Reumatologia 2005; 43, 4: 216–221

Artyku³ przegl¹dowy/Review paper

Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Ocular manifestations in rheumatoid arthritis

Mariusz Nowak1, Bogdan Marek1, Joanna G³ogowska-Szel¹g1, Beata Kos-Kud³a2,

Dariusz Kajdaniuk1, Lucyna Siemiñska1, Katarzyna Nowak3

1Zak³ad Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Zak³adu dr hab. med. Bogdan Marek

2Klinika Endokrynologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Beata Kos-Kud³a

3Szpital Specjalistyczny w Zabrzu, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Dermatologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki dr hab. med. Jerzy Jarz¹b

S³owa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, powik³ania oczne, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, suche zapalenie spojówki i rogówki.

Key words: rheumatoid arthritis, ocular complications, peripheral ulcerative keratitis, keratoconjunctivitis sicca.

S t r e s z c z e n i e

S u m m a r y

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje u 0,5–3% do-

Rheumatoid arthritis is present in 0.5 to 3% of adult population and

ros³ej populacji, a powik³ania oczne tego schorzenia rozwijaj¹ siê

ocular manifestations occurre in about 30% of patients. The most

u ok. 30% chorych. Do objawów ocznych RZS nale¿¹ suche zapa-

common ocular association with rheumatoid arthritis is dry eye

lenie spojówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie

syndrome. Other conditions include episcleritis, scleritis, marginal

twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, zapalenie

thinning of the cornea with keratolysis, stromal corneal opacities

przedniego oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej, zaburzenia

with peripheral vascularisation, peripheral ulcerative keratitis,

naczyniówkowo-siatkówkowe wtórne do tylnego zapalenia b³o-

inflammation of the anterior or posterior segment of the uvea.

ny naczyniowej.

Recognition of ocular problems is important in the management of

Do powik³añ ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy postêpu-

rheumatoid arthritis. Although the focus of attention is usually on

j¹ce martwicze zapalenie twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapale-

joint problems, patients with these chronic disorders require

nie rogówki, zapalenie tylnego odcinka twardówki, przy braku

a comprehensive approach to their total medical care. Early and

ogólnego leczenia immunosupresyjnego mog¹ one prowadziæ do

accurate diagnosis with prompt treatment or referral to an

perforacji ga³ki ocznej. Zespó³ suchego oka (ZSO) jest najczêst-

ophthalmologist may prevent systemic and ocular disabilities.

szym, ale na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.

Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzadko, to nale¿y

o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie rozpoznanie i intensywne le-

czenie decyduje o sukcesie terapeutycznym i komforcie chorego.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje

Do zmian patologicznych stwierdzanych w narz¹dzie

u 0,5–3% doros³ej populacji, a powik³ania oczne tego

wzroku u chorych na RZS nale¿¹: suche zapalenie spo-

schorzenia rozwijaj¹ siê u ok. 30% chorych [1, 2].

jówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie

Adres do korespondencji:

dr med. Mariusz Nowak, Zak³ad Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Œl¹ska Akademia Medyczna w Katowicach, pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze, e-mail: [e-mail]

Praca wp³ynê³a: 19.01.2005 r.

Reumatologia 2005; 43/4

Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

217

twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (pe-

cie dyskomfortu, niewielki ból oka oraz ³zawienie.

ripheral ulcerative keratitis – PUK), zapalenie przedniego

Stwierdza siê sektorowe zaczerwienienie, ustêpuj¹ce

oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej (iritis, iridocycli-

prawie w ca³oœci po zakropieniu do worka spojówko-

tis, uveitis), zaburzenia naczyniówkowo-siatkówkowe

wego fenylefryny. Zapalenie ustêpuje zwykle sponta-

wtórne do tylnego zapalenia b³ony naczyniowej [3].

nicznie mniej wiêcej po tygodniu. W przypadku utrzy-

Choroby te nie maj¹ zwykle ciê¿kiego przebiegu, jed-

mywania siê dolegliwoœci mo¿na zastosowaæ miejsco-

nak w czêœci przypadków powik³ania oczne RZS mog¹

wo krople steroidowe oraz ogólnie niesteroidowe leki

mieæ przebieg dramatyczny i potencjalnie groziæ utrat¹

przeciwzapalne [5].

