszą być zamknięte chirurgicznie przed wystąpieniem nadciśnienia płucnego.
Przetrwały przewód tętniczy Botalla (PDA) również początkowo z przeciekiem lewo
prawo, który odwróci się, gdy dojdzie do rozwoju nadciśnienia płucnego. Istotne klinicznie są
przewody o dużej średnicy i te wymagają zamknięcia operacyjnego.
Tetralogia Fallota  najczęstsza wada sinicza polegająca na zwężeniu tętnicy płucnej,
odejściu aorty znad prawego serca, ubytku przegrody międzykomorowej i przeroście prawej
komory. Modelowa wada z sinicą, kompensującym kucaniem dziecka i możliwością nagłego
zgonu. Wymaga intensywnego leczenia zachowawczego, a następnie operacyjnego 
zwykle najpierw paliatywnego, a póz
niej ostatecznej korekcji wady.
15
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Koarktacja aorty  zwężenie w odcinku zstępującym wywołujące rozwój krążenia
obocznego tętnicami międzyżebrowymi i piersiowymi. Występuje różnica ciśnień między
częścią układu naczyniowego przed i za zwężeniem. W leczeniu obowiązuje profilaktyka
zapalenia wsierdzia, obniżanie ciśnienia tętniczego i różne sposoby interwencji chirurgicznej.
Zwężenie pnia płucnego  przebiega najczęściej bezobjawowo. W zwężeniu krytycznym
nadciśnienie w prawej połowie serca otwiera otwór owalny i powoduje przeciek prawo-lewy.
Zwężenia krytyczne najczęściej operuje się metodami mało inwazyjnymi.
Przełożenie wielkich pni tętniczych (odejście aorty z prawej komory, a pnia płucnego
z lewej)  wadzie tej często towarzyszą VSD, ASD, PDA i zwężenie pnia płucnego. Dzięki
VSD i ASD możliwe jest przeżycie do czasu ostatecznej korekcji. W razie braku tych
towarzyszących ubytków należy wytworzyć ASD. W zależności od rodzaju zabiegu
ostateczną operację wykonuje się u noworodka lub niemowlęcia przed ukończeniem
pierwszego roku życia.
W diagnostyce wad wrodzonych serca przydatne sÄ… nadal prawie wszystkie metody
stosowane w kardiologii: EKG, RTG klatki piersiowej, USG serca z użyciem metody
Dopplera i cewnikowanie serca.
Wady nabyte serca
Do ich rozwoju przyczyniajÄ… siÄ™ rzuty gorÄ…czki reumatycznej. Do powstania wady dochodzi
w wieku młodzieńczym, a do klinicznego ujawnienia się dopiero w wieku dorosłym, chyba że
wcześniej np. zostanie wysłuchany przypadkowo szmer nad sercem i pacjent zostanie
poddany diagnostyce. Wady te dotyczÄ… tylko zastawek serca.
Gorączka reumatyczna powoduje na zastawkach następujące zmiany (w kolejności
malejącej): niedomykalność mitralną, aortalną, zwężenie mitralne, zwężenie aortalne.
Najbardziej użyteczną metodą diagnostyczną w niepowikłanej wadzie nabytej jest USG
serca z użyciem metody Dopplera. Ze względu na konsekwencje wad nabytych ujawniające
się w wieku dorosłym, większością diagnostyki i leczenia zajmują się interniści, kardiolodzy
i kardiochirurdzy leczący dorosłych.
16
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
4.2. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
Każdy pierwotny bądz
wtórny proces toczący się w mięśniu sercowym zmieniający jego
grubość, ukrwienie, wymiary serca lub powodujący odczyn zapalny może wywołać
zaburzenia rytmu i/lub przewodnictwa. Dochodzi do nich również z przyczyn pozasercowych
(zaburzenia elektrolitowe, nadczynność tarczycy).
Zaburzenia rytmu pochodzenia nadkomorowego generowane sÄ… jako skurcze dodatkowe,
częstoskurcze, migotanie i trzepotanie przedsionków.
Pochodzenia komorowego  zwykle świadczą o głębszym uszkodzeniu mięśnia sercowego,
w postaci częstoskurczu są bezpośrednim zagrożeniem życia. Występują w podobnych
konfiguracjach jak nadkomorowe, ale ich odpowiednie układy (np. pary i salwy) mają większe
znaczenie rokownicze.
Zaburzenia przewodnictwa
Bloki: zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowe od pierwszego do
trzeciego stopnia, odnóg pęczka przedsionkowo komorowego  złożone zaburzenia
rytmu i przewodnictwa często wzajemnie są ze sobą powiązane, np. blok przewodzenia ze
zwolnieniem czynności serca wywołuje powstanie zastępczych skurczów dodatkowych. Ze
względu na napadowość niektórych zaburzeń rytmu i przewodnictwa, EKG spoczynkowe nie
zawsze je wykrywa. NajlepszÄ… metodÄ… diagnostyki jest 24-godzinny zapis EKG metodÄ…
Holtera. Napadowe zaburzenia, zwłaszcza częstoskurcze wymagają leczenia objawowego,
ale większość z nich powinna być leczona przyczynowo.
4.3. Nadciśnienie pierwotne i wtórne
Nadciśnienie pierwotne
Występuje u dzieci najczęściej. W jego przypadku ważny jest wywiad rodzinny. W toku
badań nad tą złożoną jednostką chorobową odkrywa się coraz więcej czynników
naczyniozwężających, zwiększających opory w krążeniu. Przez dłuższy okres choroba może
nie dawać objawów. Leczenie zaczyna się od metod niefarmakologicznych  diety z niską
podażą soli i wody oraz obniżenia masy ciała. W farmakoterapii wprowadza się na początku
leki moczopędne.
17
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Nadciśnienie wtórne
Wywoływane jest przez choroby narządów pełniących ważne funkcje w regulacji ciśnienia
tętniczego. Rodzaje nadciśnienia wtórnego:
çÅ‚ nerkopochodne  w chorobach miąższu nerek powodujÄ…cych pogorszenie przepÅ‚ywu
krwi przez kłębki nerkowe lub ich utratę,
çÅ‚ naczynionerkowe  np. w zwężeniu tÄ™tnicy nerkowej,
çÅ‚ pochodzenia endokrynologicznego  barwiak chromochÅ‚onny, pierwotny i wtórny
aldosteronizm,
çÅ‚ neurologiczne,
çÅ‚ metaboliczne.
Leczenie musi przyczynowe i przeprowadzone przed utrwaleniem siÄ™ zmian naczyniowych
i narzÄ…dowych.
4.4. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatie
Zapalenie mięśnia sercowego
Ma najczęściej etiologię infekcyjną, głównie wirusową. Prawie każdej infekcji wirusowej
towarzyszy odczyn ze strony serca. W rzadkich przypadkach ujawnia siÄ™ klinicznie,
najczęściej pod postacią zaburzeń rytmu i przewodnictwa. Przechodząc w stan przewlekły,
może ewoluować do kardiomiopati pozapalnej, która postępuje aż do ciężkiej niewydolności
krążenia. Wielu z takich młodych pacjentów oczekuje na przeszczep serca. Pamiętając
o przebiegu choroby, należy stosować w chorobach infekcyjnych leczenie objawowe, w tym
spoczynek w okresie początkowego nasilenia dolegliwości.
