WYKAAD I Czym zajmuje siÄ™ psychologia kliniczna?
Przedmiot psychologii klinicznej i jego ewolucja
PoczÄ…tki psychologii klinicznej
·ð 1896 - Lightner Witmer
·ð Uniwersytet Pensylwania w Filadelfii
·ð I klinika psychologiczna, w której stosowano metodÄ™ klinicznÄ… czyli jednostkowe psychologiczne
badanie człowieka - wyniki badania wykorzystywano do udzielania pomocy (np. dzieciom
głuchym, niedostosowanym)
Psychologia kliniczna w Polsce okres II wojny światowej
üð 1891 - J. Ochorowicz - Sekcja Psychologii, Towarzystwo Lekarskie
üð E. Abramowski - prace nad nieÅ›wiadomoÅ›ciÄ…
üð M. Grzegorzewska - defektologia
üð Empiryczne badania nad zjawiskami psychopatologii (S. BÅ‚achowski i psychiatra S. Borowiecki
üð 1931 - K. DÄ…browski - Instytut Higieny Psychicznej
üð Czas organizowania siÄ™ 1946 - 1950
- Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej (psychopatologia + testy, psychohigiena)
·ð Kryzys
- likwidacja zawodu psychologa, zakaz stosowania testów, asystent psychiatryczny
·ð Reanimacja
- reaktywowanie studiów psychologicznych
- konferencje Psychologii Stosowanej i Psychologii Klinicznej 1956, 1958
Psychologia kliniczna współcześnie
- Lata 60-te XX w. - odrodzenie się, stabilizacja i rozwój psychologii klinicznej
·ð I Katedra Psychologii Klinicznej - UAM, Andrzej Lewicki
·ð nowe programy, podrÄ™czniki
·ð Sekcja Psychologii Klinicznej przy PTP
·ð Pracownia Psychometryczna
·ð A.Lewicki, M.SusuÅ‚owska, H.Spionek, M.Maruszewski, Z.PÅ‚użek, K.Obuchowski
1
- Lata 70 - 80-te XX w. - stabilizacja i rozwój
- zmiana modelu praktyki - pomoc psychologiczna i psychoterapia, szkolenia w zakresie
psychoterapii
- kształcenie podyplomowe, specjalizacja w zakresie psychologii klinicznej
- nowe ujęcia teoretyczne
- nowe zastosowania
- Lata 90-te XX w. i obecnie - różnicowanie się psychologii klinicznej, rozwój praktyki, zwrócenie uwagi
na zdrowie
- podręczniki psychoterapii, rozwój wydawnictw
- nowe formy pomocy (interwencja kryzysowa)
- nowe dziedziny (np. psychoonkologia, uzależnienia)
- samodzielność zawodowa - licencje, ustawa
Psychologia
kliniczna
Obszar Przedmiot Zadania
sfera sposób ujmowania Teoretyczne
rzeczywistości obszaru praktyczne
Psychologia kliniczna - obszar
üð Dawniej
- zdrowie i choroba
- normalność i nienormalność
- ich przyczyny
üð WspółczeÅ›nie
- zaburzenia psychiczne
- zaburzenia funkcjonowania somatycznego
- człowiek w sytuacji choroby i leczenia
2
Sposoby definiowania psychologii klinicznej
üð PodejÅ›cie wÄ…skie - Obszar, przedmiot i zadania (praktyka) ograniczone do zaburzeÅ„
üð PodejÅ›cie szerokie - Rozszerzenie sfery zainteresowaÅ„ na kwestie zwiÄ…zane ze zdrowiem:
uwarunkowania zdrowia, promocja zdrowia
Psychologia kliniczna definicja wg podejścia wąskiego Helena Sęk (2005)
- Dziedzina badań i praktyki psychologicznej, zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zaburzonego
zachowania i przeżywania, określaniem ich psychospołecznych przyczyn oraz stosowaniem tej
wiedzy w diagnozie i pomocy psychologicznej
Psychologia kliniczna definicja wg podejścia szerokiego Helena Sęk (2005)
- Dziedzina badań i praktyki psychologicznej, zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i
zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn
zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub
zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy
Inne definicje psychologii klinicznej NIE BDZIE
- R. Wallen (1964) USA - Jednostkowe badanie, które ma na celu zrozumienie człowieka i jego
trudności
- M. Jarosz (1988) - zastosowanie wiedzy psychologicznej we współpracy z psychiatrami w celu ustalenia
psychologicznego aspektu diagnozy zaburzeń psychicznych
- Lewicki (1965) - Zaburzenia przystosowania i ich psychospołeczne determinanty
- Lewicki (1978) - zaburzenia procesów regulacji psychicznej
- O. Konads (1984) - dyscyplina naukowa zajmujÄ…ca siÄ™ psychicznÄ… regulacjÄ… zachowania z punktu
widzenia zdrowia i choroby, badająca problemy związane z chorobą i leczeniem, trudnościami
adaptacyjnymi i osobowościowymi
Psychologia kliniczna wg towarzystw naukowych (J. Hunsley & C. M.Lee, 2006) NIE BDZIE
üð American Psychological Association, Society of Clinical Psychology
- Intergracja nauki, teorii i praktyki w celu zrozumienia, przewidywania i usuwania nieprzystosowania,
niesprawności i dyskomfortu oraz promowania przystosowania i rozwoju osobistego
- Koncentracja na intelektualnych, emocjonalnych, biologicznych, psychologicznych, społecznych i
behawioralnych aspektach funkcjonowania w toku życia, w różnych kulturach i warunkach
ekonomicznych
3
üð British Psychological Society, Division of Clinical Psychology
- Celem psychologii klinicznej jest zmniejszenie stresu psychologicznego (distress) oraz zwiększanie i
promowanie psychologicznego dobrostanu (well-being) przez systematyczne stosowanie wiedzy
pochodzącej z teorii psychologicznej i wyników badań
Psychol.
Psychol.
Psycho-
Psychol.
przemocy
zdrowia
onkologia
uzależnień
Psychol. kliniczna Psychol. kliniczna
człowieka dorosłego dzieci i młodzieży
Psychologia kliniczna
w psychiatrii
Psychopatologia
L. Witmer kliniki psychologiczne, metoda kliniczna
NURTY: praktyczny, teoretyczny, empiryczny
Modele pracy psychologa klinicznego - ewolucja
H.Sęk i A.Frączek
- laborant
- diagnosta-konsultant
- członek zespołu diagnostyczno-terapeutycznego
H.Sęk
- model kliniczno-opiekuńczy
- model środowiskowo-profilaktyczny
Norma i zaburzenia (nieco historii)
üð Starożytność
- Demonologia
- Somatogeneza (Hipokrates)
üð Åšredniowiecze
- idea opętania i czarownice
- I szpitale - św.Trójcy, Salibsury, Anglia
üð Rozwój szpitali dla umysÅ‚owo
- 1403 - szpital Bethlehem (1547, Londyn)
- I poł XVI w. - Kraków (za murami miasta !)
4
- 1773 - Williamsburg, (tereny obecnego USA)
Norma i normalność
- NORMA idealny lub realny wzorzec (przebiegu procesów psychicznych, osobowości,
zachowania, rozwoju)
- NORMALNOŚĆ zbiór właściwości przypisywanych osobom, grupom, społecznościom,
instytucjom, które są zgodne ze wzorcem
Kryteria normalności
- Norma ilościowa (statystyczna) - Wynik pomiaru
- Norma społeczno-kulturowa - Zachowania typowe dla danej kultury
- Norma teoretyczna - Odniesienie do uzasadnionych teorii, koncepcji i empirycznie
potwierdzonych prawidłowości
Kryteria nienormalności A. Buss
- Złe samopoczucie, dolegliwości (discomfort)
- Dziwaczność (bizarrness)
- Nieefektywność, brak sprawności (inefficiency)
Kryteria nienormalności D.Rosenhan, M.E.P.Seligman
- Cierpienie (nie jest konieczne)
- Trudności w przystosowaniu
- Nieracjonalność i dziwaczność
- Nieprzewidywalność i utrata kontroli
- Wyrazistość i niekonwencjonalność
- Dyskomfort obserwatora
- Naruszanie ideałów i norm moralnych
Kryteria HIDES (J. Hansell & L. Damour, 2005)
- H (help seeking) Poszukiwanie pomocy
- I (irrationality/dangerousness) Irracjonalność zachowania
- D (deviance) Dewiacja
- E (emotional distress) zaburzenia empocjonalne *
- S (significant impairment) Znaczne ograniczenia/zaburzenia/upośledzenie *
* dobre kryterium nienormalności
5
Relatywizm w definiowaniu normy/nienormalności
üð Konieczne odniesienia do:
- Wzorów kultury i reguł uczestnictwa w kulturze
- Filozoficznej i psychologicznej koncepcji człowieka
- Biologicznych i psychologicznych koncepcji rozwoju człowieka
WYKAAD II - Przyczyny zaburzeń psychicznych.
Przegląd koncepcji i podejść teoretycznych
Psychologia kliniczna definicja wg podejścia szerokiego Helena Sęk (2005)
üð Dziedzina badaÅ„ i praktyki psychologicznej , zajmujÄ…ca siÄ™ opisem i wyjaÅ›nianiem zdrowych i
zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn
zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub
zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy
Przyczyna zaburzeń - różne ujęcia
·ð Charakter czynnika stanowiÄ…cego przyczynÄ™ zaburzenia
·ð Rola w mechanizmie powstawania zaburzenia
·ð Koncepcja teoretyczna
Przyczyny zaburzeń
Przyczyny niezbędne do wystąpienia zaburzeń - WARUNEK KONIECZNY
·ð wczeÅ›niejsza kiÅ‚a - porażenie postÄ™pujÄ…ce
·ð obok warunku koniecznego z reguÅ‚y wystÄ™pujÄ… jeszcze inne przyczyny
·ð dla wielu zaburzeÅ„ psychicznych nie wykryto warunku koniecznego
CZYNNIK
CHOROBA X
CHOROBO-
(Zaburzenie)
TWÓRCZY
(patogen)
6
Czynniki prowadzÄ…ce do wystÄ…pienia zaburzenia - WARUNEK WYSTARCZAJCY
·ð brak nadziei co do wÅ‚asnej przyszÅ‚oÅ›ci powoduje depresjÄ™
·ð poczucie beznadziejnoÅ›ci warunkiem wystarczajÄ…cym dla depresji
·ð poczucie beznadziejnoÅ›ci nie jest warunkiem koniecznym - sÄ… inne koncepcje depresji
Zaburzenie
Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju zaburzenia - WARUNEK ZNACZCY
·ð odrzucenie przez rodziców zwiÄ™ksza prawdopodobieÅ„stwo wystÄ…pienia u dziecka trudnoÅ›ci w
bliskich związkach, depresji w okresie dorosłości
·ð nie jest jednak ani konieczne, ani wystarczajÄ…ce do wystÄ…pienia pózniejszych zaburzeÅ„
ZABURZENIE
Czynniki podtrzymujące zaburzenie, które już wystąpiło - PRZYCZYNA (WARUNEK)
WZMACNIAJCA
·ð opiekuÅ„cze zachowanie wobec chorego, które daje korzyÅ›ci z chorowania i opóznia powrót do
zdrowia
·ð odsuwanie siÄ™ bliskich od osoby z depresjÄ…, co zwiÄ™ksza poczucie odrzucenia i wzmaga
istniejÄ…cÄ… depresjÄ™
A
B
7
Przyczyny zaburzeń - ramy czasowe
CZYNNIKI DALSZE - Przyczyny we wczesnym dzieciństwie - predysponują do wystąpienia
zaburzenia
strata rodzica zwiększa ryzyko wstąpienia depresji (Brown, Harris, 1989)
CZYNNIKI BLIŻSZE - krótko przed wystąpieniem zaburzenia
traumatyczny uraz - zespół ostrego stresu lub zaburzenie po stresie traumatycznym
Przyczyny biologiczne
Zaburzenia równowagi neuroprzekazników
·ð serotonina - depresja
·ð dopamina - hipotezy o nadmiarze w schizofrenii
Hormony
·ð hormony pÅ‚ciowe - zróżnicowanie zachowaÅ„ agresywnych K i M
·ð zaburzenia depresyjne w okresach przeÅ‚omów hormonalnych - depresja poporodowa i w
okresie menopauzy
·ð ochronna rola estrogenów w chorobie Alzheimera
Przyczyny biologiczne
Nieprawidłowości genetyczne - wybrane zespoły, w których zwykle (1-3) lub czasami (4-5) występuje
upośledzenie umysłowe
1. zespół Downa (1866) - trisomia chromosomu 21
2. zespół Edwardsa - trisomia chromosomu 18
3. choroba Taya i Sachsa - recesywny gen w chromosomie 15
4. zespół Turnera - anomalia chromosomu płciowego XO (tylko K)
5. zespół Klinefeltera - anomalia chromosomu płciowego XXY (tylko M)
Przyczyny biologiczne
Deprywacja potrzeb fizjologicznych
·ð deprywacja snu - zaburzenia poczucia czasu i miejsca, spadek wydajnoÅ›ci, sprawnoÅ›ci
intelektualnej, zaburzenia nastroju
·ð niedożywienie - u dzieci - zahamowanie rozwoju fizycznego i intelektualnego, zahamowanie
rozwoju mózgu, deficyty uwagi
·ð niedożywienie czÄ™stsze u dzieci karmionych naturalnie (Sameroff, 1995)
Uszkodzenia fizyczne OUN
8
Teoretyczne koncepcje psychologiczne w psychologii klinicznej
·ð PodejÅ›cie psychodynamiczne
·ð PodejÅ›cie poznawczo-behawioralne
·ð Orientacja interakcyjno-systemowa
Przypadek Marii
·ð 50 lat, mężatka, 3 dzieci, nie pracuje, znaczna nadwaga
·ð od 5 r.ż. wychowywana przez matkÄ™ (ojciec zmarÅ‚ na atak serca), która cierpiaÅ‚a na ataki paniki
·ð problem - ataki paniki (drżenie, szybki oddech, omdlenia, lÄ™k) poza domem, obawa o atak serca,
pozostaje w domu lub u córki, konflikty z mężem dotyczące złej sytuacji finansowej i niemożności
podjęcia przez nią pracy
Podejście psychodynamiczne -podstawowe założenia
·ð Zachowanie czÅ‚owieka jest wynikiem nieÅ›wiadomych intrapsychicznych procesów - popÄ™dów,
motywów, konfliktów i impulsów.
·ð Mechanizmy obronne ego, które sÅ‚użą obronie przed nierozwiÄ…zanymi konfliktami, potrzebami itp.
prowadzą do prawidłowych, jak i do zaburzonych zachowań.
·ð PodejÅ›cie psychodynamiczne -podstawowe zaÅ‚ożenia
·ð DoÅ›wiadczenia i kontakty z ludzmi w okresie wczesnego dzieciÅ„stwa - zwÅ‚aszcza relacje z rodzicami
- grają kluczową rolę w rozwoju psychicznym i kształtują zachowania dorosłych.
·ð WglÄ…d w nieÅ›wiadome procesy pomaga poprawić funkcjonowanie psychiczne i usunąć zaburzenia.