lub znacznym upoœledzeniem widzenia. Do powik³añ

Zapalenie twardówki dzieli siê na zapalenie przednie

ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy: postêpuj¹ce

oraz tylne (poza równikiem ga³ki ocznej). Wystêpuje ja-

martwicze zapalenie twardówki (progressive necrotizing

ko guzkowe lub rozlane zapalenie przedniego odcinka

scleritis – NS), brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki

twardówki (niemartwicze) b¹dŸ jako ciê¿kie, potencjal-

(PUK), zapalenie tylnego odcinka twardówki, które przy

nie zagra¿aj¹ce widzeniu martwicze zapalenie twardów-

braku ogólnego leczenia immunosupresyjnego mo¿e

ki (necrotizing scleritis, scleromalacia perforans) [4]. Mar-

prowadziæ do perforacji ga³ki ocznej [4]. Schorzenia te

twicze zapalenie twardówki rozwija siê najczêœciej

niemal zawsze spowodowane s¹ uogólnionym zapale-

u chorych z d³ugotrwa³ym RZS i niemal zawsze spowo-

niem naczyñ ma³ego oraz œredniego kalibru (vasculitis).

dowane jest zapaleniem oraz zwê¿eniem œwiat³a naczyñ

Zapalenie przedniego odcinka b³ony naczyniowej

twardówkowych. Rozlane zapalenie twardówki charak-

(têczówki i cia³a rzêskowego) w RZS jest najczêœciej za-

teryzuje siê zniesieniem normalnego, promienistego

paleniem ostrym, ma nag³y pocz¹tek i trwa 2–6 tyg. Je-

przebiegu naczyñ, intensywnym zaczerwienieniem seg-

œli wystêpuje wznowa procesu zapalnego, okreœla siê je

mentu lub ca³ego przedniego odcinka twardówki, nie-

jako ostre nawracaj¹ce zapalenie przedniego odcinka

ustêpuj¹cym po wkropieniu fenylefryny oraz narastaj¹-

b³ony naczyniowej. G³ównymi objawami s¹ ból, œwia-

cymi dolegliwoœciami bólowymi. W postaci guzkowej

t³owstrêt, zaczerwienienie oka oraz ró¿nego stopnia

stwierdza siê obecnoœæ ograniczonego, nieprzesuwalne-

upoœledzenie ostroœci widzenia. Zaczerwienienie ma

go wobec pod³o¿a guzka, otoczonego silnym obszarem

charakter oko³or¹bkowy, charakteryzuj¹cy siê inten-

przekrwienia. Postaæ guzkowa wymaga wnikliwej obser-

sywnym, purpurowo zabarwionym pierœcieniem posze-

wacji ze wzglêdu na mo¿liwoœæ przejœcia w postaæ mar-

rzonych naczyñ rzêskowych wokó³ rogówki. Pojawiaj¹

twicz¹ zapalenia. Leczenie postaci niemartwiczej polega

siê osady rogówkowe, tj. z³ogi komórkowe na œród-

na stosowaniu miejscowym kropli steroidowych, doust-

b³onku rogówki oraz przymglenie przeziernoœci p³ynu

nym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapal-

w komorze przedniej oka, bêd¹ce wynikiem wysiêku

nych, a w postaci guzkowej oraz u chorych s³abo reagu-

bia³ek przez uszkodzone naczynia krwionoœne têczów-

j¹cych na leki niesteroidowe równie¿ preparatu Encorton

ki. Przy braku odpowiedniego leczenia dochodzi do po-

w dawce pocz¹tkowej 40–80 mg/dobê [5].

wstania zrostów tylnych (têczówkowo-soczewkowych),

U 49–69% chorych na RZS powik³ane zapaleniem

upoœledzaj¹cych kr¹¿enie p³ynu komorowego i zmie-

twardówek rozwijaj¹ siê równie¿ powik³ania rogówko-

niaj¹cych kszta³t Ÿrenicy.

we, obustronne w ok. 44% przypadków [6]. W patoge-

W przypadku zrostu okrê¿nego (seclusio pupillae)

nezê powik³añ rogówkowych w RZS zaanga¿owane s¹

dochodzi do gwa³townego wzrostu ciœnienia we-

3 procesy: 1) uogólniony odczyn zapalny naczyñ spowo-

wn¹trzga³kowego i wszystkich objawów jaskry [5].

dowany procesem autoimmunologicznym (vasculitis);

Leczenie polega na stosowaniu mydriatyków – le-

2) zespó³ suchego oka (ZSO); 3) czynniki infekcyjne.

