Leki stosowane w leczeniu
nadciśnienia tętniczego
Jan Bembenek
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Nadciśnienie tętnicze w Polsce
Rok 2002  badanie NATPOL plus 2002
20 %
Optymalne RR
21%
Prawidłowe RR
8.7 mln
8.7 mln
30 %
Wysokie prawidłowe RR
8.4 mln
8.4 mln
29 %
Nadciśnienie tętnicze
Percentages of Patients whose
Percentages of Patients whose
Percentages of Patients whose
Hypertension is Controlled
Hypertension is Controlled
Hypertension is Controlled
< 140/90 mmHg < 160/95 mmHg
USA Canada Finland Spain
Australia
13
20
19
20.5
27
England France Germany Scotland
India
6
9
17.5
24
22.5
> 65 years
Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997
Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997
USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997
USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997
Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 2001
Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 2001
Adapted from G. Mancia / L.
Adapted from G. Mancia / L.
England: Colhoun et al. J Hypertens 1998
England: Colhoun et al. J Hypertens 1998
France: Chamontin et al. Am J Hypertens
France: Chamontin et al. Am J Hypertens
Ruilope
Ruilope
1998
1998
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
PTNT 2003  ESH/ESC 2003
RR RR
skurczowe rozkurczowe
mm Hg mm Hg
Optymalne < 120 < 80
Prawidłowe 120  129 80  84
Wysokie
130  139 85  89
prawidłowe
Differing influence of hypertension on
Differing influence of hypertension on
absolute and relative risk of stroke and MI
absolute and relative risk of stroke and MI
20
Normotensives Hypertensives
15
10
Stroke
Myocardial
5
Infarction
0
20 40 60 80 220 240 260 280
120 140 160 180
140
0 100 200 300
0 100 200 300
Systolic Blood Pressure (mmHg)
Brown, M.J. Lancet 2000; 355: 659 - 660
5 Year Risk (%)
Ciśnienie tętnicze krwi zależy od:
żð
Pojemności minutowej serca
żð
Oporu dla przepływu krwi w układzie
naczyniowym
żð
Lepkości krwi
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Niefarmakologiczne Farmakoterapia
żð
Objętości
wyrzutowej (ß-
żð
Zmniejszenie
adrenolityki,
spożycia soli
antagoniśći kanału
Ca2+ )
żð
Redukcja wagi
żð
objętość osocza
ciała
(diuretyki)
żð
opór obwodowy
(leki rozszerzajÄ…ce
naczynia)
MAP = CO X TPR
Nadciśnienie tętnicze jako czynnik
ryzyka zmian w układzie
sercowo- naczyniowym
Nadciśnienie tętnicze
Przerost lewej komory
Niewydolność
Migotanie
Zawał serca
serca
przedsionków
Choroby o wykazanym zwiÄ…zku z
nadciśnieniem tętniczym
żð
Naczyniowe choroby mózgu ( udar krwotoczny,
niedokrwienny, TIA)
żð
Choroby serca ( choroba niedokrwienna serca,
zawał serca, niewydolność serca)
żð
Choroby nerek, nefropatia cukrzycowa,
niewydolność nerek
żð
Choroba naczyń obwodowych
żð
Retinopatia III lub IV stopnia
żð
Rozwarstwienie aorty
Farmakologiczne możliwości obniżania
ciśnienia tętniczego
żð
Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
²- adrenolityki
 Antagoniści kanału Ca2+
żð
Działanie naczyniorozszerzające
 Antagoniści kanału Ca2+
 ACE- inhibitory
Ä…1 adrenolityki
 Nitraty
żð
Zmniejszenie objętości osocza
 Diuretyki
 Leki naczyniorozszerzajÄ…ce
WYBÓR I DAWKA
WYBÓR I DAWKA
LEKÓW PRZECIWNADCIŚNIENIOWYCH
LEKÓW PRZECIWNADCIŚNIENIOWYCH
Zależy od:
Zależy od:
" mechanizmu działania leku
mechanizmu działania leku
" etiologii nadciśnienia
etiologii nadciśnienia
" postaci klinicznej (stopnia)
postaci klinicznej (stopnia)
" zaawansowania powikłań naczyniowych i na-
zaawansowania powikłań naczyniowych i na-
rzÄ…dowych
rzÄ…dowych
" wydolności nerek
wydolności nerek
" wydolności wątroby
wydolności wątroby
" zaburzeń metabolicznych
zaburzeń metabolicznych
" tolerancji leku przez pacjenta (komfort życia)
tolerancji leku przez pacjenta (komfort życia)
" wieku chorego
wieku chorego
LEKI PIERWSZEGO RZUTU W MONOTERAPII
LEKI PIERWSZEGO RZUTU W MONOTERAPII
leki moczopędne
leki moczopędne
²-adrenolityki,
²-adrenolityki,
Antagoniści kanału Ca
Antagoniści kanału Ca
inhibitory ACE
inhibitory ACE
Antagoniści receptora A II
Antagoniści receptora A II
ANTAGONIÅšCI KANAA
ÓW
Ca2+
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
Stosowane grupy leków:
Stosowane grupy leków:
üð
dihydropirydyny (Nifedypina, Nikardypina, Felodypina)
dihydropirydyny (Nifedypina, Nikardypina, Felodypina)
üð
dihydropirydyny o przedłużonym działaniu (Amlodypina)
dihydropirydyny o przedłużonym działaniu (Amlodypina)
üð
leki nie należące do dihydropirydyn (Werapamil, Diltiazem)
leki nie należące do dihydropirydyn (Werapamil, Diltiazem)
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
Øð
blokowanie wolnych kanałów wapniowych w komórkach
blokowanie wolnych kanałów wapniowych w komórkach
mięśni gładkich, co zmniejsza napięcie ścian naczyń
mięśni gładkich, co zmniejsza napięcie ścian naczyń
Øð
być może - niewielkie działanie moczopędne
być może - niewielkie działanie moczopędne
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
Wskazania:
Wskazania:
Øð
można stosować w leczeniu pierwszego rzutu bądz
gdy inne leki sÄ…
można stosować w leczeniu pierwszego rzutu bądz
gdy inne leki sÄ…
przeciwwskazane lub nieskuteczne
przeciwwskazane lub nieskuteczne
Øð
starsi chorzy z nadciśnieniem tętniczym
starsi chorzy z nadciśnieniem tętniczym
Øð
chorzy rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym
chorzy rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym
Øð
chorzy z chorobami naczyń obwodowych (z miażdżycą zarostową)
chorzy z chorobami naczyń obwodowych (z miażdżycą zarostową)
Øð
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
z ²-adrenolitykami i inhibitorami konwertazy
z ²-adrenolitykami i inhibitorami konwertazy
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z
Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z
b-adrenolitykami, ponieważ może wystąpić hipotonia i bradykardia.
b-adrenolitykami, ponieważ może wystąpić hipotonia i bradykardia.
