ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
ARTYKUA
POGL
DOWY
Migrena: współczesne
kierunki leczenia
Migraine: a review and future directions for treatment
Mattias Linde
Cephalea Headache Centre and Institute of Neuroscience and Physiology, Sahlgrenska Academy, G�teborg University, Gothenburg, Szwecja
Przedrukowano za zgodą z: Acta Neurologica Scandinavica 2006; 114: 71 83
STRESZCZENI E sytuacji, gdy leczenie doraz
ne napadów migreny staje się niewy-
Migrena jest przewlekłym schorzeniem neurologicznym objawia- starczające. Ważnym zagadnieniem są działania profilaktyczne,
jącym się głównie atakami silnych bólów głowy, z towarzyszący- zarówno niefarmakologiczne, jak i przy użyciu leków. W bardziej
mi nudnościami oraz zwiększoną wrażliwością na bodz
ce ze- złożonych przypadkach powinno się wdrożyć leczenie skojarzo-
wnętrzne. Za nadmierną reaktywność neuronów, powodującą bóle ne. Nowe strategie łączenia istniejących leków mogą się niekiedy
migrenowe, odpowiadają czynniki genetyczne, jednak na osta- okazać bardziej efektywne niż próby wprowadzania nowych sub-
teczną manifestację choroby wpływa również fenotyp. Zapadal- stancji leczniczych.
ność na tę chorobę w okresie roku wynosi około 13% i jest wyż- Polski Przegląd Neurologiczny 2008; supl. C: C1 C13
sza u kobiet. U pacjentów stwierdza się zwykle dysfunkcję neu- Słowa kluczowe: zdyscyplinowanie pacjentów, ćwiczenia
ropsychologiczną, a czasami dochodzi do wystąpienia przemija- fizyczne, przyszłość, migrena, naturalny przebieg, metody
jących neurologicznych objawów ogniskowych. W ostrej migre- niefarmakologiczne, profilaktyka, leczenie, tryptany
nie charakterystyczne objawy kliniczne są bardzo podobne, co
jest warunkowane między mechanizmami leżącymi u ich podsta-
wy. Wiele badań wskazuje na nadmierną reaktywność ośrodko-
Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne migreny
wego układu nerwowego. Migrena nie jest chorobą ograniczającą
Migrena nie jest homogenną jednostką choro-
się do samych ataków bólu jako takich. Wielu pacjentów zgłasza
bową  to raczej grupa kilku zespołów (tab. 1).
także wyczerpanie również między napadami. Skarżą się oni na
International Headache Sociaty (IHS) stworzyło, po-
upośledzenie codziennego funkcjonowania w najważniejszych ob-
mocny w diagnostyce i leczeniu pacjentów z bóla-
szarach życia i oczekują nowych sposobów leczenia. U młodych
mi głowy, system klasyfikacji International Clasi-
osób częstość napadów jest większa. Leczenie doraz
ne ostrego
fication of Headache Disorders (ICHD, 2. edycja)
napadu migreny rutynowo powinno składać się z leku przeciwbó-
[1], będący jednym z najważniejszych opracowań
lowego oraz przeciwwymiotnego. Nie należy wcześnie wprowa-
dotyczących tego zagadnienia. Najnowszą wersję
dzać tryptanów do leczenia ostrego napadu migrenowego bólu
kryteriów diagnostycznych dla bólu migrenowego
głowy. W naturalnym przebiegu choroby zazwyczaj dochodzi do
z aurą oraz dla migreny bez aury przedstawiono
w tabelach 2 i 3.
Najczęściej występującym podtypem bólu mi-
grenowego jest migrena bez aury. Jest to przewle-
Adres do korespondencji: Dr Mattias Linde
kła choroba objawiająca się atakami bólu głowy
Cephalea Headache Centre, L�karhuset
trwającymi 4 72 godzin. Ból lokalizuje się jedno-
S�dra v�gen 27, SE-41135 Gothenburg, Sweden
tel.: [phone], faks: [phone] stronnie, jest pulsujący (pacjent może odczuwać
e-mail: [e-mail]
tętnienie zgodne z biciem serca, zarówno w trak-
Copyright � 2006 by the Author
cie wysiłku fizycznego, jak i w spoczynku), o umiar-
Copyright for the journal compilation � 2006 by Blackwell Munksgaard
Reproduced with permission of Blackwell Publishing Ltd.
kowanym lub znacznym natężeniu, nasila się
Polski Przegląd Neurologiczny 2008, supl. C, C1 C13
w trakcie rutynowej aktywności fizycznej, towa-
Tłumaczenie: lek. Magdalena Błońska
Wydanie polskie: Via Medica rzyszą mu nudności, fotofobia i fonofobia.
www.ppn.viamedica.pl
C1
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
Tabela 1. Postacie migreny według International Heada- Tabela 3. Kryteria diagnostyczne dla migreny z aurą
che Sociaty według klasyfikacji International Clasification of Headache
Disorders (ICHD, 2. edycja)
1.1. Migrena bez aury
A. Co najmniej 2 napady spełniające kryterium B
1.2. Migrena z aurą
B. Aura w podtypach migreny 1.2.1 1.2.6 spełniająca
1.2.1.Typowa aura z migrenowym bólem głowy
kryteria B i C poniżej
1.2.2.Typowa aura z niemigrenowym bólem głowy
C. Brak związku z inną chorobą
1.2.3. Typowa aura bez bólu głowy
1.2.1. Typowa aura z migrenowym bólem głowy
1.2.4. Rodzinna migrena połowiczoporaz
na
A.Co najmniej 2 napady spełniające kryteria B D
1.2.5. Sporadyczna migrena połowiczoporaz
na
B. Aura przebiega z co najmniej 1 z następujących
1.2.6.Migrena typu podstawnego
objawów, ale bez niedowładu:
1.3. Dziecięce zespoły okresowe, często poprzedzające
1. W pełni odwracalne zaburzenia widzenia
migrenę
składające się z objawów dodatkowych
1.3.1.Cykliczne wymioty
(np. migocące światła, plamy lub linie) i/lub
1.3.2.Migrena brzuszna
objawy ubytkowe (np. zaniewidzenie)
1.3.3.A
agodne napadowe zawroty głowy wieku
2. W pełni odwracalne zaburzenia czucia składające
dziecięcego
się z objawów dodatkowych (np. uczucie kłucia
1.4. Migrena siatkówkowa
lub mrowienia) i/lub objawy ubytkowe
1.5. Powikłania migreny
(np. drętwienie)
1.5.1.Migrena przewlekła
3. W pełni odwracalne zaburzenia mowy
1.5.2.Stan migrenowy
C. Co najmniej 2 z następujących cech:
1.5.3. Uporczywa aura bez zawału mózgu
1. Jednoimienne zaburzenia widzenia lub
1.5.4.Migrenowy zawał mózgu
jednostronne zaburzenia czucia
1.5.5.Napady padaczkowe wywołane przez migrenę
2. Co najmniej 1 z objawów aury rozwijający się
1.6. Migrena prawdopodobna
stopniowo w ciągu e" 5 min i/lub różne objawy
1.6.1. Migrena prawdopodobna bez aury
aury następujące po sobie w ciągu e" 5 min
1.6.2. Migrena prawdopodobna z aurą
3. Każdy z objawów aury trwa e" 5 min i Ł 60 min
1.6.3. Prawdopodobna migrena przewlekła
D.Ból głowy spełniający kryteria B D dla 1.1
rozpoczynający się w czasie aury lub w ciągu 60 min
od jej ustąpienia
E. Brak związku z inną chorobą
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne migreny bez aury we-
dług klasyfikacji International Clasification of Heada-
che Disorders (ICHD, 2. edycja)
Z analizy post hoc doniesień naukowych publi-
A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B D
kowanych od 1966 roku wynika, że za najbardziej
B. Czas trwania bólu 4 72 h (nieleczonych lub leczonych
diagnostyczne cechy bólu migrenowego uważano
nieskutecznie)
wystąpienie: nudności, fotofobii, fonofobii, ogra-
C. Ból charakteryzuje się co najmniej 2 z następujących
niczenia normalnej aktywności życiowej w połą-
cech:
czeniu z pulsującym charakterem bólu oraz poja-
1. Lokalizacja jednostronna
wienie się aury [2]. Czas trwania bólu uznano za
2. Pulsujący charakter
cechę o słabej wartości różnicującej ból migreno-
3. Umiarkowane lub znaczne natężenie
wy od napięciowego bólu głowy [3]. Co więcej,
4. Nasilający się podczas zwykłej aktywności fizycznej
w wielu przypadkach migreny czas trwania bólu
lub zmuszający do jej unikania
był krótszy niż 4 godziny lub dłuższy niż 72 godzi-
D.Napadom towarzyszy co najmniej 1 z następujących
ny. W praktyce klinicznej należy mieć na uwadze,
dolegliwości:
że nie wszystkie ataki migrenowe będą spełniać
1. Nudności i/lub wymioty
kryterium IHS dotyczące ich czasu trwania. W oce-
2. Fotofobia i fonofobia nie klinicznej należy pamiętać o tej różnorodności
E. Brak związku z inną chorobą i analizować każdy przypadek na podstawie cało-
ści objawów [4]. Diagnostyka bólów głowy opiera
www.ppn.viamedica.pl
C2
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
się w głównej mierze na danych z wywiadu choro- prowadzonym w Szwecji stwierdzono dwa razy
bowego, po części także na badaniu przedmioto- częstszą aurę wśród osób diagnozowanych przez
wym, a w niektórych przypadkach wykonywane lekarza niż w grupie niediagnozowanej [6]. Praw-
są specyficzne badania diagnostyczne w celu wy- dopodobnie wynika to z częstszego zgłaszania się
kluczenia wtórnych bólów głowy. Doświadczony chorych z migrenowymi bólami głowy z aurą
klinicysta może postawić diagnozę na podstawie w połączeniu z tendencją wśród lekarzy do częst-
dobrze przeprowadzonej rozmowy z pacjentem. szego dokonywania rozpoznania migreny w przy-
padku wystąpienia bólów głowy z charakterystycz-
Epidemiologia nymi objawami aury.