ków pora¿aj¹cych miêsieñ rzêskowy oraz zwieracz Ÿre-

Infekcje (zarówno bakteryjne, jak i wirusowe) s¹

nicy (Tropicamid, atropina, Neo Synephrini), co zapobie-

zwykle wtórne do zaburzeñ naczyniowych oraz zmian

ga powstawaniu zrostów tylnych lub pozwala na ich ro-

stabilnoœci filmu ³zowego i wymagaj¹ leczenia specy-

zerwanie oraz znosi bolesny, zapalny skurcz miêœnia

ficznego dla czynnika etiologicznego.

rzêskowego. Drug¹ grupê leków stanowi¹ stosowane

Terminem vasculitis okreœla siê stan zapalny, pro-

ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne, a trzeci¹

wadz¹cy pocz¹tkowo do uszkodzenia œródb³onka na-

grupê stosowane miejscowo oraz ogólnie preparaty

czyniowego z wtórn¹ martwic¹ ca³ej œciany naczynio-

steroidowe. Droga podania, dawka oraz czas stosowa-

wej. Prowadzi on do zwê¿enia œwiat³a naczyniowego

nia zale¿¹ od ciê¿koœci stanu zapalnego.

oraz miejscowego niedotlenienia obszaru objêtego

Zapalenie nadtwardówki (episcleritis) jest schorze-

chorob¹ [4]. Jakkolwiek patogeneza vasculitis nie jest

niem o przebiegu ³agodnym, samoograniczaj¹cym siê,

dok³adnie poznana, to dominuj¹c¹ rolê przypisuje siê

czêsto nawracaj¹cym i nigdy nieprzechodz¹cym

mechanizmom immunologicznym, o czym œwiadczy

w prawdziwe zapalenie twardówki. Objawami s¹ uczu-

obecnoœæ kr¹¿¹cych autoprzeciwcia³ i kompleksów im-

Reumatologia 2005; 43/4

218

Mariusz Nowak, Bogdan Marek, Joanna G³ogowska-Szel¹g, Beata Kos-Kud³a, Dariusz Kajdaniuk, Lucyna Siemiñska, Katarzyna Nowak munologicznych oraz poliklonalny rozrost puli limfocy-Leczenie chirurgiczne jest leczeniem paliatywnym

tów T w miejscach zapalnych [7]. Gromadzenie kom-

(nie hamuje odczynu immunologicznego) i jeœli jest pro-

pleksów immunologicznych w rogówce prowadzi do

wadzone bez leczenia immunosupresyjnego, obarczone

chemotaksji leukocytów oraz uwalniania enzymów li-

jest du¿ym ryzykiem niepowodzenia. Wyciêcie spojów-

zosomalnych. Kolagenazy i proteazy uszkadzaj¹ w³ók-

ki przyr¹bkowej mo¿e czasowo os³abiæ odczyn immu-

na kolagenowe oraz proteoglikany rogówki [8].

nologiczny, prowadz¹cy do brze¿nego owrzodzenia ro-

Vasculitis dzieli siê na 3 grupy, zale¿nie od wielkoœci

gówki (PUK) poprzez obni¿enie miejscowej aktywnoœci

naczyñ w³¹czonych w proces chorobowy:

kolagenazy [11].

a) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o du¿ej œrednicy (gi-

W ma³ych perforacjach rogówek wykazano skutecz-

gant cell arteritis, Takayasu arteritis),

noœæ klejów tkankowych oraz leczniczych soczewek kon-

b) zapalenie obejmuj¹ce naczynia œredniego kalibru

taktowych [12]. Warstwowa lub dr¹¿¹ca keratoplastyka

(polyarteritis nodosa, choroba Kawasaki),

mo¿e okazaæ siê konieczna w zapobie¿eniu rozpadowi

c) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o ma³ej œrednicy

ga³ki ocznej b¹dŸ w rehabilitacji wzrokowej po przebytym

(RZS, toczeñ rumieniowaty uk³adowy, zapalenie wie-

PUK. Autorzy podkreœlaj¹, ¿e jakkolwiek keratoplastyka

lochrzêstne, ziarniniak Wegenera, guzkowe zapale-

pomaga w utrzymaniu ci¹g³oœci struktur ga³ki ocznej, to

nie têtnic, microscopic polyarteritis, zespó³ Churga-

rokowanie pooperacyjne na ogó³ jest niepomyœlne, ze

-Strauss, plamica Schonleina-Henocha).