Kardiomiopatie pierwotne
Kardiomiopatia zastoinowa  w konsekwencji genetycznie uwarunkowanej wadliwej budowy
włókien mięśniowych mięśnia sercowego dochodzi do pogorszenia kurczliwości, rozstrzeni
serca i rozwoju niewydolności krążenia. Ujawnia się u ludzi w młodym i średnim wieku. Oni
również niekiedy konieczny jest przeszczep serca.
Kardiomiopatia przerostowa  to inny rodzaj wady budowy włókien mięśniowych, które
grubieją, przerastają i zwiększają masę lewej komory, często z podzastawkowym zwężeniem
drogi odpływu z lewej komory do aorty. Mięsień lewej komory jest niepodatny na rozkurcz
i sztywny, a jej światło wąskie. Cechą rozkurczowej niewydolności krążenia rozwijającej się
18
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
w kardiomiopatii przerostowej jest niedostateczne napełnianie krwią lewej komory w czasie
rozkurczu. W leczeniu stosuje się duże dawki leków pogarszających kurczliwość mięśnia
sercowego. Niekiedy potrzebna jest resekcja części przerośniętej przegrody
międzykomorowej, zwężającej drogę odpływu krwi do aorty.
19
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
5. Opieka i działania profilaktyczne w chorobach układu moczowego
Chorobę i dysfunkcję nerek rozpatruje się głównie z punktu widzenia funkcji, jaką pełnią one
w filtracji i wydalaniu produktów przemiany azotowej. Równie ważną rolę odgrywają
w utrzymywaniu właściwego bilansu wody i elektrolitów, w homeostazie kwasowo-zasadowej
oraz jako narząd produkujący wiele hormonów (takich jak: erytropoetyna, prostaglandyny,
renina i kininy) i witaminÄ™ D.
Istotną cechą chorób nerek w okresie niemowlęcym i dziecięcym jest ograniczenie normalnej
funkcji tych narządów w momencie urodzenia oraz w okresie wzrostu i dojrzewania
organizmu dziecka.
5.1. Bakteriemie
Zakażenie układu moczowego określa wszystkie stany zakażenia układu, bez względu na
ich umiejscowienie. W obrazie klinicznym zakażenie może przebiegać łagodnie, czasami
bezobjawowo, w części dotyczącej dolnego odcinka dróg moczowych zdarzają się ciężkie
przypadki zajęcia miąższu nerkowego. Zakażenie tego typu jest częstą chorobą u dzieci
i występuje w każdym wieku, z przewagą okresu noworodkowego i niemowlęcego.
Najczęściej dotyczy dziewczynek (z powodu krótkiej cewki moczowej, która ułatwia migrację
bakterii).
Bakterie, które wywołują zakażenia to najczęściej pałeczka okrężnicy (E. Coli odpowiada za
75 85% przypadków zakażeń). W pozostałych przypadkach to bakterie Gram-ujemne
(Proteus, Klebsiella i Enterobacter, Pseudomonas), Gram-dodatnie (paciorkowiec kałowy 
Enterococcus, gronkowiec biały  Staphylococcus albus). Zakażenia grzybicze (Candida
albicans) występują rzadziej, chociaż w związku z szerokim stosowaniem antybiotyków
i u dzieci leczonych kortykoidami lub lekami immunosupresyjnymi obserwuje siÄ™ ich
narastanie. Najczęstszą drogą, którą dochodzi do zakażenia jest droga wstępująca,
następnie krwiopochodna, mniejsze znaczenie ma układ chłonny i z otoczenia. Droga
krwiopochodna ma znaczenie w okresie noworodkowym i niemowlęcym, a występuje
w przebiegu posocznicy. Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu drogą wstępującą jest
niedostateczna higiena krocza, zaleganie moczu w pęcherzu, stany zapalne cewki moczowej
lub wrodzony defekt błony śluzowej pęcherza w zakresie jej działania ochronnego, wady
20
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
układu moczowego sprzyjające zaleganiu moczu w pęcherzu zarówno dolnego (odpływy
wsteczne), jak i górnego odcinka powodujące upośledzenie odpływu moczu z nerki.
Zapalenie pęcherza moczowego
Przebiega zwykle z zapaleniem cewki moczowej. Objawia się najczęściej bólami przy
oddawaniu moczu, występuje częstomocz i uczucie parcia, pieczenie na początku mikcji i ból
w końcowej fazie, bóle brzucha, moczenie nocne i dzienne, ropomocz, krwiomocz
i bakteriomocz.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Obejmuje miedniczkę i miąższ nerki. Występuje szczególnie często w okresie
noworodkowym i niemowlęcym. Objawia się niezbyt charakterystycznie dla tego typu
zakażenia, mogą wystąpić stany gorączkowe, biegunka, wymioty, brak łaknienia, brak
przyrostu masy ciała, powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość. Ze strony układu
moczowego może wystąpić częstomocz lub skąpomocz, wzdęcie i tkliwość brzucha, czasem
mocz ma przykry zapach lub/i mętny wygląd. Odmiedniczkowe zapalenie nerek ma charakter
nawrotowy, przechodząc ze stanów przewlekłych w zaostrzenia. Rozpoznanie zakażenia
bakteryjnego opiera się na badaniu moczu, gdzie stwierdza się bakteriomocz. Należy
również wykonać badanie radiologiczne, aby wykryć nieprawidłowości anatomiczne lub
czynnościowe.
Leczenie obejmuje stosowanie antybiotykoterapii. Ze względu na nawrotowy charakter
zakażeń ważne jest stosowanie profilaktyki i długotrwałej kontroli. Rodzice dziecka powinni
być starannie przygotowani przez pielęgniarkę do działań profilaktycznych, polegających na
starannej higienie krocza, stosowaniu odpowiednich mydeł, prawidłowym stosowaniu maści
przeciwbakteryjnej, zwracaniu uwagi na stany zapalne okolicy krocza i ich szybkiej likwidacji.
Rodzice muszą być również poinformowani, jak prawidłowo pobrać mocz do badania. Ważne
jest też prawidłowe i systematyczne pojenie dziecka oraz kontrola oddawania moczu (aby
zapobiec zastojowi w pęcherzu). Należy również dbać o utrzymanie kwaśnego odczynu
moczu (np. poprzez podawanie soku z żurawin).
5.2. Kłębkowe zapalenie nerek
Ostre kłębkowe zapalenie nerek jest chorobą o podłożu immunologicznym. Oznacza to, że
kompleksy antygen przeciwciało odkładane w ścianach naczyń krwionośnych wywołują
21
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
immunologiczno-zapalny odczyn w obrębie naczyń włosowatych, przede wszystkim
w kłębkach nerkowych, doprowadzając do ich uszkodzenia. W konsekwencji prowadzi to do
zaburzeń przepuszczalności i przepływu oraz niedokrwienia kłębków. Najczęstszą przyczyną
zapalenia są niektóre typy paciorkowca hemolizującego grupy A, które wywołują zapalenie
gardła. Istnieją również inne zakaz
ne czynniki etiologiczne: bakterie, wirusy, a także czynniki
niezakaz
ne, do których można zaliczyć surowice, szczepionki, leki.
