Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
W urządzeniu ultradz
więkowym EKOS wykorzystuje
się wzmocnienie trombolizy dotętniczej za pomocą ultra-
Wewnątrznaczyniowe metody leczenia
dz
więków, dzięki czemu zwiększa się powierzchnię skrze-
udaru niedokrwiennego mózgu
pliny eksponowanej na lek trombolityczny. Obecnie jest
Endovascular treatment of acute ischaemic stroke
ono opcją leczenia wewnątrznaczyniowego ocenianą w to-
czącym się badaniu klinicznym z randomizacją. Dotych-
Adam Kobayashi, Wojciech Czepiel
czas przeprowadzono jedno małe badanie z urządzeniem
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
EKOS, w którym wykazano, że u 57% chorych doszło do
Słowa kluczowe: udar mózgu, tromboliza dotętnicza,
rekanalizacji naczynia, a po 90 dniach 43% pacjentów było
embolektomia, MERCI
sprawnych i 36% zmarło. Objawowy krwotok wewnątrz-
Key words: stroke, intra-arterial thrombolysis, embolectomy, MERCI
czaszkowy wystąpił u 14% pacjentów [3].
W ciągu ostatnich 5 lat coraz częściej mówi się o kon-
Mimo dostępności trombolizy dożylnej, leczenie udaru
cepcji mechanicznej embolektomii. W chwili obecnej co
mózgu nadal pozostaje dużym wyzwaniem dla neurologów.
kilka miesięcy słyszy się o coraz nowszych badaniach nad
Trzeba pamiętać, że obecnie jedynie do 10% pacjentów jest
służącymi temu urządzeniami.
leczonych rekombinowanym tkankowym aktywatorem
Mechanical Embolectomy Removal in Cerebral Ischa-
plazminogenu (rt-PA, recombinant tissue plasminogen
emia (MERCI), aparat podobny do korkociągu, jest pierw-
activator). Tyle też leczy się w najlepszych polskich ośrod-
szym tego typu instrumentem, który uzyskał rejestrację FDA
kach, jednak w skali kraju odsetek ten wciąż nie przekro-
(Food and Drug Administration). Jest to leczenie, które może
czył bariery 1%. Z tego jedynie co siódma osoba odniesie
być stosowane w przypadku niedrożności dużych pni tęt-
korzyści, unikając zgonu lub niesprawności.
niczych (tętnica szyjna wewnętrzna, środkowa mózgu, krę-
Badania nad trombolizą dotętniczą rozpoczęto, aby zwięk-
gowa i podstawna). Można ją wykonywać u chorych, któ-
szyć selektywność terapii, co miało wpłynąć na zmniejsze-
rzy przekroczyli okno czasowe dla trombolizy dożylnej
nie stosowanych dawek, nie powodując jednocześnie zmniej-
i zostali przyjęci w ciągu 8 godzin od wystąpienia obja-
szenia skuteczności, oraz aby poszerzyć wskazania do stoso-
wów w przypadku zakrzepicy tętnicy szyjnej wewnętrznej
wania leczenia trombolitycznego (m.in. wydłużenie okna
i środkowej mózgu i 15 godzin dla niedrożności tętnic krę-
czasowego). Metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu udaru
gowych i podstawnej, poza tym można wykonywać ją do
na tle ostrej zakrzepowej lub zatorowej niedrożności dużych
3 godzin od wystąpienia objawów, jeśli pacjent nie kwalifi-
pni tętniczych, takich jak tętnica środkowa mózgu i tętnica
kuje się do trombolizy dożylnej, lub po nieskutecznym le-
podstawna. Wykonuje się ją do sześciu godzin od wystąpie-
czeniu rt-PA. Jeśli po zabiegu nie uzyska się zadowalające-
nia udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z niedrożno-
go przepływu w naczyniu, można dodatkowo podać jesz-
ścią tętnicy środkowej mózgu i próbuje nawet do 72 godzin
cze rt-PA miejscowo. Po angiograficznym uwidocznieniu
u chorych z niedrożnością tętnicy podstawnej. Jeśli istnieje
zakrzepu przeprowadza się przez niego urządzenie MERCI
podejrzenie niedrożności dużych tętnic domózgowych, wy-
o wyglądzie zbliżonym do korkociągu. Następnie skrzepli-
konuje się opcjonalnie najpierw badanie angio-CT, a zawsze
nę usuwa się wraz z całym urządzeniem. W badaniu MERCI
arteriografię naczynia podejrzanego o zakrzep. Lek podaje się
dopuszczano sześciokrotne powtórzenie procedury,
bezpośrednio do zakrzepu lub jak najbliżej proksymalnie.