wzglêdu na czêste odrzucenie przeszczepu lub nawrót

choroby [8, 9]. Wykazano niepowodzenie przeszczepu

Owrzodzenia rogówek w RZS mo¿na podzieliæ na nie-

dr¹¿¹cego a¿ u 80% chorych w okresie 6 mies. od opera-

zapalne oraz martwicze, które mog¹ rozwijaæ siê w cen-

cji [8]. Zastosowanie leczenia immunosupresyjnego zna-

trum lub w strefie przyr¹bkowej rogówki [8]. Niezapalne

miennie wyd³u¿a³o okres utrzymania przeszczepu dr¹¿¹-

owrzodzenia rogówek s¹ zwykle powi¹zane z zespo³em

cego rogówki (42% powy¿ej roku w stosunku do 11% bez

Sjögrena i dobrze reaguj¹ na leczenie miejscowe.

jednoczesnej immunosupresji) [8].

Brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (PUK), roz-

Zespó³ suchego oka – ZSO (suche zapalenie spo-

wijaj¹ce siê jako nacieki mi¹¿szowe pod nieuszkodzo-

jówki i rogówki) jest najczêstszym ocznym powik³a-

nym nab³onkiem rogówki, nie zawsze jest powik³ane

niem RZS i wg Messmer i Foster rozwija siê u ponad

ZSO, a leczenie czêsto jest trudne [8, 9].

30% chorych [4]. Podobne wyniki przedstawili inni ba-

Owrzodzenie uwa¿a siê za ma³e do œredniego, je¿e-

dacze, którzy stwierdzili graniczny niedobór filmu ³zo-

li dr¹¿y na 25–50% gruboœci rogówki, nie postêpuje

wego u 37%, natomiast ciê¿kie objawy ZSO u 6% bada-

w kierunku centrum rogówki oraz reaguje na leczenie

nych [13]. Matsuo i wsp. stwierdzili wystêpowanie ZSO

niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w po³¹cze-

u ponad 17% chorych na RZS oraz wykazali znamiennie

niu z leczeniem miejscowym. U niektórych chorych na

statystycznie czêstsze jego wystêpowanie u chorych

RZS, niestosuj¹cych intensywnego leczenia immunosu-

z wysokim mianem czynnika reumatoidalnego, wyso-

presyjnego, PUK gwa³townie penetruje i mo¿e prowa-

kim stê¿eniem IgM oraz cholesterolu HDL [14]. Niele-

dziæ do perforacji ga³ki ocznej. Leczenie miejscowe po-

czony ZSO mo¿e prowadziæ do niezapalnego rozmiêka-

lega na stosowaniu preparatów steroidowych, antybio-

nia rogówki, z perforacj¹ w³¹cznie oraz upoœledzenia

tyków, preparatów nawadniaj¹cych (sztuczne ³zy) oraz

regeneracji nab³onka rogówki, natomiast nigdy nie jest

przyspieszaj¹cych nab³onkowanie rogówki.

jedyn¹ przyczyn¹ rozwoju PUK [15].

Wykazano korzystny wp³yw metylprednizolonu

(0,5–1 g/dobê) w zahamowaniu progresji PUK u cho-

Podstawy fizjologii filmu ³zowego

rych na RZS [10]. Obecnie uwa¿a siê, ¿e leczeniem z wy-

boru u chorych na RZS z ciê¿kim, dr¹¿¹cym PUK oraz

Film ³zowy to nie tylko b³ona wodna o gruboœci

martwiczym zapaleniem twardówki jest leczenie im-

7–10 µm, ale w³aœciwie jest to b³ona ¿elu mucynowego

munosupresyjne w po³¹czeniu z interwencj¹ chirurgicz-

o gruboœci 30–35 µm [16]. Istotn¹ rolê w regulacji wzro-

n¹. Ta skojarzona terapia pozwala na sukces leczniczy

stu, ró¿nicowania oraz dojrzewania komórek nab³onka

w ponad 90% przypadków [3, 4, 8].

rogówkowego odgrywaj¹ zawarte w filmie ³zowym cy-

Messmer i Foster [3] sugeruj¹ rozpoczêcie leczenia

tokiny, tj. nab³onkowy czynnik wzrostu (EGF), w¹trobo-

immunosupresyjnego od stosowania metotreksatu

wy czynnik wzrostu (HGF), transformuj¹ce czynniki

(5–25 mg raz w tygodniu), zachowuj¹c w odwodzie leki

wzrostu alfa oraz beta (TGF-α, TGF-β) oraz witamina A.