Dane na temat zapadalności na migrenę po- Średnia częstość napadów migrenowych wśród
chodzą z publikowanych danych populacyjnych chorych wynosi jeden lub dwa na miesiąc, jednak
[5]. Istotne jest, by opisywana w doniesieniach większa część wszystkich napadów dotyczy rela-
populacja stanowiła grupę reprezentatywną; tywnie małej części chorych. Najczęstsze napady
w przeciwnym razie podstawowe dane dotyczące występują w grupie młodych dorosłych [4, 11].
choroby mogą być mylnie zinterpretowane z po-
wodu wpływu czynników zewnętrznych. Najlep- Objawy kliniczne napadów
szy sposób to wyodrębnienie z ogólnej populacji migrenowych bólów głowy
próby w procesie randomizacji. Istotnym czynni- Istnieje wiele doniesień naukowych opisujących
kiem zakłócającym jest także fakt różnorodnego kliniczne objawy migreny [12 17]. Tradycyjnie
obrazu klinicznego choroby, zmieniającego się wyróżnia się pięć faz napadu migrenowego bólu
w czasie. Mierzalnym parametrem jest zapadalność głowy: fazę zwiastunów, aurę, fazę bólu głowy, fazę
ustępowania bólu i fazę ponapadową [18]. Jednak
na migrenę w ciągu roku, definiowana jako liczba
osób, u których kiedykolwiek wystąpiły dwa na- nie zawsze wszystkie fazy występują w trakcie na-
pady bólu migrenowego z aurą lub pięć napadów padu, a także, z wyjątkiem aury, nie można wyraz
-
bólu migrenowego bez aury, z czego co najmniej nie określić granic między poszczególnymi stadia-
jeden z nich  w ciągu ostatniego roku. W ostat- mi (ryc. 1).
niej dekadzie przeprowadzono znamienne meto- Większość pacjentów (59 63%, przedział ufno-
dologicznie badania nad epidemiologią bólów gło- ści 95% [CI, confidence inteval]) doświadcza fazy
wy, w których oceniano wspólny wskaz
nik zapa- zwiastunów i jest w stanie przewidzieć napad bólu
dalności w krajach zachodnich [5 8]. W badaniach kilka godzin lub dni przed jego wystąpieniem [6].
stosowano klasyfikację IHS; zapadalność roczną na Do objawów prodromalnych należą: pobudzenie,
migrenę w grupie mężczyzn oceniono na 6 9%, zaś zaburzenia koncentracji, nawracające ziewanie,
w grupie kobiet  na 15 17%. Stosunek liczby specyficzne zachcianki na niektóre potrawy i od-
mężczyzn do liczby kobiet w grupie chorych z mi- czuwalna sztywność karku [18 20]. Objawy nad-
grenowymi bólami głowy wynosi 1:2 3 [5, 6, 9, 10]. wrażliwości czuciowej (fotofobia, fonofobia, hipe-
Drugim po płci czynnikiem, który istotnie wpływa rosmia oraz zaburzenia czucia skóry głowy pod
na zapadalność na tę chorobę, jest wiek. Migrena
może się ujawnić w każdym wieku, lecz zauważa
się wyraz
ny wzrost liczby zachorowań w grupie
osób w średnim wieku. W badaniach europejskich
nie zaobserwowano związku zapadalności na mi-
grenę z przynależnością do poszczególnych grup
społecznych [5, 6].
Według wyliczeń co czwarta osoba z bólami
migrenowymi głowy doświadcza aury; częstym
problemem jest jednak niezgłaszanie wszystkich
przypadków oraz błędne rozpoznanie aury. Ponie-
waż aurę w większości przypadków można rozpo-
znać jedynie na podstawie dokładnego wywiadu
 o ile pacjent zgłasza charakterystyczne objawy
 to wszelkie dane epidemiologiczne na jej temat
należy interpretować ostrożnie [5]. W badaniu prze- Rycina 1. Naturalny przebieg napadu migrenowego bólu głowy [25]
www.ppn.viamedica.pl
C3
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
postacią nadmiernej reakcji bólowej na dotychczas bólu migrenowego płynnie i równomiernie narasta
nieszkodliwe bodz
ce), towarzyszące fazie bólu gło- w czasie i po osiągnięciu szczytu płynnie się zmniej-
wy, często rozpoczynają się już w fazie prodromal- sza. U niektórych pacjentów początek lub faza ustę-
nej [21]. Pacjenci często zgłaszają nudności przed powania mogą być krótsze. W niektórych przypad-
wystąpieniem bólu. kach ból w początkowych godzinach osiąga plate-
Aura (tab. 3) zazwyczaj pojawia się tuż przed au, po czym falowo oscyluje (w następnych godzi-
lub łącznie z bólem głowy. W niewielu przypad- nach) między umiarkowanym a bardzo silnym.
kach może się pojawić już po rozpoczęciu fazy bólu W dotychczasowych doniesieniach zwracano uwa-
głowy. Obraz aury jest bardzo różnorodny. Jedną gę na możliwość wystąpienia takiego obrazu napa-
z typowych cech jest wystąpienie w pełni odwra- du, jednak nie zostało to wcześniej udokumentowa-
calnych objawów ogniskowych (zaburzenia widze- ne [16, 25]. Każdy bodziec zewnętrzny może spo-
nia, zaburzenia czucia, motoryki, mowy lub obja- wodować nasilenie migrenowego bólu głowy [26].
wy z pnia mózgu), rozwijających się stopniowo Zazwyczaj (93 97%, 95% CI) podczas napadu
w trakcie 5 20 minut. Każdy z tych objawów trwa migrenowego pojawiają się fotofobia i fonofobia [6],
krócej niż 60 minut [22 24]. W postaci migreny bez choć w niektórych przypadkach nie występują
aury występuje napad bólu głowy bez dodatkowych mimo nasilonego bólu i nudności. Obydwie dole-
objawów. U wielu pacjentów mogą wystąpić za- gliwości mogą się pojawić w okresie między napa-
równo napady bólu migrenowego z aurą, jak i bez dami, w trakcie fazy zwiastunów [20, 27, 28] lub
aury. W pojedynczych przypadkach następujący rozpocząć się już po wystąpieniu nasilonego bólu
ból głowy nie ma charakteru migrenowego lub głowy [15]. Natężenie objawów jest zazwyczaj sta-
w ogóle się nie pojawia (tab. 1) [1]. łe, lecz czas ich wystąpienia w trakcie nieleczone-
U dzieci migrenowe bóle głowy często wystę- go napadu może być różnorodny. Owa dynamika
pują obustronnie, a w trakcie dorastania przekształ- w czasie zazwyczaj koreluje z bólem głowy [25].
cają się w typowy u osób dorosłych ból o lokaliza- Nudności i/lub wymioty to objawy występujące
cji jednostronnej (80 84%; 95% CI). Najczęściej u 66 70% (95% CI) chorych na migrenę  zna-
rozpoczyna się on w okolicy potylicy/karku i prze- miennie częściej u kobiet [6]. W napadach z du-
chodzi w kierunku czołowo-skroniowym. Ma cha- żym natężeniem bólu oraz fotofobią i fonofobią (ob-
rakter pulsujący i u 78 82% (95% CI) nasila się jawami nadwrażliwości) mogą nie wystąpić. W du-
w trakcie aktywności fizycznej [6]. Niestety, jak do- żej części przypadków nasilenie nudności korelu-
tychczas nawet najbardziej szczegółowe i porywa- je z profilem natężenia bólu głowy. Wymioty mogą
jące opisy symptomatologii fazy bólu głowy nie się pojawić wiele godzin przed szczytowym natę-
zawierają jasno określonego kryterium  czasu żeniem bólu głowy, jednak najczęściej pojawiają
trwania bólu. Dostępne informacje na temat dyna- się wraz ze wzrostem intensywności bólu. W prze-
miki zmian w czasie są niejasne, sztywne i niepo- ciwieństwie do tego, co głosiły wcześniejsze teo-
parte rzetelnymi dowodami. Dokładniejsze dane rie, wymioty nie zawsze prowadzą do ustępowa-
autorzy pracy otrzymali dzięki prospektywnej ob- nia bólu głowy [25].
serwacji nieleczonych ostrych napadów migreno- Ból głowy zazwyczaj  wygasa w ciągu kilku
wego bólu głowy [25]. W trakcie naturalnego prze- godzin. Jest to często ostatni z objawów przed fazą
biegu napadu nie można ustalić związku między ustępowania napadu [25] i często, choć nie zawsze,
czasem trwania napadu a jego intensywnością. ustępuje podczas snu. Średni czas trwania fazy bólu
Przeciwnie, krzywe czas trwania natężenie są ewi- głowy to ogólnie mniej niż jeden dzień. Tak jest
dentnie heterogenne, zarówno w przypadku porów- zwykle u młodych i dorastających pacjentów,
nania napadów u jednego pacjenta, jak i między u których napady są zazwyczaj krótsze [1]. U doro-
różnymi pacjentami. Zazwyczaj jednak można za- słych dłuższe napady stwierdza się wśród kobiet.