a w przypadku braku skuteczności  decyzję o dalszym
Lekiem, który ma najlepiej udowodnioną skuteczność w trom-
leczeniu pozostawiono wykonującemu zabieg.
bolizie dotętniczej jest prourokinaza (obecnie wycofana z uży-
Dotychczas zakończone badania nie miały grupy kon-
cia). W badaniach PROACT i PROACT II oceniano jej sku-
trolnej i w związku z tym metoda ta nie może być jeszcze
teczność i bezpieczeństwo podawania dotętniczo w leczeniu
zalecana jako terapia pierwszego rzutu, lecz jedynie jako
niedrożności segmentów M1 lub M2 tętnicy środkowej móz-
leczenie ratujące życie.
gu do 6 godzin od wystąpienia objawów [1, 2]. W grupie le-
W badaniach obserwacyjnych MERCI i Multi-MERCI
czonej aktywnie znamiennie częściej obserwowano rekanali-
stosowano embolektomię do 8 godzin od wystąpienia obja-
zację i poprawę stanu klinicznego po 90 dniach. Jak wspo-
wów w przypadku niedrożności tętnic szyjnych wewnętrz-
mniano wcześniej, dotętnicza tromboliza w niedrożności tęt-
nych i środkowych mózgu i do 15 w przypadku ostrej nie-
nicy podstawnej może być skuteczna, stosowana nawet do
drożności tętnic kręgowych i podstawnej. W badaniu MERCI
kilkudziesięciu godzin od wystąpienia udaru. Okazało się
zaobserwowano rekanalizację naczynia u 48,2% pacjen-
jednak, że najlepsze efekty uzyskuje się po podaniu do
tów. U 45% chorych, u których doszło do udrożnienia tęt-
6 godzin, podobnie jak w przypadku zakrzepu tętnicy
nicy, obserwowano korzystne rokowanie zdefiniowane jako
środkowej mózgu. Innym czynnikiem korzystnie wpływają-
pełna samodzielność (zmodyfikowana Skala Rankina 
cym na pozytywny efekt jest hiperdensyjny sygnał tętnicy
mRS Ł 2), tylko u 2% pacjentów nie doszło do rekanaliza-
podstawnej w badaniu CT mózgu, zaś śpiączka i porażenie
cji [3]. W póz
niejszym badaniu Multi-MERCI zaobserwo-
czterokończynowe znacznie pogarszają rokowanie.
wano rekanalizację u 69%, z czego 15% miało dodatkowo
Obecnie najczęściej stosowanym dotętniczo lekiem jest
podawaną trombolizę dotętniczą [4]. Podobnie jak w badaniu
rt-PA. Pomimo że nie ma jeszcze mocnych danych o sku-
MERCI, zaobserwowano dobrą korelację rekanalizacji z ko-
teczności tej metody, lek jest szeroko dostępny i skutecz-
rzystnym rokowaniem (47,3%), tylko u 5,9% pacjentów nie
ny przy podaniu dożylnym. Obecnie toczą się badania
doszło do rekanalizacji naczynia.