o potencjalnie wiêkszej toksycznoœci (np. cyklofosfamid)

Tsubota i wsp. [17] wykazali, ¿e zasadnicz¹ przyczy-

na wypadek braku skutecznoœci metotreksatu. Azatio-

n¹ rozwoju powik³añ rogówkowych w zespole Sjögrena

pryna oraz cyklosporyna uwa¿ane s¹ obecnie za leki dru-

mo¿e byæ w³aœnie niedobór tych cytokin, a lecznicze za-

giego rzutu w immunosupresyjnym leczeniu PUK [3].

stosowanie surowicy autologicznej w postaci kropli

Reumatologia 2005; 43/4

Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

219

uzupe³nia ich niedobór i w znamienny sposób popra-

molekule-1) [23]. Zmiany w nab³onku rogówki w ZSO

wia stan nab³onka rogówki.

polegaj¹ na wystêpowaniu metaplazji komórek, prze-

W badaniach doœwiadczalnych wykazano, ¿e EGF

rwaniu ci¹g³oœci b³on komórkowych oraz po³¹czeñ miê-

oraz HGF s¹ niezbêdne do prawid³owego gojenia ran

dzykomórkowych (rogówka wybarwia siê wtedy fluore-

rogówki, a ich stê¿enie w filmie ³zowym zwiêksza siê

scein¹ podan¹ do worka spojówkowego), zaburzeniu

wraz ze wzrostem produkcji frakcji wodnej filmu ³zowe-

ci¹g³oœci warstwy mucynowej (barwienie rogówki oraz

go [18, 19]. Witamina A, TGF-α oraz TGF-β s¹ konieczne

spojówki ró¿em bengalskim lub zieleni¹ lizaminy poda-

do prawid³owego dojrzewania oraz ró¿nicowania ko-

n¹ diagnostycznie do worka spojówkowego).

mórek nab³onka rogówki [20, 21].

Lee i wsp. [24] stwierdzili wystêpowanie subiektyw-

Rol¹ filmu ³zowego jest nie tylko nawil¿anie oka.

nych objawów ZSO u 27,5% badanych. Sandecka i wsp.

Stanowi on barierê obronn¹ przed drobnoustrojami

wykazali systematyczne zwiêkszenie czêstoœci wystê-

(dziêki zawartoœci lizozymu i immunoglobulin), wspo-

powania ZSO w badanej populacji polskiej (4,24% u ko-

maga procesy transportu rogówkowego oraz regenera-

biet i 0,76% u mê¿czyzn w 1999 r. w porównaniu z od-

cjê nab³onka rogówki i spojówki. Film ³zowy pokrywaj¹-

powiednio 5,12% i 1,1% w 2001 r.) [25]. Schein i wsp.

cy nab³onek rogówki tworzy idealnie g³adk¹ powierzch-

[26] w badanej przez nich grupie osób wykazali czê-

niê, a granica styku powietrze – film ³zowy jest najsilniej

stoœæ wystêpowania subiektywnych objawów ZSO

za³amuj¹c¹ œwiat³o sk³adow¹ uk³adu optycznego oka.