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
ANTAGONIÅšCI WAPNIA
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
f&
nie stosować w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym
nie stosować w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym
f&
Werapamil jest przeciwwskazany w niewydolności serca
Werapamil jest przeciwwskazany w niewydolności serca
i bloku przedsionkowo - komorowym; nie należy go też
i bloku przedsionkowo - komorowym; nie należy go też
stosować razem z ²-adrenolitykiem
stosować razem z ²-adrenolitykiem
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy)
zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy)
" bóle głowy
bóle głowy
" obrzęki
obrzęki
" niewydolność serca i zaparcie w przypadku Werapamilu
niewydolność serca i zaparcie w przypadku Werapamilu
" przerost dziąseł
przerost dziąseł
Efekt działania
òðpraca serca
òðarytmia
òðchronotropizm
òðdromotropizm
òðhipertrofia
òðinotropizm
Å„ðprzepÅ‚yw
wieńcowy
òðRR
rozkurcz naczyń
mózgowych
Podział
Pochodne " Arytmie nadkomorowe
" Migotanie przedsionków
Fenyloalkiloaminy
" ChNS
werapamil
" NT
Pochodne " Arytmie nadkomorowe
" Migotanie przedsionków
Benzotiazepiny
" ChNS
diltiazem
" NT
Pochodne " NT
" ChNS
Dihydropirydyny
" Krwotok podpajęczy
nifedypina
" Migrena
" Ch. Raynaud a
" Achalazja przełyku
Efekt hemodynamiczny antagonistów wapnia
Efekt Werapamil Diltiazem Nifedypina
Rozkurcz naczyń
obwodowych
Ä™! Ä™! Ä™!Ä™!
Rozkurcz naczyń
Ä™!Ä™! Ä™!Ä™!Ä™! Ä™!Ä™!Ä™!
wieńcowych
Preload 0 0 0/
Afterload
Kurczliwość 0/ ę!/ *
HR 0/ Ä™!/0
Przewodzenie
0
AV
Nadciśnienie tętnicze
żð
Werapamil i diltiazem: NT+ChNS/arytmie
żð
Pochodne dihydropirydyny
 NT skurczowe u starszych
 NT+choroba naczyń obwodowych/astma
żð
Przewaga nad innymi
 Rzadko hipotensja ortostatyczna
 Rzadko efekt 1. dawki i z odbicia
 Rzadko obrzęki
 Nie dają zaburzeń metabolicznych
Leki hipotensyjne
żð
Antagoniści kanału wapnia (werapamil /diltiazem)
-
Choroba niedokrwienna
-
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
Leki hipotensyjne
żð
Antagoniści kanałów wapniowych (pochodne
dihydropirydyny)
-
Izolowane nadciśnienie skurczowe
-
Choroba wieńcowa serca
-
Przerost lewej komory serca
-
Miażdżyca w obrębie tt. szyjnych/wieńcowych
-
Ciąża
-
Afroamerykanie
ß-Adrenolityki
żð
Zablokowanie receptorów beta-adrenergicznych w sercu (receptory beta 1)
powoduje:
żð
zmniejszenie częstości skurczów
żð
zahamowanie kurczliwości m. serca
żð
zmniejszenie pojemności minutowej
Blokowanie receptorów beta w aparacie przykłębuszkowym
żð
zmniejszenie wydzielania reniny
żð
obniżenie produkcji Ang II
Inne mechanizmy:
- Zmiana kontroli współczulnego układu nerwowego na poziomie OUN
- Zmiana wrażliwości baroreceptorów i obwodowych receptorów
adrenergicznych
- Nasilenie syntezy prostacykliny
ß-Adrenolityki
Selektywne
Nieselektywne
Aktywność
Alfa-adrenolityczna
- ISA + ISA - ISA + ISA
AcebutololLabetalol
Atenolol
Nadolol Pindolol
Carvedilol*
Metoprolol
Propranolol Carteolol
Esmolol
Timolol Penbutolol
*
Betaksolol
Kardioselektywne
Bisoprolol
ß-Adrenolityki
żð żð
- ISA + ISA
- PoczÄ…tkowy “! pojemnoÅ›ci
- Mniejszy “! pojemnoÅ›ci minutowej
minutowej oraz częstości akcji serca
- Odruchowy Ä™! oporu obwodowego
żð
“! RR  koreluje ze spadkiem
oporu obwodowego- pobudzenie
- “! RR  stopniowy “! oporu
receptorów beta 2 w naczyniach
obwodowego (do wartości sprzed
terapii)
- Ä™! TG, “! HDL, totCHOL bz
Adrenalina w obecności nieselektywnego beta-adrenolityku może powodować:
-Wzrost RR
-BardykardiÄ™- wynik odruchowej stymulacji n.X
ß-Adrenolityki
Stosowane grupy leków:
Stosowane grupy leków:
üð
kardioselektywne (Atenolol, Metoprolol)
kardioselektywne (Atenolol, Metoprolol)
üð
hydrofilne (Atenolol, Nadolol)
hydrofilne (Atenolol, Nadolol)
üð
z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (Oksyprenolol, Pindolol)
z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (Oksyprenolol, Pindolol)
üð Ä…-²-adrenolityki (Labetalol, Carvedilol)
Ä…-²-adrenolityki (Labetalol, Carvedilol)
üð
²-adrenolityki rozszerzajÄ…ce naczynia (Nebiwolol, Celiprolol)
²-adrenolityki rozszerzajÄ…ce naczynia (Nebiwolol, Celiprolol)
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
Øð
zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego)
zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego)
Øð
hamowanie wydzielania reniny
hamowanie wydzielania reniny
Øð
działanie anksjolityczne (przeciwlękowe)
działanie anksjolityczne (przeciwlękowe)
Øð
być może blokada presynaptycznych receptorów ²
być może blokada presynaptycznych receptorów ²
ß-Adrenolityki
Wskazania:
Wskazania:
Øð
leczenie pierwszego rzutu
leczenie pierwszego rzutu
Øð
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową oraz po ostrych
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową oraz po ostrych
objawach ze strony serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa)
objawach ze strony serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa)
Øð
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym niepokojem; Atenolol
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym niepokojem; Atenolol
stosowano w ciąży bez żadnych wyraz
nych niekorzystnych działań na
stosowano w ciąży bez żadnych wyraz
nych niekorzystnych działań na
płód
płód
Øð
²-adrenoltyki sÄ… nieco mniej skuteczne u chorych z maÅ‚Ä… aktywnoÅ›ciÄ… reni-
²-adrenoltyki sÄ… nieco mniej skuteczne u chorych z maÅ‚Ä… aktywnoÅ›ciÄ… reni-
ny, tj. u chorych starszych i u rasy czarnej
ny, tj. u chorych starszych i u rasy czarnej
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
z lekami tiazydowymi i antagonistami wapnia (z wyjÄ…tkiem Werapamilu)
z lekami tiazydowymi i antagonistami wapnia (z wyjÄ…tkiem Werapamilu)
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
Dodatkowa zaleta ²-adrenolityków polega na tym, że wywierajÄ… efekt wtórnej
Dodatkowa zaleta ²-adrenolityków polega na tym, że wywierajÄ… efekt wtórnej
prewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca
prewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca
ß-Adrenolityki
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
f&
astma
astma
f&
senność
senność
f&
depresja
depresja
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" senność, depresja (zwÅ‚aszcza ²-blokery niehydrofilowe)
senność, depresja (zwÅ‚aszcza ²-blokery niehydrofilowe)
" niewielkie zwiększenie stężenia lipidów
niewielkie zwiększenie stężenia lipidów
" zimne rÄ™ce i stopy (rzadziej w przypadku ²-blokerów z ISA)
zimne rÄ™ce i stopy (rzadziej w przypadku ²-blokerów z ISA)
" kumulacja u chorych z niewydolnością nerek (mniejsza
kumulacja u chorych z niewydolnością nerek (mniejsza
w przypadku ²-blokerów niehydrofilowych)
w przypadku ²-blokerów niehydrofilowych)
Leki hipotensyjne
żð
Beta adrenolityki:
-
Choroba wieńcowa
-
Stan po zawale m. serca
-
Niewydolność serca
-
Tachyarytmie
-
Jaskra
-
Ciąża
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Układ RAA jest układem odpowiedzialnym za regulację gospodarki elektrolitowej
organizmu oraz za utrzymywanie ciśnienia tętniczego na odpowiednim
poziomie.
