Nowości terapii nerkozastępczej – zalecenia i wytyczne What’s new in renal replacement therapy – recommendations and guidelines Michał Myśliwiec, Alicja Rydzewska-Rosołowska S t r e s z c z e n i e

Wzrastaj¹ca liczba pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek zarówno w Polsce, jak i na œwiecie, zmusza lekarzy wielu specjalnoœci do rozpoznawania i leczenia przewlek³ej choroby nerek W niniejszej pracy przedstawiono najnowsze definicje, zalecenia i wytyczne dotycz¹ce przewlek³ej choroby nerek, ostrej niewydolnoœci nerek i leczenia nerkozastêpczego w obu przypadkach.

Słowa kluczowe: przewlek³a choroba nerek, ostra niewydolnoœæ nerek, leczenie nerkozastêpcze.

A b s t r a c t

The increasing number of patients with end-stage renal disease both in Poland and worldwide is forcing many physicians to diagnose and treat chronic kidney disease. This review summarizes the newest definitions, recommendations and guidelines both in chronic kidney disease and acute renal failure and most of all renal replacement therapy.

Key words: chronic kidney disease, acute renal failure, renal replacement therapy.

Wprowadzenie

Przewlekła choroba nerek

Ci¹gle wzrasta liczba pacjentów z przewlek³¹

Zgodnie z definicj¹ obowi¹zuj¹c¹ od 2002 r., chorob¹ nerek (PChN), w tym leczonych nerko-przewlek³a choroba nerek to obecnoœæ przez po-zastêpczo (dializy i transplantacja nerki). Jest to nad 3 mies. wyk³adników uszkodzenia nerek spowodowane m.in. epidemi¹ nadciœnienia têtni-

(z lub bez obni¿enia filtracji k³êbuszkowej, glome-czego i cukrzycy, a tak¿e starzeniem siê spo³eczeñ-

rular filtration rate – GFR) zarówno w badaniach stwa. Rosn¹ce koszty dializoterapii stanowi¹ istot-laboratoryjnych (np. niewielka iloœæ albumin ne obci¹¿enie bud¿etu. Jednoczeœnie wiadomo, ¿e w moczu, tzw. mikroalbuminuria, czy nieprawi-wczesne wykrycie PChN i w³aœciwe leczenie mog¹

d³owy osad moczu), jak i w badaniach obrazo-zapobiegaæ rozwojowi schy³kowej niewydolnoœci wych, lub te¿ stwierdzenie utrzymuj¹cej siê przez nerek (SNN). Dializoterapia wi¹¿e siê z wysok¹

ponad 3 mies. filtracji k³êbuszkowej <60

œmiertelnoœci¹ i chorobowoœci¹ oraz nisk¹ jakoœci¹

ml/min/1,73 m2, z lub bez obserwowania wyk³ad-

¿ycia pacjentów. Wed³ug danych z 5 krajów euro-ników uszkodzenia nerek opisywanych powy¿ej.

pejskich, które obejmuj¹ blisko 60 tys. chorych Definicja ta zosta³a opracowana przez National dializowanych w latach 1980–1999, 2-letnie prze-Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes

¿ycie wynosi 67%, 5-letnie 35%, a 10-letnie 11%

[1]. Liczby te wskazuj¹ na koniecznoœæ optyma-Quality Initiative (NKF-K/DOQI) [2] i zaakcep-lizacji opieki nad pacjentem leczonym nerkoza-towana na ca³ym œwiecie [3]. Pozwala ona wyró¿-

stêpczo, pocz¹wszy od lekarza rodzinnego, na któ-

niæ 5 stadiów PChN (tab. 1.). W przeprowadzo-rym spoczywa odpowiedzialnoœæ za wykrywanie nym w 2004 r. w województwie pomorskim bada-przewlek³ej choroby nerek, a skoñczywszy na opie-niu PolNef, 16% spoœród blisko 2500 osób ce specjalistycznej. W zwi¹zku z rosn¹c¹ liczb¹

wykazywa³o cechy uszkodzenia nerek [4].

