PFRON PDF 1

Z a ł ą c z n i k n r 1 d o u c h w a ł y n r 1 3 7 / 2 0 0 9

Z a r z ą d u P F R O N z d n i a 2 4 k w i e t n i a 2 0 0 9 r .

P AŃS T WOW Y F UND US Z RE HAB IL IT ACJ I

OS ÓB NIE P E ŁNOS P R AW NY C H Zał ączni k nr 1a do Procedur

W ni osek z łoż ono w O ddz i al e P F RO N

Nr spr a wy :

w. . . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. .

dni u

W y p e ł n ia P F R O N

W N I O S E K „ P ”

o dofinansowanie ze ś rodków PFRON w ra mach p rogramu pn. „Pegaz 20 03”

którego celem jest realizacja prawa osób niepełnosprawnych do swobodnego porozumiewania się oraz poruszania i przemieszczania się poprzez likwidację barier w komunikowaniu się i transportowych uniemożliwiających lub utrudniających im funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym – a tym samym umożliwienie dostępu do dóbr i usług oraz wszechstronnej rehabilitacji.

( n a le ż y z a z n a c z y ć w ł a ś c iw y o b s z a r pr z e z z a kr e ś l e n ie p o la )

Obszar A

Obszar B

Obszar C

Obszar E

pomoc w zakupie wózka

pomoc w zakupie/ montażu

pomoc w zakupie sprzętu

pomoc w uzyskaniu

inwalidzkiego o napędzie

oprzyrządowania samochodu

komputerowego

prawa jazdy kategorii B

elektrycznym

1. Informacje o Wnioskodawcy – nal eży wypełnić wszy stkie pola

b DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię.......................................... Nazwisko.. ............................................... Data urodzenia ….....................r.

Dowód osobisty seria ............. numer ...................... wydany w dniu.........................................................r.

przez...................................................................................................... Pł eć: kobi et a m ężczyzna

P E S E L

S t an cyw i ln y:

wolna/y zamężna/żonaty

MIEJSCE ZAMIESZKANIA - pobyt stały

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy - ............................................

Kod pocztowy

- ......................

( p o c z t a )

Miejscowość ......................................................................... Miejscowość ..........................................................

Ulica ....................................................................................

Ulica ........................................................................

Nr domu ............ Nr m. ......... Powiat ...............................

Nr domu .............................. Nr m. ........................

Województwo .....................................................................

Powiat ....................................................................

Województwo .....................................................

miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś

Kontakt telefoniczny: nr kier. ..........nr telefonu ............................./nr tel. komórkowego:...........................................

e’mail ( o ile dotyczy): . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .

Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

......................................................................................................................................................................................

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

Szczegółowe informacje o zasadach realizacji oraz warunkach uzyskania pomocy

w ramach programu znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl

STRONA 2

ST OPIE Ń N IEP EŁNOS PR AW NOŚ C I W NIO SKOD AWC Y

całkowita niezdolność do pracy

znaczny stopień

I grupa inwalidzka

i d o sa mod zie ln e j eg zyste n cji

całkowita niezdolność do pracy

umiarkowany stopień

II grupa inwalidzka

czę ścio wa n ie zdo ln o ść do p ra cy

le kki stop ie ń

III g ru p a in wa lid zka

Orze cze n ie wa żn e :

okresowo do .......................................... bezterminowo

RODZ AJ N IE PEŁNO SP R AW NOŚC I W NIO SKOD AWC Y

NARZĄD RUCHU, w zakresie:

o b u k o ń c z y n g ó r n y c h

j ednej kończyny górnej

obu kończyn dolnych

jednej kończyny dolnej

i n n ym :

NARZĄD WZROKU

NARZĄD SŁUCHU

CHOROBY SOMATYCZNE

OGÓLNY STAN ZDROWIA

INNE P RZYCZ YN Y, ja kie

OBECN E Z AT RUDN IE N IE W N IOS KOD AWCY

zatrudniony nie zatrudniony nie dotyczy

zarej est rowany j ako: bezrobot ny poszuk uj ący pracy - o d dnia:................

Z D O B Y T E W Y K S Z T A Ł C E N I E W N I O S K O D A W C Y

niepełne podstawowe

d s tawo we

średnie ogólne

średnie zawodowe

policealne

wyższe

inne, jakie:

OBECN IE W N IOSK OD AW C A POB IE R A N AUK Ę

ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM

TECHNIKUM

SZKOŁA POLICEALNA

KOLEGIUM

INNA, jaka:

STUDIA (1 i 2 stopnia oraz

STUDIA

je d n o lite mag iste rskie )

P ODYP L OMOW E

DOK TORA NCK IE

STAś ZAW ODOW Y W RAMACH PROGRAMÓW UE

NA UK A ODB YW A S IĘ W S YS TE MIE :

niestac jonarny m

stacjonarny m

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

STRONA 3

2. Informacje o korz ystani u ze ś rodków PFRON ( w ci ągu ostatni ch 5 l at)

Czy W ni oskodawca l ub członek jego g ospodarstwa do mo wego korz ystał ze ś rodków

PFRON ( w tym poprzez samorząd powiatowy) tak ni e

Nu me r i d a ta

K wo ta

Kwo ta

za wa rcia u mo wy

wyko rzysta n a

rozlic zona

Cel

( n a zw a p r o g r am u i / l u b n a zw a

za d a n i a u s t a w o w eg o , w r am a c h

k t ó r eg o p r zy zn a n a zo s t a ł a

p om o c )

....... .... ..... ..... .... ..... ..... ....... .... ..... ..... ... ....... .... ..... ..... ... ....... .... ..... ..... .... .