Ostre kłębkowe zapalenie nerek zwykle poprzedzone jest przez paciorkowcowe zapalenie
górnych dróg oddechowych, płonicę, ropne zakażenie skóry. Objawy chorobowe występują
zwykle po upływie 1 3 tygodni od zakażenia. Choroba najczęściej dotyczy dzieci w wieku
6 11 lat.
Objawy kliniczne są zróżnicowane, w zależności od rozległości zmian w nerkach. Najczęściej
ujawniają się pod postacią skąpomoczu, krwiomoczu, białkomoczu i wałeczkomoczu. Często
dołączają obrzęki i nadciśnienie. W skrajnych przypadkach mogą pojawić się drgawki, ostra
niewydolność nerek, niewydolność mięśnia sercowego.
Stosuje się leczenie objawowe. Jeśli nie występują powikłania, dziecku zaleca się leżenie
w łóżku. Należy zwrócić uwagę na istnienie ognisk paciorkowcowych, takich jak: zatoki,
zęby, migdałki, które należy bezwzględnie wyleczyć. W celu zmniejszenia nadciśnienia
i obrzęków, stosuje się dietę z ograniczeniem soli i podażą płynów. Kontrolując ustępowanie
obrzęków, dziecko powinno się ważyć minimum dwukrotnie w ciągu dnia, nie wolno dopuścić
do wzrostu wagi. Jeśli występuje hiperpotasemia, to ograniczamy spożywanie owoców
i jarzyn, jeśli wzrasta poziom mocznika  ograniczamy podaż białka. W utrzymaniu
prawidłowej diety ważna jest odpowiednia podaż kalorii, by nie dopuścić do rozpadu
własnych białek tkankowych. Czasami zaleca się wykonanie dializy otrzewnowej w sytuacji
niemożności utrzymania prawidłowej homeostazy organizmu. Rokowanie jest najczęściej
dobre, lecz utrzymywanie się nadciśnienia, białkomoczu lub objawów niedomogi
czynnościowej może świadczyć o przejściu procesu chorobowego w stan przewlekły.
Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek może trwać jeszcze przez kilka miesięcy do kilku lat,
aż do całkowitego zniszczenia nerek. W innych przypadkach proces chorobowy się
stabilizuje i nie postępuje, tylko w nielicznych przypadkach objawy cofają się całkowicie.
22
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
5.3. Zespół nerczycowy
Nie jest jednorodną jednostką chorobową, lecz skutkiem różnych procesów chorobowych
prowadzących do uszkodzenia błony filtracyjnej kłębków nerkowych, która staje się
przepuszczalna dla białka. O zespole nerczycowym mówimy wówczas, gdy utrata białka jest
większa od zdolności wyrównawczych organizmu. Na skutek spadku poziomu białka we krwi
dochodzi do obniżenia poziomu ciśnienia osmotycznego i przechodzenia płynów przez
łożysko naczyniowe. W dalszym etapie prowadzi to do obniżenia ilości krwi krążącej, co jest
bodz
cem dla nerek do zatrzymywania wody i chlorku sodowego. Stąd powstają obrzęki.
Zespół nerczycowy dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym.
Za najczęstszą przyczynę zespołu nerczycowego uznaje się kłębkowe zapalenie nerek.
Uważa się, że występuje na tle immunologicznym, chociaż może pojawiać się również
w przebiegu chorób układowych i metabolicznych.
W pierwszym okresie choroby nie ma wyraz
nych objawów, występują stany podobrzękowe,
które nie zwracają uwagi rodziców dziecka. Dopiero obrzęki, zwłaszcza twarzy i powiek,
zaczynają budzić ich niepokój. W trakcie rozwoju choroby obrzęki obejmują całe ciało.
W badaniach laboratoryjnych pojawia się białkomocz. Podczas choroby często dochodzi do
zakażeń układu moczowego czy ogólnych powikłań infekcyjnych. Mogą występować
zakrzepy (najczęściej dotyczą żył płucnych, nerkowych i kończyn dolnych). Choroba ma
charakter przewlekły oraz tendencje do nawrotów.
Dziecko należy chronić przed infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi, a dzieci o skłonnościach
alergicznych przed narażeniem na alergeny. W trakcie rzutu choroby dziecko powinno leżeć,
ale w miarę poprawy diurezy zachęcamy je do chodzenia, co pozwoli zapobiec wystąpieniu
zakrzepów żylnych. W leczeniu zespołu nerczycowego najczęściej stosuje się sterydy.
Zespół nerczycowy przebiegający w wyniku kłębkowego zapalenia nerek jest zwykle oporny
na stosowanie Encortonu. W związku z tym wyróżniamy postacie:
çÅ‚ sterydowrażliwe  w tej postaci leczenie Encortonem powoduje ustÄ…pienie biaÅ‚komoczu
w ciÄ…gu kilku tygodni,
çÅ‚ sterydozależne  daje poprawÄ™ w czasie leczenia i nawrót objawów z chwilÄ… redukcji lub
próby odstawienia leku,
çÅ‚ sterydooporne  brak reakcji na leczenie Encortonem.
23
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Stosowanie Encortonu w większości przypadków daje poprawę w ciągu 3 4 tygodni.
Poprawia się diureza, ustępują obrzęki i białkomocz. Po uzyskaniu remisji dawki Encortonu
zmniejsza się o połowę, co niweluje również jego działanie uboczne. Następnie w ciągu 2 3
miesięcy redukuje się stopniowo dawkę i kończy leczenie. Brak poprawy po 6 8 tygodniach
leczenia Encortonem sugeruje, że jest inna przyczyna niż submikroskopowa postać
kłębkowego zapalenia nerek i wymaga leczenia immunosupresyjnego. Tego typu leczenie
daje wiele objawów toksycznych i musi być ograniczone do przypadków koniecznych. W celu
uzupełnienia strat białka stosuje się również wlewy dożylne z 20% roztworu albumin. Dieta
musi być bogatobiałkowa, w zmniejszeniu obrzęków pomaga ograniczenie podaży soli
i stosowanie leków moczopędnych. Ze względu na nawrotowy charakter choroby należy
pamiętać o systematycznym badaniu laboratoryjnym. Przy częstych nawrotach choroby
i jednoczesnym stosowaniu Encortonu musimy wiedzieć o objawach ubocznych
spowodowanych jego działaniem. Może wystąpić otyłość obejmująca głównie okolicę pasa
barkowego i twarzy, a także bioder, nadmierne owłosienie, rozstępy skórne, odwapnienie
kości, zmniejszenie ogólnej odporności organizmu oraz zaburzenia wzrostu i dojrzewania.
Pomimo przewlekłego charakteru choroby, należy pamiętać, że dzieci powinny prowadzić
normalny i aktywny tryb życia.