u 14,6% osób, natomiast jedynie u 2% stwierdzili

Objawy kliniczne oraz dolegliwoœci subiektywne

obiektywne objawy uszkodzenia odcinka przedniego

ZSO s¹ ma³o typowe, w zwi¹zku z czym chorzy przy bra-

oczu stwierdzone na podstawie testu barwienia ró¿em

ku prawid³owego rozpoznania czêsto s¹ leczeni niepra-

bengalskim. Dlaczego stwierdza siê a¿ tak du¿¹ ró¿nicê

wid³owo i bezskutecznie preparatami antybiotykowymi,

pomiêdzy subiektywnymi a obiektywnymi objawami

steroidowymi lub antyhistaminowymi. Do najczêst-

ZSO? Oko w sytuacjach stresowych ma ograniczon¹

szych objawów sugeruj¹cych ZSO nale¿¹ ³zawienie

mo¿liwoœæ reakcji, tj. mo¿e odczuwaæ ból, obecnoœæ cia-

oczu, uczucie cia³a obcego lub piasku pod powiekami,

³a obcego, pieczenia, k³ucia lub suchoœci [27]. Ka¿dy

uczucie suchoœci lub niedostatecznego nawil¿enia oczu,

z powy¿szych objawów mo¿e wystêpowaæ w przypad-

nadwra¿liwoœæ na œwiat³o, uczucie ciê¿koœci powiek,

ku infekcji, alergii, suchoœci czy innych zmian patolo-

pieczenia i zmêczenia oczu oraz okresowe pogarszanie

gicznych przedniego odcinka oka. Dopóki nie udowod-

ostroœci widzenia. Termin w¹tpliwe suche oko stosowa-

nimy wystêpowania ZSO za pomoc¹ testów obiektyw-

ny jest u chorych z subiektywnymi objawami sugeruj¹-

nych, dopóty objawy subiektywne zg³aszane przez cho-

cymi wystêpowanie tego zespo³u, u których nie stwier-

rego powinny budziæ jedynie nasze podejrzenie ZSO.

dzono dodatnich testów diagnostycznych suchoœci oka.

Wed³ug definicji ZSO jest to grupa ró¿nych scho-

Typowe dolegliwoœci ZSO czêsto rozpoczynaj¹ siê

rzeñ, które powoduj¹ wyst¹pienie objawów obiektyw-

lub nasilaj¹ podczas pracy przy komputerze, podczas

nych ZSO z jednoczesnym obni¿eniem iloœci wydziela-

ogl¹dania telewizji, przebywania w pomieszczeniach

nych ³ez lub bez takiego objawu. Whitcher i wsp. [28]

klimatyzowanych, podró¿y samochodem czy samolo-

wykazali, ¿e najistotniejsze pytanie, które powinno zo-

tem, przy nara¿eniu na dym tytoniowy, kurz, gazy lub

staæ postawione przy podejrzeniu ZSO, brzmi czy potra-

opary rozpuszczalników.

fisz p³akaæ? U osób niezdolnych do wydzielania ³ez na-

Du¿¹ rolê odgrywaj¹ te¿ czynniki jatrogenne, w tym

wet w sytuacjach stresowych czy przy obecnoœci czyn-

wielu leków stosowanych nie tylko miejscowo do wor-

ników dra¿ni¹cych istnieje bardzo wysokie prawdopo-

ka spojówkowego, ale równie¿ ogólnie, np. leki anty-

dobieñstwo wystêpowania ZSO.

cholinergiczne, antyhistaminowe, leki hipotensyjne

Diagnostyka ZSO jest wiêc trudna, poniewa¿ nie ist-

(beta-blokery, rezerpina, tiazydy), leki antydepresyjne,

nieje jeden charakterystyczny objaw choroby b¹dŸ po-

neuroleptyki, leki psychotropowe, cytostatyki, doustne

jedynczy z³oty test diagnostyczny. Celem leczenia ZSO

hormonalne leki antykoncepcyjne, estrogeny i ich po-

jest poprawa komfortu ¿ycia chorego oraz zapobiega-

chodne, leki antyandrogenowe.

nie ewentualnym powik³aniom infekcyjnym rogówek

National Eye Institute/Industry workshop on Clinical

[29]. Nie istnieje tak¿e jeden z³oty œrodek w leczeniu

Trials in Dry Eyes dokona³ podzia³u ZSO na 2 typy: spo-

ZSO, a leczenie czêsto nie w pe³ni satysfakcjonuje cho-

wodowany niedoborem wydzielania ³ez oraz nadmier-

rego. Obecnie jedynym stosowanym leczeniem ZSO

nym ich odparowywaniem [22].

jest leczenie paliatywne, tj. nawadnianie oczu uzupe³-

W obu postaciach stwierdza siê nacieki spojówki

niaj¹ce naturalne niedobory ³ez. Samo nawadnianie

limfocytami T, podwy¿szone stê¿enie cytokin oraz cz¹-

suchego oka nie zawsze jest wystarczaj¹ce. Dodatni

steczek adhezyjnych w spojówce (tumor necrosis factor

test barwienia zieleni¹ lizaminy oraz metaplazja komó-

– TNF-α, interleukiny 1α, 6, 8, 10, intracellular adhesion

rek nab³onka nie zawsze siê cofaj¹, pomimo stosowa-

Reumatologia 2005; 43/4

220

Mariusz Nowak, Bogdan Marek, Joanna G³ogowska-Szel¹g, Beata Kos-Kud³a, Dariusz Kajdaniuk, Lucyna Siemiñska, Katarzyna Nowak nia preparatów sztucznych ³ez nawet niezawieraj¹cych

Piœmiennictwo

œrodków konserwuj¹cych.