prywatnych stacji dializ w Polsce (obecnie dializu-Od 3. stadium ka¿dy pacjent powinien pozo-je siê w nich ok. 30% chorych) powinna wzrastaæ stawaæ pod kontrol¹ nefrologa, w zwi¹zku z po-rola lekarza rodzinnego w podstawowej opiece am-wy¿szym wymaga skierowania do poradni nefrolo-bulatoryjnej nad chorym dializowanym.

gicznej.

przewodnik lekarza 89

Tab. 1. Stadia przewlek³ej choroby nerek (PChN) i czêstoœæ ich wystêpowania w Polsce [5]

Stadium

Charakterystyka

GFR

Liczba chorych

PChN

(ml/min/1,73 m2)

w Polsce (mln)

1.

uszkodzenie nerek z prawidłowym lub ↑GFR

(uszkodzenie nerek – albuminuria, białkomocz, krwinkomocz)*

≥90 1,27

2.

uszkodzenie nerek z niewielkim ↓GFR (utajona NN**) 60–89

1,16

3.

umiarkowany ↓GFR (wyrównana NN)

30–59

1,66

4.

znaczny ↓GFR (niewyrównana NN)

15–29

0,077

5.

schyłkowa niewydolność nerek (mocznica)

<15 lub dializy

0,058

* w nawiasie podano określenia utrwalone w języku polskim

** niewydolność nerek

Aby okreœliæ stadium PChN, nale¿y oszacowaæ

• nadciœnienie têtnicze w przebiegu PChN oporne stopieñ filtracji k³êbuszkowej, korzystaj¹c z dostêp-na leczenie farmakologiczne,

nych wzorów (Cockcrofta-Gaulta lub skróconej

• encefalopatia lub neuropatia mocznicowa, wersji wzoru MDRD – skrót od akronimu bada-

• mocznicowa skaza krwotoczna,

nia Modification of Diet in Renal Diseases). Polskie

• uporczywe wymioty.

Towarzystwo Nefrologiczne zaleca skrócon¹ wersjê Ze wzglêdu na to, ¿e w przypadku PChN po-MDRD, z uwagi na prostotê tego wzoru i mo¿li-wy¿sze wskazania s¹ stanami zagro¿enia ¿ycia, le-woœæ wyliczenia w oparciu o dane zawarte w czenie nerkozastêpcze nale¿y zazwyczaj rozpocz¹æ PESEL-u. W praktyce lekarza rodzinnego przydat-wczeœniej, maj¹c na uwadze ogólne samopoczucie ne s¹ kalkulatory wyliczaj¹ce GFR z obu wzorów; pacjenta (brak apetytu, nudnoœci, œwi¹d itp.). We-mo¿na w tym celu korzystaæ równie¿ z medycznych d³ug zaleceñ K/DOQI, przy braku wskazañ klinicz-kalkulatorów dostêpnych bezp³atnie w Internecie nych, dializy nale¿y rozpocz¹æ przy oszacowanym (np. http://www.nephron.com/mdrd/default.html).

GFR <15 ml/min/1,73 m2 w przypadku chorych Aby oszacowaæ GFR, wystarczy znaæ jedynie stê¿e-na cukrzycê i <10 ml/min/1,73 m2 u pozosta³ych nie kreatyniny w surowicy, p³eæ i wiek pacjenta, pacjentów [6]. Zazwyczaj odpowiada to stê¿eniu a w przypadku wzoru Cockcrofta-Gaulta tak¿e jego kreatyniny >10 mg/dl i stê¿eniu mocznika powy-masê cia³a (w przypadku pacjentów oty³ych nale¿y

¿ej 200 mg/dl. Zalecenia europejskie ( European Best okreœliæ tzw. bezt³uszczow¹ masê cia³a).

Practice Guidelines – EBPG) zalecaj¹ dializoterapiê, zanim oszacowany GFR osi¹gnie 5 ml/min/1,73 m2, (140-wiek) x masa ciała (kg)

do rozwa¿enia przy GFR 8–10 ml/min/1,73 m2

Wzór Cockcrofta-Gaulta: —

—

—

—

-

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

[crea (mg/dl) x 72]