·ð PodejÅ›cie psychodynamiczne -podstawowe zaÅ‚ożenia
·ð Analiza relacji, jaka tworzy siÄ™ miÄ™dzy terapeutÄ… a pacjentem, pomaga rozwiÄ…zać konflikty i usunąć
zaburzenia.
analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia
swobodne skojarzenia
analiza marzeń sennych
Przypadek Marii wg koncepcji psychodynamicznej
·ð Ataki paniki zwiÄ…zane z niepokojem i lÄ™kiem, jaki pojawiÅ‚ siÄ™ po stracie ojca (obiekt przywiÄ…zania)
·ð Maria nie przepracowaÅ‚a tej straty, zaczęła spostrzegać Å›wiat jako zagrażajÄ…cy, brak jej poczucia
bezpieczeństwa i silnego ego - stąd ataki paniki z dala od domu i innych bezpiecznych obiektów
przywiÄ…zania.
9
·ð Matka w depresji nie dawaÅ‚a emocjonalnego wsparcia, stÄ…d silna potrzeba zależnoÅ›ci z fazy oralnej i
problemy z nadwagÄ…
Podejście poznawczo-behawioralne
·ð Wykorzystuje zaÅ‚ożenia warunkowania (klasycznego i instrumentalnego), teorii spoÅ‚ecznego uczenia
siÄ™ i atrybucji
·ð Koncentracja na jawnych (dostÄ™pnych obserwacji) i ukrytych (myÅ›lenie) zachowaniach, które zostaÅ‚y
nabyte w drodze uczenia się i uwarunkowania w społecznym otoczeniu jednostki
·ð PodejÅ›cie
poznawczo-behawioralne
·ð Koncentracja na aktualnych doÅ›wiadczeniach oraz zachowaniu, które można obserwować i mierzyć.
·ð UwzglÄ™dnianie roli wpÅ‚ywu otoczenia na powstawanie prawidÅ‚owych i zaburzonych zachowaÅ„.
·ð Metody empiryczne podstawÄ… analizy i oceny zachowania oraz terapii.
Przypadek Marii wg koncepcji poznawczo-behawioralnej
·ð Ataki paniki powstaÅ‚y w wyniku uczenia siÄ™ - modelem byÅ‚a matka Marii.
·ð ObserwujÄ…c matkÄ™ i jej zachowanie Maria przyjęła zestaw przekonaÅ„ - Å›wiat jest niebezpieczny,
nagła śmierć jest powszechna itp.
·ð Pozostawanie w domu, unikanie pracy byÅ‚o pozytywnie wzmacniane przez otoczenie (wsparcie,
pomoc, opieka).
Orientacja interakcyjno-systemowa
·ð yródÅ‚o - badania nad interpersonalnym komunikowaniem siÄ™ psychotyków i ich rodzin
·ð Funkcjonowanie rodziny jako systemu - zachowania jednego z czÅ‚onków rodziny modyfikujÄ…
zachowania innych osób.
·ð Poprawa funkcjonowania jednej z osób może nastÄ…pić wówczas, gdy zmiany wystÄ…piÄ… również u
innych.
Przypadek Marii wg koncepcji interakcyjno-systemowej
·ð Maria ujawnia objawy, które sÄ… efektem zaburzonego funkcjonowania systemu rodzinnego.
·ð Rodzina pochodzenia wzmacniaÅ‚a u Marii tendencjÄ™ do zależnoÅ›ci, gdyż sprzyjaÅ‚o to trzymaniu
siÄ™ rodziny razem.
·ð Zależność Marii jest wzmacniana przez męża i dzieci
10
·ð dzieci peÅ‚niÄ… wobec matki rolÄ™ opiekunów ( rodziców ), ich opieka zapobiega wystÄ…pieniu
ataków paniki u matki
·ð mąż byÅ‚ wzmacniany w swej roli opiekuna, osoby zapewniajÄ…cej byt materialny rodzinie aż do
ostatnich trudności finansowych rodziny
Przypadek Marii uwzględnienie czynników biologicznych
·ð Ataki paniki częściej u osób wywodzÄ…cych siÄ™ z rodzin, gdzie wystÄ™powaÅ‚y ataki paniki (matka Marii)
·ð Ataki paniki zwiÄ…zane z zakłóceniami równowagi neuroprzekazników (GABA, serotonina)
Leki uspokajające i przeciwdepresyjne pomocne w leczeniu ataków paniki
Przypadek Marii uwzględnienie czynników społecznych
·ð Wychowanie w duchu religijnym sprzyjaÅ‚o wypieraniu uczuć i silnemu poczuciu winy
·ð Obecne Å›rodowisko spoÅ‚eczne bardzo wÄ…skie, kontakty spoÅ‚eczne ograniczone przez ataki paniki
·ð WÅ‚Ä…cznie Å›rodowiska (ksiÄ…dz, spoÅ‚eczność parafialna) do terapii - prace na rzecz parafii,
spotkania
Integracja
Model biopsychospołeczny
Społecz-
Biolo-
ne
giczne
Psycholo-
giczne
WYKAAD III - Systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych
ICD - 10
DSM - IV
Pierwsze próby klasyfikacji zaburzeń psychicznych
·ð 1882 - Wielka Brytania, system opracowany przez Statistical Committee of the Royal Medico-
Psychological Association (przyjęty w zmienionej wersji w USA w 1886)
·ð 1889 - Francja, system zaproponowany przez Congress of Mental Science
·ð 1913 - USA, system opracowany przez American Psychiatric Association
11
Współczesne systemy klasyfikacji
üð 1893 - MiÄ™dzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn Zgonów (klasyf. BERTILLONA)
üð 1939 - doÅ‚Ä…czono do niej choroby psychiczne
üð 1948 - MiÄ™dzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
(International Statistical Clasification od Diseases, Injuries and Causes of Death - ICD)
üð 1952 - Diagnostic and Statistic Manual DSM (APA)
·ð 1968 - DSM-II
·ð 1980 - DSM-III
·ð 1987 - DSM-IIIR
·ð 1994 - DSM-IV
·ð 2000 - DSM-IV-TR
üð 1969 - nowa wersja International Classification of Diseases ICD (WHO)
üð 1992 - ostatnia wersja ICD-10
üð ICD-10 obowiÄ…zuje od 1 stycznia 1993 w Polsce od 1997
Zaburzenie psychiczne według DSM - IV
üð ...zespół lub wzorzec zachowania... majÄ…cy znaczenie kliniczne, zwiÄ…zany w chwili wystÄ™powania z
dolegliwością lub upośledzeniem lub z istotnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa
albo też ze znaczącą utratą swobody działania. Zespół ten nie jest oczekiwaną lub kulturowo
akceptowaną reakcją na wydarzenia (np. śmierć bliskiej osoby). Wyraża się w występujących u
jednostki behawioralnych, psychologicznych lub biologicznych zakłóceniach (...) Nie zalicza się do
zaburzeń psychicznych zachowań dewiacyjnych ani konfliktów jednostka-społeczeństwo.
(APA, 2000)
Podstawowe cechy DSM-IV
üð Opisowy charakter (podobnie w ICD)
- prostota, systematyczność opisu
- usunięcie terminów niejasnych, np. nerwica
üð Operacjonalizacja kryteriów
- we wszystkich kategoriach
üð Diagnostyka wieloosiowa (w ICD 3 osie)
üð Ograniczenie hierarchicznoÅ›ci klas diagnostycznych (podobnie w ICD)
üð Sposób kodowania
- numeryczny (w ICD - litery i numery)
üð Pomocnicze narzÄ™dzia diagnostyczne
12
- skala GAF - Global Assessment of Functioning
- wydzielone z GAF - Social and Occupational Functioning Assessement Scale SOFAS, Global
Assessement of Relational Functioning GARF
Osie klasyfikacji w DSM-IV
I. zaburzenia psychiczne (kliniczne)
II. zaburzenia osobowości i niedorozwój umysłowy
III. zaburzenia i stany somatyczne, które mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne i leczenie
IV. problemy psychospołeczne i środowiskowe (wg oceny badającego)
V. ogólna ocena funkcjonowania (wg badającego)
Zaburzenia osi I
üð Zaburzenia ujawniajÄ…ce siÄ™ zwykle po raz pierwszy w wieku niemowlÄ™cym, dzieciÄ™cym lub
młodzieńczym
- całościowe zaburzenia rozwoju
- zaburzenia uwagi / nadpobudliwość
üð OtÄ™pienie, zaburzenia pamiÄ™ci i inne zaburzenia procesów poznawczych
üð Zaburzenia psychiczne spowodowane substancjami psychoaktywnymi
üð Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne
üð Zaburzenia nastroju
üð Zaburzenia lÄ™kowe
üð Zaburzenia somatoformiczne
- zaburzenia konwersyjne
- hipochondria
üð Zaburzenia pozorowane
üð Zaburzenia dysocjacyjne
üð Zaburzenia seksualne i identyfikacji z pÅ‚ciÄ…
- dysfunkcje seksualne
- parafilie
üð Zaburzenia odżywiania
- anoreksja
üð Zaburzenia snu
- bezsenność pierwotna
- somnambulizm
13
üð Zaburzenia kontroli impulsów nie uwzglÄ™dnione w innym miejscu
- kleptomania
- patologiczny hazard
üð Zaburzenia przystosowania siÄ™
Zaburzenia osi II
üð UpoÅ›ledzenie umysÅ‚owe
üð Zaburzenia osobowoÅ›ci
- osobowość paranoidalna
- osobowość schizoidalna
- osobowość narcystyczna
- osobowość typu borderline
Oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe
·ð Problemy rodzinne
·ð Problemy w funkcjonowaniu w Å›rodowisku spoÅ‚ecznym
·ð Problemy szkolne
·ð Problemy zwiÄ…zane z pracÄ… zawodowÄ…
·ð Problemy mieszkaniowe
·ð Problemy finansowe
·ð Problemy z dostÄ™pem do opieki zdrowotnej
·ð Konflikty z prawem
Oś IV - problemy psychospołeczne i
środowiskowe - nagłe stresory
(dorośli)
Nieobecne
1
Aagodne Zerwanie
2
Dzieci rozpoczynajÄ…
lub kończą szkołę
Umiarkowane Małżeństwo
3
Emerytura
Ciężkie Rozwód
4
I dziecko
Skrajne Śmierć małżonka,
5
gwałt
Katastroficzne Śmierć dziecka
6
14
Oś IV - problemy psychospołeczne i
środowiskowe - przewlekłe stresory
(dorośli)
1 Nieobecne
2 Aagodne Kłótnie w rodzinie
Niezadowolenie z pracy
3 Umiarkowane Rozdzwięki w
małżeństwie
Duże problemy
finansowe
4 Ciężkie Bezrobocie, ubóstwo
5 Skrajne Poważna choroba
somatyczna u
siebie/dziecka
6 Katastroficzne Bycie zakładnikiem
Oś IV - problemy psychospołeczne i
środowiskowe - nagłe stresory
(dzieci)
1 Nieobecne
Aagodne Zmiana szkoły
2
Umiarkowane Wyrzucenie ze szkoły
3
Narodziny rodzeństwa
Ciężkie Rozwód rodziców
4
Aresztowanie
Skrajne Przemoc seksualna lub
5
fizyczna ze strony
rodziców
Katastroficzne Åšmierc obojga
6
rodziców
15
Oś IV - problemy psychospołeczne i
środowiskowe - przewlekłe stresory
(dzieci)
1
Nieobecne
2
Aagodne Kłótnie w rodzinie
Ciasnota mieszkaniowa
3
Umiarkowane Przewlekła choroba
rodzica
Stałe konflikty z
rodzicami
4
Ciężkie Surowi / odrzucający
rodzice
Zakład poprawczy
5
Skrajne PowtarzajÄ…ca siÄ™
przemoc seksualna lub
fizyczna
6
Katastroficzne Przewlekła choroba
zagrażająca życiu
Oś V - Skala całościowej
oceny funkcjonowania GAF
1
100
Wyższy wynik - lepsze funkcjonowanie
Oś V - Skala całościowej oceny funkcjonowania GAF
·ð 10 - PowtarzajÄ…ce siÄ™ stosowanie przemocy LUB poważna próba samobójcza
·ð 30 - omamy i urojenia LUB poważna zburzenia komunikowania siÄ™ i oceny rzeczywistoÅ›ci LUB
niemożność funkcjonowania we wszystkich sferach
·ð 60 - PrzeciÄ™tnie nasilone objawy LUB przeciÄ™tne trudnoÅ›ci w funkcjonowaniu w pracy, w
relacjach społecznych
·ð 100 - Brak objawów
16
Przykład Jana
·ð 33 lata, policjant, studia wyższe, żonaty
·ð Å›mierć matki (6 r.ż), ojciec nadużywaÅ‚ alkoholu i hospitalizowany czÄ™sto z powodu psychozy
maniakalno-depresyjnej
·ð W czasie studiów w szkole policyjnej pojawiÅ‚y siÄ™ wyrazne zmiany nastroju, siÄ™ganie po alkohol dla
rozładowania napięcia
Przykład Piotra
·ð Stabilna praca - chęć posiadania dziecka
·ð Zaburzenia erekcji (Piotr poczÄ…tkowo przypisuje je alkoholowi - codziennie okoÅ‚o 6 porcji alkoholu,
pózniej swej niechęci posiadania dziecka, w końcu wątpi w swą atrakcyjność fizyczną)
·ð Problemy seksualne prowadzÄ… do konfliktów na innych pÅ‚aszczyznach
Przykładowa diagnoza
I - Uzależnienie od alkoholu, problemy seksualne związane z alkoholem,
II - Osobowość unikająca
III - Nic
IV - Problemy rodzinne
V - 55 pkt
Zalety DSM-IV
- Lepszy opis każdej z kategorii zaburzeń w porównaniu z wcześniejszymi wersjami
- Kulturowe uwarunkowania i zróżnicowanie zaburzeń
- Precyzyjne określenie kryteriów niezbędnych do rozpoznania
Wady DSM-IV
- Arbitralne ustalenia liczby objawów niezbędnej do postawienia rozpoznania
- Subiektywizm diagnosty w ocenie nasilenia objawów, stopnia zaburzenia zachowania
- Różnorodność objawów, jakie są uwzględniane w danej kategorii zaburzenia
- Rzetelność nie zawsze wysoka
lðBadania Kirka (2004)
" Zgodność pomiędzy diagnostami w zaliczaniu zaburzenia do danej kategorii nie zawsze
osiÄ…ga kappa 0,70
" Zgodność w zakresie specyficznej diagnozy kappa 0,18 1,0
17
System klasyfikacyjny ICD - 10
üð 1992 - Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne
üð 1993 - Kryteria diagnostyczne do badaÅ„ naukowych
üð 1996 - Wersja dla personelu podstawowej opieki zdrowotnej
óðInwentarz objawów zaburzeÅ„ psychicznych
óðSÅ‚ownik objawów zaburzeÅ„ psychicznych
ICD-10 - osie diagnostyczne i pomocnicze narzędzia diagnostyczne
óðOSIE
üð Zespół kliniczny
üð Niesprawność funkcjonowania
üð Czynniki stanowiÄ…ce kontekst zjawisk klinicznych
CIDI Composite International Diagostic Interview (badania epidemiologiczne)
SCAN Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (badania kliniczne)
IPDE International Personality Disorders Examination (opis zaburzeń osobowości)
Kategorie zaburzeń w ICD-10
- F00 - F09 Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi
- F10 - F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków
psychoaktywnych
- F20- F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe
- F30 - F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)
- F40 - F48 Zaburzenia nerwicowe, zwiÄ…zane ze stresem i pod postaciÄ… somatycznÄ…
- F50 - F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
- F60- F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
- F70 - F79 Upośledzenie umysłowe
- F80 - F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego
- F90 - F98 Zaburzenia zachowania się i emocji rozpoczynające się zwykle w wieku młodzieńczym
Inne stany klasyfikowane w ICD-10 towarzyszÄ…ce zaburzeniom psychicznym
- A00 - B99 - choroby zakazne i pasożytnicze
- C00 - D48 - nowotwory
- E00 - E90 - zaburzenia wydzielania wewnętrznego
- G00 - G99 - choroby układu nerwowego
18
- Q00 - Q99 - wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe
- Z00 - Z99 - czynniki wpływające na stan zdrowia
lðnegatywne wydarzenia życiowe
Porównanie DSM i ICD
üð Zaburzenia ujawniajÄ…ce siÄ™ zwykle po raz üð F7 UpoÅ›ledzenie umysÅ‚owe
pierwszy w wieku niemowlÄ™cym, dzieciÄ™cym üð F8 Zaburzenia rozwoju psychicznego
lub mÅ‚odzieÅ„czym üð F9 Zaburzenia zachowania siÄ™ i emocji
rozpoczynajÄ…ce siÄ™ zwykle w wieku
młodzieńczym
üð Zaburzenia lÄ™kowe üð F4 Zaburzenia nerwicowe, zwiÄ…zane ze stresem i
üð Zaburzenia dysocjacyjne pod postaciÄ… somatycznÄ…
üð Zaburzenia pod postaciÄ… somatycznÄ…
üð Zaburzenia adaptacyjne
WYKAAD IV - Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna w psychologii klinicznej
Kryteria nienormalności (Rosenhan i Seligman) [!]