obserwować korelację natężenia fotofobii i fonofo- Po dokładnej ocenie czasu trwania bólu głowy
bii z natężeniem bólu głowy w trakcie ataku, a tak- u dorosłych okazało się, że spora część pacjentów
że z wystąpieniem nudności. miewa napady krótsze niż 4 godziny lub dłuższe
Faza bólu głowy może się rozpocząć o każdej niż 72 godziny [4]. Po całkowitym ustąpieniu na-
porze dnia, ale najczęściej ból pojawia się rano po padu ból głowy może powrócić. Jeżeli pojawia się
przebudzeniu. Następnie w ciągu godzin stopnio- po mniej niż 24 godzinach, badacze uważają to za
wo narasta, aż do osiągnięcia szczytowego natęże- kontynuację tego samego napadu migrenowego; jest
nia  od umiarkowanego, po najbardziej nasilony to napad o ekstremalnej fluktuacji natężenia bólu
[15, 25, 26]. W nieleczonym napadzie natężenie głowy. Potwierdza to występowanie wówczas po-
www.ppn.viamedica.pl
C4
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
dobnych objawów jak w środkowej fazie napadu miona. Nadreaktywność mózgu potwierdzono
migrenowego [4]. w serii przeprowadzonych badań neuropsycholo-
Także w fazie ponapadowej pacjenci opisują gicznych [38, 41]. W przeciwieństwie do spodzie-
występowanie objawów nadwrażliwości  fotofo- wanego wytworzenia tolerancji na powtarzający się
bii i fonofobii [14]. Najczęstszym problemem są bodziec, na przykład światło, u osób z migreną
zaburzania koncentracji, ociężałość intelektualna dochodzi do stopniowego wzrostu potencjałów
[29]. Przeprowadzono kilka badań z użyciem te- elektrycznych komórek korowych, tak zwanego
stów neuropsychologicznych u osób cierpiących na zjawiska utraty habituacji [36, 42]. Nie wiadomo,
migrenę. Większość z nich przeprowadzono w okre- czy u podstaw leżą uwrażliwienie i/lub rozerwa-
sie międzynapadowym, ale niektóre odbyły się nie centralnych dróg modulacji bólu, na przykład
w fazie bólu głowy lub w fazie ponapadowej [30, zaburzenia inhibicji [43]. Zaobserwowano, że mię-
31]. W porównaniu z grupą kontrolną odnotowa- dzy napadami próg bólowy skóry głowy obniża się
no różnego rodzaju zaburzenia: deficyty uwagi, po stymulacji światłem i jest to skorelowane z wy-
pamięci, reakcji wzrokowo-motorycznych. Najbar- stąpieniem nudności [44, 45]. Także w trakcie elek-
dziej znamiennym objawem były zaburzania cza- trycznej stymulacji rogówki próg percepcji bodz
-
su reakcji. Odnotowano odwrotną zależność w sto- ca, bólu oraz wywołania objawów wzrokowych
sunku do natężenia i częstości napadów migreno- w postaci błysków był niższy [41]. W badaniu an-
wych [32]. Jednak nie do końca wiadomo, na ile kietowym wśród osób z pierwotnymi bólami gło-
powyższe zaburzenia są spowodowane chorobą, wy wykazano, że u chorych z migreną w trakcie
a na ile zastosowanym leczeniem [33]. fazy bólu głowy występuje zwiększona wrażliwość
nie tylko na światło i dz
więki, ale także na nieprzy-
Patofizjologia jemne zapachy, niektóre potrawy oraz zmniejszo-
Z jednej strony, u prawie u każdego człowieka na wydolność fizyczna. Występuje także zwiększo-
w ciągu życia dochodzi do jednego lub kilku napa- na wrażliwość na światło w okresach międzynapa-
dów migrenowego bólu głowy, co jest podstawą do dowych, czego nie zaobserwowano u osób z napię-
stwierdzenia, że stanowi on normalną reakcję fizjo- ciowym bólem głowy. Odczucia wzrokowe oraz
logiczną mózgu. Z drugiej strony, powtarzające się wywołane światłem są opisywane przez chorych
napady bez istotnych okoliczności zewnętrznych jako nieprzyjemne [46].
upoważniają do rozpoznania patologii  choroby. Znaczna część osób cierpiących na migrenę nie
Ryzyko zachorowania wśród krewnych pierwsze- wraca do pełnej formy między atakami [4]. Może
go stopnia osób z migreną jest 2 3-krotnie większe to oznaczać, że w mózgu utrzymuje się status  mi-
niż w populacji ogólnej i dziedziczy się wieloczyn- grenowy . Przykładowo, w badaniach nad meta-
nikowo [34]. Niski próg wystąpienia bólu migre- bolizmem energetycznym tkanek mózgu oraz kon-
nowego jest uwarunkowany genetycznie, jednak trolą ruchów ciała wykazano subkliniczne zabu-
badania z udziałem bliz
niąt wskazują na duży rzenia pochodzenia centralnego także w okresie
udział fenotypu w modulowaniu objawów choro- międzynapadowym [47, 48]. Jedna trzecia chorych
by [35]. Napad może być wywołany przez jeden na migrenę zgłasza nadwrażliwość skóry na bodz
-
lub kilka czynników spustowych w połączeniu ce termiczne lub mechaniczne w okresach wol-
z odmiennym metabolizmem energetycznym mi- nych od bólu głowy. Większość badań dotyczą-
tochondrium, dysfunkcją transportu jonów przez cych migreny koncentruje się na okresie napadu
błony komórek ośrodkowego układu nerwowego bólu. Jednak nadal nie wiadomo, w jakim dokład-
(OUN), niskim stężeniem magnezu w tkankach nie mechanizmie w trakcie fazy zwiastunów do-
mózgu oraz nieprawidłowym stężeniem neuroprze- chodzi do rozpoczęcia napadu. Być może, między-
kaz
ników, takich jak serotonina (5-HT). Wszystkie napadowe i prodromalne objawy są wyrazem glo-
powyższe mechanizmy leżą u podstawy nadmier- balnej dysfunkcji w zakresie metabolizmu i trans-
nej reaktywności neuronów [36 39]. Najczęstszy- misji sygnałów, a nie zlokalizowanego uszkodze-
mi czynnikami wywołującymi napad są reakcja na nia. Z histologicznego punktu widzenia może to
stres oraz owulacja lub miesiączka. Do innych za- być zjawisko zachodzące w neurogleju, bo prze-
licza się: nieregularne posiłki, alkohol, odwodnie- cież astrocyty pełnią istotną funkcję w neurosy-
nie, różne rodzaje bodz
ców świetlnych, nieprzy- gnalizowaniu, metabolizmie energetycznym, ze-
jemny zapach lub niektóre potrawy [2, 40]. wnątrzkomórkowej homeostazie jonowej, regula-
U osób cierpiących na migrenę reakcja mózgu cji płynowej oraz neuroprotekcji w OUN [49, 50].
w odpowiedzi na zwyczajne bodz
ce jest wyolbrzy- Ze względu na pewien charakterystyczny około-
www.ppn.viamedica.pl
C5
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
dobowy rytm (większość napadów rozpoczyna się krwionośny mózgu jest unerwiony przez włókna
rano) oraz charakter objawów zwiastunowych układu współczulnego, przywspółczulnego oraz
(opisanych wyżej) uważa się, że istotnym w pato- włókna czuciowe; co zapewnia odpowiedni zasób
genezie wczesnego okresu napadu obszarem móz- neurotransmiterów. W trakcie fazy bólu głowy
gu jest pień. Potwierdzają to wyniki badań przy z włókien nerwu trójdzielnego prawdopodobnie są
użyciu pozytronowej tomografii emisyjnej (PET, uwalniane wazoaktywne neuropeptydy, takie jak
positron emission tomography), w których w trak- neuropeptyd CGRP (calcitonin ganerelated pepti-
cie pełnoobjawowego napadu bólu migrenowego de)  peptyd związany z genem kalcytoniny, co
obserwowano największą aktywację w obrębie skutkuje jałowym procesem zapalnym oraz rozsze-
grzbietowej części mostu. Aktywacja utrzymywa- rzeniem naczyń krwionośnych. Stymulowany
ła się po skutecznej terapii bólu głowy, fotofobii w tym mechanizmie proces zapalny powoduje po-
i fonofobii [51, 52]. wstanie dodatniego sprzężenia zwrotnego, stymu-
Na podstawie klinicznego obrazu aury już wcze- lując włókna nerwu trójdzielnego. Dochodzi do
śniej sugerowano, że początek procesów ma miej- powstania  błędnego koła  pacjent odczuwa ból
sce w korze potylicznej i rozprzestrzenia się do głowy o jedno- lub obustronnej lokalizacji [64].
przodu z prędkością 2 3 mm/min. Wnioski te po- Z jednej strony, teoretycznie, czynnikiem spusto-
twierdzono w kolejnych badaniach [53]. Nie zo- wym mogłyby być procesy zachodzące w mózgu
stało to dowiedzione, jednak wydaje się prawdo- w trakcie aury, lecz nie określono, w którym mo-
podobne, że u podstaw tych mechanizmów leży mencie napadu rozpoczyna się faza bólu głowy.
rozprzestrzeniająca się depolaryzacja generująca Z drugiej strony, istnieją prace sugerujące, że neu-
neurologiczne objawy nadmiarowe i następujące rogenny proces zapalny nie jest głównym czynni-
po nich objawy ubytkowe wraz z wtórną umiarko- kiem leżącym u podstaw napadu migrenowego [54,
waną oligemią [54, 55]. Jeśli tak, to prawdopodob- 65]. Według nich przyczyną bólu jest uwalnianie
nie proces ten jest mediowany przez rozprzestrze- z naczyń krwionośnych, okołonaczyniowych zakoń-
niające się pobudzenie w sieci połączeń komórek czeń nerwowych lub tkanek mózgowych endogen-
astrocytowych i neuroglejowych [49, 56, 57]. Po- nego tlenku azotu (NO, nitric oxide). Dużą rolę mogą
budzenie stwierdzono również w przypadku mi- także odgrywać nagłe zmiany stężenia serotoniny
greny bez subiektywnego odczuwania aury, ale (5-HT) w organizmie [66] oraz autonomiczny układ
miało ono charakter wygasający; zmiany ukrwie- nerwowy [67]. Nie wiadomo, w jakim mechanizmie
nia części potylicznej mózgu są bardziej charakte- dochodzi do wygaśnięcia napadu migrenowego bólu
rystyczne dla migreny z aurą [58]. głowy. Czas trwania fazy bólu głowy zależy od wie-
Faza bólu głowy stanowi największą część na- ku pacjenta oraz czynników wywołujących napad.
padu migrenowego. Ból lokalizuje się najczęściej O wspólnym patomechanizmie klasycznych
w okolicy czołowo-skroniowej. Dane na temat ana- objawów migreny (bólu głowy, fotofobii, fonofobii
tomicznej struktury odpowiedzialnej za początek i nudności) świadczy fakt, że w większości przy-
powstawania bólu są ograniczone  częściowo padków występują łącznie oraz mają podobny prze-
z powodu bliskiego połączenia szyjnych włókien bieg w czasie, ewentualnie z małymi odchylenia-
aferentnych i neuronów nerwu trójdzielnego (tzw. mi [25]. Ponieważ foto- i fonofobia zazwyczaj po-
kompleks szyjno-trójdzielny). Paradoksalnie, ból jawiają przed wystąpieniem fazy bólu głowy, wy-
jest czasami projektowany do innych dermatonów. kluczono procesy somatosensoryczne (nerw trój-
Miąższ mózgu jest niewrażliwy na ból, histologicz- dzielny) jako wspólny mechanizm wywołujący
nie w odpowiedzi na szkodliwe bodz
ce dochodzi objawy klasyczne. Napad migrenowy rozpoczyna
do rozszerzenia wewnątrzczaszkowych i/lub opo- się już w fazie zwiastunów i trwa nadal po ustąpie-
nowych naczyń krwionośnych [59]. Mimo sygna- niu bólu głowy (faza ponapadowa), co wiąże się
łu o aktualnym uszkodzeniu tkanek, ból jest myl- z zachodzącymi nadal procesami w OUN [19, 20].
nie interpretowany jako bodziec nieszkodliwy; tęt- Słusznym wydaje się postawienie hipotezy o glo-
nienie naczyń lub stymulacja opony twardej pro- balnej, zachodzącej prawdopodobnie w astrogleju,
wadzą do obniżenia progu bólowego. Ogólnie wia- dysfunkcji wywołującej główne objawy neuropsy-
domo, że rozszerzenie naczyń wewnątrzczaszko- chologiczne migreny, jak na przykład zaburzenia
wych jest bolesne, ale  co bardzo interesujące koncentracji w fazie ponapadowej.
 ból migrenowy rozpoczyna się w warunkach hipo- Podsumowując, migrena jest pierwotną chorobą
perfuzji, powodując zmiany w średnicy naczyń OUN powodującą wtórnie zaburzenia w ukrwie-
krwionośnych, a nie odwrotnie [60 63]. System niu tkanek mózgu. Niewiele wiadomo o patofizjo-
www.ppn.viamedica.pl
C6
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
logii fazy zwiastunów i fazy ponapadowej napadu wo, migrena z aurą wiąże się z częstszymi udara-
bólu migrenowego. mi niedokrwiennymi, zwłaszcza u kobiet [73, 74].