Poszczególne elementy układu powstają w różnych miejscach:
żð
renina  powstaje w aparacie przykłębkowym w odpowiedzi na :
-obniżone ciśnienie,
-obniżenie stężenia sodu w płynie opłukującym plamkę gęstą,
-zmniejszenie objętości krwi krążącej
-stymulacjÄ™ współczulnÄ… poprzez receptory ²1
żð
angiotensynogen  jest glikoproteinÄ… produkowanÄ… w wÄ…trobie
żð
angiotensyna I  biologicznie nieaktywna
żð
angiotensyna II  silne działanie
żð
angiotensyna III  równie silnie pobudza wyrzut aldosteronu, ale ma jedynie
10 % działania uwalniającego aminy katecholowe z rdzenia nadnerczy, 25%
efektu działania na naczynia
Inhibitory konwertazy angiotensyny
" przejście angiotensyny I w II zachodzi w krążeniu płucnym przy
udziale enzymu konwertujÄ…cego, (ale istniejÄ… drogi alternatywne
z których najważniejszą jest droga chymazowa) oczywiście
może zachodzić w odpowiedniej tkance w której znajduje się
endogenny układ RAA
żð
znaleziono miejscowe układy RAA w : śródbłonku naczyń
krwionośnych, nerkach, płucach, kosmkach jelitowych,
neuronach, sercu ze szczególnie wysokim poziomem RAA w
przedsionkach, podejrzewa się, że układ RAA sercowy ma
zdolności do uwalniania endoteliny, która bardzo silnie pobudza
siłę skurczu serca.
Angiotensynogen
Kininogen
Kalikreina
Renina
Wzrost
Angiotensyna I Bradykinina syntezy
prostaglandyn
1 Enzym konwertujÄ…cy 1
Nie
Angiotensyna II
aktywna
2
2
Uwalnianie
Rozkurcz
Skurcz naczyń
aldosteronu
naczyń
Wzrost reabsorbcji
Zmniejszenie oporu
Zwiększenie oporu
sodu i wody
naczyniowego
naczyniowego
wzrost obniżenie
ciśnienia krwi ciśnienia krwi
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Działanie wynikające z zablokowania układu RAA:
Rozkurcz naczyń krwionośnych : zablokowanie AII, wzrost stężenia
bradykininy, PGE2, PGI2  bradykinina działa bezpośrednio a także
powoduje nasilenie wytwarzania PGE2 i PGI2 , stymulacja produkcji
NO), powoduje także wzrost przepuszczalności naczyń, wzmaga
produkcję śluzu, stymuluje także przewodzenie we włóknach C 
uporczywy kaszel u niektórych chorych leczonych ACE-I być może jest
powodowany przez te substancje
Wpływ hemodynamiczny: spadek oporu obwodowego, spadek
ciśnienia, spadek obciążenia wstępnego i następczego, brak
odruchowej tachykardii dzięki zahamowaniu aktywności układu
współczulnego; objętość wyrzutowa u osób z NT bez zmian
Zmniejszenie objętości płynów krążących poprzez:
- spadek uwalniania aldosteronu: zmniejszenie retencji sodu i skurcz
naczyń w obrębie nerki
- zmniejszenie uwalniania wazopresyny: hamowanie retencji płynów
Inhibitory konwertazy angiotensyny
żð
Spadek aktywności układu współczulnego: spadek wrażliwości
receptorów na NA a także zmniejszenie produkcji w zwojach i
nadnerczach oraz w ośrodkach naczynioruchowych mózgu,
nie dochodzi do uwrażliwienia receptorów ²1 na agonistów a także do
żð
wzrostu produkcji reniny przez receptory ²1
żð
Elektrolity: spadek sodu i wzrost potasu: bradykinina powoduje efekt
bezpośredni natriruretyczny przez wpływ na kanaliki nerkowe (cewki
dalsze?),
żð
Zmniejszenie postępu zmian naczyniowych : zahamowanie
tkankowej AII, wzrost uwalniania PG i NO , wzrost bradykininy
żð
Efekt antyarytmiczny wynikający z działania na : hemodynamikę ,
zmniejszenie aktywności układu współczulnego, stabilizacji
elektrolitowej, działania antyoksydacyjnego
INHIBITORY KONWERTAZY
INHIBITORY KONWERTAZY
Stosowane grupy leków:
Stosowane grupy leków:
üð
inhibitory konwertazy zawierajÄ…ce grupÄ™ sulfhydrylowÄ… (SH) (Kaptopryl)
inhibitory konwertazy zawierajÄ…ce grupÄ™ sulfhydrylowÄ… (SH) (Kaptopryl)
üð
proleki (Enalapryl, Chinapryl, Ramipryl, Cilazapryl, Fozynopryl, Peryndopryl)
proleki (Enalapryl, Chinapryl, Ramipryl, Cilazapryl, Fozynopryl, Peryndopryl)
üð
inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (Enalapryl, Lizynopryl)
inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (Enalapryl, Lizynopryl)
Mechanizm działania
Mechanizm działania
Øð
hamowanie wytwarzania angiotensyny II krążącej i nie krążącej
hamowanie wytwarzania angiotensyny II krążącej i nie krążącej
Øð
hamowanie rozkładania bradykininy
hamowanie rozkładania bradykininy
INHIBITORY KONWERTAZY
INHIBITORY KONWERTAZY
Wskazania:
Wskazania:
Øð
nadciśnienie tętnicze pierwotne - we wszystkich okresach
nadciśnienie tętnicze pierwotne - we wszystkich okresach
Øð
można stosować w leczeniu pierwszego rzutu lub gdy inne
można stosować w leczeniu pierwszego rzutu lub gdy inne
leki sÄ… przeciwwskazane albo nieskuteczne
leki sÄ… przeciwwskazane albo nieskuteczne
Øð
nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca
nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca
Øð
cukrzyca
cukrzyca
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
z antagonistami wapnia i lekami moczopędnymi
z antagonistami wapnia i lekami moczopędnymi
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
" Inhibitory konwertazy sÄ… najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi.
Inhibitory konwertazy sÄ… najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi.
" Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny
Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny
należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę.
należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę.
" Proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego póz
niej rozpoczynajÄ…
Proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego póz
niej rozpoczynajÄ…
działanie niż inhibitory konwertazy z SH.
działanie niż inhibitory konwertazy z SH.