·ð Cierpienie
·ð TrudnoÅ›ci w przystosowaniu
·ð Nieracjonalność i dziwaczność
·ð Nieprzewidywalność i utrata kontroli
·ð Wyrazistość i niekonwencjonalność
·ð Dyskomfort obserwatora
·ð Naruszanie ideałów i norm moralnych
Zaburzenie psychiczne...(DSM IV)
·ð ... Zespół lub wzorzec zachowania albo wzorzec psychologiczny majÄ…cy znaczenie kliniczne,
związany w chwili występowania z dolegliwością lub upośledzeniem lub z istotnie zwiększonym
ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa lub ze znaczną utratą swobody działania.
·ð ... Uznany za przejaw dysfunkcji dotyczÄ…cej zachowania, (dysfunkcji) psychologicznej lub
biologicznej u danego człowieka
19
Orientacje teoretyczne w psychologii klinicznej
·ð Orientacja patogenetyczna - poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za powstawanie
zaburzeń
·ð Orientacja salutogenetyczna - poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za utrzymywanie
dobrego stanu zdrowia psychicznego
üð Orientacja patogenetyczna
·ð Pytanie o przyczyny choroby
·ð Modele jednoczynnikowe
·ð Modele dwuczynnikowe
·ð Modele wieloczynnikowe
CZYNNIK
CHOROBA X
CHOROBO-
(Zaburzenie)
TWÓRCZY
(patogen)
Model jednoczynnikowy (biomedyczny)
Czynnik chorobotwórczy to np. :
- bakterie, wirusy
- uszkodzenia OUN
- czynniki biochemiczne
- czynniki genetyczne
ALE:
üð wiÄ™kszość chorób powstaje wskutek współdziaÅ‚ania wielu powiÄ…zanych ze sobÄ… czynników
20
Model dwuczynnikowy
ZABURZENIE
PODATNOŚĆ
STRES
Modele wieloczynnikowe
Z
CZ. GENETYCZNE
A
ANATOMICZNE
B
BIOLOGICZNE
U
R
CZYNNIKI Z
PSYCHOLOGICZNE E
N
I
E
CZ. EKOLOGICZNE
KLIMATYCZNE
SPOA. - KULT.
Teoria etioepigenezy (A. Bilikiewicz, 1989)
·ð I - warstwa dziedziczno-konstytucjonalna
·ð II - warstwa czynników etiopatogenetycznych uszkadzajÄ…cych OUN
·ð III - warstwa nakÅ‚adajÄ…cych siÄ™ zespołów psychopatologicznych
Teoria etioepigenezy w psychologii klinicznej
·ð I - czynniki predysponujÄ…ce - zwiÄ™kszona podatność na dziaÅ‚anie czynników chorobowych
·ð II - uszkodzenia OUN, także osobowość
·ð III - czynniki wyzwalajÄ…ce (np. wydarzenia życiowe) i patoplastyczne
21
Czynniki
ryzyka
Stresory
biolog.
Stresory
Stresory
zadaniowe
środowiskowe
Predyspozycje
(WZA, temperament, emocje)
Reakcje fizjolog.
CHOROBA
Zwiastuny choroby
Orientacja salutogenetyczna
·ð Dlaczego ludzie, mimo że podlegajÄ… oddziaÅ‚ywaniu wielu patogenów zachowujÄ… zdrowie, a w
przypadku jego załamania szybko do zdrowia powracają?
·ð Pytanie o przyczyny zdrowia - Aaron Antonowsky (to nazwisko ma być bliskie z koncepcjÄ…
salutogenezy! Pamiętać o tym! Bycie w zdrowiu jest dynamiczne. Próbujemy wyrównywać braki,
które mamy. Równoważenie stresorów i zasobów, które mamy.)
Orientacja salutogenetyczna koncepcja zdrowia
- Normalny stan funkcjonowania - dynamiczny stan braku równowagi, wszechobecne stresory
- Zdrowie = proces równoważenia wymagań (stresorów) i zasobów
22
Koncepcja zdrowia
HE * DE
Poziom zdrowia
Poziom zdrowia - stan równoważenia
procesów w czasie t, ocena obiektywna
(lekarz), subiektywna (pacjent)
Czynniki warunkujÄ…ce poziom zdrowia
·ð Uogólnione zasoby odpornoÅ›ciowe
·ð Stresory
·ð Poczucie koherencji
·ð Zachowania, styl życia - najmniej rozwiniÄ™ty aspekt koncepcji
Uogólnione zasoby odpornościowe
·ð WÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci - jednostki, grupy, Å›rodowiska - które pozwalajÄ… na unikniÄ™cie stresorów,
usprawnienie procesu radzenia sobie
·ð Czynniki genetyczne, konstytucjonalne, biochemiczne, spoÅ‚eczno-kulturowe
·ð Cechy psychiczne (potencjaÅ‚y zdrowia) - poczucie tożsamoÅ›ci, wiedza, poczucie kontroli
Stresory
·ð Wymagania
- nie ma gotowych ani zautomatyzowanych reakcji adaptacyjnych
- rodzą stan napięcia
·ð Psycho-spoÅ‚eczne i fizyczno-biologiczne
·ð Ostre i przewlekÅ‚e
·ð Egzogenne, endogenne, relacyjne
23
Poczucie koherencji [!]
üð ...globalna orientacja czÅ‚owieka wyrażajÄ…ca stopieÅ„, w jakim czÅ‚owiek ma silne, trwaÅ‚e choć
dynamiczne poczucie pewności, że (1) bodzce napływające ze środowiska wewnętrznego i
zewnętrznego mają charakter strukturalizowany, przewidywalny i wytłumaczalny; (2) ma dostęp do
środków, które pozwolą sprostać wymaganiom, jakie stawiają te bodzce; (3) wymagania te są warte
wysiłku i zaangażowania
Poczucie koherencji składniki
·ð POCZUCIE ZROZUMIAAOÅšCI - charakter poznawcza
·ð POCZUCIE ZARADNOÅšCI - charakter poznawczo-instrumentalny
·ð POCZUCIE SENSOWNOÅšCI - charakter motywacyjno-emocjonalny
Badanie E. Bielawskiej-Batorowicz i M. Gorzeli (2002) korelacja SOC-29 i skal WHQ
Stresory
Psychospoł. Ocena
endogenne
stresorów
egzogenne
Uogólnione
zasoby
DE
odpornościowe
Napięcie, stres
Radzenie
sobie
Biologiczne
SOC
C - MA - ME
Spójność
uczestnictwo
równowaga
Doświadczenie, zródła zasobów
HE
Kontekst hist., polit., ekon., społ-kulturowy
24
Badanie E. Bielawskiej-
Batorowicz i M. Gorzeli (2002)
korelacja SOC-29 i skal WHQ
0,2
0,1
0
Depresja
-0,1
Somat.
-0,2
Pamięć
-0,3
Wazomot.
Niepokój
-0,4
-0,5
-0,6
z HTZ bez HTZ
WYKAAD V - Stres traumatyczny jako przyczyna zaburzeń
PTSD i inne zaburzenia zwiÄ…zane ze stresem - objawy i modele
Opis przypadku klinicznego
üð Maria, lat 37, mężatka, matka 3 dzieci
üð Rozpoczęła podyplomowe studia, gdy najmÅ‚odsze z dzieci poszÅ‚o do szkoÅ‚y
üð Gdy wracaÅ‚a z zajęć zostaÅ‚a zaatakowana przez nieznanego osobnika na pustym parkingu i zgwaÅ‚cona
üð Po ataku zgÅ‚osiÅ‚a siÄ™ na policjÄ™, przebyÅ‚a badania lekarskie, po kilku dniach rozpoznaÅ‚a na policyjnej
fotografii sprawcę, którego aresztowano i skazano
üð Kilka miesiÄ™cy po ataku koszmary senne (ucieczka przed mężczyznÄ… bez twarzy), unikanie rozmów
o wydarzeniu, porzucenie studiów, unikanie pojawiania się rejonie miasta gdzie doszło do ataku,
trudności z koncentracją, ciągła nerwowość, wyczerpanie
25
Zdarzenia traumatyczne
Katastrofy
Katastrofy
spowodowane przez
naturalne
człowieka
Przemoc między
ludzmi
Strukturalnie Przestępstwa
Czyny
zorganizowana polityczne
kryminalne
W rodzinie Poza rodzinÄ…
B. Dudek,
2003
Zaburzenia zwiÄ…zane ze stresem
ICD - 10 (1992)
F43
üð Ostra reakcja na stres
üð Zaburzenie stresowe pourazowe
üð Zaburzenia adaptacyjne
DSM IV- TR (2000)
üð Zespół ostrego stresu
üð Zaburzenie po stresie urazowym (Zespół stresu pourazowego)
F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
üð Kategoria zaburzeÅ„ rozpoznawanych na podstawie:
- kryteriów i przebiegu
- jednego z dwu czynników przyczynowych
Tð wyjÄ…tkowo stresujÄ…cego wydarzenia życiowego
Tð istotnej zmiany życiowej
üð F43.0 Ostra reakcja na stres
üð F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
üð F43.2 Zaburzenia adaptacyjne
üð Dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekÅ‚y stres
żðutrudnione radzenie sobie
26
żðtrudnoÅ›ci w funkcjonowaniu spoÅ‚ecznym
F43.0 Ostra reakcja na stres
üð zaburzenie o znacznym nasileniu
üð reakcja na wyjÄ…tkowy stres fizyczny lub psychiczny
- katastrofa, klęska żywiołowa, gwałt (90%), osierocenie, wypadek drogowy (13%)
- zwykle w 48 godzin od urazu
üð trwa kilka godzin lub dni
üð ryzyko wystÄ…pienia wyższe gdy wyczerpanie fizyczne, czynniki organiczne
üð Duża różnorodność objawów
üð Typowy przebieg:
- początkowe oszołomienie z zawężeniem pola świadomości i zawężeniem uwagi
- niemożność rozumienia bodzców, zaburzenia orientacji
- wyłącznie się z sytuacji (do stuporu) lub pobudzenie i nadmierna aktywność
- częste autonomiczne objawy panicznego lęku
- możliwa całkowita lub częściowa niepamięć
üð Wskazówki diagnostyczne
- bezpośredni i wyrazny związek czasowy wydarzenia i objawów
- szybkie zanikanie objawów gdy pacjent zostanie usunięty ze stresującego otoczenia
- gdy sytuacja stresowa trwa nadal - objawy zaczynają ustępować zwykle po 24 - 48 godz.
- po 3 dniach zwykle minimalne nasilenie objawów
Zespół ostrego stresu (wg DSM-IV-TR)
- Prekursor zespołu stresu pourazowego (PTSD)
- zagrożenie życia
- 2 dni do 4 tygodni po urazie
- OBJAWY: dysocjacja, ponowne doświadczanie urazu, unikanie (myśli, uczuć lub miejsc
związanych z urazem), lęk lub pobudzenie
Moc predyktywna objawów zespołu ostrego stresu
PTSD wystąpi jeśli jest: PTSD nie wystąpi gdy brak:
odrętwienie 0,79 bezradność 0,93
depersonalizacja 0,80 unikanie myśli i rozmów, miejsc 0,87
poczucie przeżywania urazu na nowo 0,86 odrętwienie 0,88
niepokój ruchowy ,73 derealizacja 0,88
unikanie myśli i rozmów 0,65 nawracające obrazy i myśli 0,91
27
Predyktory zespołu ostrego stresu (wg R.A. Bryant, A.G. Harvey 2003)
üð 92 ofiary wypadków drogowych
üð dla ofiar, u których wystÄ…piÅ‚a utrata przytomnoÅ›ci
- depresja, wcześniejsze zaburzenia psychiczne, wcześniejszy zespół stresu pourazowego
PTSD, wypadki drogowe - 61% wyjaśnionej wariancji
üð dla ofiar bez utraty przytomnoÅ›ci
- depresja, PTSD, wiek, styl radzenia sobie (unikanie) - 67% wyjaśnionej wariancji
Czynniki predysponujÄ…ce
URAZ
SIEĆ STRACHU
Ponowne doświadczanie Pobudzenie
STRATEGIE UNIKANIA
Unikanie aktywne Dysocjacja
Upośledzone przetwarzanie emocjonalne
R.A. Bryant,
A. G. Harvey,
2003
PTSD
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD)
üð ... Opózniona lub przedÅ‚użona reakcja na stresujÄ…ce wydarzenie (sytuacjÄ™) wyjÄ…tkowo zagrażajÄ…ce
lub katastrofalne które mogłoby prawie dla każdego stanowić głęboko przejmujące nieszczęście
- klęska żywiołowa, katastrofa, wojna, poważny wypadek, cudza śmierć, tortury, akty terroryzmu, gwałt
itp.
