Dariusz Szukiewicz
PATOFIZJOLOGIA UKA
ADU
ROZRODCZEGO
UWAGA ! Pełne zrozumienie niniejszej
prezentacji wymaga udziału w zajęciach
kursu patofizjologii
Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej Akademii
Medycznej w Warszawie
1
PRZYCZYNY WAD WRODZONYCH
PRZYCZYNY
WSKAy
NIK ODSETKOWY
WSZYSTKICH WAD
" zło\
one lub nieznane 65 - 75%
" genetyczne 20 - 25%
" środowisko
infekcje wewnątrzmaciczne 3%
zab. metaboliczne u matki 4%
subst. chemiczne w otoczeniu 4%
leki < 1%
promieniowanie jonizujące 1 - 2%
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
(ujawnienie chorób i wad rozwojowych płodu we
wczesnym okresie cią\
y)
- wskazania do badań cytogenetycznych:
1. Wiek matki > 35 lat
2. Trisomia 21 w poprzedniej cią\
y
3. Translokacja chromosomowa u rodziców
4. Mozaicyzm chromosomowy u rodziców
5. Inne anomalie chromosomowe płodu w poprzedniej
cią\
y
6. Aberracje chromosomów płciowych w poprzedniej
cią\
y
2
Diagnostyka prenatalna - wskazania do badań
cytogenetycznych - c.d.
7. Wiek ojca > 55 lat
8. Zespół Downa w rodzinie
9. Wada OUN w poprzedniej cią\
y
10. Wady OUN
11. Urodzenie dziecka z określoną grupą chorób
metabolicznych
12. Du\
e stę\
enie alfafetoproteiny (AFP) w surowicy
matki w czasie cią\
y
3
TERATOLOGIA (I)
CZYNNIKIEM TERATOGENNYM jest ka\
dy związek chemicz-
ny (lek), czynnik fizyczny, infekcja lub niedobór, który działa-
jąc na płód mo\
e doprowadzić do powstania u niego zabu-
rzeń morfologicznych lub, w konsekwencji, czynnościowych.
" podatność genetyczna
" stadium rozwoju w momencie ekspozycji:
- 1-11 dzień cią\
y - okres odporności
(zasada  wszystko albo nic )
- od 11do 57 dnia cią\
y - okres maksymalnej wra\
liwoś-
ci (okres zarodkowy - organogeneza)
- okres zmniejszonej wra\
liwości (okres płodowy;
> 8 tyg. cią\
y; ew. opóz
nienie rozwoju, redukcja
wielkości narządu, rozregulowanie czynnościo-
we poszczególnych układów)
" droga i czas działania teratogenu
TERATOLOGIA (II)
KRYTERIA TERATOGENNOŚCI:
" obecność danego związku (czynnika) w krytycznym
okresie rozwoju, kiedy mo\
liwe jest wystąpienie wady
" powstawanie wad rozwojowych u zwierząt
doświadczalnych w razie podania danego związku
(zadziałania czynnika) na podobnym etapie organogenezy
" zdolność danego związku (czynnika) do oddziaływania
na zarodek i płód bezpośrednio lub pośrednio poprzez
ło\
ysko
4
KLASYFIKACJA LEKÓW NA PODSTAWIE
RYZYKA NIEPOś
DANYCH SKUTKÓW U PA
ODU
(FDA- Food and Drug Administration, USA)
" Kategoria A. Standaryzowane badania porównawcze z
próbą kontrolną nie wykazały \
adnego ryzyka dla
płodu (np. witaminy stosowane w cią\
y)
" Kategoria B. Badania doświadczalne na zwierzętach
nie wykazały zagro\
enia dla płodu, nie przeprowadzo-
no jednak badań standaryzowanych u kobiet w cią\
y.
Do tej kategorii nale\
ą równie\
leki (np. penicyliny,
digoksyna, adrenalina, terbutalina), których pewne
działania niepo\
ądane mo\
na było stwierdzić u zwie-
rząt, aczkolwiek nie występują one u ludzi
KLASYFIKACJA LEKÓW FDA - cd...