INHIBITORY KONWERTAZY
INHIBITORY KONWERTAZY
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
ciąża, pacjentki w wieku rozrodczym
ciąża, pacjentki w wieku rozrodczym
porfiria
porfiria
w zwężeniu tętnicy nerkowej i w niewydolności nerek
w zwężeniu tętnicy nerkowej i w niewydolności nerek
zaleca się zachowanie największej ostrożności
zaleca się zachowanie największej ostrożności
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" suchy kaszel
suchy kaszel
" obrzęk naczynioruchowy
obrzęk naczynioruchowy
" pogorszenie czynności nerek u chorych ze zwężeniem
pogorszenie czynności nerek u chorych ze zwężeniem
tętnicy nerkowej
tętnicy nerkowej
" hipotonia
hipotonia
Leki hipotensyjne
żð
ACE inhibitory
- Niewydolność serca
- Dysfunkcja lewej komory serca
- Stan po zawale m. serca
- Nefropatia cukrzycowa
- Nefropatia inna niż cukrzycowa
- Przerost lewej komory
- Miażdżyca w obrębie tt. szyjnych/wieńcowych
- Proteinuria/albuminuria
- Migotanie przedsionków
- Zespół metaboliczny
Inhibitory ACE
Stabilna Prewencja Zawał NS NT
serca
Choroba wieńcowa zdarzeń
1. ramipril
2. trandolapril
3. chinapril
4. cilazapril
5. enalapril
6. fosinopril
7. kaptopril
8. lisinopril
9. perindopril
10. benazepril
11. moexipril
12. imidapril
Antagoniści receptora AT 1
żð
LOSARTAN
żð
EPROSARTAN
żð
IRBESARTAN
żð
KANDESARTAN
żð
OLMESARTAN
żð
TELMISARTAN
żð
WALSARTAN
Antagoniści receptorów dla Angiotensyny II
(Sartany)
RENINA
Angiotensynogen Angiotensyna I
ACE
Inne szlaki
ANGIOTENSYNA II
Antagoniści
Receptora
AT1
RECEPTORY
AT1
AT2
Skurcz naczyń Proliferacja Rozszerzenie Działanie
komórek naczyń
przeciwproliferacyjne
Antagoniści receptora dla
angiotensyny II
Receptory AT
znane są dwa podtypy receptorów
AT 1
AT 2
- sÄ… zlokalizowane przede wszystkim w
 sÄ… zlokalizowane w rdzeniu nadnerczy,
śródbłonku, sercu, nerkach, wątrobie,
macicy, tkankach płodowych ale także
mózgu, nadnerczach i odpowiadają za
naczynia, serce - ilość receptorów
większość działań fizjologicznych A II:
znacząco rośnie w wyniku
niewydolności, pozawałowa remodeling,
mózg  stany poudarowe, gruczoły
1. Skurcz naczyń krwionośnych
nadnerczowe
2. ReabsorpcjÄ™ sodu w kanalikach
nerkowych
1. Wzrost i różnicowanie tkanek
3. Remodeling naczyniowy
płodowych
4. Przerost mm. serca
2. Zaangażowany w hamowanie
5. Powoduje wzrost objętości krwi
proliferacji, regeneracji, apoptozy
krążącej oraz ciśnienia krwi
3. Dokładna rola nie jest znana
6. Stymuluje zarówno obwodową jak i
ośrodkową aktywność współczulną
Antagoniści receptora dla
angiotensyny II
Nadciśnienie tętnicze
żð
Działanie przeciwnadciśnieniowe antagonistów receptora
AT1 dla angiotensyny II jest nieco silniejsze u osób z
wyjściowo większą aktywnością reninową osocza
żð
ZmniejszajÄ… ryzyko hipokaliemii i hiperurykemii po lekach
moczopędnych
żð
Dodatkowe działanie przeciwnadciśnieniowe można
uzyskać przez łączne stosowanie antagonistów
receptorów AT1 dla angiotensyny II i inhibitorów
konwertazy angiotensyny
Leki hipotensyjne
żð
Sartany
-
Niewydolność serca
-
Stan po zawale m. serca
- Nefropatia cukrzycowa
-
Przerost lewej komory
-
Proteinuria/albuminuria
-
Migotanie przedsionków
- Zespół metaboliczny
-
Kaszel wywołany ACE-I
Sartany  najbardziej optymalne leki
hipotensyjne
żð
Specyficzna blokada działania angiotensyny II poprzez
antagonizowanie receptora AT1
żð
Dobra kontrola ciśnienia przez całą dobę
żð
Profil działań niepożądanych porównywalny z placebo
żð
Brak istotnych interakcji lekowych
żð
Neutralność metaboliczna
żð
Brak przeciwwskazań do stosowania u chorych ze współistniejącą:
cukrzycą, astmą, zaburzeniami lipidowymi, niewydolnością serca
żð
Obniżanie stężenia kwasu moczowego  cechy wszystkich
sartanów, a nie tylko losartanu !
Gradman et al (1995); Trenkwalder et al (1997); Nishikawa et al (1997); Heuer et al (1997); Belcher et al (1997)
Gradman et al (1995); Trenkwalder et al (1997); Nishikawa et al (1997); Heuer et al (1997); Belcher et al (1997)
Współczynnik T/P (trough-to-peak)
Próbą matematycznego przedstawienia czasu działania leków
hipotensyjnych jest tzw. współczynnik trough-to-peak, oznaczający
procentowy stosunek wartości ciśnienia przed kolejną dawką i w
okresie szczytowego działania leku (w odniesieniu do rejestracji w
trakcie stosowania placebo)
Określa się go jako stosunek stopnia redukcji ciśnienia tętniczego na
końcu przerwy pomiędzy poszczególnymi dawkami leku (parametr
trough) i stopnia redukcji ciśnienia na szczycie maksymalnego
działania leku (parametr peak)
Optymalne T/P 1 (100%)
Lek hipotensyjny optymalnie kontroluje ciśnienie, gdy T/P > 0,75
(75%)
Kryteria te spełniają: antagoniści wapnia nowych generacji
(amlodipina, lacidipina, felodipina CR), sartany i inhibitory ACE
Lek, który ma T/P < 0,5 (50%) nie jest skutecznym lekiem
hipotensyjnym
Współczynnik T/P (trough-to-peak)
C w osoczu
T
Optymalne T/P
1 (100%)
Współczynnik T/P (trough-to-peak)-
Ostrożnie !!!
Współczynnik T/P może zależeć od:
" rodzaju pomiaru ciśnienia (skurczowe
czy rozkurczowe ?)
" czasu leczenia danym lekiem (po kilku
tygodniach leczenia !)
" dawki leku (im większa dawka leku, tym
lepszy T/P)
Telmisartan
trough-to-peak (T/P)
SBP
DBP
po kilku
po kilku
tyg. leczenia
tyg. leczenia
Telmisartan 40 mg 73% 98%
Telmisartan 80 mg 97% ~100%
Neutel and Smith, 1998
Combined analyses of TRANSCEND and
PROFESS comparing telmisartan with
placebo on outcome of cardiovascular death,
MI, stroke, and hospitalization for HF
Telmisartan Placebo Odds p
(%) (%) ratio
PROFESS 13.5 14.4 0.93 0.067
TRANSCEND 15.7 17.0 0.91 0.205
Combined 14.0 14.9 0.93 0.026
Combined data 4.2 3.7 1.12 0.075
<6 months
Combined data 10.3 11.7 0.86 <0.001
>6 months
The TRANSCEND investigators. Lancet 2008; available
at: http://www.thelancet.com.
Który lek hipotensyjny ???
zawał serca Nagły zgon
arytmia
zakrzepica wieńcowa
niedokrwienie
remodeling
mięśnia
Sartany
ANG II
ANG II
rozstrzeń
Ch.n.s.