Wpływ migreny na jakość życia chorych Zakres opieki zdrowotnej w migrenie
Ludzie cierpiący z powodu migreny skarżą się Migrena jest często niezdiagnozowaną jednostką
na nią nie bez istotnej przyczyny. Większość osób, chorobową, a co za tym idzie  nieodpowiednio
która podejrzewa u siebie objawy tej choroby, speł- lub wcale nieleczoną. W Skandynawii [4] tylko 56%
nia kryteria IHS [4]. Z kolei co czwarta, a nawet co pacjentów z migreną konsultuje się z lekarzem,
druga osoba, u której bóle głowy spełniają kryteria i jest to niższy wskaz
nik niż w Ameryce Północnej.
IHS dla rozpoznania migreny, nie jest świadoma Spora część chorych, która odwiedziła lekarza
swej choroby [68]. Większość pacjentów za najgor- z powodu dolegliwości związanych z napadem bólu
szy objaw występujący w napadzie migreny uważa migrenowego, nie została objęta stałą opieką. Tyl-
ból głowy [4]. Uciążliwość choroby nie ogranicza ko co trzecia osoba cierpiąca na migrenę jest pod
się tylko do okresów napadów bólu. Wielu pacjen- stała opieką lekarską [4]. Za prawdopodobne przy-
tów nie odzyskuje pełnej formy również w okre- czyny takiego stanu uważa się brak wiary pacjenta
sach międzynapadowych. Strach przed niespodzie- w możliwość zdiagnozowania i efektywnego lecze-
wanym wystąpieniem następnego ataku oraz cią- nia jego choroby przez lekarza, niewiara w istnie-
głe myślenie o unikaniu czynników wywołujących nie skutecznej metody terapii oraz niezadowole-
zakłócają normalne funkcjonowanie [4, 69, 70]. nie z wcześniejszych konsultacji czy stosowanego
Choroba wpływa również na rodzinę chorego, po- leczenia. W Szwecji co trzecia osoba konsultująca
wodując stres i frustracje [4, 69 71]. Jest to szcze- się z lekarzem z powodu migreny oceniła propo-
gólnie istotne, ponieważ większość chorych na nowane możliwości terapii jako niewystarczające
migrenę jako najpoważniejszy wskaz
nik zakłóce- w stosunku do poziomu swoich dolegliwości [4].
nia przez nią jakości życia wskazuje wpływ choro- Być może, wielu z chorych nie czuje się na tyle
by na relacje rodzinne [4]. z
le, by szukać pomocy lekarskiej, dlatego dane na
Inne badania wskazują na mniejszą ilość czasu temat wpływu ich choroby na jakość życia są nie-
przeznaczaną na edukację u osób cierpiących z po- znane. Jednak wielu pacjentów aktywnie poszukuje
wodu migrenowych bólów głowy. W kilku publika- możliwości radzenia sobie z bólem, co ostatecznie
cjach amerykańskich częstość migreny była odwrot- prowadzi do skorzystania z porady lekarskiej [4].
nie proporcjonalna do poziomu wykształcenia [5]. Ta- Zatem wzrastanie zainteresowania opieką zdro-
kich obserwacji nie odnotowano w Skandynawii [4]. wotną ze strony chorych na migrenowe bóle gło-
Koszty leczenia choroby są zdecydowanie niż- wy jest oczywiste.
sze niż ekonomiczny rachunek strat wynikających
z nieobecności chorych w pracy lub ich obniżonej Leczenie doraz
ne
produktywności z powodu napadu bólu. Wylicze- Leczeniem pierwszego rzutu w łagodnym lub
nia populacyjne wskazują na utratę 1 4 dni robo- umiarkowanym napadzie migrenowego bólu gło-
czych w roku z powodu migreny [4]. Dodatkowo, wy są leki przeciwbólowe. Wykazano skuteczność
wielu chorych chodzi do pracy lub szkoły w trak- w co najmniej jednym badaniu kontrolowanym
cie napadu, a ich efektywność jest wówczas znacz- placebo takich leków jak: kwas acetylosalicylowy
nie obniżona. Może to prowadzić do poczucia winy, (ASA, acetylsalicylic acid) w dawce do 1000 mg
niskiej samooceny, braku zaangażowania i nieod- [75, 76], ibuprofen w dawce 200 800 mg [76], di-
czuwania satysfakcji z pracy zawodowej. Dane na klofenak w dawce 50 100 mg i paracetamol w daw-
temat wpływu choroby na osiągane sukcesy finan- ce 1000 mg. W przypadku nudności zaleca się sto-
sowe są sprzeczne. Jednak z wielu raportów wyni- sowanie leków przeciwwymiotnych: metoklopra-
ka, że osoby z migreną często wykonują pracę po- midu (10 20 mg), domperidonu (20 60 mg) lub
niżej swoich możliwości i kwalifikacji, nie rozwi- prochlorperazyny (10 25 mg). Pierwsze dwa leki
jając się zawodowo, co w przełożeniu na całe ich należą do grupy prokinetyków; powodują przyspie-
życie generuje konkretne straty finansowe [70]. szenie motoryki przewodu pokarmowego, co może
Podsumowując, wpływ choroby na finanse wpływać na wchłanianie innych leków przyjętych
(głównie ponoszenie kosztów) oraz sferę psycho- doustnie [77 82, 83].
socjalną, a także wywoływane przez nią cierpienia Długo stosowane alkaloidy sporyszu również
jest ogromny [72]. Co więcej, migrena stanowi czyn- poddano badaniom efektywności i bezpieczeństwa
nik ryzyka wystąpienia innych chorób. Przykłado- w kilku badaniach z randomizacją i próbą kontro-
www.ppn.viamedica.pl
C7
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
lowaną z użyciem placebo. Obserwowano poważ- Przyjmowanie tryptanów w trakcie aury jest nie-
ne działania niepożądane. U niektórych pacjentów, skuteczne. Powinny być stosowane w trakcie fazy
ze względu na dłuższy okres półtrwania, stosowa- bólu głowy, jednak przyjęcie ich wcześniej nie po-
nie tych leków może się wiązać ze zmniejszoną czę- woduje szkodliwych działań niepożądanych [95,
stością nawrotów, jednak w badaniach porównaw- 96]. Wczesna terapia napadu migrenowego, przed
czych z tryptanami te drugie wypadają zdecydowa- fazą bólu głowy, jest często rekomendowana w celu
nie lepiej [84, 85]. Dodatkowo alkaloidy sporyszu uniknięcia upośledzonego wchłaniania leków
często indukują zależny od leków ból głowy, nawet w związku z pojawiającymi się w trakcie napadu
w przypadku stosowania bardzo małych dawek [86]. zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego
Odkrycie tryptanów (selektywnych agonistów [90]. Jednak, jak wcześniej wspomniano, inne niż
receptora 5-HT1B/1D) stanowi alternatywną drogę doustne formy tryptanów działają szybko i skutecz-
terapii napadów migrenowego bólu głowy. Jako nie także po podaniu w póz
niejszej fazie napadu,
pierwszy wynaleziono sumatryptan. Na jego temat tuż przed wystąpieniem nasilonych objawów [97].
opublikowano najwięcej wyników badań w stosun- W szczegółowych badaniach z udziałem pacjen-
ku do pozostałych leków stosowanych w migrenie. tów cierpiących na napady bólu migrenowego trwa-
Istnieje potrzeba zintensyfikowania badań nad ko- jące 72 godziny wykazano, że efekt działania tryp-
lejnymi substancjami II generacji z tej grupy leków: tanów utrzymuje się w stałym przedziale czasowym
almotryptanem, eletryptanem, frowatryptanem, na- (kilku godzin), po czym objawy wracają we wcze-
ratryptanem, rizatryptanem oraz zolmitryptanem. śniejszej formie. Obserwacje te dowodzą, że leki
Skuteczność tryptanów udowodniono w wielu ba- z tej grupy ograniczają objawy napadu dzięki po-
daniach z randomizacją kontrolowanych placebo, wtarzanym dawkom. Tryptany nie znoszą napadu
które podsumowano w opublikowanej metaanalizie migrenowego per se, lecz zmniejszają objawy tak
[87]. W badaniach porównawczych sumatryptanu długo, jak długo utrzymuje się ich odpowiednie stę-
[75, 88] oraz zolmitryptanu [89] z ASA i metoklo- żenie we krwi [25]. Udowodniono, że podskórne
pramidem wykazano porównywalną skuteczność podanie sumatryptanu powoduje krótkotrwałą al-
lub trochę lepszą w przypadku tryptanów. Trypta- lodynię [98]. Być może, pozwoli to zrozumieć przy-
ny są skuteczne u 60% pacjentów nieodpowiadają- czyny nieprzyjemnych działań niepożądanych
cych na terapię niesteroidowymi lekami przeciw- związanych ze stosowaniem leków z tej grupy.
zapalnymi (NLPZ). Ogólnie, tryptany to homogen- W przypadku, gdy nie można jednoznacznie
na grupa leków pod względem skuteczności, farma- ocenić skuteczności różnych metod leczenia na
kologii i bezpieczeństwa, ale w praktyce klinicznej podstawie rzetelnych badań naukowych, logiczne
można zaobserwować pewne różnice [90]. jest, że trzeba poinformować pacjenta o różnych
Dla wielu pacjentów cierpiących z powodu mi- opcjach leczenia doraz
nego napadu migrenowego
greny jedynie podane doustnie tryptany są sposo- i zaproponować ich wypróbowanie i porównanie
bem całkowitego zniesienia bólu w trakcie napa- skuteczności i preferencji pacjenta w jego konkret-
du. Istnieją co najmniej dwie teorie wyjaśniające nym przypadku. Dobrą strategią jest rozpoczęcie le-
taką dobrą odpowiedz
na terapię. Najbardziej praw- czenia od rutynowego połączenia leku przeciwbó-
dopodobna głosi, że w trakcie napadu migreny do- lowego z przeciwwymiotnym. Jeżeli po 40 60 minu-
chodzi do zahamowania motoryki przewodu po- tach nie nastąpi oczekiwana poprawa, należy do-
karmowego i co za tym idzie  do wydłużenia cza- dać lek działający wybiórczo. U osób, które potrze-
su opróżniania żołądka. Same tryptany również, bują kolejnego leku w trakcie każdego z napadów,
poza działaniem antymigrenowym, mogą przedłu- należy w przyszłości rozpoczynać leczenie od razu
żać opróżnianie żołądka [91 93]. Potwierdzeniem lekiem z grupy tryptanów, ewentualnie w połącze-
są badania, w których zaobserwowano różnice niu z lekiem przeciwbólowym. Przy zastosowaniu
w czasie odpowiedzi na leczenie między sumatryp- powyższej strategii droższą terapię specyficznymi
tanem podanym podskórnie (działa szybciej) a po- lekami stosuje się u tych chorych, którzy na pew-
danym w postaci doustnej u tych samych pacjen- no ich potrzebują.
tów. Większość chorych wybiera postać doustną.