[7]. Drugim kryterium rozpoczynania terapii ner-x 0,85 (w przypadku kobiet)

kozastêpczej jest stan od¿ywienia pacjenta, ocenia-ny na podstawie stê¿enia albumin i kreatyniny w su-wzór MDRD: 186,3 x ((crea) exp [-1,154]) x (wiek exp [-0,203]) rowicy krwi. Paradoksalnie, niskie stê¿enie kreaty-x 0,742 (w przypadku kobiet)

niny mo¿e œwiadczyæ o wiêkszym zaawansowaniu choroby nerek i zwi¹zanym z tym wyniszczeniem Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego pacjenta. Wraz z postêpem PChN pacjenci sponta-w PChN

nicznie zmniejszaj¹ spo¿ycie bia³ka, co tak¿e powo-duje wyniszczenie [8]. Wczeœniejsze rozpoczêcie Nie ka¿dy pacjent z PChN wymaga dializ (wiêk-dializoterapii pozwala choremu na nieco bardziej li-szoœæ pacjentów umiera we wczeœniejszych stadiach beraln¹ dietê, a przynajmniej zwiêkszenie iloœci spo-choroby), u czêœci jednak prawid³owe leczenie mo-

¿ywanego bia³ka. W 4. stadium PChN pacjent po-

¿e zahamowaæ postêp choroby. Istniej¹ tzw. bez-winien zapoznaæ siê z dostêpnymi metodami lecze-wzglêdne wskazania kliniczne do rozpoczêcia leczenia nerkozastêpczego. Je¿eli zdecyduje siê nia nerkozastêpczego w przebiegu PChN. Nale¿¹

na hemodializy, przy GFR <25 ml/min/1,73 m2 lub do nich:

przy kreatyninie >4 mg/dl albo w przeci¹gu roku

• mocznicowe zapalenie osierdzia,

od spodziewanego rozpoczêcia leczenia dializami

• przewodnienie lub obrzêk p³uc oporne na leczenie nale¿y wytworzyæ dostêp naczyniowy, preferencyj-farmakologiczne,

nie przetokê têtniczo-¿yln¹ z w³asnych naczyñ [9].

90 przewodnik lekarza

Z tego powodu chorzy z PChN powinni unikaæ po-metod¹ odwróconej osmozy i s¹ coraz mniejsze – nie wtarzalnych wk³uæ i pobierania krwi z koñczyny jest wiêc wymagane specjalne ujœcie wody lub wa-górnej, na której zostanie wytworzona przetoka (naj-runki lokalowe. Parametry ka¿dego zabiegu monito-czêœciej niedominuj¹ca).

ruje siê w oœrodku macierzystym, gdzie dodatkowo istnieje ca³odobowa infolinia, do której pacjent lub Przeszczep wyprzedzający

ktoœ z rodziny mo¿e zadzwoniæ w razie wyst¹pienia Preferowan¹ metod¹ leczenia nerkozastêpczego jest problemów [11, 12].

zabieg przeszczepienia nerki, najlepiej wyprzedzaj¹cy (tzw. preemptive transplantation), czyli u chorego jesz-Ostra niewydolność nerek (ONN)

cze niedializowanego, gdy GFR wynosi poni¿ej Akceptowan¹ obecnie definicj¹ ONN jest nag³e 20 ml/min/1,73 m2. Mo¿e to byæ zarówno przeszczep upoœledzenie czynnoœci nerek, przede wszystkim fil-od osoby spokrewnionej, jak i ze zw³ok. Zabieg ten tracji k³êbuszkowej, ze wzrostem stê¿enia kreatyni-pozwala chorym na unikniêcie dializoterapii. W ba-ny w osoczu krwi o 25–50% wartoœci wyjœciowej lub daniach obejmuj¹cych 40 tys. pacjentów przeszcze-o >0,5 mg/dl (przy wartoœci wyjœciowej poni¿ej pionych, osoby z przeszczepem wyprzedzaj¹cym ce-2,5 mg/dl), któremu mo¿e towarzyszyæ zmniejsze-chowa³o o 25% mniejsze ryzyko utraty funkcji prze-nie objêtoœci wydalanego moczu [13]. Grupa AD-szczepu i o 16% mniejsze ryzyko zgonu [10].