1. Filipowicz-Sosnowska A. Reumatoidalne zapalenie stawów

Du¿ym osi¹gniêciem ostatnich lat w leczeniu ZSO

(RZS) – wspó³czesne leczenie. Przew Lek 2002; 10: 32-42.

jest wczesne rozpoznawanie i zapobieganie wtórnym

2. Koffler D. The immunology of rheumatoid arthritis. Clin Symp

infekcjom. Najistotniejsze wydaje siê jednak wprowa-

1979; 31: 21-5.

dzenie preparatów sztucznych ³ez pozbawionych œrod-

3. Messmer EM, Foster CS. Destructive Corneal and scleral disease

ków konserwuj¹cych, produkowanych w jednorazo-

associated with rheumatoid arthritis. Cornea 1995; 14: 408-17.

wych minidawkach b¹dŸ odpowiednich systemach do-

4. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative kera-

zowania [26, 29].

titis. Surv Ophthalmol 1999; 43: 379-96.

5. Kañski J. Okulistyka kliniczna. Urban & Partner, Wroc³aw, 1997.

Preparaty glikokortykosteroidowe do stosowania

6. Tauber J, Sainz de la Macza M, Hong-Xuan T, et al. An analy-

miejscowego w postaci kropli do oczu oraz doksycykli-

sis of therapeutic decision making regarding immunosuppres-

na stosowana doustnie s¹ skuteczne w wybranych

sive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea

przypadkach ZSO, wtórnego do zapalenia gruczo³ów ³o-

1990; 9: 66-73.

jowych powiek (gruczo³y Meiboma).

7. Weyand CM, Schonberger J, Oppitz U, et al. Distinct vascular

Wykazano te¿, ¿e stosowanie kropli cyklosporyny

lesions in giant cell arteritis share identical T cell clonotypes.

A w stê¿eniu 0,05% przez 6 mies. powoduje wzrost licz-

J Exp Med 1994; 179: 951-60.

by komórek kubkowych, zahamowanie odczynu zapal-

8. Bernauer W, Ficker LA, Watson PG, et al. The management of

nego oraz metaplazji spojówki w ZSO, zarówno powi¹-

corneal perforations associated with rheumatoid arthritis.

Ophthalmology 1995; 102: 1325-37.

zanym, jak i niepowi¹zanym z zespo³em Sjögrena [30].

9. Palay DA, Doyle Stulting R, Waring III GO, et al. Penetrating ke-

Gonduz i Ozdemir [31] wykazali znamienne wyd³u¿enie

ratoplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ophthalmo-

czasu przerwania filmu ³zowego (BUT) oraz znamienne

logy 1992; 99: 622-7.

obni¿enie indeksu wybarwiania rogówki ró¿em bengal-

10. Meyer PA, Watson PG, Franks W, et al. Pulsed immunosup-

skim po 2 mies. stosowania 2% kropli cyklosporyny

pressive therapy in the treatment of immunologically induced

u chorych z wtórnym zespo³em Sjögrena. W wielu przy-

corneal and scleral disease. Eye 1987; 1: 487-95.

padkach – mimo stosowania preparatów sztucznych

11. Feder RS, Krachmer JH. Conjunctival resection for treatment of the

³ez, nawet bez konserwantów – chorzy nie odczuwaj¹

rheumatoid Corneal ulceration. Ophthalmology 1984; 91: 111-5.

zadowolenia z prowadzonego leczenia. Preparatem,

12. Fogle JA, Kenyon KR, Foster CS. Tissue adhesive arrests stromal

który mo¿e zast¹piæ niedobór w³asnych ³ez i zasadniczo

melting in human cornea. Am J Ophthalmol 1980; 89: 759-802.

13. Shaw C, Banik S, Islam MN, et al. Rheumatoid arthritis and

poprawiæ stan powierzchni spojówki i rogówki, s¹ krople

ocular involvement. J Indian Med Assoc 2003; 101 (9): 537-8.

przygotowane z w³asnej surowicy chorych w rozcieñcze-

14. Matsuo T, Kono R, Matsuo N, et al. Incidence of ocular compli-

niu 20%, stosowane 6–10 razy dziennie [17]. Krople w³a-

cations in rheumatoid arthritis and the relation of keratocon-

snej surowicy nie tylko nawadniaj¹ powierzchniê oka,

junctivitis sicca with its systemic activity. Scand J Rheumatol

ale jednoczeœnie dostarczaj¹ cytokin i witaminy A, nie-

1997; 26 (2): 113-6.

zbêdnych do prawid³owego wzrostu oraz dojrzewania

15. Hemady R, Chu W, Foster CS. Keratoconjunctivitis sicca and

komórek nab³onka spojówki i rogówki.

corneal ulcers. CLAO J 1990; 9: 170-3.