Jednak, z uwagi na czas reakcji, siłę działania oraz Ból głowy wywołany lekami
preferowaną drogę podania leku, należy przedys- Częste przyjmowanie leków przeciwbólowych
kutować zalety alternatywnych dróg podania tryp- może powodować codzienne lub prawie codzien-
tanów, takich jak donosowa, doodbytnicza czy pod- ne bóle głowy. Stwarza to problem kliniczny u osób
skórna [94]. leczonych z powodu migreny  czy dany ból gło-
www.ppn.viamedica.pl
C8
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
wy jest spowodowany zastosowanym leczeniem, sartan [111], koenzym Q10 [112], gabapentyna [113],
czy też jest to już następny napad bólu migreno- lisinopril [114], magnez [115, 116], metysergid
wego. Podejrzenie bólów głowy wywoływanych [117] i ryboflawina [118].
stosowaniem leków dotyczy tych chorych, u któ- Ważnym elementem oceny skuteczności profi-
rych bóle głowy pojawiają się co najmniej przez laktyki jest dzienniczek objawów prowadzony
15 dni w miesiącu i u których leczenie przeciwbó- przez pacjenta. Profilaktykę uważa się za skuteczną,
lowe stosowano co najmniej przez 10 dni w mie- jeżeli częstość napadów zmniejszy się o 50% w cią-
siącu [1]. Nieznany jest mechanizm transformacji gu 3 miesięcy. Zazwyczaj udaje się to osiągnąć
bólów epizodycznych w codzienne, choć w przy- u około połowy pacjentów.
padku tryptanów może się to wiązać z sensytyzacją
receptorów 5-HT 1B/1D przez ich długotrwałą sty- Współpraca pacjentów w leczeniu
mulację [98]. W przypadku podejrzenia bólów gło- farmakologicznym
Przeprowadzono wiele badań klinicznych z ran-
wy związanych z leczeniem należy ograniczyć
domizacją, w których oceniano profilaktykę farma-
przyjmowanie leków przeciwbólowych do 15 dni
w miesiącu, a w przypadku terapii skojarzonej le- kologiczną w migrenie. Wiele z nich  szczegól-
nie ostatnio  dotyczyło topiramatu. W praktyce
kiem przeciwbólowym i/lub tryptanami  do
klinicznej takie postępowanie przynosi niekiedy re-
10 dni w miesiącu [90]. Jak wynika z doświadczenia
zultaty w postaci ustąpienia napadów, jednak
klinicznego, odstawienie leków przeciwbólowych
w badaniach klinicznych wskaz
niki skuteczności
jest leczeniem z wyboru w takich przypadkach [99].
Ograniczenia należy wprowadzać w możliwie naj- terapeutycznej są niskie. Jednym z powodów może
być słaba współpraca pacjenta i nieprzyjmowanie
szybszym tempie  takim, na jakie pozwoli stan
pacjenta. Ważne jest wspomaganie motywacji pa- leków według określonych wskazań. Nawet wśród
starannie wybranych pacjentów obserwowanych
cjenta; w niektórych przypadkach pomocna jest
akupunktura [100]. Jeżeli po miesiącu nie stwier- ambulatoryjnie zdarzają się przypadki nieprzyjmo-
dza się spodziewanej poprawy, zaleca się zastoso- wania leków przez długi czas, co umyka uwadze
lekarza. Jak wskazuje praktyka kliniczna, niektó-
wanie małych dawek amitryptyliny [99].
rzy chorzy przerywają profilaktykę farmakolo-
giczną bez ewidentnej przyczyny [119]. To trudne
Profilaktyka farmakologiczna
do zrozumienia zjawisko jest dość znamienne
W profilaktyce migreny stosuje się leki z kilku
grup. Nie ma jasno określonych kryteriów włącza- w populacji osób z migreną, powodując trudności
nia profilaktyki farmakologicznej. Według Europe- w wiarygodnej ocenie efektywności leczenia [120].
an Federation of Neurological Societies (EFNS) [90] Obecnie prowadzone obserwacje skupiają się na
należy ją rozważyć i zaproponować pacjentowi, ocenie oczekiwań pacjentów co do leczenia doraz
-
u którego choroba poważnie zaburza funkcjonowa- nego oraz na ocenie czynników ważnych przy po-
nie, odbijając się na ważnych dla niego sferach dejmowaniu przez nich decyzji o terapii profilak-
życia; gdy napady zdarzają się co najmniej 2 razy tycznej [121]. Dotychczas przeprowadzono niewie-
w miesiącu; leczenie doraz
nie zawodzi lub gdy aura le badań oceniających współpracę pacjentów pod-
jest wyjątkowo ciężka. Należy indywidualnie danych leczeniu profilaktycznemu. Co więcej, są
u każdego pacjenta rozważyć potencjalne działa- one zazwyczaj przeprowadzane wśród małej licz-
by pacjentów. W jednym z nich poddano ocenie
nia niepożądane i interakcje z innymi lekami.
Lekami pierwszego wyboru są: antagoniści re- chorych w zależności od prezentowanych podty-
ceptora b  propranolol [101, 102], metoprolol; flu- pów migreny [122].
naryzyna [103], kwas walproinowy [104] oraz
topiramat [105 107]. U pacjentów z depresją, za- Profilaktyka niefarmakologiczna
burzeniami snu lub częstymi napięciowymi bóla- W przypadku gdy leczenie farmakologiczne za-
wodzi, jest mało efektywne i nie spełnia oczeki-
mi głowy zaleca się amitryptylinę [108, 109].
W przypadku migreny menstruacyjnej innego ro- wań wielu pacjentów, należy rozważyć inne moż-
liwości działania. Faktem jest, że pacjenci prefe-
dzaju leki, na przykład estrogenowe, podawane
rują i doceniają działania niefarmakologiczne, nie
w okresie okołomenstruacyjnym mogą okazać się
skuteczne [40]. Do leków trzeciego rzutu (słabo udo-  jak się zazwyczaj sądzi  z powodu niechęci
wodniona skuteczność, możliwość wystąpienia po- do przyjmowania leków, lecz z powodu przekona-
ważnych działań niepożądanych) należą: suple- nia o aktywizującym wpływie takich działań na en-
menty ziołowe (Petasites hybridus) [110], kande- dogenne, pozytywne mechanizmy oraz poczucia,
www.ppn.viamedica.pl
C9
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
że mogą aktywnie uczestniczyć w terapii i wpły- mi napadami bólów głowy najlepsze efekty przyno-
wać na swój powrót do zdrowia. W związku z po- si terapia relaksacyjna pod opieką terapeuty [129].
wyższymi obserwacjami zaleca się działania nie- Biofeedback oznacza wszelkie procedury dostar-
farmakologiczne u wszystkich chorych, którzy czające informacji o fizjologicznych procesach or-
wymagają profilaktyki, zarówno w monoterapii, jak ganizmu, na przykład temperaturze skóry palca,
i w połączeniu z przyjmowaniem leków [123]. odbierane zazwyczaj za pośrednictwem urządzeń
Ważnym postępowaniem warunkującym popra- elektronicznych. Ma on zastosowanie w wielu spe-
wę jest przedyskutowanie z pacjentem wprowadze- cjalistycznych klinikach zajmujących się leczeniem
nia zmian stylu życia, polegających na unikaniu czyn- bólów głowy, a w kilku przeprowadzonych bada-
ników wywołujących napady bólu [124]. W Szwecji niach naukowych potwierdzono skuteczność bio-
najważniejszym postępowaniem w ramach niefarma- feedbacku w leczeniu migreny. Połączenie biofeed-
kologicznej profilaktyki napadów jest unikanie czyn- backu z farmakoterapią może zwiększyć efektyw-
ników wywołujących oraz odpowiednia ilość snu. ność leczenia o 10 20% [123, 125, 126, 130].
Leczenie behawioralne w nawracającej migrenie Kolejną propozycją wspomagania terapii w mi-
jest stosowane i opisywane przez ostatnie dekady. grenie jest regularny i często uprawiany aerobik
Najczęstsze sposoby terapii można podzielić na [125, 131 134]. W randomizowanym badaniu kli-
następujące kategorie: techniki relaksacyjne, tera- nicznym wykazano, że multidyscyplinarne postę-
pia kognitywno-behawioralna ( zarządzanie stre- powanie zaplanowane przez neurologów i fizyko-
sem ) oraz biofeedback. Istnieją dowody potwier- terapeutów wykazywało znamiennie lepszą efek-
dzające skuteczność powyższych strategii, jednak tywność wśród chorych na migrenę niż konwen-
nie stwierdzono, która z nich jest najbardziej efek- cjonalna terapia proponowana przez lekarzy ro-
tywna. Podobnie do skuteczności terapii lekami, dzinnych. Pacjenci uważali za priorytetowe sesje
w przypadku postępowania niefarmakologicznego ćwiczeń w grupie oraz porady fizykoterapeutów
indeks bólu głowy (wskaz
nik częstości, ciężkości [135]. Ponieważ nie ma możliwości przeprowadze-
i/lub czasu trwania bólu) zmniejsza się o 50% u 30 nia badań metodą podwójnie ślepej próby, w któ-
 60% pacjentów. W praktyce klinicznej rodzaj za- rych oceniano by skuteczność ćwiczeń fizycznych
stosowanej interwencji zależy od preferencji i indy- w migrenie, nadal jest to kwestia niewyjaśniona.