QI ( Acute Dialysis Quality Initative) przyjê³a w 2004

Strategia ta jest godna polecenia przede wszystkim r. tzw. kryteria RIFLE [14], oceniaj¹ce i klasyfiku-w przypadku m³odych, aktywnych osób. Przeszcze-j¹ce stopieñ nasilenia ONN, obecnie wprowadzane pienie nerki równie¿ z ekonomicznego punktu widze-na ca³ym œwiecie. Maj¹ one u³atwiæ diagnostykê, lenia okazuje siê korzystniejsze ni¿ dializoterapia.

czenie i prognozowanie w przebiegu ONN. Oceniaj¹, w sposób mnemotechniczny, R – ryzyko Hemodializa domowa/nocna

( risk), I – uszkodzenie ( injury), F – niewydolnoœæ Obecnie w Polsce nie istnieje refundowany przez ( failure), L – utratê ( loss), i E – schy³kow¹ niewy-Narodowy Fundusz Zdrowia program obejmuj¹cy he-dolnoœæ nerek ( end-stage renal disease) na podstawie modializy domowe. Pacjenci z takimi hemodializami filtracji k³êbuszkowej oraz/lub diurezy godzinowej.

stanowi¹ ró¿ny odsetek chorych dializowanych

– od 13,7% w Nowej Zelandii do 0,2% w Stanach Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ONN

Zjednoczonych. Obecnie wiele oœrodków, g³ównie Nie istniej¹ œcis³e kryteria dotycz¹ce rozpoczêcia w Ameryce Pó³nocnej, rozwija program dializ domo-leczenia nerkozastêpczego w przebiegu ONN.

wych, gdy¿ nie zmuszaj¹ one chorych do przyjazdu W kilku badaniach udowodniono zwiêkszone prze-do oœrodka dializ 3 razy w tygodniu, co jest uci¹¿liwe,

¿ycie pacjentów, u których stê¿enie mocznika utrzy-zw³aszcza dla inwalidów narz¹du ruchu.

Metoda ta ma wiele zalet. Przede wszystkim wi¹-

mywano poni¿ej 200 mg/dl [15, 16]. Pozosta³e

¿e siê ze znacznie wy¿sz¹ jakoœci¹ ¿ycia pacjenta dia-wskazania do dializoterapii, to przewodnienie opor-lizowanego. Dodatkowy argument to wiêksza ade-ne na leczenie farmakologiczne, hiperkaliemia kwatnoœæ dializy (mog¹ to byæ dializy codzienne, naj-

(>6,5 mmol/l), kwasica metaboliczna (pH <7,1), czêœciej ca³onocne – czego nie bêdzie w stanie objawy mocznicy, jak zapalenie osierdzia, neuropatia zapewniæ pacjentowi ¿adna stacja dializ, gdzie zabie-lub zaburzenia psychiczne, ciê¿kie dysnatremie gi przeprowadza siê zazwyczaj 3 razy w tyg. po (Na >155 mmol/l lub <120 mmol/l), hipertermia 4 godz.), mniejsze zu¿ycie leków przeciwnadciœnie-i zatrucie substancj¹ usuwan¹ w procesie dializy.

niowych, kontrola hiperfosfatemii i zmniejszone zaNie ma równie¿ jednolitych wytycznych co potrzebowanie na erytropoetynê. To wszystko powodo dawki dializy w przebiegu ONN. Do niedawna duje, i¿ pacjentów dializowanych w domu dotyczy uwa¿ano, i¿ techniki ci¹g³e s¹ korzystniejsze ni¿

zmniejszone ryzyko zgonu, nawet po skorygowaniu przerywana hemodializa. Kilka badañ przeprowa-o wiek i choroby dodatkowe. Dializy domowe s¹ te¿

dzonych w ostatnich latach [17, 18] oraz ich meta-znacznie tañsze z uwagi na ograniczenie pracy perso-analiza [19] nie wykaza³y jednak przewagi ¿adnej nelu medycznego i liczby obserwowanych powik³añ.

z tych metod. Przyjmuje siê, i¿ techniki ci¹g³e s¹

W celu przygotowania pacjenta przeprowadza siê wskazane w przypadku obrzêku mózgu, rozleg³ych ok. 3-miesiêczne szkolenie. Pacjenci wk³uwaj¹ siê oparzeñ lub niewydolnoœci w¹troby, natomiast dia-do przetoki samodzielnie w wyznaczonych miej-lizy przerywane preferuje siê w przypadku zwiêk-scach. Aparaty u¿ywane w domu oczyszczaj¹ wodê szonego ryzyka krwawienia.

przewodnik lekarza 91

Tab. 2. Kryteria RIFLE w przebiegu ONN

GFR

Diureza

R – ryzyko

1,5-krotny wzrost stężenia kreatyniny

<0,5 ml/kg/godz. przez 6 godz.