" Kategoria C. Badania na zwierzętach wykazały teratogen-
ne, bądz
letalne działanie leku, nie prowadzono jednak ba-
dań tego typu u ludzi. Lek taki (np. furosemid, chinidynę,
werapamil, �-adrenolityki) mo\
na zastosować jedynie wte-
dy, gdy oczekiwane korzyści przewy\
szają mo\
liwe zagro-
\
enie dla płodu.
" Kategoria D. Istnieją dowody na szkodliwość dla płodu u
ludzi. Korzyści z podania leku mogą jednak w pewnych
określonych okolicznościach przewa\
yć ryzyko dla płodu,
usprawiedliwiając zastosowanie leku (np. fenytoina)
" Kategoria X. Badania na zwierzętach lub obserwacje u ludzi
wykazały wyraz
ną szkodliwość leku dla płodu. Leki z tej
grupy są zdecydowanie przeciwwskazane u kobiet, które
są w cią\
y albo mogą w nią zajść (np. izotretynoina, meto-
treksat, 5-fluorouracyl, cis-platyna)
5
PODA
OśE INFEKCYJNE WAD WRODZONYCH
(czynniki z tzw. grupy TORCHS)
" T - toksoplazmoza (Toxoplasma gondi)
" O (others) - Enterowirusy (wirusy Coxsackie B), Varicella
zoster virus (VZV), wirus świnki ?
" R - wirus ró\
yczki (Rubivirus hominis)
" C - wirus cytomegalii (Cytomegalovirus - CMV)
" H - wirus opryszczki typu 2 (herpes simplex virus
hominis typus 2 - HSV-2)
" S - kiła (syphilis, zaka\
enie krętkiem bladym - Trepone-
ma pallidum)
TERATOGENNE DZIAA
ANIE ALKOHOLU
" spo\
ycie alkoholu w cią\
y jest najczęstszą znaną przyczy-
ną teratogenną opóz
nienia rozwoju umysłowego u dzieci
" płodowy zespół alkoholowy (> 30g 100% C2H5OH/24h):
- charakterystyczne zniekształcenia twarzy (zmniejszenie
szpar powiekowych (90%), skrócony i zadarty nos,
niedorozwój szczęki oraz ścieńczenie górnej wargi)
- wady OUN (zmniejszenie wielkości mózgowia oraz jego
malformacja, upośledzenie czynnościowe - np. umiarkowa-
nego stopnia opóz
nienie rozwoju umysłowego i ruchowe-
go, zaburzenia koordynacji ruchów, skłonność do dr\
enia
ciała, nadpobudliwość i trudności ze skupieniem uwagi)
- anomalie rozwojowe gałek ocznych, stawów, wady serca
6
WEWN
TRZNE NARZ
DY PA
CIOWE śEC
SKIE
7
WADY ROZWOJOWE MACICY
INTERAKCJE OSI PODWZGÓRZE-PRZYSADKA
8
JAJNIKOWA SYNTEZA ESTROGENÓW (teoria
 dwóch komórek )
CYKL PA
CIOWY śEC
SKI (zmiany zachodzące w
jajniku i błonie śluzowej macicy)
9
CYKL PA
CIOWY śEC
SKI (zmiany zachodzące w jajniku
i błonie śluzowej macicy przy rozpoczynającej się cią\
y)
Podział chorych z zaburzeniami miesiączkowania
wg WHO - 1976 r.
Grupa I - niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
Grupa II - zab. czynności podwzgórzowo-przysadkowej
Grupa III - pierwotna niewydolność jajników
Grupa IV - wady lub nabyte uszkodzenia macicy (pierwotny
brak miesiączki - wady macicy; wtórny - zespół
Ashermana)
Grupa V - guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę
Grupa VI - zab. czynności podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hiperprolaktynemią
Grupa VII - guzy pourazowe lub pozapalne uszkodzenie
regionu podwzgórzowo-przysadkowego
10
PRZYCZYNY ZABURZEC
CYKLU PA
CIOWEGO
(I OWULACJI)
A. Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
- guzy lub uszkodzenia
- leki upośledzające czynność podwzgórza
- hiperprolaktynemia spowodowana gruczolakiem
przysadki
B. Choroby tarczycy
- niedoczynność
- nadczynność
C. Zaburzenia funkcji kory nadnerczy
- niewydolność nadnerczy
- nadczynność nadnerczy (Ń! kortyzolu,Ń! androgenów)
Ń! Ń!