5.4. Kamica układu moczowego
Może wystąpić u dziecka w każdym wieku. Istota choroby polega na tworzeniu się w układzie
moczowym złogów z soli mineralnych i innych substancji. Mogą one powstawać w pewnych
wrodzonych zaburzeniach przemiany materii, np. cystynozie. PrzyczynÄ… wytrÄ…cania siÄ™
kryształów soli może być:
çÅ‚ pojawienie siÄ™ jÄ…dra inicjujÄ…cego krystalizacjÄ™, np. zmieniona zapalnie bÅ‚ona Å›luzowa,
złuszczony nabłonek, bakterie,
çÅ‚ nadmierne zagÄ™szczenie moczu, spowodowane niskÄ… podażą pÅ‚ynów lub ich utratÄ…,
çÅ‚ zastój moczu spowodowany przeszkodÄ… (np. kamieniem nerkowym),
çÅ‚ zÅ‚e proporcje poszczególnych soli, np. zbyt duża podaż pokarmów zawierajÄ…cych sole
podlegające krystalizacji, takie jak sole wapnia, szczawiany, węglany itp.,
çÅ‚ dÅ‚ugotrwaÅ‚e unieruchomienie,
çÅ‚ uwalnianie do krwi nadmiernej iloÅ›ci substancji tworzÄ…cych kamienie, np. wapnia z koÅ›ci
w nadczynności przytarczyc lub moczanów przy rozpadzie komórek białaczkowych.
24
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Kamienie mogÄ… siÄ™ znalez
ć w każdym odcinku układu moczowego i mogą być różnej
wielkości, od drobnych (tzw. piasku) do dużych, wypełniających miedniczkę. Obecność
kamieni ujawnia się u dzieci najczęściej pod postacią bólów brzucha, zakażenia układu
moczowego oraz moczenia mimowolnego. Objawy kolki nerkowej występują rzadko, dotyczą
głównie dzieci starszych.
Po rozpoznaniu kamicy leczenie polega na usunięciu kamienia i leczeniu następstw choroby,
a także postępowaniu, które zapobiega jej nawrotowi. W przypadku dużych i średnich
kamieni stosuje się leczenie operacyjne również za pomocą lipotrypsji. Jeśli kamienie są
niewielkie, można spróbować je usunąć za pomocą jednoczesnego podawania leków
rozkurczowych, dużej ilości płynów, zastosowania ciepłych kąpieli i ruchu (np. skakanie na
skakance, chodzenie po schodach). W postępowaniu zapobiegawczym należy pamiętać
o wyleczeniu stanów zapalnych układu moczowego, prawidłowej diecie i lekach.
Podajemy leki zmniejszające skłonność do krystalizacji, w diecie stosujemy ograniczenia
(np. szczawianów, węglanów, soli wapnia) w zależności od składu mineralnego kamienia.
Zawsze należy pamiętać o przyjmowaniu większej ilości płynów, głównie wody mineralnej
(woda Jana, SÅ‚otwinka).
25
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
6. Rola pielęgniarki we współpracy z rodziną i dzieckiem
z chorobÄ… nowotworowÄ…
Częstość występowania różnych rodzajów nowotworów u dzieci
Rozkład Częstość występowania nowotworu
Białaczki 35%  głównie ostra białaczka limfoblastyczna
Ośrodkowy układ nerwowy 20%  rdzeniak zarodkowy
 gwiaz
dziak
 przewodziak czaszkowo-gardłowy
Chłoniaki 10%  ziarnicy i nieziarnicy
Nerwiak zarodkowy 8%
Mięsaki 8%  mięsak mięśni poprzecznie prążkowanych
Nerczak zarodkowy 7%
Nowotwory kości 5%  rozwijające się z kości
 mięsak Ewinga
y
ródło: opracowanie własne.
6.1. Pielęgnowanie dziecka z chorobą nowotworową
Do podstawowych sposobów leczenia należą: chemioterapia, radioterapia oraz leczenie
operacyjne. Uszczegółowienie programu leczenia zależy od budowy histologicznej guza,
jego lokalizacji i stopnia zaawansowania w momencie rozpoznania. U większości chorych
stosuje się leczenie skojarzone. W przypadku nowotworów układu krwiotwórczego
i chłonnego leczeniem z wyboru jest chemioterapia. Jeśli są to guzy lite, miejscowo usuwa
się guz operacyjnie w połączeniu z napromienianiem, natomiast chemioterapię stosuje się
w leczeniu przerzutów lub w celu zapobiegania im. Ponieważ największą grupę chorób
nowotworowych u dzieci stanowią białaczki, to w głównym stopniu pielęgnowanie będzie
omówione na przykładzie tej grupy chorób nowotworowych.
Stwierdzenie choroby nowotworowej u dziecka stanowi ogromny wstrząs dla rodziców
i oznacza długotrwałe fizyczne i emocjonalne skutki uboczne leczenia zarówno dla dziecka,
jak i całej rodziny. Działaniem wstępnym w leczeniu jest:
26
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
çÅ‚ wyrównanie niedokrwistoÅ›ci poprzez stosowanie przetaczania krwi,
çÅ‚ likwidacja zakażeÅ„ ogólnych poprzez leczenie antybiotykiem i leczeniem
przeciwgrzybiczym,
çÅ‚ opanowanie skazy krwotocznej, dziÄ™ki leczeniu Encortonem i Å›rodkami uszczelniajÄ…cymi
naczynia,
çÅ‚ zapobieganie hiperuricemii (nadmiar kwasu moczowego) przez stosowanie leków
moczopędnych, środków alkalizujących organizm oraz nawadnianie dożylne.
Ponieważ w tym okresie leczenia (oraz póz
niej) dziecko przebywa w izolacji lub ma
ograniczone kontakty z otoczeniem, oprócz zapobiegania powikłaniom fizycznym należy
pamiętać o psychice dziecka. Nie wolno lekceważyć stresu, na który jest w tym czasie
narażone. Jedną z najważniejszych potrzeb wszystkich dzieci w szpitalu jest utrzymywanie
więzi rodzinnych. Rodziców i rodzinę musimy do wizyt w szpitalu przygotować. Wskazana
byłaby rozmowa z psychologiem lub pielęgniarką doświadczoną w prowadzeniu rozmowy
z dzieckiem i rodzicami. RolÄ… personelu medycznego jest przygotowanie dziecka na
długotrwałe i uciążliwe leczenie.
W przypadku białaczki pierwszy okres leczenia ma na celu uzyskanie remisji klinicznej
i hematologicznej. Stosuje się leki mające cofnąć zmiany w narządach, krwi obwodowej
i szpiku. W zapobieganiu przerzutom do OUN stosuje się naświetlania i podawanie
dokanałowo leków. Drugi okres leczenia polega na umocnieniu uzyskanej remisji. Podaje się
inne leki, najczęściej w postaci dożylnej iniekcji. Okres trzeci jest to czas pobytu dziecka
w domu. W tym czasie w sposób ciągły stosuje się leczenie doustne i okresowo 1 2 leki
dożylnie. W czasie trwania agresywnego leczenia dziecko jest narażone jednocześnie na
wykonywanie wielu badań diagnostycznych, takich jak pobieranie szpiku kostnego, częstych
nakłuć żyły. Należy pamiętać, aby stosownie do wieku i możliwości rozumowych dziecka
omówić sposób wykonania badania, umożliwić obecność rodzica i emocjonalnie
przygotować dziecko.