üð (I) Przeżywanie urazu na nowo
- natrętne wspomnienia
- koszmary senne
- poczucie powtarzania siÄ™ zdarzenia
- silny stres / reakcje fizjologiczne na bodzce podobne do traumatycznych
üð (II) Unikanie dziaÅ‚aÅ„ i sytuacji przypominajÄ…cych o urazie
- unikanie myśli, uczuć, rozmów, działań związanych z traumą
- trudność przypomnienia sobie ważnego aspektu zdarzenia,
28
- odrętwienie , anhedonia, pesymizm
üð (III) Nadmierne pobudzenie
- wzmożona czujność i odruch orientacyjny
- trudności z zasypianiem, bezsenność
- trudności z koncentracją
- dysforia
üð Inne objawy u dorosÅ‚ych
- niepokój, depresja, złość, poczucie winy
- nadużywanie alkoholu lub leków
- myśli samobójcze, wybuchy agresji
- bóle głowy, bóle kręgosłupa, zaburzenia żołądkowe
- trudności w pracy
- problemy rodzinne / małżeńskie
üð Objawy u dzieci
- koszmary senne - sny o potworach
- powtarzajÄ…c siÄ™ gry i zabawy odtwarzajÄ…ce traumÄ™
- radykalna zmiana zachowania
- obawa przed śmiercią
- regresja (powrót moczenia nocnego, zaburzenia mowy)
- trudności z opowiadaniem o traumatycznych przeżyciach
üð Czas trwania objawów ponad 1 miesiÄ…c
üð po okresie utajenia (tygodnie / miesiÄ…ce)
wyróżnia się:
stan ostry objawy krócej niż 3 m-ce
stan chroniczny objawy ponad 3 m-ce
stan z odroczonym poczÄ…tkiem objawy po 6 miesiÄ…cach
Występowanie zaburzeń po traumatycznych zdarzeniach
üð CzÄ™stość wystÄ™powania zależy od rodzaju urazu
- działania wojenne 15 - 20 %, (15% weterani z Wietnamu, 86% uchodzcy z Kambodży)
- ataki terrorystyczne ok. 18 %
- gwałt ok. 50 % po 3 miesiącach
- wypadki drogowe 10 - 25 % (dzieci 45 %)
29
- katastrofy naturalne 4 - 26 %
- uczestnicy akcji i służb ratowniczych
oðstrażacy 15 - 18 %, policjanci 7 %
Czynniki ryzyka PTSD
- Płeć K > M
- Rozmiar zagrożenia (intensywność traumy)
- Występowanie PTSD w rodzinie
- Pierwsza reakcja na traumę (nasilony lęk, depresja, dysocjacja)
- Unikanie wspomnień
- Poczucie odpowiedzialności za wydarzenia
- Stres Fð koncentracja na emocjach
Czynniki warunkujące rozwój zaburzeń po traumatycznych zdarzeniach
üð Okres przedtraumatyczny
- cechy jednostki - osobowość, temperament, uzdolnienia, sprawności
- stan jednostki - fizyczny i psychiczny uwarunkowany sytuacjÄ… przed traumÄ…
üð Okres traumy
- rola jednostki w zdarzeniu - ofiara, świadek, osoba pomagająca ofierze (ratownik)
- siła doznań
- reprezentacja poznawcza zdarzenia
- reakcja na zdarzenie - emocje, reakcje fizjologiczne
üð Okres potraumatyczny
- przetworzenie informacji związanych ze zdarzeniem i próba oceny zdarzenia
- strategie zaradcze stosowane przez jednostkÄ™
oðkoncentracja na emocjach lub zadaniu
- kontekst społeczny
oðwsparcie i uspokojenie
oðobwinianie za powstanie zdarzenia
Teoria E.B. Foa
- Podczas doświadczania traumy u uczestników powstaje złożona struktura poznawcza - pamięciowy
obraz traumy
- Struktura ta kieruje zachowaniem - może mieć charakter patologiczny, gdy zawiera nierealistyczne
elementy i skojarzenia
30
- Pamięciowy obraz traumy u osób z PTSD i bez są różne
Proces
Proces
wychodzenia z
wychodzenia z
traumy
Schematy
traumy
Foa, Rothbaum,
Foa, Rothbaum,
przedtraumatyczne
1998
1998
Zdarzenia Zdarzenia
traumatyczne po traumie
Obraz zdarzeń
Ja Åšwiat
Obraz traumy
po traumie
Powrót do zdrowia
\
Proces
Proces
prowadzÄ…cy do
prowadzÄ…cy do
PTSD
Schematy
PTSD
Foa, Rothbaum,
Foa, Rothbaum,
przedtraumatyczne
1998
1998
Zdarzenia Zdarzenia
traumatyczne po traumie
Obraz zdarzeń
Ja Åšwiat
Obraz traumy
po traumie
Patologia
Zmiany w aktywności mózgu u pacjentów z PTSD K. Lambert, C. H. Kinsley, 2005)
üð Badania z wykorzystaniem metod obrazowania pracy mózgu
üð U pacjentów z PTSD w czasie przypominania sobie traumatycznego doÅ›wiadczenia
- Niższa aktywność neuronów w obrębie wzgórza, kory przedczołowej, przedniej części zakrętu obręczy
üð Brak zmian w rejonie ciaÅ‚ migdaÅ‚owatych odpowiedzialnych za reakcje strachu
31
- Zmiany w pracy mózgu zakłócają zdolność pacjentów do interpretowania wspomnień traumy jako
wspomnień, a nie jako aktualnego zagrożenia
Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych
Interwencja bezpośrednio po wydarzeniu (interwencja kryzysowa)
Odtworzenie wydarzenia - opisanie go możliwie najdokładniej
Opisanie myśli i uczuć obecnych w czasie wydarzenia
Normalizacja emocji - odniesienie ich intensywności do rozmiaru stresu i powagi wydarzenia
Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych
üð EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocesing (Shapiro, 1989)
I - wyobrażenie traumy
II - wodzenie wzrokiem (ok. 20 sek. - 1 min.) (do zmniejszenia napięcia)
III - głośne wypowiadanie myśli podczas wodzenia wzrokiem
IV - zachęta do pozytywnych myśli
V - głośne wypowiadanie pozytywnych myśli i wodzenie wzrokiem
üð Wg K. Lambert, C. H. Kinsley, 2005
Ok. 25 tys. terapeutów korzystało z tej techniki w ciągu ostatnich 10 lat
üð Brak jednoznacznych wyników na skuteczność, bo:
- Studia przypadków
- Brak grup kontrolnych
- pseudonaukowa koncepcja
WYKAAD VI - Fobie i zaburzenia lękowe
Objawy, powstawanie, terapia
Zaburzenia nerwicowe, zwiÄ…zane ze stresem i pod postaciÄ… somatycznÄ…
üð F40 Zaburzenia lÄ™kowe w postaci fobii
- F40.0 Agorafobia
- F40.1 Fobie społeczne
- F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii
üð F41 Inne zaburzenia lÄ™kowe
- F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
- F41.2 Zaburzenia lękowe uogólnione
32
üð F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natrÄ™ctw)
üð F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
üð F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
üð F45 Zaburzenia wystÄ™pujÄ…ce pod postaciÄ… somatycznÄ…
Lęk a strach komponenty
STRACH LK
poznawczy poznawczy
somatyczny somatyczny
emocjonalno-subiektywny emocjonalno-subiektywny
behawioralny behawioralny
Fobie - cechy charakterystyczne
- uporczywy strach przed określoną sytuacją (również wyobrażoną) u osób poniżej 18 r.ż trwa co
najmniej 6 miesięcy
- Kontakt z tą sytuacją prowadzi do natychmiastowej reakcji (lęk, atak paniki a u dzieci płacz,
zamieranie, wybuchy złości)
- pragnienie uniknięcia zagrożenia i wydostania się z sytuacji
- świadomość, że strach bezzasadnie duży (u dzieci może nie być tej cechy)
- brak innych zaburzeń psychicznych
F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii agorafobia (F40.0)
- Lęk przed otwartą przestrzenią, przed obecnością tłumu i utrudnieniem natychmiastowej ucieczki
do bezpiecznego miejsca
- Grupa zaburzeń - lęk przed wyjściem z domu, przebywaniem w publicznym miejscu, samotnym
podróżowaniem pociągiem, samolotem
Agorafobia (F40.0)
üð PoczÄ…tek zwykle we wczesnym okresie dorosÅ‚oÅ›ci
üð Częściej dotyczy kobiet (4:1)
- sytuacje publiczne częściej zagrażają kobietom - np. przemoc
- inna socjalizacja - K częściej stają się zależne od innych
F40.1 Fobie społeczne
- Obawy przed oceną innych ludzi skupionych w małych grupach (ale nie w tłumie)
- Unikanie kontaktów społecznych, wystąpień publicznych, jedzenia w obecności innych...
- Skargi na czerwienienie się, drżenie rąk, nudności, parcie na mocz...
- Występują równie często u kobiet (15%) i mężczyzn (11%)
33
- Współwystępują z zaburzeniami lękowymi, atakami paniki, specyficznymi fobiami, zaburzeniami
depresyjnymi
F40.2 Specyficzne postacie fobii
üð DotyczÄ… specyficznych obiektów i sytuacji (różnice kulturowe)
üð Mężczyzni - 7%, kobiety - 16% (w USA 11% populacji)
üð Typy fobii (obiekty)
- Zwierzęta K > M
- Zjawiska naturalne K = M
- Krew, zastrzyk, skaleczenie K = M
- Sytuacyjne (samoloty, windy, zamknięte przestrzenie)
- Inne (fobia zakrztuszenia się, wymiotowania, choroby, u dzieci fobia głośnych dzwięków, osób w
przebraniu
Koncepcje powstawania fobii
PSYCHOANALIZA
üð Fobia jest mechanizmem obronnym przed impulsami tkwiÄ…cymi w ID - Freud
lðprzypadek MaÅ‚ego Hansa
üð Fobia jest przeniesieniem na konkretny obiekt uogólnionych obaw dzieci o to, że doroÅ›li nie sÄ… w
stanie ochronić ich przed niebezpieczeństwem - Arieti
BEHAWIORYZM
üð Fobia powstaje w wyniku uczenia siÄ™
- warunkowanie klasyczne (lęk)
- warunkowanie instrumentalne (ucieczka)
üð Torowanie
- Znaczenie niektórych obiektów dla przetrwania
üð Podatność
- poznawcza - oczekiwanie powtórzenia się sytuacji
- doświadczenia - brak kontroli nad środowiskiem
TEORIE POZNAWCZE
üð powstawanie fobii gdy - uwaga na bodzce negatywne, interpretacja sytuacji wieloznacznej jako
zagrożenia, oczekiwanie w przyszłości negatywnych wydarzeń
34
üð w fobiach spoÅ‚ecznych - ważna ocena ze strony innych, obraz siebie w oczach innych, zawsze
negatywna ocena siebie w sytuacjach społecznych
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
üð labilność autonomicznego ukÅ‚adu nerwowego
üð czynniki genetyczne
- fobia krwi - 64% pacjentów ma krewnego I linii z tą samą fobią
- fobie specyficzne - częściej występują w rodzinach
- cechy temperamentu (Kagan, 1997) - nadmierne pobudzenie na bodziec w wieku 4 m-cy -(5
x)
Terapia fobii
PSYCHOANALIZA
BEHAWIORYZM - najbardziej skuteczne metody
- zanurzanie,
- systematyczna desensytyzacja,
- modelowanie
KONCEPCJE POZNAWCZE
- zmiana sposobu interpretowania bodzców
- łączenie z treningiem umiejętności społecznych
TERAPIA BIOLOGICZNA
- leki przeciwlękowe
- leki przeciwdepresyjne
F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku - lęk paniczny
- Nawracające napady ciężkiego lęku
- Lęk nie jest ograniczony do żadnej konkretnej sytuacji / okoliczności
- Nie można przewidzieć jego wystąpienia
- Dominujące objawy - bicie serca / ból w klatce piersiowej, duszności, zawroty głowy,
depersonalizacja, derealizacja, strach przed śmiercią, chorobą psychiczną
F41.0 Lęk paniczny - koncepcje powstawania
TEORIE BIOLOGICZNE
- uwarunkowania genetyczne - występowanie w rodzinach, u blizniąt jednojajowych
35
- nadwrażliwość układu noradrenergicznego (norepinefryna)
- nadwrażliwość receptorów dwutlenku węgla powoduje przyspieszone oddychanie, co prowadzi
do hiperwentylacji i ataku paniki
TEORIE PSYCHOLOGICZNE
hipoteza strachu przed strachem
hipoteza zwiększonej wrażliwości na doznania z wnętrza ciała - pojawienie się niespodziewanych
doznań prowadzi do ataku
- badania Telcha (oddychanie różnym powietrzem w sytuacji relaksu/podniecenia)
hipoteza braku kontroli
- badania Davisona i in. (możliwość usunięcia CO2)
Hipoteza zwiększonej wrażliwości częstość
ataków paniki (badania Telcha wg Davidson &
Neale, 2001)
60
50
40
Podniecenie
30
Relaks
20
10
0
Powietrze - CO2 - Powietrze - CO2 - niski
Studenci, różny
Wysoki lęk wysoki lęk niski lęk lęk
poziom lęku, 2
rodzaje warunków
Nieoczekiwane reakcje fizjologiczne u osób, które boją się
(powietrze, CO2),
swoich reakcji fizjologicznych ATAK PANIKI
info - skutki CO2
36
Hipoteza braku kontroli
Davison & Neale, 2001
90
80
70
60
50
atak paniki (%)
40 bez ataku (%)
30
20
10
Pacjenci z atakami
0
paniki, CO2 , dla
Możliwość kontroli Brak kontroli
połowy info, że
możliwość kontroli
Gdy brak kontroli ATAK PANIKI
stężenia (faktycznie
nie mieli wpływu)
F 41.0 Lęk paniczny - terapia
üð Terapia biologiczna
- leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne
üð Terapia psychologiczna (Barlow, 1988)
- trening relaksacyjny
- techniki poznawczo-behawioralne Ellis a i Beck a
- prowokowanie objawów, analizowanie ich, znajdowanie ich przyczyny
F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
- Obsesje - natrętne, powtarzające się myśli, impulsy, wyobrażenia
- Kompulsje - powtarzające się zachowania, czynności psychiczne, które człowiek musi wykonać
by zredukować niepokój wynikający z obsesyjnych myśli, by uchronić się przed nieszczęściem
üð Rozpoznawane gdy
·ð natrÄ™tne myÅ›li, czynnoÅ›ci przymusowe wystÄ™pujÄ… przez wiÄ™kszość dni w ciÄ…gu co
najmniej 2 kolejnych tygodni
·ð stanowiÄ… zródÅ‚o cierpienia
·ð przeszkadzajÄ… w codziennych czynnoÅ›ciach
üð Cechy natrÄ™ctw
- uznawane za własne myśli lub impulsy
- pacjent bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej 1 myśli lub impulsowi (mogą być inne, z
którymi nie walczy)
37
- myśl o wykonaniu czynności przymusowej nie jest przyjemna
- myśli, wyobrażenia powtarzają się w nieprzyjemny dla pacjenta sposób
üð PrzykÅ‚ady natrÄ™ctw
- Porządkowanie, sprawdzanie czystości
- Unikanie niektórych obiektów
- Powtarzanie rytuałów
- Sprawdzanie
- Wykonywanie określonej czynności
F42 Koncepcje powstawania
PSYCHOANALIZA
·ð brak kontroli nad impulsami ID
·ð fiksacja w fazie analnej
KONCEPCJE BEHAWIORALNE
·ð zachowania wyuczone - czynnoÅ›ci natrÄ™tne redukujÄ… lÄ™k
TEORIE POZNAWCZE
zaburzenia pamięci
trudności w ignorowaniu bodzców
KONCEPCJE BIOLOGICZNE
uszkodzenia OUN - guzy mózgu, obrażenia głowy
neuroprzekazniki dopamina, acetylocholina
geny (10,3% u bliskich krewnych vs. 1,9%)
38
Cykl zachowania w zaburzeniach obsesyjno-
kompulsywnych (Lambert&Kinsley, 2005)
Sytuacja
PojawiajÄ… siÄ™
Aktywność
Uruchomiona
Parkowanie
myśli: Czy auto
ośrodków
reakcja
samochodu
jest zamknięte?
emocji
strachu: KtoÅ›
przed
Kora czołowa ukradnie moje
sklepem
auto!