/ ACE-i
lewej komory
miażdżyca
NS
przerost mięśnia
czynniki ryzyka
ciężka niewydolność
serca
LEKI MOCZOP
DNE
LEKI MOCZOP
DNE
Stosowane grupy leków:
Stosowane grupy leków:
üð
tiazydy (Bendroflumetiazyd, Hydrochlorotiazyd)
tiazydy (Bendroflumetiazyd, Hydrochlorotiazyd)
üð
diuretyki pętlowe (Furosemid)
diuretyki pętlowe (Furosemid)
üð
leki zatrzymujące ("oszczędzające") potas (Spironolakton,
leki zatrzymujące ("oszczędzające") potas (Spironolakton,
Amiloryd, Triamteren, Eplerenon)
Amiloryd, Triamteren, Eplerenon)
üð
leki "tiazydopodobne" (Chlortalidon, Indapamid)
leki "tiazydopodobne" (Chlortalidon, Indapamid)
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
Øð
natriureza
natriureza
Øð
zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego)
zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego)
Øð
rozszerzenie naczyń
rozszerzenie naczyń
LEKI MOCZOP
DNE
LEKI MOCZOP
DNE
Wskazania:
Wskazania:
Øð
leczenie pierwszorzutowe
leczenie pierwszorzutowe
Øð
jako uzupełnienie leczenia innymi lekami (leki tiazydowe, Furosemid)
jako uzupełnienie leczenia innymi lekami (leki tiazydowe, Furosemid)
Øð
nadciśnienie tętnicze w cukrzycy (stosuje się Indapamid)
nadciśnienie tętnicze w cukrzycy (stosuje się Indapamid)
Øð
skuteczne działanie u chorych starszych
skuteczne działanie u chorych starszych
Øð
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca
Øð
pierwotny hiperaldosteronizm (Spironolakton)
pierwotny hiperaldosteronizm (Spironolakton)
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
z ²-adrenolitykami i inhibitorami konwertazy
z ²-adrenolitykami i inhibitorami konwertazy
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
Większe dawki częściej wywołują działania niepożądane, a niekoniecznie
Większe dawki częściej wywołują działania niepożądane, a niekoniecznie
powodują dalsze obniżenie ciśnienia krwi, należy więc podawać jak naj-
powodują dalsze obniżenie ciśnienia krwi, należy więc podawać jak naj-
mniejsze dawki skuteczne.
mniejsze dawki skuteczne.
LEKI MOCZOP
DNE
LEKI MOCZOP
DNE
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania
f&
cukrzyca
cukrzyca
f&
hiperlipidemia
hiperlipidemia
f&
dna
dna
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" hipokaliemia, hiponatremia
hipokaliemia, hiponatremia
" zwiększenie stężenia lipidów
zwiększenie stężenia lipidów
" nietolerancja glukozy
nietolerancja glukozy
" impotencja erekcyjna
impotencja erekcyjna
Leki hipotensyjne
Diuretyki tiazydowe
żð
Izolowane nadciśnienie skurczowe
żð
Niewydolność serca
żð
Afroamerykanie
Leki hipotensyjne
żð żð
Antagoniści aldosteronu Diuretyki pętlowe
- -
Niewydolność serca Niewydolność serca
- -
Stan po zawale m. serca Zaawansowana
niewydolność serca
Leki Ä…-adrenolityczne
SÄ… to leki stosowane w celu:
-rozszerzenia naczyń krwionośnych,
-mogą nasilać skurcze mięśni gładkich przewodu
pokarmowego
-stosuje się je także w przedawkowaniu leków ą-
adrenergicznych.
-w diagnostyce guza chromochłonnego nadnerczy
(pheochromocytoma)
-dają ortostatyczne spadki ciśnienia, zwiększają umieralność
pacjentów z niewydolnością krążenia-
Nie są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia !!!
Leki blokujÄ…ce receptory Ä…1 i Ä…2
DZ.N.:
TOLAZOLINA:
" tachykardia, niemiarowości
" rozszerza obwodowe naczynia
(zablokowanie receptorów ą2
krwionośne przez bezpośrednie
prowadzi do wzrostu stężenia NA)
działanie, silnie rozszerza małe
" uczynnienie choroby wrzodowej
tętnice i żyły, może działać
leczniczo w stanach skurczowych
" hipotensja
" pobudza czynność serca (?)
" nudności, wymioty, biegunka,
" pobudza kurczliwość jelit
" rozszerzenie naczyń skórnych;
hamuje dehydrogenazÄ™ aldehydowÄ…
" uwalnia histaminÄ™ powodujÄ…c
przez co wywołuje objawy
wzrost wydzielania żołądkowego
nietolerancji podobnie jak po
" lepszÄ… drogÄ… podania jest droga
podaniu disulfiramu
pozajelitowa ponieważ wchłania się
" ślinienie, łzawienie spowodowane
słabo lub zmiennie z przewodu
działaniem cholinomimetycznym
pokarmowego
Leki blokujÄ…ce receptory Ä…1 i Ä…2
FENTOLAMINA:
DZ.N.:
" przyspieszenie
" nieselektywny antagonista Ä…1 i Ä…2
czynności serca z
zaburzeniami rytmu
" -rozszerza naczynia krwionośne
" bóle wieńcowe u
" podobnie jak tolazolina, powoduje uwolnienie chorych z chorobÄ…
histaminy i ę! kwasu żołądkowego
wieńcową
" -może powodować skurcze mięśni gładkich jelit
" -bywa stosowana w diagnostyce guza
chromochłonnego ( po podaniu leku dochodzi
do spadku ciśnienia skurczowego o około 60
mmHg natomiast rozkurczowego o 25 mmHg.
" -w operacjach guza chromochłonnego w celu
zapobieżenia przełomom nadciśnieniowym ze
względu na masywne uwalnianie amin
katecholowych
Alfa-adrenolityki selektywne
Doxazosyna (Cardura, Apo-Doxan, Doxanorm, Kamiren, Prostatic, Zoxon)
Terazosyna (Hytrin, Kornam, Setegis)
Tamsulozyna (Omnic)
Alfuzosyna (Dalfaz, Dalfaz Uno, Dalfaz SR5)
Prazosyna
żð
wybiórczo blokują postsynaptyczne receptory ą1-adrenergiczne.
żð
obniżają ciśnienie tętnicze krwi przez zmniejszenie oporu
obwodowego oraz zwiększanie objętości naczyń
- Wywołują przyspieszenia czynności serca
Efekt przejściowy
- Wywołują wzrost aktywności reninowej osocza
- Retencja sodu i wody
żð
blokujÄ… receptory Ä…1-adrenergiczne w gruczole krokowym i szyi
pęcherza moczowego
żð
Ä™! HDL, “! TG i LDL
żð
NIE ZALECENA W MONOTERAPII NADCIÅšNIENIA
T
TNICZEGO !!!
Leki działające głównie na
receptory Ä…1:
PRAZOSYNA:
" działa selektywnie na receptory ą1: powoduje rozszerzenie
naczyń krwionośnych (żylnych i tętniczych)
" jest też inhibitorem fosfodiesterazy przez co powoduje
zwiotczenie mięśni gładkich
" obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe
- nie wywołuje przyspieszenia czynności serca (związane to jest
z wpływem na układ baroreceptorów lub z aktywacją układu
cholinergicznego)
- nie powoduje retencji sodu
- nie wywołuje wzrostu aktywności reninowej osocza
" zmniejszają zastój w krążeniu małym, obniżają ciśnienie
napełniania lewej komory
Leki działające głównie na receptory ą1:
PRAZOSYNA c.d.:
" prazosyna jest lekiem wykorzystywanym w łagodnym rozroście
prostaty
" leczenie należy zaczynać od małych dawek ponieważ łatwo
dochodzi do zapaści ortostatycznej (tzw. efekt pierwszej dawki)
" dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, czas półtrwania
około 3 h, silnie wiąże się z albuminami
" nie powoduje zmian w przepływie krwi przez nerki dlatego może
być stosowana u chorych z upośledzoną czynnością nerek
" wywiera korzystny wpływ na lipidy krwi
DZ.N.:
osłabienie, senność, kołatania serca, bóle i zawroty głowy, uczucie
zmęczenia
Leki działające głównie na receptory ą1:
FENOKSYBENZAMINA:
" działa na receptory ą1 jednak nie jest selektywnym antagonistą, działa
antagonistycznie do Ach, histaminy, serotoniny
- Ze względu na blokadę ą2 powoduję nasiloną tachykardię (uwalnianie NE)
" działa silniej i dłużej od fentolaminy,
-stosuje się ją w przygotowaniu do operacyjnego usunięcia guza
chromochłonnego nadnerczy.