Ń! Ń!
Ń! Ń!
D. Zaburzenia emocjonalne
E. Zab. od\
ywiania i metaboliczne (otyłość, niedo\
ywienie)
F. Wyczerpanie nadmiernym wysiłkiem fizycznym
FIZJOLOGICZNE PRZYCZYNY WZROSTU
ST
śENIA PROLAKTYNY (stany tzw.
 fizjologicznej hiperprolaktynemii )
" działanie estrogenów (cią\
a, poród, połóg, okres
płodowy i noworodkowy)
" stymulacja brodawki sutkowej (okres laktacji)
" stymulacja szyjki macicy (Ń! PRL po stosunku
Ń!
Ń!
Ń!
płciowym)
" sen (Ń! PRL w godzinach nocnych)
Ń!
Ń!
Ń!
" stres
" hipoglikemia
" wysiłek fizyczny
11
HIPERINSULINEMIA - ROLA W PATOGENEZIE PCOS
(IGFBP-1 - białko wią\
ące insulinopodobny czynnik wzrostowy-1;
IGF-1 - insulinopodobny czynnik wzrostowy-1; RI - receptor insulinowy;
R-IGF - receptor dla insulinopodobnego czynnika wzrostowego-1)
WARUNKI ZACHOWANIA PA
ODNOŚCI
" prawidłowa budowa narządu rodnego
" dro\
ne jajowody
" owulacja
" wydolne ciałko \
ółte
" prawidłowe przemiany endometrium
" penetracyjny śluz szyjkowy
" płodne nasienie
" stosunki koncepcyjne
12
MECHANIZMY DZIAA
ANIA TABLETEK
ANTYKONCEPCYJNYCH
(hormonalnych środków antykoncepcyjnych)
" zmiana stosunku wydzielanych gonadotropin (LH i FSH);
nie dochodzi do jajeczkowania
" bezpośrednie działanie na jajniki - spadek reaktywności
na gonadotropowe hormony przysadki
" inaktywacja gonadotropin krą\
ących we krwi ?
" zmniejszenie wydzielania hormonów płciowych: E i P
" wywoływanie zmian w endometrium, które uniemo\
liwiają
zagnie\
d\
enie się zygoty
" zmiana właściwości śluzu szyjkowego (wzrost gęstości) -
staje się nieprzepuszczalny dla plemników
" zmiana kurczliwości i czynności wydzielniczej jajowodów
oraz uszkadzający wpływ na zygotę
NIEPA
ODNOŚĆ (STERILITAS)
- CAA
KOWITA (S. absoluta), - WZGL
DNA (S. relativa),
- WRODZONA (S. congenita), - NABYTA (S. aquisita),
- PIERWOTNA (S. primaria), - WTÓRNA (S. secundaria)
BEZPA
ODNOŚĆ (INFERTILITAS) = trudności w
urodzeniu zdrowego dziecka
- poronienia nawykowe
- występujące po sobie porody przedwczesne
- wady rozwojowe u kolejno urodzonych płodów i
noworodków
- martwe płody (cią\
e obumarłe)
13
CZ
STOŚĆ WYST
POWANIA PRZYCZYN
NIEPA
ODNOŚCI U KOBIET
1. HORMONALNE 35-40%
2. JAJOWODOWE > 30%
3. MACICZNE ok. 10%
4. SZYJKOWE 7-10%
5. POCHWOWE 6%
6. POZAGONADALNE 1%
7. IMMUNOLOGICZNE 5%
8. NIE WYJAŚNIONE 5-10%
- CZYNNIK M
SKI > 40% przyczyn niepłodności !
 PRAWIDA
OWE PARAMETRY NASIENIA
(wg Aitkena i wsp.)