Aktywność
Pozytywne
jÄ…dra
wzmocnienie
półleżącego
Aktywność
(uspokojenie)
przegrody
jÄ…dra
ogoniastego
Sytuacja
Uruchomione
Samochód
działanie: Idę
bezpieczny na
i sprawdzam
parkingu
F42 Terapia
PSYCHOANALIZA
praca z mechanizmami obronnymi i analiza prawdziwych przyczyn lęku i obaw
TERAPIA BEHAWIORALNA - (ERP Exposure and Response Prevention, poczÄ…tek lat 1970)
I - Narażenie na kontakt z obiektem wywołującym lęk (np. brud)
II - Instrukcja, by powstrzymywać się od wykonania czynności kompulsywnej
Praca domowa samodzielne wykonywanie obu etapów przez 1 godz. dziennie Skuteczność 50- 70%
pacjentów
- Czas trwania 10 godz. ambulatoryjnie, 20 godz. W trudnych przypadkach (szpital)
- Początkowo tylko w czynnościach natrętnych, następnie również przy myślach natrętnych
- Warianty kontakt z bodzcem w rzeczywistości wirtualnej, obserwowanie zachowania innego pacjenta
(również w rzeczywistości wirtualnej)
ERP i TERAPIA POZNAWCZA (koncepcja Schwartza i in., 1996 wg Lambert & Kinsley, 2005)
üð Opracowanie indywidualnego programu ERP i sesje 1-2 razy w tygodniu
39
üð Prowadzenie przez pacjenta dziennika postÄ™pu terapii
üð Poznawcze elementy:
- Relabeling nazwanie niechcianych myśli obsesjami i kompulsjami
- Reattributing przypisanie pochodzenia myśli procesom biochemicznym w mózgu a nie rzeczywistemu
zagrozeniu
- Refocusing zamiana niepożądanych myśli na inne
- Revaluing uznanie, że niepożądane myśli są bezwartościowe i można je ignorować
üð Skuteczność potwierdzona badaniami PET (zmiana aktywacji mózgu)
TERAPIA POZNAWCZA
- RET (Terapia racjonalno-emocjonalna A. Ellis) - kwestionowanie założenia, że zawsze
musi być tak jak pacjent chce, że pacjent zawsze musi być perfekcjonistą
- Beck - sprawdzanie co się stanie, jeśli pacjent nie wykona kompulsywnego rytuału
- w obu przypadkach pacjenci są wystawiani na kontakt z bodzcem wywołującym natrętne
myśli i powstrzymywani od wykonania czynności przymusowych
TERAPIA BIOLOGICZNA
üð leki przeciwdepresyjne - fluoksetyna
üð Terapia neurochirurgiczna (dawniej psychochirurgia) - usuniÄ™cie fragmentu tkanki mózgowej w
rejonie zakrętu obręczy (Whitty, 1952) lub wiązki obręczy Kelly i in., 1973) (wg Lambert & Kinsley,
2005)
- Efekt usunięcie objawów w 30-50%, 84%
- Skutki uboczne 1% - paraliż połowiczy, padaczka
WYKAAD VI - Depresja
Objawy, rodzaje i teorie wyjaśniające powstawanie
Depresja - definicja
...zaburzenia życia uczuciowego i emocjonalnego, którego podstawowym objawem jest dominujące
uczucie smutku i przygnębienia, zniechęcenia, ujemny ton uczuciowy towarzyszący ogółowi przeżyć,
obniżenie lub niezdolność przeżywania uczuć radości, satysfakcji i przyjemności... Leksykon
Psychiatrii
Zaburzenia nastroju - ujęcie historyczne
- 2600 p.n.e. wzmianki o obniżonym nastoju w pismach sumeryjskich i egipskich
40
- Biblia opis przeżyć króla Dawida (Psalmy 38:6,8,10)
- Hipokrates (melancholia) zaburzenia w 4 płynach zbyt dużo czarnej żółci
- 1621 Robert Burton opis zaburzeń nastroju i ich przyczyn (położenie Saturna, depresyjni rodzice,
nieszczęśliwa miłość)
- XIX w Emil Kraepelin wyłączenie zaburzeń dwubiegunowych ze schizofrenii
- 1957 Karl Leonhard rozdzielenie zaburzeń jednobiegunowych i dwyubiegunowych
Zaburzenia nastroju w ICD-10 (F30 - F39)
- F30 Epizod maniakalny
- F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
- F32 Epizod depresyjny
- F33 Zaburzenia depresyjne nawracajÄ…ce
- F34 Uporczywe zaburzenia nastroju
- F38 Inne zaburzenia nastroju
Zaburzenia nastroju w DSM-IV-TR
Zaburzenia depresyjne
qðWielkie zaburzenie depresyjne
& pojedynczy epizod
& nawracajÄ…ce
qðZaburzenie dystymiczne
Zaburzenia dwubiegunowe
qðZaburzenie dwubiegunowe typu I
qðZaburzenie dwubiegunowe typu II
qðZaburzenie cyklotymiczne
41
Wzorce fluktuacji nastroju w różnych
typach zaburzeń nastroju
Mania
Normalny
nastrój
Depresja
CZAS
Wielka depresja
Zaburzenie dwubiegunowe II typu
Dystymia
Cyklotymia
Zaburzenie dwubiegunowe I typu
Depresja
objawy podstawowe (ICD-10)
Obniżenie nastroju
Utrata zainteresowań i/lub radości
Zaburzenia napędu psychoruchowego
By postawić rozpoznanie
co najmniej 2 objawy
trwajÄ…ce minimum 2 tygodnie
Inne częste objawy
Pogorszenie koncentracji
Utrata poczucia własnej wartości
Poczucie winy
Zahamowanie lub niepokój
Próby samobójcze
Zaburzenia snu
Utrata Å‚aknienia
2 - 4 objawy
Zespół tzw. objawów somatycznych
42
- Utrata zainteresowania przyjemnościami, obniżenie zdolności ich przeżywania
- Zobojętnienie
- Przedwczesne budzenie siÄ™ rano
- Nasilenie depresji w godzinach rannych
- Zahamowanie lub pobudzenie (stwierdzane przedmiotowo)
- Utrata Å‚aknienia
- Spadek wagi ciała (5% w stosunku do wagi z ubiegłego miesiąca)
- Obniżenie popędu płciowego
- By postawić rozpoznanie
- przynajmniej 4 objawy
Epizod depresji Å‚agodny
- F 32.0
- Co najmniej 2 objawy podstawowe
- 2 inne często spotykane objawy
- Nasilenie objawów nie jest duże
- Mogą występować tzw. objawy somatyczne (F32.01)
Epizod depresji umiarkowany
- F 32.1
- Co najmniej 2 objawy podstawowe
- 3 - 4 inne częste objawy
- Niektóre objawy są bardzo nasilone
- Mogą występować tzw. objawy somatyczne (F32.11)
Epizod depresji ciężki bez objawów psychotycznych
- F 32.2
- Wszystkie 3 objawy podstawowe
- 4 inne częste objawy
- Znaczne nasilenie objawów
- Zazwyczaj stwierdza siÄ™ tzw. objawy somatyczne
Epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
- F 32.3
- Wszystkie 3 objawy podstawowe
43
- 4 inne częste objawy
- Znaczne nasilenie objawów
- Zazwyczaj stwierdza siÄ™ tzw. objawy somatyczne
- Występują urojenia
Występowanie depresji wg Hansell a & Damour (2005)
üð Ryzyko wystÄ…pienia w ciÄ…gu życia - 17 %
- Pojawia się w każdym okresie życia
- Najczęstsze zaburzenie psychiczne u osób w podeszłym wieku, ale &
- Częściej depresja występuje u ludzi młodych
üð Częściej u kobiet (zwÅ‚aszcza po 12 r.ż.)
- 2:1 - 3:1
üð Częściej u osób w gorszej sytuacji spoÅ‚eczno-ekonomicznej
üð Różnice kulturowe
- Niektóre badania sugerują różną częstość depresji w różnych krajach
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
- Ryzyko wystąpienia w ciągu życia 1%
- I epizod w wieku ok. 20 lat
- K = M
- K - epizody depresji częściej, a manii rzadziej niż u M
- u 50% pacjentów - 4 i więcej epizodów
Uporczywe zaburzenia nastroju
F34.0
CYKLOTYMIA
okresy depresji i hypomanii występujące po sobie lub przedzielone okresami wyrównanego nastroju
F34.1
DYSTYMIA
chroniczna depresja
smutek i brak poczucia przyjemności
inne objawy: zab. snu, pesymizm, dekoncentracja
Teorie powstawania depresji
üð Psychoanalityczna
üð Poznawcze
44
qðteoria A. Beck a
qðteoria wyuczonej bezradnoÅ›ci
üð Interpersonalne
qð teoria P. Lewinsohn a
üð Biologiczne
qðgenetyczne
qðneurochemiczna
qðneuroendokrynologiczna
Teoria psychoanalityczna
üð W fazie oralnej - budowanie poczucia wÅ‚asnej wartoÅ›ci w oparciu o innych ludzi
üð Utrata obiektu (Å›mierć, wycofanie uczuć) prowadzi do negatywnych emocji
üð Emocje kierowane sÄ… na siebie
üð Obwinianie siÄ™, karanie siÄ™, DEPRESJA
Teoria A. Beck a (1967,1987)
Teoria wyuczonej bezradności
M. Seligman
Triada depresyjna
Negatywne przekonania
Negatywne
wynikające z doświadczeń
wydarzenie,
Poczucie
nad którym
DEPRESJA
bezradno-
brak
Błędy w myśleniu ści
kontroli
DEPRESJA
45
Atrybucje i wyuczona bezradność
Teoria beznadziejności
Atrybucje: Poczucie
Negatywne Atrybucje:
Bezradność
stałe bezradno-
Negatywne stałe,
wydarze-
brak
ogólne ści, brak
D wydarze- ogólne;
nia
reakcji oraz
reakcji
D
nia inne
pozytyw-
poznawcze
nych
oczekiwań
Behawioralne koncepcje depresji (P. M. Lewinsohn 1985, 1998)
Ryzyko wystÄ…pienia depresji wzrasta, gdy zmniejszajÄ… siÄ™ szanse na uzyskiwanie pozytywnych
wzmocnień z otoczenia społecznego. Wzmocnienia są mniej prawdopodobne gdy:
Niedostateczne umiejętności społeczne
W środowisku mało wzmocnień pozytywnych i dużo wzmocnień negatywnych
Obniżona zdolność jednostki do cieszenia się wzmocnieniami pozytywnymi przy nadwrażliwości na
wzmocnienia negatywne
Zintegrowany poznawczo-
behawiorlany model depresji (Lewinsohn, 1998)
Ograniczone
Zwiększona
Zaburzone
pozytywne
samoświadomość
wzory ważnych
wzmocnienia i/lub
zachowań
znaczne negatywne
doświadczenia
Czynniki ryzyka i
Zwiększona
cechy
depresja
predysponujÄ…ce
Wydarzenia
wywołujące
depresjÄ™
Emocjonalne,
poznawcze,
behawioralne i
fizyczne objawy
Uwarunkowania genetyczne
Potwierdzone w badaniach krewnych, rodzin adopcyjnych i blizniÄ…t
46
qðKrewni (I i II stopnia) osób z depresjÄ… częściej zapadajÄ… na depresjÄ™ (Harrington, 1997)
qðU biologicznych krewnych osób adoptowanych z depresjÄ… ryzyko samobójstwa 15 x wiÄ™ksze
(Wender, 1986)
qðU blizniÄ…t jednojajowych wystÄ™powanie depresji u ok. 59% (gdy 3 i wiÄ™cej epizodów
Bertelesen, 1977)
qðU 87% blizniÄ…t jednojajowych zaburzenia dwubiegunowe, 39% u dwujajowych
Uwarunkowania genetyczne
U osób z krótką formą genu 5-HTT ( gen nastroju ) narażonych na ciężki stres depresja bardziej niż u
osób z długą formą genu (Caspi, 2003)
Czynniki genetyczne predysponują do depresji poprzez oddziaływanie na funkcjonowanie ośrodków
odpowiedzialnych za regulacjÄ™ nastroju
Monoaminowa hipoteza depresji
Depresja jest związana z niedostateczną transmisją monoamin pomiędzy neuronami
qðNorepinefryna
qðDopamina
qðSerotonina
Zwiększenie stężenia monoamin zmniejsza objawy depresji efekt pojawia się po kilku tygodniach od
podawania leków, mimo że stężenia monoamin wzrasta natychmiast
Obok stężenia monoamin istotna jest również liczba receptorów wrażliwych na monoaminy w neuronach
Zwiększenie stężenia monoamin w szczelinach synaptycznych prowadzi do wzrostu liczby receptorów
wrażliwych na monoaminy w neuronach efekt osiągany po kilku tygodniach
Teorie neuroendokrynologiczne
W depresji podwyższona aktywność osi podwzgórze - przysadka - kora nadnerczy (HPA)
podwyższony poziom kortyzolu
Oś HPA (mechanizm sprzężenia zwrotnego) może zostać uszkodzony w okresach intensywnego
stresu doświadczanego w okresach intensywnego rozwoju
Stresory z dzieciństwa (n.p. przemoc, zaniedbanie) mogą prowadzić do rozregulowania osi
HPA i dlatego predysponują do pózniejszej depresji (Insel, 1991)
W zaburzeniach dwubiegunowych podwyższona aktywność osi podwzgórze - przysadka - tarczyca
Anatomia mózgu a zaburzenia nastroju (badania przy zastosowaniu tomografii komputerowej i rezonansu
magnetycznego)
47
Depresja jednobiegunowa anomalie dotyczÄ…
qðKory przedczoÅ‚owej, jÄ…der podstawnych, móżdżku, hipokampa
Zaburzenia dwubiegunowe anomalie dotyczÄ…
qðCiaÅ‚ migdaÅ‚owatych, kory przedczoÅ‚owej, móżdżku
qðZmiany wrażliwoÅ›ci bÅ‚on komórkowych neuronów na jony sodowe (zmiany nastroju)
Terapia depresji
Psychoterapia
qðterapia psychoanalityczna
qðterapia poznawcza
qðtrening umiejÄ™tnoÅ›ci spoÅ‚ecznych
Terapia biologiczna
qðelektrowstrzÄ…sy
qðfarmakoterapia
Objawy depresji u dzieci i młodzieży
Objawy jak u dorosłych
Rozpoznawane wg tych samych kryteriów
Objawy typowe dla dzieci
qðtrudnoÅ›ci w koncentracji uwagi
qðobniżenie wyników w nauce
qðzachowanie agresywne - dom, szkoÅ‚a
qðlabilność nastroju, zmÄ™czenie
Objawy depresji u dzieci i młodzieży
DOROÅšLI
- częściej wczesne budzenie się rano
- częściej utrata apetytu i zmiana wagi ciała
- częściej poranna depresja
DZIECI, MAODZIEÅ»
- częściej próby samobójcze
- częściej poczucie winy
- dolegliwości somatyczne
48
Występowanie depresji u dzieci i młodzieży
- Poniżej 1% u dzieci w wieku przedszkolnym
- 2 - 3% u dzieci w wieku szkolnym
- Do 12 r.ż. depresja występuje częściej u chłopców
- W wieku dojrzewania częściej u dziewcząt 7 - 13 %
- (Davison, Neale, 2001)
Odsetek dzieci i młodzieży ze
stwierdzonÄ… depresjÄ… (Orwid i in., 1993)
60
50
40
30
20
10
0
10 r. ż. 14 r.ż. 17 r. ż.