Zastosowanie leków przed operacją guza chromochłonnegop nie obejmuje jedynie ą-
adrenolityków lecz także ²-adrenolityki w celu ochrony serca. Kolejność wdrażania leków
też nie jest przypadkowa. Najpierw stosujemy leki blokujące na receptory ą natomiast
póz
niej na ² aby nie uzyskać dodatkowego skurczu naczyÅ„ w wyniku ²-blokady
Leki działające głównie na receptory ą1:
FENOKSYBENZAMINA c.d.:
" bywa stosowana w ciężkich postaciach nadciśnienia oraz w niewydolności serca
(rozszerzenie łożyska naczyniowego daje spadek oporu obwodowego)
" -szczególnie łatwo powoduje zapaść ortostatyczną
" -działa powoli, spadek ciśnienia po jednorazowej dawce doustnej rozwija
się w ciągu około 2 h.
DZ.N.: podciśnienie ortostatyczne, przyspieszenie czynności serca, przekrwienie i
obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w ustach, senność, nudności, wymioty.
Leki działające głównie na receptory ą1:
TERAZOSYNA:
" lek blokuje receptory ą1, rozszerza naczynia krwionośne,
zmniejsza opór obwodowy
" poprawia stan chorych (parametry urodynamiczne) na Å‚agodny
rozrost prostaty
" zmniejsza LDL, VLDL nie wpływając na HDL
" po podaniu doustnym dobrze wchłania się z przewodu
pokarmowego, pokarm nie wpływa na biodostępność leku
DZ.N.:
hipotonia ortostatyczna, ból, zawroty głowy, kołatania serca,
osłabienie, obrzęki obwodowe, senność, duszność, zaburzenia
widzenia
Leki działające głównie na receptory ą1:
DOXAZOSYNA
żð
lek blokujÄ…cy receptory Ä…1 nowej generacji
żð
długi okres działania (okres połowicznego półtrwania 22 h )
żð
znalazła zastosowanie u chorych z łagodnym rozroście
prostaty
żð
W monoterapii zwiększa ryzyko rozwoju zastoinowej
niewydolności serca (ALLHAT 2002)
Tamsulozyna
żð
lek blokujÄ…cy receptory Ä…1A
żð
stosowana w łagodnym przeroście prostaty
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
Stosowane leki:
Stosowane leki:
üð
Metylodopa
Metylodopa
üð
Klonidyna
Klonidyna
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
Øð
blokowanie ośrodkowych receptorów ą-adrenergicznych
blokowanie ośrodkowych receptorów ą-adrenergicznych
Øð
hamowanie czynności układu współczulnego
hamowanie czynności układu współczulnego
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
Wskazania w nadciśnieniu tętniczym:
Wskazania w nadciśnieniu tętniczym:
Øð
dziÅ› - rzadko stosowane
dziÅ› - rzadko stosowane
Øð
ciąża
ciąża
Øð
astma
astma
Øð
gdy wszystkie inne leki zawiodły
gdy wszystkie inne leki zawiodły
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
można stosować w małych dawkach z każdą inną grupą leków
można stosować w małych dawkach z każdą inną grupą leków
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
nagłe odstawienie Klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy
nagłe odstawienie Klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy
wzrost ciśnienia krwi
wzrost ciśnienia krwi
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
LEKI O DZIAA
ANIU OÅšRODKOWYM
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
depresja
depresja
porfiria
porfiria
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby
nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby
samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując
samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując
możliwie najmniejsze dawki)
możliwie najmniejsze dawki)
" niedokrwistość autoimmunohemolityczna
niedokrwistość autoimmunohemolityczna
" suchość w ustach
suchość w ustach
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
żð
Alkaloidy rauwolfii ( np.Rezerpina) hamujÄ… wychwyt NA przez
ziarnistości pozazwojowe oraz rozbijają wiązanie NA i ATP
uwalniając ją z pęcherzyków
żð
Guanetydyna i jej pochodne wypierają NA z ziarnistości
magazynujÄ…cych
żð
Ä…-metylodopa powoduje zaburzenie syntezy amin
katecholowych poprzez tworzenie fałszywych przekaz
ników
żð
Grupa agonistów receptorów imidazolinowych (I1)
(moksonidyna, rilmenidyna) powodująca zmniejszenie napięcia
układu współczulnego
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
REZERPINA:
" jest pochodną alkaloidów rauwolfia serpentina
" upośledza magazynowanie neuroprzekaz
ników (Na, DA, 5-HT),
- powoduje zahamowanie zwrotnego wychwytu amin przez co upośledza funkcję
neuronów,
- efekt hipotensyjny jest uzależniony głównie od wpływu na receptory
adrenergiczne
" efekt hipotensyjny ujawnia się po około 2 tygodniach stosowania leku
" dochodzi do rozszerzenia naczyń, pojawia się wzrost objętości płynów
krążących , obniża się częstość skurczów serca
" po dłuższym stosowaniu dochodzi do nadwrażliwości postsynaptycznych
receptorów adrenergicznych dlatego nie należy gwałtownie odstawiać leku
DZ.N.: wywołuje lub zaostrza depresję, obniża próg drgawkowy, objawy
parkinsonizmu, podnosi ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej, może
spowodować skurcz oskrzeli
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
GUANETYDYNA:
" hamuje magazynowanie NA wypierając ją z pęcherzyków synaptycznych,
także hamowanie uwalniania NA z pozazwojowych włókien NA.
żð
Stopniowo dochodzi do spadku aktywności współczulnej, rozszerzenie
naczyń, spadek HR, spadek RR
" w pierwszej fazie stosowania dochodzi do przejściowego wzrostu ciśnienia,
stopniowo jednak obniża się
" powoduje retencję płynów oraz nadwrażliwość receptorów
DZ.N.:
głównie podciśnienie ortostatyczne, obrzęk ślinianek
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
KLONIDYNA:
" jest agonistą receptorów ą2 oraz w niewielkim stopniu ą1. Jej
działanie wiązano z oddziaływaniem na wymienione receptory ale
obecnie wiadomo, że większe znaczenie ma działanie na receptory
imidazolinowe I1 znajdujące się w brzuszno-bocznej części rdzenia
przedłużonego
" działanie to spadek aktywności współczulnej (spadek HR, CO,
rozszerzenie naczyń), przesterowanie układu baroreceptorów stają się
bardziej wrażliwe
" nie wywołuje podciśnienia ortostatycznego, obniża stężenie amin
katecholowych we krwi, zmniejsza aktywność układu RAA
" ze względu na działanie na receptory ą1 może powodować może
dochodzić do skurczów opuszek palców
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
KLONIDYNA c.d.:
długotrwałe podawanie powoduje wzrost wrażliwości receptorów na
katecholaminy nagłe odstawienie podobnie jak w pheochromocytoma.