W tym czasie stosowana jest intensywna terapia chemiczna, która niesie ze sobą bardzo
dużo powikłań. Do podstawowych należą:
1. Uogólnione  które w większym lub mniejszym stopniu pojawiają się po zastosowaniu
większości leków.
2. A
ysienie  należy pamiętać, że dla dziecka może to być poważny problem. Zażenowanie
spowodowane peruką może być trudniejsze do zniesienia, niż inne  bardziej
niebezpieczne  powikłania choroby. Problem braku akceptacji własnego wyglądu może
27
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
dotyczyć również dzieci z posteroidową otyłością. Przewidując tego rodzaju następstwa
chemioterapii, należy z dzieckiem starszym omówić ten problem.
3. Martwica tkanek  po przedostaniu się preparatu poza światło naczynia. Bezwzględnie
należy kontrolować drożność i zapobiegać powstaniu odczynów zapalnych wokół
wenflonu wkłutego do światła żyły.
4. Objawy supresji szpikowej  niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek płytkowych
i krwawienia. Zmniejszenie się liczby krwinek białych obojętnochłonnych i zakażenia.
Pamiętamy o rygorystycznym przestrzeganiu zasad aseptyki i reżimu sanitarnego
pomieszczeń i otoczenia dziecka. Zwracamy również uwagę na ograniczenie kontaktów
z osobami chorymi (np. infekcje zwiÄ…zane z porÄ… roku).
5. Objawy ze strony przewodu pokarmowego  nudności, wymioty, zapalenie błon
śluzowych, biegunki. W zapobieganiu stosuje się leki przeciwwymiotne. Systematycznie
kontrolujemy stan śluzówki jamy ustnej. Do szczotkowania zębów dziecko powinno
używać miękkiej szczoteczki, stosować środki do płukania i dezynfekcji jamy ustnej.
Dbamy o prawidłowe nawadnianie organizmu.
6. Podatność na zakażenia wirusowe  zwłaszcza ospę wietrzną, opryszczkę, odrę, a także
bakterie Gram-ujemne. Należy ograniczyć, a nawet  w miarę możliwości  unikać
kontaktów z patogennym nosicielem zakażenia. W przypadku profilaktyki zakażeń
pierwotniakowych i grzybiczych zwracamy uwagę na higienę otoczenia, czystość
posiłków, naczyń, sztućców.
Odległe skutki leczenia to:
çÅ‚ upoÅ›ledzenie pÅ‚odnoÅ›ci,
çÅ‚ wzrost ryzyka powstania drugiego nowotworu.
Skutki szczególne, wynikające ze stosowania określonych leków, np.:
çÅ‚ kardiomiopatia po stosowaniu adriomycyny,
çÅ‚ polineuropatia po stosowaniu winkrystyny.
6.2. Obciążenia psychiczne pielęgniarki w opiece nad dzieckiem chorym onkologicznie
i w stanie terminalnym
Pielęgniarka opiekująca się ciężko chorymi dziećmi jest w czasie swej pracy zawodowej
narażona na obciążenia psychiczne w większym stopniu niż reszta zespołu medycznego.
Wynikają one z kontaktu z cierpiącym, często umierającym, dzieckiem oraz z jego rodziną,
28
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
dla której diagnoza jest wstrząsem i szokiem. Ciężko chore dzieci i ich rodziny trafiające do
oddziału szpitalnego oczekują od personelu wrażliwości, troski i zrozumienia ich uczuć.
Pielęgniarka w kontakcie z dzieckiem musi być wiarygodna, starać się słuchać tego, co
dziecko mówi. Nikt nie lubi myśleć i rozmawiać o cierpieniu i śmierci, bronimy się przed
rozmową z rodzicami i dzieckiem, które pyta pielęgniarkę, czy umrze. Najważniejszym
celem, do którego należy dążyć, jest stworzenie oddziału, w którym dzieci i rodzice będą
czuli pełne zrozumienie i przyjaz
ń. Oddział ten dla małych pacjentów przez czas trwania
choroby będzie miejscem, do którego wielokrotnie wracają.
W przypadku pielęgniarki nieuniknione jest zaangażowanie emocjonalne, przywiązanie do
pacjenta. Musi być przygotowana na odejście  jej pacjentów, pomimo postępów medycyny
w leczeniu chorób nowotworowych. Broniąc się przed zbyt dużym zaangażowaniem
uczuciowym pielęgniarka musi umiejętnie osiągnąć równowagę między rutyną
a przewrażliwieniem.
6.3. Rodzaje i formy wsparcia
Konwencja o prawach dziecka
Została przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych 20 listopada 1989 r.
(DzU z 1991 r. nr 120, poz. 526).
Polska ratyfikowała konwencję 30 września 1991 r. z zastrzeżeniami oraz deklaracjami
interpretacyjnymi. Konwencja weszła w życie w stosunku do Polski 7 lipca 1991 r.
Artykuł 24
1. Państwa  Strony uznają prawo dziecka do jak najwyższego poziomu zdrowia
i udogodnień w zakresie leczenia chorób oraz rehabilitacji zdrowotnej. Państwa  Strony
będą dążyły do zapewnienia, aby żadne dziecko nie było pozbawione prawa dostępu do
tego rodzaju opieki zdrowotnej.
2. Państwa  Strony będą dążyły do pełnej realizacji tego prawa, a w szczególności
podejmą niezbędne kroki w celu:
 zmniejszenia śmiertelności wśród noworodków i dzieci,
 zapewnienia udzielania koniecznej pomocy oraz opieki zdrowotnej wszystkim
dzieciom, ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej,
29
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
 zwalczania chorób i niedożywienia, w tym  w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
 przez wykorzystanie między innymi łatwo dostępnych technik oraz przez
dostarczanie odpowiednich pożywnych produktów żywnościowych i wody pitnej,
z uwzględnieniem niebezpieczeństwa oraz ryzyka zanieczyszczenia środowiska
naturalnego,
 zapewnienia matkom właściwej opieki zdrowotnej w okresie przed i po urodzeniu
dziecka,
 zapewnienia, aby wszystkie grupy społeczne, w szczególności rodzice oraz dzieci, były
informowane i posiadały dostęp do oświaty oraz otrzymywały wsparcie w korzystaniu
z podstawowej wiedzy w zakresie zdrowia dziecka i karmienia, korzyści z karmienia
piersią, higieny i warunków zdrowotnych otoczenia, a także zapobiegania wypadkom,
 rozwoju profilaktycznej opieki zdrowotnej, poradnictwa dla rodziców oraz wychowania
i usług w zakresie planowania rodziny.
3. Państwa  Strony będą podejmowały wszelkie właściwe i skuteczne kroki na rzecz
zniesienia tradycyjnych praktyk przynoszÄ…cych szkodÄ™ zdrowiu dziecka.