Tsifetaki i wsp. [32] przedstawili wyniki badañ cho-

16. Edtorial. Much more than water. Br J Ophthalmol 1999; 83: 384-5.

rych z ZSO w przebiegu zespo³u Sjögrena, badaj¹c pobu-

17. Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by au-

dzenie wydzielania ³ez po doustnym zastosowaniu pilo-

tologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Oph-

thalmol 1999; 83: 390-5.

karpiny. Autorzy ci wykazali, ¿e stosowanie pilokarpiny

18. Kitazawa T, Kinoshita S, Fujita K, et al. The mechanizm of ac-

w dawce 10 mg/dobê przez 12 tyg. powoduje znamienne

celerated Corneal epithelial healing by human epiderma

statystycznie obni¿enie dolegliwoœci subiektywnych ZSO,

growth factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 1773-8.

os³abienie testu barwienia ró¿em bengalskim, pozostaj¹c

19. Tervo T, Vesaluuoma M, Bennett G, et al. Tear hepatocyte gro-

jednak bez wp³ywu na wynik testu Schirmera I [32].

eth factor (HGF) availability increases markedly after excimer

Leczenie chirurgiczne w ZSO obejmuje sta³e (diater-

laser surface ablation. Exp Eye Res 1997; 64: 501-4.

mia, przeszczepy œluzówkowe) lub czasowe (zatyczki si-

20.Ubels J, Lolek K, Rismondo V. Retinol secretion by the lacrimal

likonowe lub polimerowe) zamykanie punktów ³zo-

gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 1261-9.

wych, aby maksymalnie przed³u¿yæ czas pozostawania

21. Yoshino K, Rahul G, Monroy D, et al. Production and secretion

of transforming growth factor beta (TGF-β) by the human la-

³ez w worku spojówkowym. ZSO jest najczêstszym, ale

crimal gland. Curr Eye Res 1996; 15: 615-24.

na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.

22. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry work-

Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzad-

shop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995; 21: 221-32.

ko, to nale¿y o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie roz-

23. Jones DT, Monroy D, Ji Z, et al. Sjögren’s syndrome: cytokine

poznanie i intensywne leczenie decyduje o sukcesie te-

and Ebstein-Barr Viral gene expression within the conjuncti-

rapeutycznym i komforcie chorego.

val epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3493-504.

Reumatologia 2005; 43/4

Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

221

24. Lee AJ, Lee J, Saw SM, et al. Prevalence and pisk factors asso-

ciated with dry eye symptoms: a population based study In In-

donesia. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1347-51.

25. Sendecka M, Baryluk A, Polz-Dacewicz M. Prevalence and risk fac-

tors of dry eye syndrome. Przegl Epidemiol 2004; 58 (1): 227-33.

26. Baudouin C, Pisella PJ, Brignole F. Current treatments of xero-

phthalmia in Sjögren’s syndrome. Rev Med Interne 2004; 25

(5): 376-82.

27. Whitcher JP. Too dry or not to dry – is that really the question

or do eye symptoms lie? Br J Ophthalmol 2003; 87: 665-6.

28. Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE. The dry eye: a diagnostic di-

lemma. Int Ophthalmol Clin 1998; 33: 23-37.

29. Whitcher JP. The treatment of dry ayes – to know it is still not

to love it. Br J Ophthalmol 2004; 88: 603-4.

30. Kunert KS, Tsdale AS, Gpson K. Goblet cell numbers and epithelial

proliferation in the conjunctiva of patents with dry eye syndrome

treated with cyclosporine. Arch Ophthalmol 2002; 120: 330-7.

31. Gunduz K, Ozdemir O. Topical cyclosporin treatment of kerato-

conjunctivitis sicca in secondary Sjögren’s syndrome. Acta

Ophthalmol (Copenh) 1994; 72 (4): 438-42.

32. Tsifetaki N, Kitsos G, Paschides CA, et al. Oral pilocarpine for

the treatment of ocular symptoms in patients with Sjögren’s

syndrome: a randomized 12 week controlled study. Ann

Rheum Dis 2003; 62: 1204-7.

Reumatologia 2005; 43/4