" działa przeciwlękowo nie nasila depresji jednak nie należy jej stosować
przy tym schorzeniu
" ma działanie przeciwbólowe, ma działanie pobudzające łaknienie
WSK.
nadciśnienie, migreny, zależność opioidowa, alkoholowa, jaskra
DZ.N.:
senność, zaburzenia snu, bóle głowy, zaburzenia libido, suchość w jamie
ustnej, zaparcia, nudności, ortostatyczne spadki ciśnienia
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
Metyldopa
żð
Prawdopodobnie efekt
hipotesyjny zależy od
kompetycyjnego podstawienia
na zakończeniach nerwowych w
miejsce noradrenaliny.
żð
Działa też na ośrodki
naczynioruchowe pnia mózgu, a
także hamuje aktywność
reninowÄ… osocza.
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
METYLODOPA:
" działanie jest związane z ą-metylonoradrenaliną, która zachowuje
się jak fałszywy przekaz
nik
" hamuje dekarboksylazę DOPA, ma wyższe powinowactwo do
receptorów ą2 niż do ą1 przez co nie dopuszcza tam endogennej NA
co daje spadek aktywności współczulnej
· powoduje spadek CO, HR
- Długotrwała terapia prowadzi do retencji sodu i wody
" może powodować senność, depresję, uspokajająco, objawy
parkinsonizmu, hipotonia ortostatyczna, nasilenie objawów choroby
wieńcowej, zaburzenia snu, suchość w ustach, uszkodzenie szpiku,
wątroby, powodować hemolizę krwinek
" nie upośledza funkcji nerek dlatego można ją stosować w
niewydolności nerek
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
Metyldopa
Wskazania:
- NT u kobiet w ciąży,
- NT+ niewydolność nerek,
- NT
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
- niedokrwistość hemolityczna,
- gorÄ…czka,
- depresja,
- Hiperprolaktynemia, mlekotok
- Suchość w ustach
- Obniżenie libido, objawy parkinsonizmu
żð
Nie stosujemy u chorych z miąższowym zapaleniem wątroby i
phaeochromocytoma
Leki hipotensyjne
Leki hamujące układ współczulny
Wskazania:
żð
NT
żð
Zapobieganie migrenie (historyczne zast)
żð
Uzależnienia od opiatów
żð
Działania niepożądane:
żð
suchość w jamie ustnej, senność
żð
UWAGA !!! Nagłe odstawienie leku może
spowodować gwałtowny wzrost RR, groz
ny dla życia.
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
Stosowane leki:
Stosowane leki:
üð
Hydralazyna (Dihydralazyna)
Hydralazyna (Dihydralazyna)
üð
Minoksydyl
Minoksydyl
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń
bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń
Leki bezpośrednio rozszerzające
tętniczki
Garry P. Reams,John H. Bauer: Pharmacologic Treatmentof Hypertension
Leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki
żð
Dihydralazyny NIE uważa się
Pochodne ftalazyny:
za lek bezpieczny dla płodu i
dihydralazyna i todralazyna
stÄ…d nie stosuje siÄ™ w NT u
żð
Istotnie obniżają opór
kobiet w ciąży.
obwodowy, co jednak
wiedzie do odruchowego
Działania niepożądane:
pobudzenia układu
żð - bóle gÅ‚owy,
współczulnego (akcji serca i
żð - zaczerwienienie twarzy,
pojemności minutowej).
żð - objawy dÅ‚awicowe,
żð - koÅ‚atanie serca,
żð - depresja,
Leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki
-minoksydil
Wpływ na kanały K zależne od ATP- otwarcie kanału K- wypływ K-
hiperpolaryzacja- rozkurcz mięśnie gładkich
- Głównie naczynia tętnicze
Działania niepożądane;
Kołatanie serca
Obrzęki
Nadmierne owłosienie
Gromadzenie płynu w worku osierdziowym
-diazoksyd
Tiazydowa budowa, ale nie działa moczopędnie
-nitroprusydek sodu
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
Wskazania:
Wskazania:
Øð
można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadko
można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadko
samodzielnie
samodzielnie
Øð
nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie)
nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie)
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
Można stosować jako leki trzeciego rzutu, doÅ‚Ä…czone do ²-adrenolityków
Można stosować jako leki trzeciego rzutu, doÅ‚Ä…czone do ²-adrenolityków
i leku moczopędnego (zwykle Furosemidu)
i leku moczopędnego (zwykle Furosemidu)
Informacja użyteczna klinicznie:
Informacja użyteczna klinicznie:
Objawy niepożądane można maksymalnie ograniczyć przepisując
Objawy niepożądane można maksymalnie ograniczyć przepisując
równoczeÅ›nie leki moczopÄ™dne i ²-adrenolityki
równoczeÅ›nie leki moczopÄ™dne i ²-adrenolityki
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
LEKI ROZSZERZAJ
CE T
TNICZKI
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
O DZIAA
ANIU BEZPOÅšREDNIM
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
porfiria
porfiria
Działania niepożądane:
Działania niepożądane:
" tachykardia
tachykardia
" bóle głowy
bóle głowy
" hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (Minoksydyl)
hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (Minoksydyl)
" zatrzymanie płynów
zatrzymanie płynów
" zespół rzekomotoczniowy (Dihydralazyna)
zespół rzekomotoczniowy (Dihydralazyna)
Zalecane leki
Wskazanie
Badania kliniczne
szczególne
IAC AR BK ARAl
D BB
E A W d
wytyczne ACC/AHA, MERIT-HF,
niewydolność
+ + + + + COPERNICUS, CIBIS, SOLVD,
serca
AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES
przebyty zawał
wytyczne ACC/AHA, BHAT,[
+ + +
SAVE, CAPRICORN, EPHESUS
serca
duże ryzyko
ALLHAT, HOPE,ANBP2,
choroby + + + +
LIFE,CONVINCE
wieńcowej
wytyczne NKF-ADA, UKPDS,
cukrzyca + + + + +
ALLHAT
przewlekła
wytyczne NKF, Captopril Trial,
+ +
RENAAL,IDNT,REIN, AASK
choroba nerek
zapobieganie
nawrotom + + PROGRESS
udaru mózgu
ALISKIREN
żð
Pierwsze doustne
inhibitory reniny
(enalkiren, remikiren i
zankiren)
żð
Aliskiren jest wyjÄ…tkowo
silnie działającym
kompetytywnym
inhibitorem reniny
Diuretyki B- adrenolityki Antagoniści wapnia Antagoniści wapnia
tiazydowe (pochodne (weramapil/
dihydropirydyny) diltiazem)
-izolowane -dławica -izolowane nadciśnienie -dławica piersiowa
nadciśnienie piersiowa skurczowe (w podeszłym
skurczowe (w wieku) -miażdżyca tętnic
podeszłym -po zawale szyjnych
wieku) serca -dławica piersiowa
-częstoskurcz
-niewydolność -niewydolność -przerost lewej komory nadkomorowy
serca serca
-miażdżyca tętnic
-nadciśnienie u -tachyarytmie szyjnych/wieńcowych
osób rasy
czarnej -jaskra -ciąża
-nadciśnienie u osób rasy
-ciąża czarnej
ACE inhibitory Sartany Antagoniści Diuretyki
aldosteronu petlowe
-niewydolność serca -niewydolność serca -niewydolność -niewydolność
-dysfunkcja lewej komory -po zawale serca serca serca
-po zawale serca -nefropatia cukrzycowa -po zawale serca -schyłkowa
-nefropatia cukrzycowa -przerost lewej komory niewydolność
-nefropatia niecukrzycowa serca nerek
-przerost lewej komory serca białkomocz/mikroalbuminu
-miażdżyca tętnic szyjnych ria
białkomocz/mikroalbuminuria -migotanie przedsionków
-migotanie przedsionków zespół metaboliczny
zespół metaboliczny kaszel po ACE-I
Algorytm leczenia świeżo rozpoznanego nadciśnienia
tętniczego według wytycznych brytyjskich NICE/BHS
2006.