chłopcy dziewczęta razem
Czynniki ryzyka depresji u kobiet
Nolen-Hoeksema i Girgus (1995), Stoppard (2000):
qðstres zwiÄ…zany z tradycyjnÄ… rolÄ… kobiety
qðinternalizowanie przeżyć zwiÄ…zanych ze stresem
tendencja do ruminacji
krytycyzm wobec siebie
qðmniejsza agresywność (werbalna i fizyczna) i mniejsza tendencja do dominacji w relacjach
społecznych
qðnarażenie na przemoc fizycznÄ… i seksualnÄ…
Obraz depresji a wiek
DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM
Objawy psychiczne
zahamowanie w czasie zabawy
49
unikanie
podniecenie ruchowe
Objawy psychosomatyczne
napady płaczu, krzyku
zanieczyszczanie się kałem
zaburzenia Å‚aknienia
DZIECI W WIEKU SZKOLNYM
Objawy psychiczne
drażliwość
poczucie braku bezpieczeństwa, niepewność
zahamowanie w zabawie, unikanie kontaktów
trudności w nauce
Objawy psychosomatyczne
moczenie nocne, lęki nocne
napady płaczu, krzyku
zabawy autoerotyczne
OKRES DOJRZEWANIA
Objawy psychiczne
qðzamyÅ›lenie, przygnÄ™bienie
qðpróby samobójcze
qðpoczucie mniejszej wartoÅ›ci
Objawy psychosomatyczne
qðbóle gÅ‚owy
Przyczyny depresji u dzieci (Davison, Neale, 2001)
Czynniki genetyczne
depresja u matki - większe ryzyko depresji u dziecka
Sytuacja rodzinna
częste konflikty w rodzinie gdy jedno lub oboje rodzice chorują na depresję
brak ciepła, dużo wrogości we wzajemnych relacjach
częste uwagi krytyczne - obniżenie poczucia własnej wartości
Relacje z rówieśnikami
50
mało kontaktów z rówieśnikami
brak satysfakcji z relacji z kolegami
częste odrzucenie, co prowadzi do wzmocnienia negatywnego obrazu siebie
Cechy procesów poznawczych
triada depresyjna
pesymistyczny styl wyjaśniania wydarzeń
sposób traktowania przez rodziców wywołuje i wzmacnia depresyjne procesy poznawcze
Leczenie depresji u dzieci i młodzieży (Davison,.. 2001)
Mała efektywność farmakoterapii
fluoksetyna - redukuje objawy, ale nie daje całkowitej remisji (Emslie, 1997)
inne leki antydepresyjne nie są skuteczniejsze niż placebo (Geller,1992)
Trening umiejętności społecznych
nawiązywanie kontaktów społecznych i rozwiązywanie problemów
szansa na więcej pozytywnych kontaktów społecznych
Samobójstwo a depresja (Kasper, 1995, Davison & Neale, 2001, Hansell & Damour, 2005)
üð 15 % pacjentów z ciężkÄ… depresjÄ… odbiera sobie życie
üð ponad 50% samobójców cierpi na depresjÄ™
üð 20 - 60% chorych na depresjÄ™ próbuje odebrać sobie życie
üð 40 - 80 % chorych ma myÅ›li samobójcze
Samobójstwo - niektóre fakty (Davison & Neale, 2001, Hansell & Damour, 2005)
- K: 1,5 X częściej podejmują próby samobójcze, zwłaszcza w wieku 15-24 lata
- M: 4 - 5 X częściej popełniają udane próby samobójcze
- Rozwód, śmierć partnera zwiększa ryzyko samobójstwa 4 -5 X
- Samobójstwo najczęściej wśród: psychiatrów, lekarzy, prawników i psychologów
(zwłaszcza wśród K), grupą ryzyka są również policjanci, muzycy i dentyści)
- Najczęściej samobójstwo po 75 r.ż.
- Powtórne próby samobójcze, gdy: depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych,
zaburzenia osobowości, złe warunki życiowe, historia traumatycznych doświadczeń
Samobójstwo - niektóre liczby (Davison, Neale, 2001; Hansell, Damour, 2005; Jarosz 2005)
9 przyczyna śmierci w USA
51
- 3 przyczyna (po wypadkach i zabójstwach) w grupie osób 15 - 24 lata
- 2 przyczyna wśród białych
- 3 przyczyna wśród dzieci w wieku 5 - 14 lat
- około 20 % studentów przynajmniej raz myśli o samobójstwie
- homoseksualiści częściej, zwłaszcza nastolatki
W Polsce samobójstwa zakończone śmiercią
- 1999 14,9 na 100 tys. mieszkańców
- 2000 15,1 na 100 tys.
- Wzrost od 1990
- 2001 wskazniki wg kategorii miejscowości
- WieÅ› 14,4
- Miasto do 10 tys. 13,4
- Miasto 10-50 tys. 12,3
- Miasto 50-200 tys. 11,3
- Miasto pow. 200 tys. 9,1
Samobójstwo a stan zdrowia
Rak
Stwardnienie rozsiane
Aids
Lęk
Schi
Nadużywanie opiatów
Mania
Depresja
Poprzednia próba
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Ryzyko do ryzyka w populacji
WYKAAD VII - Depresja a prokreacja
Depresja w okresie poporodowym
Depresja a menopauza
52
Prokreacja a depresja u kobiet - dwa typy zależności
Oddziaływanie estrogenu na OUN
- Rola w tworzeniu połączeń nerwowych
- Tworzenie struktury mózgu właściwej dla płci
- Oddziaływanie na neurotransmitery: acetylocholinę, serotoninę, dopaminę
Wydarzenia zwiÄ…zane z prokreacjÄ…
- Diagnoza niepłodności, wady płodu, poród, ustanie zdolności prokreacyjnych
Depresja po porodzie
- Smutek poporodowy - baby blues, maternity blues, post-partum blues
- Depresja poporodowa - post-partum / postnatal depression
- Psychoza poporodowa - post-partum / puerperal psychosis
Zaburzenia psychiczne zwiÄ…zane z porodem systemach klasyfikacyjnych
ICD-10
üð F53.0 Aagodne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwiÄ…zane z porodem
- depresja postnatalna
- depresja poporodowa
üð F53.1 Ciężkie zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwiÄ…zane z porodem
- psychoza okołoporodowa
DSM-IV-TR
üð Nie ma odrÄ™bnej kategorii, ale uwzglÄ™dnia siÄ™ poczÄ…tek zaburzenia
- Zaburzenie depresyjne rozpoczynajÄ…ce siÄ™ po porodzie
- W ciÄ…gu 4 tygodni po porodzie
Smutek poporodowy
WYSTPOWANIE
- do 10 dni po (3-7)
- 39 - 85 % kobiet
- kilka godzin - kilka dni
- najczęściej 4-5 dnia po porodzie
OBJAWY
53
- obniżony nastrój
- wybuchy płaczu
- drażliwość, wahania nastroju
- niepokój
- zaburzenia snu i Å‚aknienia
UWARUNKOWANIA I PRZYCZYNY
- zmiany hormonalne - część badań
- pierwsza ciąża - część badań
- zaburzenia emocjonalne w ciąży
- zmienne demograficzne - nie!
Depresja poporodowa
WYSTPOWANIE
kilka tygodni po
7 (10) - 14 (20) % kobiet
czas trwania od 6-8 tygodni do 6 miesięcy i dłużej
OBJAWY
- obniżenie nastroju
- zaburzenia snu, apetytu, zmęczenie
- osłabienie zainteresowań, w tym seksualnych
- niepokój
- negatywna ocena siebie w roli matki
- gorsza koncentracja
UWARUNKOWANIA i PRZYCZYNY
- zmienne demograficzne - nie !
- zmiany hormonalne - nie !
- przebieg ciąży i porodu
- stresujące wydarzenia w ciąży i po porodzie
- zły stan zdrowia dziecka
- zakłócone relacje małżeńskie
- brak wsparcia społecznego
- styl wyjaśniania wydarzeń
- wcześniejsze zaburzenia psychiczne
54
CZSTOŚĆ WYSTPOWANIA
- Wielka Brytania 8,7% - 9,9%
- USA 10,4%
- Norwegia 8,9%
- Kraje arabskie 12%
- India 11%
- 11,2% - Chiny
- 22,4 % - Chile
- 12% - 15,9% - Brazylia
- częściej u młodocianych matek (26%) niż dorosłych kobiet (10-15%)
CZAS POJAWIENIA SI
w ciÄ…gu 5 tygodni po 50% (Cox, 1993)
W ciÄ…gu 3 tygodni po 69% (O Hara, 1990)
CZAS TRWANIA EPIZODU
15 tygodni (Campbell, 1992)
6 miesięcy i więcej (Kumar i Robson, 1984)
Czynniki sprzyjające występowaniu depresji badania w Szwecji: C. Rubertsson i in. (2005)
üð Reprezentatywna próba (N=3293)
üð 12,3% próby depresja w 2 m-ce po porodzie
- 5,8% - w 16 tygodniu ciąży i po porodzie (I)
- 6,5% - po porodzie (II)
üð Różne czynniki ryzyka w obu grupach
- I brak zatrudnienia, wiek do 25 lat, brak partnera, niski poziom wykształcenia, ciąża nieplanowana,
brak wsparcia, zły stan zdrowia, co najmniej 2 niekorzystne wydarzenia życiowe, wcześniejsza depresja i
przyjmowanie leków antydepresyjnych
- II stan zdrowia dziecka, trudności w opiece nad dzieckiem, (czynniki znane z grupy I również mogą się
pojawiać)
Gdy depresja poporodowa jest pierwszym epizodem depresji&
- & epizod trwa krócej
- & mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia depresji nie związanej z porodem
- & większe ryzyko wystąpienia depresji po kolejnym porodzie
55
- & depresja wywołana czynnikiami biologicznymi lub psychospołecznymi związanymi z
urodzeniem dziecka
Psychoza poporodowa
WYSTPOWANIE
üð 1:500, 1:1000
üð 2-4 tygodnie po porodzie
OBJAWY
üð jak w innych psychozach
UWARUNKOWANIA i PRZYCZYNY
üð pierwsza ciąża 2:1
üð wczeÅ›niejsze zaburzenia psychotyczne
21 - 28 % porodów kolejna psychoza
Depresja po porodzie -
Depresja po porodzie -
badania własne
badania własne
12
100%
10
80%
8
60%
6
40%
4
20%
2
0%
0
czas 1 czas 2 czas 3
czas 1 czas 2 czas 3
średnia w EPDS
ogółem wyniki wysokie
Występowanie depresji w ciąży i I roku po
Depresja po porodzie i
porodzie (M. Eberhard-Gran i in., 2004 -
operacji (A. Mandy, 1998)
badania w Norwegii)
20
12
18
10
16
8
14
12 6
10
4
8
2
6
0
4
2
1 trym 3 trym Po por. 5-8 m 9-12 m > 12 m
0
po po po
Przed 1-10 dni po 6 tyg po 4 m-ce po
% K EPDS > 10
Poród Operacja Kontrolna
Depresji sprzyjajÄ…& (M. Eberhard-Gran i in., 2004 - badania w Norwegii)
Negatywne wydarzenia życiowe
56
- Separacja/rozwód/problemy w małżeństwie
- Konflikty w rodzinie/z przyjaciółmi/sąsiadami
- Problemy w pracy
- Trudności materialne
- Choroba własna/w rodzinie
- Wypadek/kradzież/pożar
- Strata bliskiej osoby
- Depresja występująca wcześniej
- Zakłócone relacje z partnerem
Depresji sprzyjajÄ…& (A Faisal-Cury i in., 2004 - badania w Brazylii)
- Styl radzenia sobie - Dystansowanie siÄ™
- Liczba dzieci - 3 i więcej
- Pochodzenie etniczne - U białych kobiet depresja występowała częściej
Depresji u kobiet sprzyjajÄ…... (R. Small, 1994)
- Brak pomocy i wsparcia
- Ograniczenie kontaktów z ludzmi
- Zmęczenie
- ZÅ‚y stan zdrowia
- Brak czasu i konieczność rezygnowania z ulubionych zajęć
- Trudna sytuacja finansowa
- Zachowanie dziecka
DepresjÄ™ u kobiet zwalczajÄ…... (R. Small, 1994
- Rozmowa o własnych uczuciach i problemach
- Czas na ulubione zajęcia
- Kontakty z ludzmi
- Pomoc specjalistyczna
Skutki depresji (L. Seimyr i in., 2004 badania w Szwecji
üð Wysokie wyniki kobiet w EPDS i&
·ð Skargi na zÅ‚e samopoczucie
·ð TrudnoÅ›ci w radzeniu sobie z codziennymi czynnoÅ›ciami
·ð Rzadziej karmienie piersiÄ…
57
- Karmienie piersiÄ… oceniane jako trudne
- Karmienie piersią trwa krócej
Depresja u matki a pełnienie roli
rodzica 1 rok po porodzie
(L. Seimyr i in.)