Raz em uz y sk a ne dof i nanso wani e:

Posi ad am / ni e posi adam * wym agal ne zo bo wi ązani a wob ec Fundu sz u.

J eśl i t ak , podać r odz aj i wy sok o ść wy m agal nego z ob o wi ąz ani a

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..

… … … … . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..

*- n i ep o t rz eb n e skreśl i ć

Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania

samochodu, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na podobny cel (licząc od zakończenia roku

w którym udzielono pomocy) - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w ..... lub

PCPR w .....) oraz wymienić zakres dofinansowania [np. ręczny gaz-hamulec itp.]

.......................................................................................................................................................................

...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- nie korzystałam/em

Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu sprzętu komputerowego, korzystał

w ostatnich 3 latach ze środków PFRON na zakup sprzętu komputerowego (licząc od zakończenia roku,

w którym udzielono pomocy - w tym poprzez samorząd powiatowy) - należy wskazać jednostkę udzielającą

pomocy (np. Oddział PFRON w .......... lub PCPR w ........) oraz wymienić dofinansowany sprzęt [np.

monitor, klawiatura, skaner, oprogramowanie (jakie) itp.]

.......................................................................................................................................................................

..........................................................................................................

- nie korzystałam/em

Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie

elektrycznym, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na zakup takiego wózka (licząc

od zakończenia roku, w którym udzielono pomocy) - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np.

Oddział PFRON w .......... lub PCPR w ........) oraz wymienić dofinansowany zakup [np. wózek model ...........,

wyposażenie (jakie):... itp.]

..............................................................................................................................................

……………………...................................................................................

- nie korzystałam/em

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

STRONA 4

Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie

elektrycznym, korzystał w ostatnich 2 latach ze środków PFRON na pokrycie kosztów utrzymania sprawności

technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (licząc od zakończenia roku, w którym

udzielono pomocy w ramach programu pn. „Pegaz 2003 - Obszar D) - należy wskazać jednostkę udzielającą

pomocy (Oddział PFRON w .......... ) oraz wymienić przedmiot dofinansowania [np. akumulator, naprawa, itp.]

.......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

ni e

k or z y st a łam / em

Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy, korzystał

w ostatnich 3 latach ze środków PFRON na pokrycie podobnych kosztów (licząc od zakończenia roku,

w którym udzielono pomocy) - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w ..........

) oraz wymienić dofinansowane koszty [np. koszty kursu i dojazdu, itp.]

.......................................................................................................................................................................

................................................................................................................................

ni e

k or z y st a łam / em

3. Uzasadni eni e składanego wni osku* (w tym projekt działań mających na celu aktywizację

zawodową lub kontynuowanie edukacji albo postępy w nauce i aktywizację społeczną oraz w

związku z tym uzasadnienie potrzeby zakupu określonego przedmiotu

dofinansowania)............ .... ..... ..... .... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ....

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ..

....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ....... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... ...

. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .

* UW AG A! Uzasadn ienie w niosku decy duje o jeg o ocenie merytorycznej .

W n io s e k o d o f in a n s o w a n ie w r a ma c h p r o gr a mu pn . „P e g a z 2 0 0 3 – o b s z a r .. .. .. . ”

Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów:

STRONA 7

p i e c z ąt k a i m i e n n a p r ac o w n i k a O d dz i ał u P F R O N

- wni o sek k om pl et ny w dni u pr z y j ęc i a

d a t a , p o d p i s:

- wni o sek ni ek om pl et ny w dni u pr z y j ęc i a

We ryf ik a c ja forma lna wn io sk u:

pozytywna

negatywna

Maksy mal na k wota dofi nansowani a wyl i czona zgodni e z procedurą .....................

Data weryfi kacji wni osku

......../ ......./ ........ ....

Data przekazani a wni osku na Ko mi s ję

......./ ......./ ......... ....

OPINIA KOMISJI - wniosek nr:.............

pozytywna:

negatywna:

Kwota dofinansowania: .............................................................................. zł

Uzasadnienie negatywnej opinii:.......... ........................... .................. .....

........................... .................. ........... ........................... .................. ....

........................... .................. ........... ........................... .................. .....

........................... .................. ........... ........................... .................. ......

p o d p isy czło n kó w K o misji

.............................. d n ia ....../ ...... /....... ... r.

Data przekazani a wni osku Pełno mocni ko m Zarządu PFRON ....../...... ./..... .......r.

DEC YZJA P EŁNOMO CN IKÓ W Z ARZ ĄDU PFRON

pozytyw na:

negatyw na:

PRZYZNAN A KW OTA DOFINANS O W ANIA DO W YSOKOŚCI ........ ........... . zł

UZAS ADN IENI E, W PRZYPA DKU DEC YZJI OD MOW NEJ:

........................... .................. ........... ........................... .................. ....

......................... d n ia ........./ ......... /............. r. ............................

............................

podpi sy P eł nom oc ni k ó w