<55 roku życia <55 roku życia
A D lub C
A+C lub A+D
A+C+D
A - inhibitor ACE (lub bloker receptora angiotensyny II w razie jego nietolerancji),
Dodać:
C - antagonista wapnia,
kolejny diuretyk
D - diuretyk tiazydowy
Beta-adrenolityki nie sÄ… preferowanymi lekami pierwszego wyboru,
Alfa-adrenolityk
ale stanowią alternatywę dla "A" u pacjentów w wieku <55 lat,
Beta-adrenolityk
u których leki te nie są tolerowane lub istnieją przeciwwskazania do ich stosowani
(w tym u kobiet mogących zajść w ciążę)
Konsultacje specjality
TERAPIA SKOJARZONA
TERAPIA SKOJARZONA
nie stosować leków o takim samym uchwycie
nie stosować leków o takim samym uchwycie
inhibitory ACE + ²-adrenolityki
inhibitory ACE + ²-adrenolityki
możliwość gwałtownych spadków RR
możliwość gwałtownych spadków RR
Antagoniści Ca + b-adrenolityki
Antagoniści Ca + b-adrenolityki
możliwość zaburzeń chrono- i dromotropowych
możliwość zaburzeń chrono- i dromotropowych
sympatykolityki
sympatykolityki
u ludzi starszych możliwość hipotonii ortostatycznej
u ludzi starszych możliwość hipotonii ortostatycznej
JNC 7: Treatment Algorithm for Hypertension
Lifestyle modifications
Not at goal blood pressure (<140/90 mm Hg)
(<130/80 mm Hg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial drug choices
Without compelling indications With compelling indications
Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension Drugs for compelling indications
(SBP 140 159 or DBP 90 99 mm Hg) (SBP e"160 or DBP e"100 mm Hg) Other antihypertensive drugs
Thiazide-type diuretic for most. Two-drug combination for most (diuretic, ACEI, ARB, BB, CCB) as
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, (usually thiazide-type diuretic and needed.
or combination. ACEI or ARB or BB or CCB).
Not at goal blood pressure
Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
SBP=systolic blood pressure; DBP=diastolic blood pressure; ACEI=angiotensin-
converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; BB=²-blocker;
CCB=calcium channel blocker
JNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.
Leczenie nadciśnienia tętniczego w prewencji i
leczeniu choroby niedokrwiennej serca.
Stanowisko American Heart Association (2007)
żð
W prewencji pierwotnej powikłań nadciśnienia tętniczego ważniejsze jest
obniżenie ciśnienia krwi aniżeli wybór określonej grupy leków hipotensyjnych
żð
Do osiągnięcia i utrzymania skutecznej kontroli ciśnienia krwi zwykle
konieczne jest leczenie skojarzone, dlatego wybór grupy leków do
zastosowania w pierwszej kolejności nie ma większego znaczenia
żð
W prewencji wtórnej u osób z chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą
chorobą nerek lub przebytym udarem mózgu nie wszystkie grupy leków
hipotensyjnych przynoszą takie same korzyśc
żð
Można przyjąć, że istnieje efekt grupowy wśród diuretyków tiazydowych,
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i blokerów receptora
angiotensynowego (ARB) - leki w tych grupach wykazujÄ… jednorodny
mechanizm działania i podobne skutki uboczne
żð
Istnieją natomiast różnice między lekami w tak niejednorodnych grupach,
jak beta-adrenolityki i antagoniści kanału wapniowego.
Prewencja pierwotna choroby wieńcowej u
chorych z nadciśnieniem tętniczym
żð
Wybór leków pozostaje kontrowersyjny
żð
Powszechnie się uważa, że zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego
jest w głównej mierze uwarunkowane przez stopień obniżenia ciśnienia krwi,
a nie wybór konkretnego leku hipotensyjnego
żð
Istnieją jednak wystarczające dane z porównawczych badań klinicznych
uzasadniające stosowanie inhibitora ACE (lub ARAT1), blokera kanału
wapniowego lub diuretyku tiazydowego w leczeniu pierwszego rzutu i
dołączenie drugiego leku, jeśli monoterapia nie zapewni kontroli ciśnienia
krwi.
żð
Większość pacjentów będzie wymagała stosowania co najmniej 2 leków
hipotensyjnych do osiągnięcia celu terapeutycznego
żð
Gdy ciśnienie krwi przekracza docelowe o >20/10 mm Hg, to zwykle od
początku leczenia powinno się stosować 2 leki
Leczenie nadciśnienia tętniczego u
chorych ze stabilną dławicą piersiową
żð
Podstawę leczenia przeciwdławicowego stanowią beta-adrenolityki,
antagoniści kanału wapniowego i azotany.
żð
Leki stosowane w celu zapobiegania zdarzeniom sercowo-
naczyniowym u tych chorych to: inhibitory ACE, ARAT1, diuretyki
tiazydowe, beta- adrenolityki (szczególnie po zawale serca),
antagoniści kanału wapniowego, leki przeciwpłytkowe oraz leki
stosowane w leczeniu dyslipidemii
żð
Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą stabilną dławicą
piersiową powinni otrzymywać: beta- adrenolityk (jeśli przebyli
zawał serca), inhibitor ACE lub ARAT1 (jeśli chorują na cukrzycę lub
majÄ… dysfunkcjÄ™ skurczowÄ… lewej komory) oraz diuretyk tiazydowy
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z
niewydolnością serca o etiologii
niedokrwiennej
żð
Jako docelowe przyjmuje się ciśnienie tętnicze <130/80 mm Hg
żð
Leki, które poprawiają rokowanie u chorych z niewydolnością serca, na ogół
obniżają ciśnienie krwi
żð
U takich chorych powinno się stosować: diuretyki, inhibitory ACE (lub
ARAT1), beta-adrenolityki, leki z grupy antagonistów aldosteronu
żð
Diuretyki tiazydowe powinno się stosować w celu kontroli ciśnienia krwi oraz
zniesienia przewodnienia i jego objawów
żð
W ciężkiej niewydolności serca, jak również u chorych z ciężkim
upośledzeniem czynności nerek, powinno się stosować diuretyki pętlowe w
celu kontroli wolemii, są one jednak mniej skuteczne niż diuretyki tiazydowe
w obniżaniu ciśnienia krwi
żð
Diuretyki powinno się stosować razem z inhibitorem ACE (lub ARB) i beta-
adrenolitykiem
Studies investigating effects of RAAS
manipulation on CV disease outcomes
ACE inhibition
AIRE
SAVE
Angiotensin receptor blockade
SOLVD-Prevention
GISSI-3
TRACE
ISIS-4
Myocardial CHARM-Preserved
Infarction
Coronary
OPTIMAAL
LV
thrombosis
Dysfunction
VALIANT
Myocardial Arrhythmia
ischemia
HOPE
Remodeling
CAD
EUROPA
Ventricular
Athero-
dilation
sclerosis
LVH
SOLVD-Treat
CHARM-Added
CHARM-Alternative
Heart
failure
ELITE II
ALLHAT
Hypertension
Val-HeFT
ANBP2
End-stage
ASCOT
heart
disease
INVEST
CONSENSUS
LIFE
VALUE
Adapted from: Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
Dziękuję za uwagę