PARAMETR WARTOŚCI PRAWIDA
OWE
" objętość 2 ml lub więcej
" pH 7,2 - 7,8
" liczba plemników na 1 ml e" 20 x 106
e"
e"
e"
" całkowita liczba plemników e" 40 x 106
e"
e"
e"
" ruchliwość plemników e" 50% prawidł.
e"
e"
e"
" barwienie przy\
yciowe e" 50% \
ywych
e"
e"
e"
(odrzucających barwnik)
" morfologia plemników e" 50% prawidł.
e"
e"
e"
" liczba krwinek białych < 106/ml
14
CZYNNIKI UPOŚLEDZAJ
CE
PLEMNIKOTWÓRCZ
CZYNNOŚĆ J
DER
" \
ylaki powrózka nasiennego
" zaburzenia hormonalne
" czynniki immunologiczne
" zapalenie jąder (np. po przebytym wirusowym
zapaleniu ślinianek)
" czynniki fizyczne
" czynniki chemiczne (toksyczne)
UNACZYNIENIE J
DRA
15
TERATOSPERMIA
NIEPA
ODNOŚĆ HORMONALNA
(40% niepłodności u kobiet)
" brak owulacji
" niewydolność ciałka \
ółtego
" luteinizacja niepękniętego pęcherzyka jajnikowego
(LUF- syndrome, Luteinized Unruptured Follicle)
CZYNNIK PODWZGÓRZOWO-PRZYSADKOWY
(pochodzenia ośrodkowego)
CZYNNIK JAJNIKOWY (nadnerczowy ?, tarczycowy ?)
(pochodzenia obwodowego)
16
POZAHORMONALNE PRZYCZYNY NIEPA
ODNOŚCI
" wady rozwojowe narządu rodnego
" przyczyny jajowodowe (zrosty pozapalne, po gruz
licy,
po endometriozie):
- zrośnięcie i/lub zwę\
enie cieśni jajowodu
- zamknięcie ujścia brzusznego (wodniak)
" przyczyny jajnikowe (guzy jajników, torbiele pęcherzyko-
we, endometrialne, itp.)
" endometrioza
" przyczyny maciczne (rozrosty endometrium, przewlekły
stan zapalny endometrium, gruz
lica, wybitny niedorozwój
macicy, zrosty wewnątrzmaciczne)
" wrogość śluzu szyjkowego (przewlekłe zapalenie kanału
szyjki, niedobór estrogenów, czynniki immunologiczne)
" czynnik męski (brak lub osłabienie nasienia)
" zaburzenia seksualne
IMMUNOLOGICZNE ASPEKTY NIEPA
ODNOŚCI
" I.
- reakcje autoimmunologiczne przeciwko plemnikom
ludzkim
- reakcje immunologiczne przeciw antygenom plazmy
nasiennej
" II.
- reakcje immunologiczne skierowane przeciw plemnikom/
/pozakomórkowym składnikom nasienia u kobiet
" III.
- patologiczne reakcje immunologiczne przeciw
antygenom \
eńskiego układu rozrodczego:
a) zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników
b) p-ciała przeciw antygenom (osłonki przejrzystej)
komórki jajowej
17
ENDOMETRIOZA
MYOMATA UTERI
(uterus myomatosus)
HYDROSALPINX
18
PRZYCZYNY PORONIEC

" czynniki genetyczne
" czynniki anatomiczne
" niewydolność cią\
owego ciałka \
ółtego
(Ó! progesteronu, Ó! 17-�-estradiolu)
Ó! Ó!
Ó! Ó!
Ó! Ó!
" czynniki immunologiczne
" ostre i przewlekłe choroby matki (zaburzenia
endokrynologiczne, niedoczynność i nadczynność
tarczycy, cukrzyca, zaka\
enia ogólnoustrojowe i w
obrębie dróg rodnych, nieprawidłowości od\
ywiania,
awitaminozy, stres
PRZYCZYNY PORODÓW PRZEDWCZESNYCH
" niewydolność cieśniowo-szyjkowa
(wrodzona,nabyta)
" wrodzone wady macicy
" mięśniaki macicy
" zaka\
enia układu moczowego
" wrodzone wady płodu (wielowodzie)
" cią\
a mnoga
19
ZAPA
ODNIENIE, TRANSPORT ZYGOTY,
IMPLANTACJA
CI
śA POZAMACICZNA
20
CI
śA - ROZWÓJ
LOKALIZACJE A
OśYSKA
21
prawidłowy kształt fali
przepływu w tętnicy
pępowinowej w cią\
y
donoszonej
odwrócenie prędkości
końcowo-rozkurczowej w
tętnicy pępowinowej w
przypadku
wewnątrzmacicznego
zahamowania wzrostu
płodu (IUGR)
22