z zastosowaniem kombinacji trombolizy dożylnej i dotęt-
W ostatnim czasie pojawiło się nowe urządzenie  Pe-
niczej w mniejszej dawce, również z dodaniem stymula-
numbra, którego zastosowanie polega na  odessaniu skrze-
cji ultradz
więkowej.
pliny z tętnicy. U pierwszych pacjentów uzyskano rekanali-
www.ppn.viamedica.pl
18
Kurs 2. Leczenie ostrej fazy udaru mózgu
zację w 100% przypadków, jednak trzeba pamiętać, że aż ze względu na olbrzymie trudności organizacyjne, czyli nie-
u 35% zastosowano dodatkowo rt-PA lub urokinazę. Pełną dostateczną liczbę odpowiednich pracowni i przeszkolone-
sprawność po leczeniu odzyskało 42% pacjentów, a 45% zmar- go personelu, a często brak współpracy pomiędzy neurolo-
ło. Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy wystąpił u 15%. gami i neuroradiologiami. Brakuje również odpowiednio sil-
W ostatnim czasie pojawiło się kilka różnych instru- nych dowodów na ich skuteczność, lecz, biorąc pod uwa-
mentów służących embolektomii, jednak wciąż jest zbyt gę, z jak wielkim obciążeniem wiąże się udar mózgu, wydaje
mało danych na temat ich skuteczności w ostrym udarze się być zasadne jego intensywne leczenie w celu minimali-
niedokrwiennym. zacji ryzyka zgonu i niesprawności.
Per analogiam z zawałem serca próbuje się również sto-
Pi śmi enni ct wo
sować w ostrym udarze niedokrwiennym angioplastykę
1. Del Zoppo G.J., Higashida R.T., Furlan A.J. i wsp. PROACT: A phase II randomi-
i stentowanie tętnic szyjnych w przypadku ich zwężenia lub
zed trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle
niedrożności. Techniki te były stosowane w kilku seriach
cerebral artery stroke. Stroke 1998; 29: 4 11.
2. Furlan A.J., Higashida R.T., Wechsler L. i wsp. Intra-arterial prourokinase for
przypadków, jednak odsetek ciężkich powikłań (zgon, udar,
acute ischemic stroke. The PROACT II Study: a randomized controlled trial.
krwotok śródmózgowy, ciężkie zaburzenia krzepnięcia)
JAMA 1999; 282: 2003 2011.
3. Mahon B.R., Nesbit G.M., Barnwell S.L. i wsp. North American clinical expe-
w ciągu pierwszych 24 godzin od zabiegu wynosił do 21%.
rience with the EKOS microlysis infusion catheter for the treatment of embolic
Prawdopodobnie korzystny wpływ na zwiększenie stopnia
stroke. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 534 538.
rekanalizacji można uzyskać przez jednoczesną trombolizę
4. Smith W.S., Sung G., Starkman S. i wsp. Safety and efficacy of mechanical
embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005;
dotętniczą. Trzeba jednak pamiętać, że o ile choroba wień-
36: 1432 1440.
cowa jest najczęściej spowodowana przez miażdżycowe
5. Smith W.S. for the Multi MERCI Investigators. Safety of mechanical throm-
bectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stro-
zwężenie tętnic, to przyczyną udaru częściej jest obecność
ke. Results of the Multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia
zakrzepu. Angioplastykę zalecana się obecnie w ostrej fazie
(MERCI) trial, part I. Am. J. Neuroradiol. 2006; 27: 1177 1182.
udaru niedokrwiennego jako leczenie standardowe.
Obecnie jednym z trendów w leczeniu ostrego udaru nie- Adres do korespondencji: dr med. Adam Kobayashi
II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
dokrwiennego jest prowadzenie interwencyjnego leczenia
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
endowaskularnego. Pomimo olbrzymiego zainteresowania tel.: [phone], faks: 0 22 842 93 22
e-mail: [e-mail]
neurologów, wciąż nie jest ono wprowadzone na szeroką skalę
www.ppn.viamedica.pl
19