widualnego nastawienia pacjenta i terapeuty. Waż- Kolejną, dość często wykorzystywaną, metodą
nym elementem prowadzonego leczenia jest powta- w profilaktyce migreny jest akupunktura. W trak-
rzanie kilkusekundowych minutowych sesji ćwi- cie przeglądania medycznych baz piśmiennictwa
czeń samodzielnie w domu. Część chorych wymaga można napotkać wiele publikacji potwierdzających
regularnych wizyt u specjalisty, by móc kontynu- jej skuteczność. W kilku dokładnie zaplanowanych,
ować terapię. Uzyskane rezultaty mogą się utrzy- dobrej jakości badaniach klinicznych porównywa-
mywać nawet kilka lat. Starania w zakresie odna- no skuteczność standardowej akupunktury z po-
lezienia mechanizmów działania technik behawio- zorowanym zabiegiem akupunktury [136] lub pro-
ralnych dały pewne efekty [123, 125 128]. filaktyką farmakologiczną [137, 138]. W porówna-
Do technik relaksacyjnych zalicza się: 1) progre- niu z flunaryzyną czy metoprololem akupunktura
sywną relaksację mięśni, na przykład naprzemien- wykazuje podobne efekty, ale jest dużo lepiej tole-
ne naprężanie i rozluz
nianie odrębnych grup mię- rowana. W przeglądzie systematycznym biblioteki
śniowych; 2) relaksację autogenną, na przykład Cochrane uznano tę metodę terapii za skuteczną
uzyskiwanie stanu głębokiego rozluz
nienia poprzez i znaczącą w leczeniu bólów głowy. Przeprowadze-
autoinstrukcje wyobrażenia ciepła i ociężałości nie metaanalizy nie było możliwe z uwagi na hete-
w danych partiach ciała; 3) medytację, na przykład rogenny charakter doniesień oraz brak wystarcza-
osiągnięcie równowagi psychicznej i relaksacji po- jących danych [139]. Prowadzona przez wyszkolo-
przez ciche powtarzanie słowa lub dz
więku. Tera- nych licencjonowanych terapeutów akupunktura
pia kognitywno-behawioralna to interwencja psy- jest bezpieczna. Nie istnieją udowodnione nauko-
choterapeutyczna, której podstawowym celem jest wo opisy sposobu umieszczenia igieł ani ich licz-
uświadomienie pacjentowi roli jego nastawienia by w leczeniu migreny. Jednak, według tradycyj-
w generowaniu odpowiedzi na sytuacje stresowe nej koncepcji, w osiągnięciu pozytywnego efektu
i powiązania między stresem, natężeniem wysiłku głębokość i miejsca wkłuć nie mają istotnego zna-
i bólami głowy. Powyższe działania psychologiczne czenia [140]. Biorąc pod uwagę wyniki badań z za-
mają szczególną wartość właśnie w migrenie [123, stosowaniem tępych igieł, można stwierdzić, że po-
125, 126]. Wśród dorastających pacjentów z częsty- zytywny efekt zabiegu zależy od innych mechani-
www.ppn.viamedica.pl
C10
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
4. Linde M., Dahl�f C. Attitudes and burden of disease among self-conside-
zmów niż perforacja tkanki podskórnej. Równie
red migraineurs. A nation-wide, population-based survey in Sweden. Ce-
ważny jest efekt rozluz
nienia i świadomości bycia
phalalgia 2004; 24: 455 465.
5. Rasmussen B., Stewart W. Epidemiology of migraine. W: Olesen J., Tfelt-
pod specjalistyczną opieką [100].
Hansen P., Welch K. (red.). The headaches. 2nd edn. Lippincott Williams
Innymi metodami fizykoterapii wykorzystywa-
& Wilkins, Philadelphia 2000: 227 233.
6. Dahl�f C., Linde M. One-year prevalence of migraine in Sweden: a popula-
nymi u chorych z migreną są masaże, ćwiczenia
tion-based study in adults. Cephalalgia 2001; 21: 664 671.
postawy, ćwiczenia karku, chiropraktyka oraz inne
7. Terwindt G., Ferrari M., Tijhuis M., Groenen S., Picavet H., Launer L. The
impact of migraine on quality of life in the general population. The GEM
zabiegi manualne dotyczące kręgosłupa. Niewiele
study. Neurology 2000; 55: 624 629.
jest doniesień na temat skuteczności powyższych
8. Wang S.-J., Fuh J.-L., Lu S.-R., Juang K.-D. Quality of life differs among
headache diagnoses: analysis of SF-36 survey in 901 headache patients.
metod; zaleca się dokładne rozważenie ich użytecz-
Pain 2001; 89: 285 292.
ności u danego pacjenta. Nie zaleca się stosowania
9. Takeshima T., Ishizaki K., Fukuhara Y. i wsp. Population-based door-to-
door survey of migraine in Japan: the Daisen study. Headache 2004; 44:
intensywnych zabiegów chiropraktycznych z uwa-
8 19.
gi na możliwość niebezpiecznych powikłań zdro-
10. Henry P., Michel P., Brochet B., Dartigues J., Tison S., Salamon R.
A nationwide survey of migraine in France: prevalence and clinical featu-
wotnych [130, 141, 142].
res in adults. Cephalalgia 1992; 12: 229 237.
W podsumowaniu, zarówno profilaktyka niefar-
11. Lipton R., Stewart W., Diamond S., Diamond M., Reed M. Prevalence and
burden of migraine in the United States: data from the American Migraine
makologiczna, jak i farmakologiczna mogą się oka-
Study II. Headache 2001; 41: 646 657.
zać przydatne u osób cierpiących na migrenę.
12. Gowers W. A manual of diseases of the nervous system. J & A Churchill,
W bardziej skomplikowanych przypadkach nale- London 1888. 13. Jackson H. Remarks on the diagnosis and treatment of
diseases of the brain. Br. Med. J. 1888; 14: 59 63.
ży rozważyć terapię skojarzoną [123, 126].
14. Liveing E. On megrim, sick-headache, and some allied disorders: a contri-
bution to the pathology of nervestorms. Arts & Boeve, Nijmegen 1873
(facsimile reprint 1997).
Wskazówki dla przyszłych badaczy
15. Olesen J. Some clinical features of the acute migraine attack. An analysis
zajmujących się migreną i jej leczeniem of 750 patients. Headache 1978; 18: 268 271.
16. Sacks O. Migraine. 2nd edn. Brombergs Bokf�rlag, K�ping 1992.
Dla wielu pacjentów badania nad poprawą sku-
17. Selby G., Lance W. Observations on 500 cases of migraine and allied
teczności dotychczas stosowanych chemioterapeu- vascular headache. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1960; 23: 23 32.
18. Blau J. Migraine prodromes separated from the aura: complete migraine.
tyków mogą się okazać korzystniejsze niż poszuki-
Br. Med. J. 1980; 281: 658 660.
wania zupełnie nowych strategii leczenia. Istnieje 19. Gin N., Ruggiero L., Lipton R. i wsp. Premonitory symptoms in migraine.
An electronic diary study. Neurology 2003; 60: 935 940.
potrzeba badań nad czynnikami poprawiającym
20. Kelman L. The premonitory symptoms (prodrome): a tertiary care study of
współpracę chorych na migrenę i przestrzeganie
893 migraineurs. Headache 2004; 44: 865 872.
21. Smith R., Hasse L., Vonder Meulen M. Scalp and forearm tenderness du-
przez nich zaleceń standardowej terapii.
ring the different phases of the migraine cycle. Headache Care 2005; 2:
W środowisku medycznym świadomość dostęp- 15 21.
22. Eriksen M., Thomsen L., Andersen I., Nazim F., Olesen J. Clinical charac-
ności i skuteczności niefarmakologicznych metod
teristics of 362 patients with familial migraine with aura. Cephalalgia 2004;
leczenia migreny oraz istniejących na ten temat
24: 564 575.
23. Jensen K., Tfelt-Hansen P., Lauritzen M., Olesen J. Classic migraine. A pro-
doniesień naukowych są niewielkie. Zatem istnie-
spective recording of symptoms. Acta Neurol. Scand. 1986; 73: 359 362.
je potrzeba dalszych badań porównujących lecze- 24. Russell M., Olesen J. A nosographic analysis of the migraine aura in
a general population. Brain 1996; 199: 355 361.
nie niefarmakologiczne i farmakologiczne.
25. Linde M., Mellberg A., Dahl�f C. The natural course of migraine attacks.
Jak dotychczas, nie przeprowadzono badań zgod-
A prospective analysis of untreated attacks compared to treated. Cepha-
lalgia 2006; 26: 712 721.
nie z zasadami dobrej praktyki klinicznej dotyczą-
26. Christiansen V. Migrćnen. En klinisk studie. Levin & Munksgaard Forlag,
cych wpływu różnych programów ćwiczeń fizycz-
Copenhagen 1927.
27. Vanagaite J., Pareja J., Stłren O., White L., Sand T., Stovner L. Light-
nych na obraz choroby. Wiele z nich jest niedopra-
-induced discomfort and pain in migraine. Cephalalgia 1997; 17: 733 741.
cowanych pod względem metodologicznym,
28. Vanagaite Vingen J., Pareja J., Stłren O., White L., Stovner L. Phonopho-
bia in migraine. Cephalalgia 1998; 18: 243 249.
a z uwagi na dużą heterogenność ocenianych punk-
29. Blau J. Migraine postdromes: symptoms after attacks. Cephalalgia 1991;
tów końcowych przeprowadzenie metaanalizy jest
11: 229 231.
30. Mulder E., Linssen W., Passchier J., Orlebeke J., de Geus E. Interictal and
niemożliwe. W celu zastosowania takiej terapii
postictal cognitive changes in migraine. Cephalalgia 1999; 19: 557 565.
w praktyce klinicznej na szerszą skalę wymagane
31. Meyer J., Thornby J., Ceawford K., Rauch G. Reversible cognitive decline
accompanies migraine and luster headache. Headache 2000; 40: 638 646.
jest przeprowadzenie dalszych, dobrze zaplanowa-
32. Calandre E., Bembibre J., Arnedo A., Becerra D. Cognitive disturbances
nych, badań klinicznych.
and regional cerebral blood flow abnormalities in migraine patients: their
relationship with the clinical manifestations of the illness. Cephalalgia 2002;
22: 291 302.
33. Evers S., R�ssenschmidt J., Frese A., Rahmann A., Husstedt I.-W. Impact
PI ŚMI ENNI CTWO
of antimigraine compounds on cognitive processing: a placebo-controlled
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache So- crossover study. Headache 2003; 43: 1102 1108.
ciety. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 34. Aromaa M., Rautava P., Sillanpaa M., Helenius H., Ojanlatva A. Familial
2004; 24 (supl. 1): 1 160. occurrence of headache. Cephalalgia 1999; 25: 49 52.