0,41*
Rola matki
0,29*
1 rok
0,46*
EPDS
EPDS
0,42*
1 rok
2 m-ce
0,15
Rola ojca
0,07
*
1 rok
*p<0,05
Depresja u mężczyzn po narodzinach dziecka
üð WystÄ™puje u 10-30% mężczyzn (E.Soliday i in., 1999)
üð Pojawia siÄ™ ok. 6 tygodnia po porodzie
üð Trwa ok. 6 miesiÄ™cy
üð Przyczyny:
- Brak wsaprcia społecznego (Deater-Dekard, 1998)
- Konfliktowe relacje z partnerkÄ… (Meighan, 1999)
- Wyskoki poziom neurotyzmu (Dudley, 2001)
- Nierealistyczne oczekiwania zwiÄ…zane z opiekÄ… nad dzieckiem (Bradley, 2004)
Depresja a więz z dzieckiem u
Depresja po narodzinach dziecka
mężczyzn przed porodem
u mężczyzn
badania własne
badania własne
30
25%
25
EPDS u K
20
Oczekiwania
15
Więz Małż
2%
10
Wspracie
3%
5
Inne
12% 0
58%
Jakość Czas
Depresyjni Bez depresji
58
Depresja a więz z dzieckiem u
Depresja a opinie o
mężczyzn po porodzie
dziecku
badania własne
30
16
25
15,5
20
15
15
14,5
10
14
5
13,5
0 13
Jakość Brak wrogości Przyjemność w mężowie żony
kontakcie
EPDS niskie EPDS wysokie
Depresja Bez depresji
Skutki depresji u rodziców dla rozwoju dziecka
Depresja u matki
Gorszy rozwój poznawczy w 1-2 r.ż. (Grace 2003, Murray 1997) i pózniej (Hay, 2003)
Większa agresywność (Hay, 2003)
Negatywne następstwa wyrazniejsze, gdy
- Depresja trwa dłużej
- ZÅ‚e warunki socjalne rodziny
- U chłopców
Depresja u ojca
Mniej intensywna więz z dzieckiem badania własne
Zaburzenia zachowania i nadpobudliwość (3,5 r.ż) Ramchandani, 2005)
Depresja a menopauza
Zaburzenia depresyjne wg ICD-10
- 20-30% kobiet w okresie menopauzalnym (Krogulski, Lipińska-Szałek, 2004)
Wyniki w Skali Becka wyższe niż przed menopauzą (Maartens i in., 2002)
Brak przekonywujących dowodów na związek menopauzy i depresji
- Badania epidemiologiczne
- Częściej depresja w innych okresach życia
Depresja a menopauza badania wg Seattle Midlife Women s Health Study (Woods i in. 2006)
Badania longitudinalne
Obserwowano zmiany nastroju w ciÄ…gu roku rejestracja 3 dni w ciÄ…gu miesiÄ…ca przez kilka lat
59
90% kobiet nastrój się pozostawał bez zmian (nie pogarszał się) lub się poprawiał w ciągu 1-6 lat
rejestracji
- Depresja występowała wówczas, gdy wcześniej w pojawiała się depresja
Depresja a menopauza (badania Bjorna i in. 2006)
Porównywano pojawianie się objawów depresyjnych u kobiet stosujących HTZ w zależności od
wcześniejszego występowania PMS (N=106)
- U kobiet z PMS częściej obniżenie nastroju podczas stosowania HTZ
- Częściej obniżenie nastroju pojawiało się gdy współwystępowanie PMS i takich cech
osobowości, jak impulsywność, tendencja do stosowania pośredniej agresji, trudności w
kontaktach społecznych
Koncepcje depresji w zwiÄ…zku z menopauzÄ…
- Hipoteza efektu bezpośredniego (direct effect)
- Hipoteza efektu domina (domino effect)
- Hipoteza psychospołeczna
- Hipoteza psychoanalityczna
Hipoteza efektu
bezpośredniego
Zmiany hormonalne
(spadek
poziomu Procesy biochemiczne w mózgu
estrogenu)
DEPRESJA
Zatrzymanie owulacji
MENOPAUZA
Hipoteza efektu bezpośredniego wyniki badań
P. Walaszek i in., 2002
- Badano stężenie hormonów we krwi (17²-estradiol, testosteron, DHEAS, FSH)
- Brak związku poziomu hormonów i wyników w Skali depresji Becka
- Po 3 miesiącach HTZ poziom hormonów taki sam kobiet z utrzymującą się depresją i bez
Lipińska-Szałek i in., 2004
- Niższy wskazniki depresji (POMS), gdy niższy poziom hormonów !
60
Hipoteza efektu domina
Zmiany hormonalne
Objawy
Zaburzenia snu
(spadek
Uderzenia gorÄ…ca,
zmęczenie
poziomu
pocenie siÄ™
estrogenu)
DEPRESJA
Zatrzymanie owulacji
MENOPAUZA
Hipoteza efektu domina wyniki badań
A, Baker i in., 1997
- U kobiet z intensywnymi objawami większe zaburzenia snu dłuższe okresy pobudzenia w
czasie snu nocnego
- Większe zaburzenia snu większe nasilenie depresji
M. Wojnar i in., 2003
- Nasilone objawy menopauzalne wyższe wyniki w Skali depresji Becka
Hipoteza psychospołeczna
Depresja w okresie menopauzy zwiÄ…zana jest z&
- Negatywnymi wydarzeniami życiowymi
- Poziomem stresu
- Postawami wobec menopauzy
- Cechami osobowości
Hipoteza psychospołeczna- wyniki badań
N.F. Woods, E.S. Mitchell (1997)
- Depresja, jeśli stresujące wydarzenia życiowe, zły stan zdrowia (brak związku ze zmianami
hormonalnymi)
L. Dennerstein i in., (1997, 1999)
- Brak związku hormonów i depresji
- Depresja, gdy: negatywna postawa wobec starzenia i menopauzy, 1 dziecko, intensywne objawy
wazomotoryczne, negatywne relacje z partnerem, brak pracy zawodowej, palenie tytoniu, brak
aktywności fizycznej
61
J. T. Bromberger, K. A. Matthews, (1996)
- Depresja silniejsza, gdy wysokie natężenie stresu, wysoki poziom pesymizmu
L. Binfa i in., 2004
- Depresja bardziej nasilona, gdy: negatywne wydarzenia życiowe, brak wsparcia, problemy w
funkcjonowaniu rodziny
Hipoteza psychospołeczna Weryfikacja modelu Greene a
Model J. Greene a (1999) badania własne
Negatywne
Mechanizm
Wsparcie
-0,23*
nastawienie do
psychospołeczny 0,13
0,49*
menopauzy
Poziom
odczuwanego
Menopauzalna DEPRESJA
DEPRESJA
0,39*
Stres
stresu
podatność
0,28*
0,14
Chi2=6,8
Negatywne
0,38*
p=0,441
wydarzenia
Intensywność
Mechanizm
IGP=1,0
objawów
hormonalny
SIGP=1,0
0,27*
Koncepcja psychoanalityczna Koncepcja psychoanalityczna
wyniki badań własnych wyniki badań własnych
23,8
12
23,6
10
8
23,4
6
23,2 Z dziećmi
4
Bezdzietne
23
2
22,8
0
Badano
Liczba uderzeń Intensywność uderzeń
intensywność
22,6
Z dziećmi Bezdzietne
objawów u kobiet
Częstość Intensywność objawów
w różnej sytuacji
rodzinnej t = - 2,502; p = 0,001
WYKAAD VII - Schizofrenia
Objawy i rodzaje
Etiologia
Schizofrenia - pochodzenie terminu
1860 - Benedict Morel - demence precoce
- do opisu chłopca, który stopniowo utracił zainteresowanie nauką, zamknął się w sobie
1896 - Emil Kraepelin - dementia precox
- grupa chorób - gwałtowne pogorszenie się sprawności umysłowej w młodym wieku
1911 - Eugene Bleuler - schizofrenia
- dezorganizacja procesu myślowego, oderwanie od rzeczywistości
62
- otępienie nie musi się pojawiać
- jedna choroba czy grupa chorób ?
Schizofrenia - epidemiologia
0,5% - 1,5% populacji (WHO, 2003)
Dotyczy ok. 19% (24 mln.) wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi
90% chorych w krajach rozwijających się (< 50% właściwie leczonych)
w 75% przypadków początek w 15 (35) 45 r.ż.
Częstość zachorowania
- K = M
u M początek wcześniej niż u K, ale pózna schizofrenia (po 35 r.ż.) częściej u K
- Åšredni wiek K - 27 lat
- Åšredni wiek M 21 lat
Wysokie wskazniki zachorowalności
- Szwecja, Chorwacja, Irlandia
- Tamilowie w pd. Indii
- Katolicy w Kanadzie
Niskie wskazniki zachorowalności
- Amiszowie w USA
- Taiwan, Ghana
Schizofrenia - zachorowalność kobiet i
mężczyzn (%) - Carson i in., 2003
30
25
20
M
15
K
10
5
0
12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
lat
Zespoły objawów w schizofrenii
63
POZYTYWNY NEGATYWNY
- halucynacje - spłycenie afektu
- urojenia - ubóstwo języka
- błędne skojarzenia - aspołeczność
- dziwaczne zachowanie - apatia
- małe upośledzenie poznawcze - duże upośledzenie poznawcze
- gwałtowny początek - stopniowy rozwój
- zmienny przebieg - charakter przewlekły
Typy schizofrenii
TYP I
- Zespół pozytywnych objawów ORAZ
- dobra reakcja na leki
- nieprawidłowości układu limbicznego
- normalne komory mózgu
TYP II
- Zespół negatywnych objawów ORAZ
- niepewna reakcja na leki
- nieprawidłowości płata czołowego
- powiększone komory mózgu
Objawy w ICD-10
- A - Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli, rozgłaśnianie myśli
- B - Urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia
- C - GÅ‚osy omamowe
- komentujÄ…ce zachowanie pacjenta
- dyskutujÄ…ce o pacjencie
- pochodzące z różnych części ciała
- D - Utrwalone urojenia
- urojenia tożsamości religijnej lub politycznej
- nadludzkiej mocy / możliwości
- E - Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeśli
- towarzyszą im urojenia / myśli nadwartościowe
- występują codziennie od dawna
- F - Przerwy lub wstawki w toku myślenia
- rozkojarzenie / niedostosowanie wypowiedzi, neologizmy
64
- G - Zachowania katatoniczne
- pobudzenie
- zastyganie lub giętkość woskowa
- mutyzm
- osłupienie
- H - Objawy negatywne
- apatia
- zubożenie wypowiedzi
- spłycenie / niespójność reakcji emocjonalnych
- społeczne wycofywanie się
- zmniejszenie dostosowania społecznego
- I - ZnaczÄ…ca i szeroko zakrojona zmiana zachowania
- utrata zainteresowań
- bezcelowość
- bezczynność
- zaabsorbowanie sobÄ…
- społeczne wycofanie się
Rozpoznanie schizofrenii wg ICD-10
- Co najmniej jeden objaw z grupy A - D
- Objawy należące do co najmniej dwu grup E - H
- Wyraznie obecne przez większość czasu w ciągu 1 miesiąca lub dłużej
Typy schizofrenii w ICD-10
- Paranoidalna F20.0
o urojenia (prześladowcze, wielkościowe)
o zwykle omamy (głównie słuchowe)
o zmiany spostrzegania
o słabo nasilone zaburzenia afektu, woli, mowy oraz katatoniczne
- Przebieg epizodyczny lub przewlekły
- Hebefreniczna F20.1 (w DSM-IV schi zdezorganizowana)
o Nasilone zmiany afektywne - płytki, niedostosowany afekt
o Dezorganizacja myślenia
o Rozkojarzona mowa
o Nieodpowiedzialne, nieprzewidywalne zachowania
65
- Katatoniczna F20.2 - w obrazie muszą dominować 1 lub więcej z poniższych objawów
- osłupienie ruchowe oraz mutyzm
- pobudzenie ruchowe lub zastyganie
- negatywizm
- sztywność
- giętkość woskowa
- automatyzm nakazowy, perseweracje
- Niezróżnicowana F20.3
- Spełnione kryteria schizofrenii
- Zaburzenia nie przypominają żadnej z postaci F20.0 - F20.2
- Występują objawy schizofreenii paranoidalnej, hebefrenicznej i katatonicznej
- żadne z objawów nie zyskują przewagi
- Rezydualna F20.5
- Przewlekły etap rozwoju zaburzeń
- Nasilone negatywne objawy
- spowolnienie psychoruchowe
- ograniczenie aktywności
- spłycenie afektu
- zubożenie treści i ilości wypowiedzi
- ograniczenie mimiki, kontaktu wzrokowego, modulacji głosu
- słaba dbałość o siebie
- Przebyty co najmniej 1 wyraznie wyodrębniony epizod psychotyczny
- Okres co najmniej roku, gdy omamy i urojenia były mniej nasilone, ale występowały
objawy negatywne
- Brak otępienia lub innych zaburzeń organicznych
- Prosta F20.6 (brak w DSM-IV)
o Powolny, postępujący rozwój dziwactw zachowania
o Niezdolność do spełniania wymagań społecznych, spadek sprawności
o Mniej wyrazne cechy zaburzenia psychotycznego (np. w porównaniu z postacią
paranoidalnÄ…)
Etiologia schizofrenii
- Koncepcje genetyczne
- Koncepcje biochemiczne
66
- Koncepcje neuroanatomiczne
- Koncepcje psychospołeczne
Etiologia - koncepcje genetyczne
- Dowody na genetyczne uwarunkowania schizofrenii
o badania krewnych schizofreników
o badania blizniÄ…t
o badania rodzin adopcyjnych
Ryzyko zachorowania a stopień pokrewieństwa
(Carson i in., 2003; Lambert & Kinsley, 2005)
populacja
kuzynowie I stopnia
siostrzeńcy
wnuki
% zagrożenia
rodzeństwo przyrodnie
rodzeństwo
potomstwo 1 rodzica
oboje rodzice
0 10 20 30 40 50
Ryzyko zachorowania a stopień pokrewieństwa (Carson i in., 2003; Lambert & Kinsley, 2005)
Badania nad blizniętami
- Pierwsze obserwacje Franz Kallmann (lata 1920-1930)
o Badania w szpitalu psychiatrycznym stanu Nowy York
o 86% u blizniÄ…t MZ
o 15% u blizniÄ…t DZ
- Czworaczki Genain
o Psychoza u każdej z sióstr (22-24 r.ż.)
- Bliznięta DZ 12,08 % (6%)
- Bliznięta MZ 41-65% (średnio ok. 48%)
- Ryzyko schizofrenii większe również u dzieci blizniąt z par, w których psychoza
- Objawy negatywne silniej uwarunkowane genetycznie
o w parach, w których u obu blizniąt psychoza wyrazniejsze i bardziej nasilone objawy
negatywne
Badania nad blizniętami (Torrey i in. 1994)
- Bliznięta monozygotyczne 27 par - 1 chore
67
- w 30% odmienności w dzieciństwie (nieśmiałość, wycofanie, agresywność) - różnice w CUN
- Komplikacje poporodowe zwiększają ryzyko pojawienia się psychozy u blizniaka, u którego wystąpiły
- U chorych - duże zmiany w strukturze mózgu (zmniejszenie hipokampu, jądra migdałowatego), ale brak
zwiÄ…zku zmian i klinicznego obrazu choroby
o objawy wywołane innymi czynnikami niż nieprawidłowa struktura mózgu
- U chorych zmiany w funkcjonowaniu mózgu
o zmniejszony przepływ krwi w płatach czołowych
o większe uszkodzenia neurologiczne
- U schizofreników z par, gdzie schizofrenia wystąpiła o obu lub jednego z blizniąt brak różnic w
klinicznym obrazie choroby i innych czynnikach etiologicznych
- Ryzyko wystąpienia psychozy u potomstwa takie samo, niezależnie czy danej osoby z pary blizniąt
wystąpiła psychoza
Badania rodzin adopcyjnych
- Większe ryzyko psychozy u dzieci matek schizofrenicznych wychowywanych oddzielnie (Heston, 1966)
o 16,6 % wobec 0% w grupie kontrolnej
- Badania w Finlandii (Tienari i in.1994)
o Schizofrenia częściej u dzieci matek ze psychozą
o Schizofrenia częściej, gdy złe relacje w rodzinie
- Badania w Danii (np. Kendler i in. 1994)
o psychoza częściej u biologicznych krewnych pacjentów ze schizofrenią
Genetyczne podłoże schizofrenii (Lambert & Kinsley, 2005)
Współdziałanie genów obecnych na kilku chromosomach
1 regulacja proteiny G (istotna dla funkcjonowania synaps)
6 proteiny zwiÄ…zane z budowÄ… synaps
8 czynnik wzrostu związany z kształtowaniem się struktury synaps
13 moduluje transmisjÄ™ NMDA
15 moduluje transmisjÄ™ acetylocholiny
22 moduluje transmisjÄ™ dopaminy
X
68
Koncepcje genetyczne - wnioski
- Predyspozycja do zachorowania jest uwarunkowana genetycznie
o Zagrożenie schizofrenią krewnych w I linii osoby chorej - ok. 4,8% - większe niż w
populacji
- Obok czynnika genetycznego działają inne
o model podatność - stres
- Predyspozycja do zachorowania nie jest zwiÄ…zana z pojedynczym genem
Koncepcje biochemiczne
- Koncepcja dopaminowa
o nadmierna aktywność połączeń nerwowych, w których dopamina LUB
o nadmiar lub nadwrażliwość receptorów dopaminy ALE
o wyjaśnienie zbyt proste
żð leki wyÅ‚Ä…czajÄ… receptory dopaminy szybko, a zmiana objawów trwa dÅ‚ugo
żð zanik objawów nie zmniejsza poziomu dopaminy
żð Nowe leki przeciwpsychotyczne nie dziaÅ‚ajÄ… na dopaminÄ™, a mimo to sÄ…
skuteczne
o pogląd, że obniżona aktywność dopaminy w korze przedczołowej (przyczyna objawów
negatywnych?), a podwyższona w układzie mezolimbicznym (przyczyna objawów
pozytywnych?)