4. Państwa  Strony zobowiązują się działać na rzecz sprzyjania i zachęcania do rozwoju
współpracy międzynarodowej w celu stopniowego osiągania pełnej realizacji praw
uznanych w niniejszym artykule. W związku z tym szczególna uwaga będzie zwrócona na
potrzeby krajów rozwijających się.
Europejska Karta Dziecka w Szpitalu
Prawo do możliwie najlepszej opieki medycznej jest podstawowym prawem, zwłaszcza
w odniesieniu do dzieci.
1. Dzieci powinny przebywać w szpitalu tylko wtedy, gdy leczenie, którego wymagają nie
może być prowadzone w domu, ambulatoryjnie lub w oddziale dziennym.
2. Dzieci przebywające w szpitalu powinny mieć prawo do tego, aby cały czas przebywali
z nimi rodzice lub stali opiekunowie.
3. Wszystkim rodzicom należy tworzyć możliwość pozostawania w szpitalu razem
z dzieckiem, trzeba ich do tego zachęcać i pomagać. Rodzice, by mogli uczestniczyć
w opiece nad dzieckiem, powinni być stale informowani o sposobie postępowania
w oddziale i zachęcani do aktywnej współpracy.
4. Dzieci i rodzice powinni mieć prawo do uzyskania informacji w sposób odpowiedni do ich
wieku i możliwości pojmowania. Należy starać się o zapobieganie i łagodzenie stresów
fizycznych i emocjonalnych u dzieci w zwiÄ…zku z ich pobytem w szpitalu.
30
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
5. Dzieci i rodzice mają prawo świadomie uczestniczyć we wszelkich decyzjach
dotyczących opieki nad ich zdrowiem. Każde dziecko powinno być chronione przed
zbędnymi zabiegami leczniczymi i badaniami.
6. Dzieci powinny przebywać w szpitalu z dziećmi o podobnych potrzebach rozwojowych.
Nie należy umieszczać dzieci na oddziale z dorosłymi. Nie powinno być żadnych
ograniczeń wiekowych dla osób odwiedzających dzieci przebywające w szpitalu.
7. Dzieci powinny mieć pełną możliwość zabawy, odpoczynku i nauki dostosowanej do
swego wieku i stanu zdrowia. Powinny przebywać w otoczeniu zaprojektowanym,
urządzonym i wyposażonym z myślą o ich potrzebach oraz z personelem potrafiącym
zaspokajać ich potrzeby.
8. Dziećmi powinien opiekować się personel, którego przygotowanie i umiejętności
zapewniajÄ… zaspokojenie potrzeb fizycznych, emocjonalnych i rozwojowych dzieci i ich
rodzin.
9. Zespół opiekujący się dzieckiem w szpitalu powinien zapewnić mu ciągłość leczenia.
10. Dzieci powinny być traktowane z taktem i zrozumieniem, a ich prawo do intymności
powinno być zawsze szanowane.
Karta została opracowana przez NAWCH (National Association for the Welfare of Children in
Hospital w Anglii) i zaaprobowana przez 13 krajów europejskich. W Polsce czynione są
starania o jej przyjęcie.
Prawa pacjenta
(na podstawie Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 30.08.1991 r. (DzU nr 91
z 14.10.1991, poz. 408 z póz
niejszymi zmianami)
1. Pacjent zgłaszający się do zakładu opieki zdrowotnej ma prawo do natychmiastowego
udzielania mu świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia,
niezależnie od okoliczności.
2. Pacjent w zakładzie opieki zdrowotnej ma prawo do:
çÅ‚ Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych odpowiadajÄ…cych wymaganiom wiedzy medycznej,
a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich świadczeń  do
korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalajÄ…cej
kolejność dostępu do świadczeń,
çÅ‚ udzielania mu Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych przez osoby uprawnione do ich udzielania,
w pomieszczeniach i przy zastosowaniu urządzeń odpowiadających określonym
wymaganiom fachowym i sanitarnym,
31
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
çÅ‚ informacji o swoim stanie zdrowia,
çÅ‚ wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu okreÅ›lonych Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych,
po uzyskaniu odpowiedniej informacji,
çÅ‚ intymnoÅ›ci i poszanowania godnoÅ›ci w czasie udzielania mu Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych,
çÅ‚ udostÄ™pniania mu dokumentacji medycznej lub wskazania innej osoby, której
dokumentacja ta może być udostępniana,
çÅ‚ zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej dotyczÄ…cej jego
osoby,
çÅ‚ dostÄ™pu do informacji o prawach pacjenta.
Prawa pacjenta nieletniego
(na podstawie Karty Praw Pacjenta opracowanej w oparciu o DeklaracjÄ™ Praw Pacjenta
WHO)
Pacjentowi nieletniemu przysługują takie same prawa jak pacjentowi dorosłemu, z tym że:
1. Prawo pacjenta do wyrażania zgody lub odmowy na świadczenia zdrowotne, które mają
być udzielone nieletniemu do lat 16, przysługuje osobom reprezentującym jego prawa
w myśl odrębnych przepisów.
2. Zgoda na świadczenia zdrowotne pacjenta nieletniego, który ukończył 16 lat, wymaga
potwierdzenia przez osobę reprezentującą jego prawa, jeżeli przepis wymaga wyrażenia
zgody na piśmie.
3. Odmowę wyrażenia zgody na świadczenia zdrowotne pacjenta nieletniego, który ukończył
16 lat, wymaga przedstawienia sprawy sądowi opiekuńczemu, który może udzielić
zezwolenia na takie świadczenia, nie dotyczy to przypadku, gdy świadczenie ma być
udzielone w przypadku niebezpieczeństwa utraty życia lub kalectwa.
32
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
7. Choroby tkanki łącznej i układu ruchu  pielęgnacja i zapobieganie
7.1. Jałowe martwice kości
Jest to grupa chorób o nieznanej etiologii, dotycząca kości. Martwice najczęściej występują
w okolicach nasad kości. Zlokalizowane bywają w prawie wszystkich okolicach układu
kostno-stawowego.
Jałowa martwica głowy kości udowej (choroba Legg-Calve-Perthesa) występuje między
6. 14. rokiem życia, zwykle u chłopców. Zaczyna się niepostrzeżenie, ujawnia utykaniem
i bólem okolicy biodrowej. Leczenie zapobiegające skróceniu kończyny, zanikom
mięśniowym i następowym zmianom zwyrodnieniowym stawu prowadzą oddziały ortopedii.
Jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgood-Schlettera)
występuje u chłopców w wieku 12 14 lat, często po urazie tej okolicy. Objawia się bólem
i bolesnością uciskową okolicy przyczepu mięśnia czworogłowego uda. Leczenie
spoczynkiem pozwala na wyleczenie choroby w ciÄ…gu roku.
Jałowa martwica trzonów kręgów piersiowych (choroba Scheuermanna) pojawia się
w okresie wzrostowym u chłopców, powodując wadę postawy ( okrągłe plecy ).
Najważniejszym elementem leczenia jest rehabilitacja wzmacniająca mięśnie
przykręgosłupowe.