2. Smetana G. The diagnostic value of historical features in primary heada- 35. Kors E., Vanmolkot K., Haan J., Frants R, van den Maagdenberg A., Ferrari
che syndromes. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 2729 2737. M. Recent findings in headache genetics. Curr. Opin. Neurol. 2004; 17:
3. Bruehl S., Lofland K., Semenchuk E., Rokicki L., Penzien D. Use of cluster 283 288.
analysis to validate IHS diagnostic criteria for migraine and tension-type 36. Welch K. Contemporary concepts of migraine pathogenesis. Neurology
headache. Headache 1999; 39: 181 189. 2003; 61 (8 supl. 4): 2 8.
www.ppn.viamedica.pl
C11
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, suplement C
37. Boska M., Welch K., Barker P., Nelson J., Schultz L. Contrasts in cortical 66. Hamel E. The biology of serotonin receptors: focus on migraine pathophy-
magnesium, phospholipid and energy metabolism between migraine syn- siology and treatment. Can. J. Neurol. Sci. 1999; 26 (supl. 3): 2 6.
dromes. Neurology 2002; 58: 1227 1233. 67. Sanya E., Brown C., von Wilmowsky C., Neund�rfer B., Hilz M. Impair-
38. Sandor P., Afra J., Proietti Cecchini A., Albert A., Schoenen J. From neuro- ment of parasympathetic baroreflex responses in migraine patients. Acta
physiology to genetics: cortical information processing in migraine under- Neurol. Scand. 2005; 111: 102 107.
lies familial influences  a novel approach. Funct. Neurol. 2005; 3: 68 72. 68. Lipton R., Stewart W., Liberman J. Self-awareness of migraine: interpre-
39. Knight Y., Bartsch T., Kaube H., Goadsby P. P/Q-type calcium-channel ting the labels that headache sufferers apply to their headaches. Neurolo-
blockade in the periaqueductal gray facilitates trigeminal nociception: gy 2002; 58 (supl. 6): 21 26.
a functional genetic link for migraine? J. Neurosci. 2002; 22: RC213. 69. Dahl�f C., Dimen�s E. Migraine patients experience poorer subjective well-
40. Linde M., Dahl�f C. Menstrual migraine: clinical considerations. Rev. Ser. being/quality of life even between attacks. Cephalalgia 1995; 15: 31 36.
Neurol. 2002; 4 8: 24. 70. Steiner T. Headache burdens and bearers. Funct. Neurol. 2000; 15 (supl. 3):
41. Ambrosini A., de Noordhout A., Sandor P., Schoenen J. Electrophysiologi- 219 223.
cal studies in migraine: a comprehensive review of their interest and limi- 71. Lipton R., Bigal M., Kolodner K., Stewart W., Liberman J., Steiner T. The
tations. Cephalalgia 2003; 23: 13 31. family impact of migraine: populationbased studies in the USA and UK.
42. Waeber C., Moskowitz M. Therapeutic implications of central and peripheral Cephalalgia 2003; 23: 429 440.
neurologic mechanisms in migraine. Neurology 2003; 61 (8 supl. 4): 9 20. 72. Fishman P., Black L. Indirect costs of migraine in a managed care popula-
43. Drummond P. Scalp tenderness and sensitivity to pain in migraine and tion. Cephalalgia 1999; 19: 50 57.
tension headache. Headache 1987; 27: 45 50. 73. Stang P., Carson A., Rose K. i wsp. Headache, cerebrovascular symp-
44. Drummond P. Motion sickness and migraine: optokinetic stimulation in- toms, and stroke. Neurology 2005; 64: 1573 1577.
creases scalp tenderness, pain sensitivity in the fingers and photophobia. 74. Sochurkova D., Moreau T., Lemesle M., Menassa M., Giroud M., Dumas R.
Cephalalgia 2002; 22: 117 124. Migraine history and migraine-induced stroke in the Dijon stroke registry.
45. Kowacs P., Piovesan E., Werneck L. i wsp. Influence of intense light sti- Neuroepidemiology 1999; 18: 85 91.
mulation on trigeminal and cervical pain perception thresholds. Cephalal- 75. Tfelt-Hansen P., Henry P., Mulder L., Scheldewaert R., Schoenen J., Cha-
gia 2001; 21: 184 188. zot G. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and me-
46. Chronicle E., Mulleners W. Visual system dysfunction in migraine: a review toclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995;
of clinical and psychophysical findings. Cephalalgia 1996; 16: 525 535. 346: 923 926.
47. Sandor P., Mascia A., Seidel L., De Pascua V., Schoenen J. Subclinical 76. Diener H., Bussone G., de Liano H., EMSASI Study Group. Placebo-control-
cerebellar impairment in the common types of migraine: a three-dimen- led comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibupro-
sional analysis of reaching movements. Ann. Neurol. 2001; 49: 668 672. fen in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia 2004; 24: 947 954.
48. Rossi C., Albert A., Sarchielli P. i wsp. Balance disorders in headache 77. Ross-Lee L., Eadie M., Heazlewood V., Bochner F., Tyrer J. Aspirin phar-
patients: evaluation by computerized static stabilometry. Acta Neurol. makokinetics in migraine. The effect of metoclopramide. Eur. J. Clin. Phar-
Scand. 2005; 111: 407 413. macol. 1983; 24: 777 785.
49. Hansson E., Muyderman H., Leonova J. i wsp. Astroglia and glutamate in 78. Schulman E., Dermott K. Sumatriptan plus metoclopramide in triptan-non-
physiology and pathology: aspects on glutamate transport, glutamate-in- responsive migraineurs. Headache 2003; 43: 729 733.
duced cell swelling and gap-junction communication. Neurochem. Int. 79. Brogden R., Carmine A., Heel R., Speight T., Avery G. Domperidone.
2000; 37: 317 329. A review of its pharmacological activity, pharmakokinetics and therapeu-
50. Benarroch E. Neuron-astrocyte interactions: partnership for normal func- tic efficacy in symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an anti-
tion and disease in the central nervous system. Mayo Clin. Proc. 2005; emetic. Drugs 1982; 24: 360 400.
80: 1326 1338. 80. Jones J., Sklar D., Dougherty J., White W. Randomized double-blind trial
51. Weiller C., May A., Limmroth V. i wsp. Brain stem activation in spontane- of intravenous prochlorperazine for the treatment of acute headache.
ous human migraine attacks. Nat. Med. 1995; 1: 658 660. J. Am. Med. Assoc. 1989; 261: 1174 1176.
52. Afridi S., Gin N., Kaube H. i wsp. A positron emission tomographic study 81. MacGregor E., Wilkinson M., Bancroft K. Domperidone plus paracetamol
in spontaneous migraine. Arch. Neurol. 2005; 62: 1270 1275. in the treatment of migraine headache. Cephalalgia 1993; 13: 124 127.
53. Lauritzen M., Olsen T., Lassen N., Paulson O. Regulation of regional cere- 82. Sharma S., Prasad A., Nehru R., Anand K., Rishi R., Chaturvedi S. Efficacy
bral blood flow during and between migraine attacks. Ann. Neurol. 1983; and tolerability of prochlorperazine buccal tablets in treatment of acute
14: 569 572. migraine. Headache 2002; 42: 896 902.
54. Sanchez del Rio M., Reuter U. Migraine aura: new information on underly- 83. Ellis G., Delaney J., DeHart D., Owens A. The efficacy of metoclopramide in
ing mechanisms. Curr. Opin. Neurol. 2004; 17: 289 293. the treatment of migraine headache. Ann. Emerg. Med. 1993; 22: 191 195.
55. Gorji A. Spreading depression: a review of the clinical relevance. Brain 84. Christie S., G�bel H., Mateos V., Allen C., Vrijens F., Shivaprakash M.
Res. Brain Res. Rev. 2001; 38: 33 60. Rizatriptan-Ergotamine/Caffeine Preference Study Group. Crossover com-
56. Blomstrand F., Khatibi S., Muyderman H., Hansson E., Olsson T., Ronn- parison of efficacy and preference for rizatriptan 10 mg versus ergotami-
back L. 5-hydroxytryptamine and glutamate modulate velocity and extent ne/caffeine in migraine. Eur. Neurol. 2003; 49: 20 29.
of intercellular calcium signalling in hippocampal astroglial cells in prima- 85. Diener H., Reches A., Pascual J., Pitei D., Steiner T. Eletriptan and Cafer-
ry culture. Neuroscience 1999; 88: 1241 1253. got Comparative Study Group. Efficacy, tolerability and safety of oral ele-
57. Leibowitz D. The glial spike theory. I. On an active role of neuroglia in triptan and ergotamine plus caffeine (Cafergot) in the acute treatment of
spreading depression and migraine. Proc. Biol. Sci. 1992; 250: 287 295. migraine: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled com-
58. Woods R., Iacoboni M., Mazziotta J. Bilateral spreading cerebral hypoper- parison. Eur. Neurol. 2002; 47: 99 107.
fusion during spontaneous migraine headaches. N. Engl. J. Med. 1994; 86. Evers S., Gralow I., Bauer B. i wsp. Sumatriptan and ergotamine overuse
331: 1689 1692. and drug-induced headache: a clinicoepidemiological study. Neurophar-
59. Ray B., Wol H. Experimental studies on headache: painsensitive structu- macology 1999; 22: 201 206.
res of the head and their significance in headache. Arch. Surg. 1940; 41: 87. Ferrari M., Roon K., Lipton R., Goadsby P. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/
813 856. /1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials.
60. Nichols F.I., Mawad M., Mohr J., Stein B., Hilal S., Michelsen J. Focal Lancet 2001; 358: 1668 1675.
headache during balloon inflation in the internal carotid and middle cere- 88. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Stu-
bral arteries. Stroke 1990; 21: 555 559. dy Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral
61. Olesen J., Friberg L., Olsen T. i wsp. Timing and topography of cerebral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur. Neurol. 1992; 32:
blood flow, aura, and headache during migraine attacks. Ann. Neurol. 1990; 177 184.
28: 791 798. 89. Geraud G., Compagnon A., Rossi A. Zolmitriptan versus a combination of
62. May A., Buchel C., Turner R., Goadsby P. Magnetic resonance angiogra- acetylsalicylic acid and metoclopramide in the acute oral treatment of mi-
phy in facial and other pain: neurovascular mechanisms of trigeminal sen- graine: a double-blind, randomised, three-attack study. Eur. Neurol. 2002;
sation. J. Cereb. Blood Flow. Metab. 2001; 21: 1171 1176. 47: 88 98.