I – uszkodzenie

2-krotny wzrost stężenia kreatyniny

<0,5 ml/kg/godz. przez 12 godz.

F – niewydolność

3-krotny wzrost stężenia kreatyniny lub kreatynina wynosząca

<0,3 ml/kg/godz. przez 24 godz.

4 mg/dl, gdy wzrost o co najmniej 0,5 mg/dl lub anuria przez 12 godz.

L – utrata

niewydolność nerek utrzymująca się przez co najmniej 4 tyg.

E – schyłkowa

schyłkowa niewydolność nerek od co najmniej 3 mies.

niewydolność nerek

Z uwagi na powy¿sze kwestie, obecnie rozwijaj¹

kim nie zastêpuj¹ funkcji cewek nerkowych. Z tego siê tzw. techniki hybrydowe, do których nale¿y tzw.

powodu trwaj¹ badania nad biosztuczn¹ nerk¹, która wolna, nisko efektywna codzienna hemodializa opiera siê na technice ci¹g³ej hemofiltracji oraz ma

– slow low-efficiency (daily) dialysis, SLE (D) D.

sztuczne cewki nerkowe, wytwarzane z komórek na-Techniki te ³¹cz¹ zalety obu powy¿szych metod, eli-b³onkowych cewek hodowanych na b³onach dializa-minuj¹c wiêkszoœæ ich wad. Od klasycznej hemo-tora. W 2004 r. opublikowano rezultaty badañ fazy dializy odró¿nia je wyd³u¿enie czasu zabiegu do I/II wœród 10 pacjentów z ONN hospitalizowanych 8–24 godz./dobê oraz zmniejszenie przep³ywu p³y-na oddzia³ach intensywnej terapii. Wyniki by³y obie-nu dializacyjnego i krwi. Mo¿liwe jest prowadzenie cuj¹ce – funkcje ¿yciowe 9 pacjentów uleg³y popra-takiego zabiegu przy u¿yciu zmniejszonej dawki he-wie, a urz¹dzenie wykazywa³o dodatkowe dzia³ania, paryny oraz zwyk³ych aparatów do hemodializy.

np. degradacjê glutationu lub konwersjê 25-OH-

-D do 1,25-(OH) 2-D3 [20].

3

Techniki ciągłe

Prowadzone s¹ równie¿ badania na zwierzêtach nad organogenez¹ –

Metody ci¹g³ej terapii nerkozastêpczej (

wytwarzaniem nerki w organi-

conti-

zmie chorego z komórek macierzystych [21, 22], nuous renal replacement therapy – CRRT) z za³o¿enia które mog³yby byæ uzyskiwane podczas terapeutycz-s¹ bardziej fizjologiczne. Zosta³y wprowadzone w lanego klonowania (komórki pacjenta s¹ stymulowa-tach 70. XX w. w celu leczenia chorych z ONN ho-ne do ró¿nicowania siê w kierunku tkanki nerki) spitalizowanych w oddzia³ach intensywnej terapii.

[23]. Postêpowanie polega na uzyskaniu komórek Nale¿¹ do nich powolna ci¹g³a ¿ylno-¿ylna i têtni-macierzystych, stymulacji ich ró¿nicowania siê czo-¿ylna ultrafiltracja, ci¹g³a têtniczo-¿ylna i ¿yl-w kierunku tkanki nerki, a nastêpnie implantacji tak no-¿ylna hemofiltracja oraz ci¹g³a têtniczo-¿ylna uzyskanych komórek nefrogennych do organizmu i ¿ylno-¿ylna hemodializa i hemodiafiltracja. Maj¹

pacjenta, gdzie nast¹pi³oby unaczynienie i rozwój one zapewniaæ optymalne warunki hemodynamicz-nerki [24]. Jest to oczywiœcie kwestia przysz³oœci, ne, wywo³ywaæ mniej zaburzeñ rytmu serca, pozwa-ale bior¹c pod uwagê, i¿ pierwsza skuteczna hemo-laæ na lepsz¹ kontrolê wolemii pacjenta oraz usuwaæ dializa zosta³a przeprowadzona w 1946 r., przy-mediatory reakcji zapalnej. Ich g³ówne wady, to ko-sz³oœci wielce prawdopodobnej.

niecznoœæ ci¹g³ej antykoagulacji, wiêkszy koszt i zwiêkszony nak³ad pracy personelu medycznego.