7.2. Młodzieńcze zapalenie stawów
U dzieci zapalenia stawów są rzadkie, dlatego młodzieńcze zapalenie stawów (chorobę
Stilla) rozpoznaje się po trzech miesiącach utrzymywania się zmian w obrębie tego samego
stawu. Wyróżnia się kilka postaci tej choroby, m.in. uogólnioną u dzieci w wieku 2 3 lat,
zaczynającą się jako ciężka choroba układowa, wielostawową i z zajęciem nielicznych
stawów. Chorobę leczy się głównie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi.
33
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
7.3. Choroba reumatyczna
Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, reakcja tkanki łącznej na infekcję
paciorkowcem ²-hemolizujÄ…cym grupy A. WystÄ™puje u dzieci i mÅ‚odzieży od 5. roku życia do
okresu dojrzewania, ze szczytem zachorowalności w wieku 6 10 lat. Klinicznie manifestuje
się najczęściej gorączką, zajęciem dużych stawów, serca (niekoniecznie objawowym), skóry
i OUN. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów Jonesa, gromadzących tzw. objawy
duże, małe i dowody na przebycie infekcji paciorkowcowej. Do rozpoznania wystarcza
stwierdzenie dwóch objawów dużych lub jednego dużego i dwóch małych. Gorączkę
reumatyczną leczy się penicyliną, najpierw w dawkach typowych codziennie, a następnie
w profilaktycznych przez długi okres, w celu zapobieżenia kolejnym rzutom i infekcjom.
W przypadku uczulenia na Pc stosuje się Erytromycynę. Obowiązuje również leczenie
objawowe.
34
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
8. Hospitalizacja jako sytuacja trudna dla dziecka i jego rodziny
W rozdziale tym chciałabym zwrócić uwagę nie na potrzeby fizyczne chorego dziecka, lecz
omówić istotne dla jego rozwoju problemy równowagi emocjonalnej i społecznej.
Stosunkowo od niedawna, bo dopiero na początku XX w., zaczęły się tworzyć oddziały
i szpitale pediatryczne. W początkowym okresie dziećmi w szpitalu mogli zajmować się
rodzice, ale w miarę zwiększania się szans na uratowanie ciężko chorych dzieci, położono
nacisk na opiekę fachowego personelu. Argumentem przeciw zbyt częstej obecności
rodziców w szpitalach było też niebezpieczeństwo spowodowania zagrożeń
epidemiologicznych. Odwiedziny rodziców mogły mieć miejsce w wyznaczone dni tygodnia,
o określonej godzinie.
Dopiero w latach pięćdziesiątych w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych
przeprowadzono badania naukowe, które zmieniły pogląd na ryzyko zagrożenia z zewnątrz.
Poznano też szkodliwe następstwa oddzielenia dzieci od matki i rodziny. Obecna opieka
szpitalna jest bardziej wszechstronna i racjonalna w porównaniu z dawną. Niemniej jednak
szpital pozostaje nieuniknioną koniecznością w krytycznym stadium choroby. Jednocześnie
jest to okres, w którym dzieci i ich rodzice są najbardziej podatni na stres. Nie wolno w tym
czasie ignorować potrzeb rozwojowych dziecka i jego potrzeby kontaktu z rodziną. Pobyt
rodzica lub opiekuna wraz z dzieckiem w szpitalu wymaga również zmian postawy
personelu, ponieważ od pielęgniarki w tych warunkach oczekuje się więcej, niż wynikałoby
z czysto klinicznej strony pielęgnowania. Rodzice dziecka mogą i powinni mieć możliwość
pielęgnowania swojego dziecka, lecz niezależnie od sposobu realizacji opieki nad dzieckiem
odpowiedzialność ponosi pielęgniarki.
Współpraca z rodzicami może czasem nastręczać trudności, a zaproszenie ich do udziału
w pielęgnowaniu oznacza jednocześnie konieczność wielkiej cierpliwości w nauczaniu
i informowaniu, w jaki sposób mogą najlepiej pomóc. Od personelu medycznego wymaga się
innego spojrzenia i wrażliwości na punkt widzenia rodzica, a także uwzględnienia jego
potrzeb. W oddziale szpitalnym należy wprowadzić zmiany poprawiające warunki pobytu
rodziców. Możliwość odpoczynku, spożycia posiłku czy choćby wypicia ciepłego napoju oraz
wyznaczenie miejsca na pozostawienie okryć, pozwoli nam na zdobycie zaufania rodziców.
Obecnie pielęgniarka nie może dłużej działać w zastępstwie rodziny, ale powinna spełniać
trudniejszą i bardziej odpowiedzialną rolę, współpracując z rodziną chorego dziecka. Trzeba
35
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
uświadomić sobie, że żadne dziecko nie może być właściwie leczone w izolacji od swej
rodziny i domu. Dzieci instynktownie wzywają rodziców w momentach bólu lub niepokoju,
dlatego ich obecność jest niezmiernie ważna. Dziecko pozostaje spokojne tak długo, jak
długo jego rodzice są w zasięgu głosu. Każde oddalenie rodzica z pola widzenia będzie
wzbudzać niepokój. Rodzice przebywający na oddziale dłużej powinni mieć możliwość
skorzystania z łazienki z natryskiem (często dezynfekowanej) i z wydzieloną toaletą. Do
spania można wykorzystać wolne łóżko lub udostępnić rozkładane na noc leżaki. Na terenie
oddziału powinien być zamontowany telefon na kartę, jeśli są możliwości lokalowe, można
urządzić dla rodziców kuchenkę do przygotowywania niewielkich posiłków.
Nie wszyscy rodzice czują się na siłach, aby uczestniczyć w zabiegach wykonywanych
u dzieci  trzeba to przewidywać i respektować. Są także tacy, którzy pragną być świadkami
nawet najcięższych zabiegów. Dla personelu medycznego, a zwłaszcza pielęgniarek, są to
sytuacje bardzo stresujące, często jesteśmy krytycznie oceniani przez rodziców w trakcie
wykonywania niektórych zabiegów (np. wkłucie wenflonu do żyły, pobieranie krwi i moczu do
badań). Personel medyczny powinien być również świadomy, że wykonywanie bolesnych
zabiegów u dzieci jest bardzo stresujące dla rodzica. Dlatego też należy wcześniej
rozmawiać z rodzicami na temat celu wykonywania zabiegu, możliwości pomocy z ich strony,
a także reakcji dziecka. Musimy być świadomi, że dla rodziny atmosfera szpitala jest
przytłaczająca. Rozmowy wyjaśniające powinny być przeprowadzone spokojnie, inaczej
bowiem zdenerwowanie sprawi, że nie będzie on w stanie przyswoić sobie wskazówek.
Pomoc matki lub ojca w przypadku wykonywania u dziecka zabiegu jest niezastÄ…piona pod
warunkiem, że nie zdradzają zdenerwowania, które u dziecka wywołuje również
niepożądane reakcje.