63. Kruuse C., Thomsen L., Birk S., Oleesen J. Migraine can be induced by 90. Evers S., �fra J., Frese A. i wsp. EFNS guideline on the drug treatment of
sildenafil without changes in middle cerebral artery diameter. Brain 2003; migraine  report of an EFNS task force. Eur. J. Neurol. 2006; 13: 560 572.
126: 241 247. 91. Houghton L., Fowler P., Keene O., Read N. Effect of sumatriptan, a new
64. Edvinsson L. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) and the pathophysio- selective 5HT1-like agonist, on liquid gastrin emptying in man. Aliment.
logy of headache: therapeutic implications. CNS Drugs 2001; 15: 745 753. Pharmacol. Ther. 1992; 6: 685 691.
65. May A., Shepheard S., Knorr M. i wsp. Retinal plasma extravasation in 92. Cipolla G., Sacco S., Crema F., Moro E., De Ponti F., Frigo G. Gastric
animals but not in humans: implications for the pathophysiology of migra- motor effects of triptans: open questions and future perspectives. Phar-
ine. Brain 1998; 121 (Pt 7): 1231 1237. macol. Res. 2001; 43: 205 210.
www.ppn.viamedica.pl
C12
Mattias Linde, Migrena: współczesne kierunki leczenia
93. Tack J., Coulie B., Wilmer A., Andrioli A., Janssens J. Influence of suma- 117. Silberstein S. Methysergide. Cephalalgia 1998; 18: 421 435.
triptan on gastric fundus tone and on the perception of gastric distension 118. Schoenen J., Jacquy J., Lenaerts M. Effectiveness of highdose riboflavin
in man. Gut 2000; 46: 468 473. in migraine prophylaxis  a randomized controlled trial. Neurology 1998;
94. Dahl�f C., Linde M., Kerekes E. Zolmitriptan nasal spray provides fast re- 50: 466 470.
lief of migraine symptoms and is preferred by patients: a Swedish study of 119. Rahimtoola H., Buurma H., Tijssen C., Leufkens H., Egberts A. Migraine
preference in clinical practice. J. Headache Pain 2004; 5: 237 242. prophylactic medication usage patterns in the Netherlands. Cephalalgia
95. Bates D., Ashford E., Dawson R. i wsp. Subcutaneous sumatriptan during 2003; 23: 293 301.
the migraine aura. Neurology 1994; 44: 1587 1592. 120. Aub� M. Improving patient compliance to prophylactic migraine therapy.
96. Olesen J., Diener H., Schoenen J., Hettiarachchi J. No effect of eletriptan admi- Can. J. Neurol. Sci. 2002; 29 (supl. 2): 40 43.
nistration during the aura phase of migraine. Eur. J. Neurol. 2004; 11: 671 677. 121. Peters M., Huijer Abu-Saad H., Vydelingum V., Dowson A., Murphy M.
97. Linde M., Mellberg A., Dahl�f C. Subcutaneous sumatriptan provides symp- Patients decision-making for migraine and chronic daily headache mana-
tomatic relief at any pain intensity or time during the migraine attack. Ce- gement. A qualitative study. Cephalalgia 2003; 23: 833 841.
phalalgia 2006; 26: 113 121. 122. MacGregor E. The doctor and the migraine patient: improving compliance.
98. Linde M., Elam M., Lundblad L., Olausson H., Dahl�f C. Sumatriptan (5- Neurology 1997; 48 (supl. 3): 16 20.
-HT1B/1D-agonist) causes a transient allodynia. Cephalalgia 2004; 24: 123. Holroyd K., Penzien D., Lipchik G. Behavioral management of headache.
1057 1066. W: Silberstein S., Lipton R., Dalessio D. (red.). Wolff s headache and other
99. Linton-Dahl�f P., Linde M., Dahl�f C. Withdrawal therapy improves chro- head pain. 7th edn. Oxford University Press, Oxford 2001: 562 598.
nic daily headache associated with long-term misuse of headache medi- 124. Sandor P., Afra J. Nonpharmacologic treatment of migraine. Curr. Pain
cation: a retrospective study. Cephalalgia 2000; 20: 658 662. Headache Rep. 2005; 9: 202 205.
100. Linde M., Fjell A., Carlsson J., Dahl�f C. Role of the needling per se in 125. Reid G., McGrath P. Psychological treatments for migraine. Biomed. Phar-
acupuncture as prophylaxis for menstrualny related migraine: a randomi- macother. 1996; 50: 58 63.
zed placebo-controlled study. Cephalalgia 2005; 25: 41 47. 126. McGrath P., Holroyd K., Sorbi M. Psychological and behavioral treatments
101. Holroyd K., Penzien D., Cordingley G. Propranolol in the management of of migraine. W: Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch K. (red.). The heada-
recurrent migraine: a meta-analytic review. Headache 1991; 31: 333 340. ches. 2nd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000: 371 378.
102. Gawel M., Kreeft J., Nelson R., Simard D., Arnott W. Comparison of the 127. Linde M., May A., Limmroth V., Dahl�f C. Ethical aspects of placebo in
efficacy and safety of flunarizine to propranolol in the prophylaxis of mi- migraine research. Cephalalgia 2003; 23: 491 495.
graine. Can. J. Neurol. Sci. 1992; 19: 340 345. 128. Hermann C., Kim M., Blanchard E. Behavioral and prophylactic pharma-
103. Diener H., Matias-Guiu J., Hartung E. i wsp. Efficacy and tolerability in cological intevention studies of pediatric migraine: an exploratory meta-
migraine prophylaxis of flunarizine in reduced doses: a comparison with analysis. Pain 1995; 60: 239 256.
propranolol 160 mg daily. Cephalalgia 2002; 22: 209 221. 129. Larsson B., Carlsson J., Fichtel �., Melin L. Relaxation treatment of adole-
104. Freitag F., Collins S., Carlson H. i wsp. A randomized trial of divalproex scent headache sufferers: results from a school-based replication series.
sodium extended-release tablets in migraine prophylaxis. Neurology 2002; Headache 2005; 45: 692 704.
58: 1652 1659. 130. Marcus D., Schar L., Mercer S., Turk D. Nonpharmacological treatment of
105. Brandes J., Saper J., Diamond M. i wsp. Topiramate for migraine preven- migraine: incremental utility of physical therapy with relaxation and ther-
tion: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 965 973. mal feedback. Cephalalgia 1998; 18: 266 272.
106. Diener H., Tfelt-Hansen P., Dahl�f C. i wsp. Topiramate in migraine pro- 131. Locket D., Campbell J. The effects of aerobic exercise on migraine. He-
phylaxis: results from a placebo-controlled trial with propranolol as an adache 1992; 32: 50 54.
active control. J. Neurol. 2004; 251: 943 950. 132. Darling M. Exercise and migraine. J. Sports Med. Phys. Fitness 1991; 31:
107. Mei D., Capuano A., Vollono C. i wsp. Topiramate in migraine prophylaxis: a ran- 294 302.
domised double-blind versus placebo study. Neurol. Sci. 2004; 25: 245 250. 133. K�seoglu E., Akboyraz A., Soyuer E., Ersoy A. Aerobic exercise and pla-
108. Ziegler D., Hurwitz A., Hassanein R., Kodanaz H., Preskorn S., Mason J. A compa- sma beta-endorphin levels in patients with migrainous headache without
rison of propranolol and amitriptyline. Arch. Neurol. 1987; 44: 486 489. aura. Cephalalgia 2003; 23: 972 976.
109. Ziegler D., Hurwitz A., Preskorn S., Hassanein R., Seim J. Propranolol and 134. Os�n Narin S., Pinar L. The effects of exercise and exerciserelated chan-
amitriptyline in prophylaxis of migraine: pharmacokinetic and therapeutic ges in blood nitric oxide level on migraine headache. Clin. Rehabil. 2003;
effects. Arch. Neurol. 1993; 50: 825 830. 17: 624 630.
110. Lipton R., Gobel H., Einhaupl K., Wilks K., Mauskop A. Petasites hybridus 135. Lemstra M., Stewart B., Olszynski W. Effectiveness of multidisciplinary
root (butterbur) is an effective treatment for migraine. Neurology 2004; intervention in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. He-
63: 2240 2244. adache 2002; 42: 845 854.
111. Tronvik E., Stovner L., Helde G., Sand T., Bovim G. Prophylactic treatment 136. Vincent C. A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture.
of migraine with an angiotensin II receptor blocker. A randomized control- Clin. J. Pain 1989; 5: 305 312.
led trial. JAMA 2002; 289: 65 69. 137. Hesse J., M�gelvang B., Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in
112. Sandor P., Di Clemente L., Coppola G., Saenger U., Fumal A., Magis D. migraine prophylaxis: a randomised trial of trigger point inactivation.
Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized control- J. Intern. Med. 1994; 235: 451 456.
led trial. Neurology 2005; 64: 713 715. 138. Allais G., De Lorenzo C., Quirico P. i wsp. Acupuncture in the prophylactic
113. Mathew N., Rapoport A., Saper J. i wsp. Efficacy of gabapentin in migra- treatment of migraine without aura: a comparison with flunarizine. Heada-
ine prophylaxis. Headache 2001; 41: 119 128. che 2002; 42: 855 861.
114. Schrader H., Stovner L., Helde G., Sand T., Bovim G. Prophylactic treatment 139. Melchart D., Linde K., Fischer P. i wsp. Acupuncture for idiopathic heada-
of migraine with angiotensin-converting enzyme inhibitor (lisinopril): rando- che (Cochrane review). Issue 4 ed. Update Software 2002.
mised, placebo controlled, crossover study. Br. Med. J. 2001; 322: 1 19. 140. Linde K., Streng A., J�rgens S. i wsp. Acupuncture for patients with mi-
115. Pfaenrath V., Wessely P., Meyer C. i wsp. Magnesium in the prophylaxis graine. A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 2118 2125.
of migraine  a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 1996; 141. Biondi D. Physical treatments for headache: a structured review. Heada-
16: 436 440. che 2005; 45: 738 746.
116. Peikert A., Wilimzig C., K�hne-Volland R. Prophylaxis of migraine with oral 142. Bronfort G., Nilsson N., Assendelft W.J.J. i wsp. Noninvasive physical
magnesium: results from a prospective, multi-center, placebo-controlled treatments for chronic headache. Cochrane Database Syst. Rev. 1999; 4:
and double-blind randomized study. Cephalalgia 1996; 16: 257 263. CD001878.
www.ppn.viamedica.pl
C13