Piśmiennictwo

Metody te s¹ oczywiœcie ci¹g³e jedynie z za³o¿enia 1. van Dijk PC, Jager KJ, de Charro F, et al. Renal replacement

– w rzeczywistoœci czas zabiegu wynosi 16–22

therapy in Europe: the results of a collaborative effort by the godz./dobê, co spowodowane jest przerwami w pra-ERA-EDTA registry and six national or regional registries.

cy urz¹dzenia, wymian¹ filtrów i pojemników z p³y-Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1120-9.

nem itp. Ich wada to tak¿e d³ugotrwa³e unierucho-2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice mienie chorego.

guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-266.

Przyszłość leczenia nerkozastępczego

3. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and Rozwój hemodializy i hemofiltracji pozwoli³

classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes na uratowanie ¿ycia wielu pacjentów z PChN lub (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-100.

ONN. Niestety, techniki te – w porównaniu z ludz-4. Rutkowski B, Ma³yszko J, Stompór T i wsp. Epidemiologiczne, k¹ nerk¹ – s¹ ci¹gle niedoskona³e. Przede wszyst-spo³eczne i farmakoekonomiczne znaczenie postêpowania 92 przewodnik lekarza

nefroprotekcyjnego. W: Nefroprotekcja. Rutkowski B, 23. Lanza RP, Chung HY, Yoo JJ, et al. Generation of Czekalski S, Myœliwiec M (eds). Wydawnictwo Czelej, histocompatible tissues using nuclear transplantation. Nat Lublin 2006; 9-15.

Biotechnol 2002; 20: 689-96.

5. Myœliwiec M, Ma³yszko J, Rutkowski B. Wczesne 24. Cascalho M, Ogle BM, Platt JL. Xenotransplantation and wykrywanie i leczenie przewlek³ej choroby nerek. Family the future of renal replacement. J Am Soc Nephrol Medicine & Primary Care Review 2006; 8: 1014-8.

2004; 15: 1106-12.

6. Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec Dis 2006; 48 (Suppl 1): S98-129.

dr med. Alicja Rydzewska-Rosołowska 7. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al. European best Klinika Nefrologii i Transplantologii Akademii Medycznej practice guidelines for peritoneal dialysis. 2 The initiation of w Białymstoku

kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (suppl. 9): ix3-ix7.

8. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J

Kidney Dis 2000; 35: S1-140.

9. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37

(suppl. 1): S137-181.

10. Kasiske BL, Snyder JJ, Matas AJ, et al. Preemptive kidney transplantation: the advantage and the advantaged. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1358-64.

11. Mackenzie P, Mactier RA. Home haemodialysis in the 1990s. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1944-8.

12. Misra M, Twardowski ZJ. Daily home haemodialysis: issues and implications. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2494-6.

13. Myœliwiec M. Ostra niewydolnoœæ nerek. W: Choroby wewnêtrzne. Szczeklik A (red.). Med Prakt, Kraków 2006; 1255-62.

14. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure

– definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-12.

15. Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, et al. Early hemofiltration improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1027-31.

16. Gettings LG, Reynolds HN, Scalea T. Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous renal replacement therapy is applied early vs. late. Intensive Care Med 1999; 25: 805-13.

17. John S, Griesbach D, Baumgartel M, et al. Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 320-7.

18. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60: 1154-63.

19. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J

Kidney Dis 2002; 40: 875-85.

20. Humes HD, Weitzel WF, Bartlett RH, et al. Initial clinical results of the bioartificial kidney containing human cells in ICU patients with acute renal failure. Kidney Int 2004; 66: 1578-88.

21. Hammerman MR. Xenotransplantation of developing kidneys. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 283: F601-6.

22. Hammerman MR. Xenotransplantation of renal primordia.

Curr Opin Nephrol Hypertens 2002; 11: 11-6.

przewodnik lekarza 93