Jeśli spojrzymy oczami dziecka na obecność mamy lub taty w całym procesie leczenia
i choroby, to łatwiej będzie rozstrzygnąć problem ich obecności. Rodzice w szpitalu
potrzebują otuchy i zachęty. Często boją się wykonywać czynności pielęgnacyjne, ponieważ
nikt im nie powiedział, co mogą robić i jak bezpiecznie pielęgnować własne dziecko.
Rodziców przerażają kroplówki, założony opatrunek, wyciąg, opatrunek gipsowy. Mogą być
również niespokojni z powodu niepewności co do rokowania, reagować rozżaleniem na
personel szpitala, a nawet własne dziecko, z powodu sytuacji, w której się znalazło.
Musimy również brać pod uwagę sytuacje, kiedy rodzice odmawiają pielęgnacji swojego
dziecka. W takich chwilach zawsze trzeba próbować dialogu i starać się zrozumieć ich
motywy. Często może być to wołanie o ratunek rodzica, który nie radzi sobie z codziennością
lub obwinia siebie o zaistniałą sytuację.
36
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
9. Zespół dziecka maltretowanego
Wiele uwagi poświęca się ostatnio dziecku maltretowanemu i jego rodzicom. Niestety,
personel szpitala otrzymuje zbyt mało wskazówek dotyczących ustosunkowania się do
problemów tych dzieci i ich rodzin.
Określenie  maltretowanie dzieci (child abuse) często używane jest w odniesieniu do
przemocy fizycznej, ale w rzeczywistości obejmuje znacznie szerszą gamę problemów.
Trudne może być ustalenie granic prawidłowych zachowań, szczególnie jeśli chodzi
o prześladowanie emocjonalne i zaniedbywanie. Do problemów, które powinny być
rozpatrywane jako elementy zespołu maltretowanego dziecka należą:
1. Bicie i inny rodzaj maltretowania fizycznego (np. zadawanie ran, urazów, zabójstwo).
2. Zaniedbanie fizyczne (np. odmawianie jedzenia, higieny, niezapewnienie odpowiednich
warunków mieszkaniowych).
3. Prześladowanie i zaniedbanie emocjonalne, które mogą przyczyniać się do opóz
nionego
rozwoju i dojrzewania dziecka, a także zaburzeń w sferze emocji i upośledzenia
umysłowego.
4. Gwałt seksualny (np. stosunki kazirodcze).
Z chwilą zgłoszenia dziecka do szpitala najważniejszy jest prawidłowo zebrany wywiad.
Z pozoru przypadkowy uraz może być uznany za wynik maltretowania dziecka. Często
w takich przypadkach wiele mówi odstęp czasu między urazem a momentem zgłoszenia
dziecka do szpitala. Zdarza się, że wypowiedzi rodziców opisujące wystąpienie urazu mogą
sugerować podejrzenia maltretowania, ponieważ ich opis nie odpowiada badaniu
przedmiotowemu. Wypowiedzi rodzica mogą być niespójne. Ważne jest zaobserwowanie,
w jaki sposób dziecko reaguje na rodziców. Podejrzenia wobec nich może też nasuwać
nadmierny gniew lub brak zainteresowania albo przeciwnie  nadmierna troska. Często
sytuacja rodzinna (kryzys w rodzinie, zaburzenia emocjonalne, konflikty między rodzicami)
potwierdza nasze podejrzenia.
Jeśli istnieje podejrzenie, że dziecko było maltretowane, to należy szczegółowo w raporcie
pielęgniarskim odnotować wygląd dziecka, stan odżywienia i reakcję emocjonalną na
sytuację. Przy dokładnym oglądaniu skóry opisujemy ewentualne krwawe podbiegnięcia,
obecność krwiaków okularowych, ślady zadrapań, kłucia, oparzeń (np. charakterystyczne
śladu po gaszeniu papierosa na ciele). Dokładnie oglądamy jamę ustną i narządy płciowe.
37
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Odnotowujemy ślady brutalnego karmienia, otarć i uszkodzeń naskórka wokół narządów
płciowych. Jeśli zostało stwierdzone złamanie, należy określić czy rodzaj złamania
odpowiada opowiedzianemu mechanizmowi urazu i czy jest odpowiedni do wieku dziecka.
Na stwierdzenie, że uraz jest nieprzypadkowy mogą wskazywać ślady innych, powstałych
w pewnych odstępach czasowych. W takiej sytuacji, poza opisem, należy sfotografować
wszystkie odchylenia i wykonać zdjęcia radiologiczne wszystkich kości w celu stwierdzenia
złamania żeber, kości długich lub czaszki. Badanie radiologiczne należy powtórzyć po dwóch
tygodniach, kiedy widoczne są zrosty kostne. Jeśli występowały podbiegnięcia krwawe,
konieczne jest badanie krzepliwości krwi. Po stwierdzeniu, że urazy były zamierzone, lekarz
jest zobowiązany zgłosić podejrzenie policji, a jednocześnie  w celu zabezpieczenia
dziecka  należy zgłosić sprawę do sądu rodzinnego, który może pozbawić rodziców praw
rodzicielskich. Dziecko powinno przebywać w oddziale pediatrycznym do czasu powzięcia
przekonania o jego bezpiecznym powrocie do domu lub umieszczeniu w placówce
opiekuńczej.
38
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Literatura obowiÄ…zkowa
1. Choroby wieku rozwojowego, 1982: (red.) A. Papierkowski, PZWL, Warszawa.
2. Pediatria, 2002: (red.) B. Górnicki, B. Dębiec, J. Baszczyński, t. 1 i 2, PZWL, Warszawa.
3. Propedeutyka pediatrii, 2002: (red.) M. Krawczyński, PZWL, Warszawa.
Literatura dodatkowa
1. Dworkin P. H., 1993: Pediatria, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław.
2. Opieka pielęgniarska nad noworodkiem, 1994: (red.) W. Borkowski, Medycyna Praktyczna
SC, Kraków.
3. Poradnik chirurgii dziecięcej, 1990: (red.) R. A. MacMahon, PZWL, Warszawa.
39
Główne problemy pielęgnacyjno-kliniczne w pediatrii
Bibliografia
1. Choroby wieku rozwojowego, 1982: (red.) A. Papierkowski, PZWL, Warszawa.
2. Dworkin P. H., 1993: Pediatria, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław.
3. Górnicki B., 1987: Zarys pediatrii, PZWL, Warszawa.
4. Kubicka K., Kawalec W., 1999: Pediatria, PZWL, Warszawa.
5. Nowak S., 1984: Propedeutyka pediatrii, PZWL, Warszawa.
6. Opieka pielęgniarska nad noworodkiem, 1994: (red.) W. Borkowski, Medycyna
Praktyczna SC, Kraków.
7. Pediatria, 1985: (red.) B. Górnicki, B. Dębiec., PZWL, Warszawa
8. Pediatria, 2002: (red.) B. Górnicki, B. Dębiec, J. Baszczyński, t. 1 i 2, PZWL, Warszawa.
9. Poradnik chirurgii dziecięcej, 1990: (red.) R. A. MacMahon, PZWL, Warszawa.
10. Propedeutyka pediatrii, 2002: (red.) M. Krawczyński, PZWL, Warszawa.
40