Teoria dopaminowa schizofrenii
Davison & Neale, 2001
Uszkodzenie kory
przedczołowej
Niska aktywność
Negatywne objawy
neuronów w
schizofrenii
korze przedczołowej
Mniejsze hamowanie
pracy neuronów
Pozytywne objawy
w układzie
schizofrenii
limbicznym
- Inne neuroprzekazniki istotne dla występowania schizofrenii
o Serotonina hamuje funkcje dopaminergiczne w międzymózgowiu i przodomózgowiu
69
o Acetylocholina
żð Nowe leki przecipsychotyczne (clozapina) oddziaÅ‚ujÄ… na receptory tego
przekaznika
Koncepcje neuroanatomiczne
- Badania pośmiertne mózgów pacjentów ze schizofrenią Dwork, 1997; Heckers, 1997)
o powiększenie komór - co oznacza zanik komórek podkorowych
o zmiany w obrębie hipokampu, w korze płata czołowego i skroniowego
- Badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego budowa mózgu
o Powiększenie komór
żð wystÄ™puje również w innych psychozach
żð koreluje z gorszym przedchorobowym przystosowaniem pacjenta
żð koreluje z gorszÄ… reakcjÄ… na leczenie
o Mniejszy móżdżek i podwzgórze
o Zaniki substancji szarej w obrębie płatów skroniowych i czołowych
o Zanik tkanki w obrębie zwojów podstawy i układu limbicznego
o zmiany tylko u 1 z blizniÄ…t niegenetyczne
- Zaburzenia struktury i organizacji neuronów
o Powiększona gęstość neuronów w korze przedczołowej i płacie potylicznym
o Neurony w hipokampie majÄ… mniejszy wymiar
o Zanik substancji szarej w tempie ok. 5% rocznie (gdy wczesne wystÄ…pienie psychozy)
żð Pola wzrokowe, pola motoryczne w pÅ‚atach ciemieniowych i skroniowych w obu
półkulach
- Badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego funkcjonowanie
mózgu
o Silna aktywność w płatach skroniowych, wzgórzu, hipokampie, zakręcie obręczy gdy
halucynacje słuchowe
o Zaburzenia przepływu krwi w płatach czołowych i skroniowych
o Zaburzenia przepływu krwi w móżdżku i wzgórzu
- Uszkodzenia OUN w okresie okołoporodowym
o powikłania porodu
o powikłania + predyspozycja
70
- Infekcja wirusowa w okresie płodowym
o szczególnie II trymestr, gdy dochodzi do migracji neuronów
Wczesne rozwojowe wskazniki schizofrenii
- U chorych anomalie w zakresie linii papilarnych
o Mniejsze lub większe niżu zdrowych zagęszczenie linii
o Sugeruje to działanie czynnika patologicznego w 14-22 tygodniu ciąży
- Lateralizacja w zakresie ręki
o Brak wyraznej preferencji ręki, zmiana ręki w czasie wykonywania różnych czynności
- W pierwszych 2 latach życia (E. Walker)
o Więcej zaburzonych mimowolnych ruchów rąk
o Więcej negatywnych emocji wyrażanych w I roku życia
o Oba objawy współwystępowały z powiększeniem komór w okresie dorosłości
Wczesne rozwojowe wskazniki schizofrenii rola stresu
- Hormony stresu zakłócają pracę mózgu i mogą prowadzić do trwałych zmian, zwłaszcza w okresie
rozwojowym (Koenig i in., 2002), a szczególnie w okresie dojrzewania (Walker i in., 1999)
- Kortykosteron zwiększa syntezę dopaminy w mózgu, aktywacja osi HPA wpływa na receptory
dopaminy
- W historii życia chorych częste doświadczenia przemocy
Koncepcje psychospołeczne
- Hipoteza socjogeniczna (sociogenic hypothesis)
- Teoria selekcji społecznej
- Funkcjonowanie rodziny
Hipoteza socjogeniczna
- Klasa społeczna a ryzyko schizofrenii
o występowanie schizofrenii częstsze u osób z niższych klas
- Stresory społeczne
- Stresory biologiczne - niedożywienie w okresie ciąży zwiększa ryzyko schizofrenii u dzieci
Teoria selekcji społecznej
- W związku z chorobą ludzie przesuwają się do niższych klas społecznych
o mniej płatna praca
71
o gorsze miejsce zamieszkania
o mniej intensywne kontakty społeczne
żðWICEJ argumentów na rzecz tej teorii
Funkcjonowanie rodziny
- Schizofrenogenna matka
o zimna emocjonalnie, konfliktowa
o odrzucająca, nadopiekuńcza
- Zaburzona komunikacja w rodzinie
o podwójne związanie
- Wskaznik ujawnianych uczuć
o nawroty schizofrenii
Koncepcja powstawania schizofrenii
(wieloczynnikowa)
Davison & Neale, 2001
Stresory
Åšrodowisko
Hormony,
Predyspozycje
Zaburzenia
Czynniki
neuroprze-
fizjologiczne,
biochemiczne
genetyczne
kazniki
psychologiczne
SCHIZOFRENIA
WYKAAD VIII - Przemoc w rodzinie
Rodzaje, modele, przyczyny i konsekwencje
Przemoc i pojęcia pokrewne
- Aagodniejsze formy zachowania
o złe traktowanie, agresja, przemoc, krzywdzenie, wykorzystywanie
- Zachowania o większym stopniu zagrożenia
o maltretowanie, znęcanie się, gwałt
Definicja przemocy
72
- Kryteria uwzględniane przy tworzeniu definicji
o rodzaj zachowania
o intencje sprawcy
o skutki
o kontekst społeczny
Definicja przemocy (na przykładzie przemocy wobec dziecka)
- Rodzaj zachowania
o przemoc to fizyczne lub umysłowe działanie na szkodę, wykorzystywanie seksualne,
zaniedbywanie i maltretowanie dziecka poniżej 18 r.ż. przez osobę odpowiedzialną za
jego pomyślny rozwój, to także działania, które stanowią zagrożenie dla rozwoju dziecka
(wg Centrum Pomocy Dzieciom Krzywdzonym i Zaniedbywanym, USA)
- Skutki
o takie wywieranie wpływu na ludzi, w którego wyniku ich aktualny poziom rozwoju
somatycznego i duchowego jest mniejszy niż potencjalny poziom tego rozwoju (J.
KÄ…dziela, 1979)
- Intencje
o wszelkie nieprzypadkowe akty godzące w osobistą wolność jednostki lub przyczyniające
się do fizycznej, a także psychicznej szkody osoby, wykraczające poza społeczne zasady
wzajemnych relacji (I. Pospiszyl, 1994)
Definicja przemocy (krzywdzenie jest zjawiskiem określanym społecznie)
- Maltretowanie dziecka może być określone jako te akty zaniechania lub czyny
popełnione przez rodzica bądz opiekuna, które zgodnie z przyjętymi w danej
społeczności wartościami i opinią ekspertów są niewłaściwe i prowadzą do
uszkodzeń (J. Garbarino, 1989)
73
Dwuczynnikowa klasyfikacja
przemocy w rodzinie
Komponenty aktu przemocy
(Browne, Davies & Stratton, 2002)
Przemoc Przemoc Przemoc
Zachowanie wywołujące OBRAŻENIA
fizyczna psychiczna seksualna
Obrażenia Poniżanie, Kazirodz-
Aktywne
Archer,
Archer,Browne
Browne
nadużycia (bez grozby, two, napad
1989 cyt. . Wg
Wg
1989 cyt
wypadku), pozbawie- i gwałt
Browne
Browne&
&
Herbert, 1999 uwięzienie nie śr.mat.
Herbert, 1999
Brak opieki Lekceważe Brak
Bierne
zdrowotnej nie, brak należytej
zaniedba-
fizyczne uczuć, opieki i
nie
zaniedba- lekceważe- ochrony,
Afekt
Intencja
nie nie potrzeb prostytucja
GNIEW
ZASZKODZIĆ material.
Przemoc domowa, której sprawcami są
Występowanie przemocy -
DOROÅšLI
różnice międzykulturowe
(D. Levinson wg S. Herzberger, 2002)
Przemoc wobec małżonka
Amer. Pn Afryka Azja Europa
Przemoc wobec dziecka i zaniedbanie
4
3,5
3
2,5
Przemoc wobec rodzeństwa
2
1,5
1
Przemoc wobec rodziców
0,5
0
Zaniedbanie / przemoc wobec osób starszych Ciężkie Bicie dzieci Bójki Bicie męża
pobicie żony rodzeństwa
*
Przemoc domowa, której sprawcami są
*
* skala 1-3
DZIECI
Ocena stosowania przemocy (Greenblat; Rossi i in. cyt. Wg S. Herzberger, 2002)
- Powszechna dezaprobata dla stosowania przemocy w rodzinie (skala 1-10 -
aprobata-dezaprobata)
°ð pobicie żony przez męża 9,7
°ð pobicie nieznajomego 8,5
°ð uderzenie żony 8,4
°ð uderzenie męża 7,9
°ð 70% zgodziÅ‚o siÄ™, że mężczyzni bijÄ…cy żony powinni być karani
więzieniem
Okoliczności usprawiedliwiające (C. Greenblat cyt wg S. Herzberger, 2002)
74
Okoliczności
usprawiedliwiajÄ…ce
(C. Greenblat cyt wg S. Herzberger, 2002)
Gdy żona: % aprobaty % aprobaty
uderzenie pobicie żony
żony
grozi nożem 78 34
bije dziecko 47 13
w łóżku z 37 16
innym
ma kochanka 24 10
krzyczy 28 8
uderzy męża 23 5
Modele wyjaśniające występowanie przemocy
- Jednoczynnikowe
°ð model psychopatologiczny
°ð model ofiary
°ð model spoÅ‚eczny
- Wieloczynnikowe
°ð model psychospoÅ‚eczny
Model psychopatologiczny
CECHY SPRAWCY:
- zaburzenia psychiczne
- niska tolerancja na frustrację, niedojrzałość emocjonalna
- maltretowanie w dzieciństwie
Model ofiary
- CECHY OFIARY:
o Dzieci - nie chciane, trudne , z niską wagą urodzeniową, upośledzone, przewlekle chore
lub kalekie, częściej chłopcy niż dziewczynki
o Dorośli - bierni, zależni materialnie, prowokujący swym zachowaniem
Model społeczny
- CECHY SYTUACJI, w jakiej żyje rodzina:
o trudne warunki materialne, bezrobocie
o trudne warunki mieszkaniowe, bezdomność
o izolacja społeczna
75
Model
Model
psychospołeczny
Pozycja społeczna
psychospołeczny
Gellesa
Gellesa
Proces
Åšrodowisko
socjalizacji
społeczne
Stres sytuacyjny
Sytuacje poprzedzajÄ…ce
Zaburzenia
zastosowanie przemocy
psychiczne,
stany
psychopatyczne
Zastosowanie
przemocy
Poziomy, na jakich można rozpatrywać determinanty stosowania przemocy
(Kaufman, Ziegler, 1989)
- Poziom ontogenetyczny
- Poziom mikrosystemu
- Poziom ekosystemu
- Poziom makrosystemu
Poziom ontogenetyczny
SprzyjajÄ… ChroniÄ…
- Doświadczanie przemocy w przeszłości - wysokie IQ
- niskie poczucie własnej wartości - zdawanie sobie sprawy z doznawanego krzywdzenia
- niskie IQ - dobre doświadczenia w relacji z rodzicami
- niskie umiejętności interpersonalne - atrakcyjność fizyczna
- umiejętności interpersonalne
Poziom mikrosystemu
SprzyjajÄ… ChroniÄ…
- kłótnie w małżeństwie - zdrowe dzieci
- zaburzenia zachowania u dzieci - wspierający małżonek
- dzieci urodzone przedwcześnie lub chore - bezpieczeństwo ekonomiczne
- samotny rodzic
Poziom ekosystemu
76
SprzyjajÄ… ChroniÄ…
- bezrobocie - dobre wsparcie społeczne
- izolacja, brak wsparcia - niewiele stresorów
- złe relacje z rówieśnikami w - grupa wyznaniowa dająca wsparcie
dzieciństwie - pozytywne doświadczenia szkolne i z rówieśnikami
- interwencja terapeutyczna
Poziom makrosystemu
SprzyjajÄ… ChroniÄ…
- kultura promująca wspólną odpowiedzialność za
- akceptowanie kar fizycznych w danej kulturze
dzieci
- dzieci własnością rodziców
- kultura przeciwstawiajÄ…ca siÄ™ przemocy
- zła sytuacja ekonomiczna
- dobra sytuacja ekonomiczna
- ubóstwo
Uwarunkowania znęcania się nad dziećmi (K. Marzec-Holka, 1996)
Najczęściej dochodzi do znęcenia się, gdy:
- Płeć mężczyzna 100%
- Zawód pracownik fizyczny 100%
- Wyksztalcenie podst./zawod. 92,2%
- Alkoholizm nałogowy u M 90%
- Wiek 41-46 lat u M 70%
- Wcześniejsza karalność u M 68,8%
Inne częste uwarunkowania, to:
- Miejsce zamieszkania maisto 66,7%
- Pochodzenie robotnicze (64,5%), chłopskie (31,1%)
- ZÅ‚e warunki materialne i mieszkaniowe - 63,7%
- Rodzina pełna, naturalna 60%
- Rodzina pełna, zrekonstruowana 40%
- Rodzina wielodzietna 53,3%
Z przemocą mogą być związane również:
- Choroby neurologiczne u kobiet 40%
- Okresowe zaburzenia psychiczne u M 21,1%
- Trwałe choroby psychiczne u K 4,7%
- Choroby psychiczne związane z nadużywaniem alkoholu u M 4,4%
Wymiar kary i sposób jej wykonana wobec sprawców znęcania się nad dziećmi
(K. Marzec-Holka, 1996)
77
- Kary pozbawienia wolności bez zawieszenia
o Do 1 roku 3,3%
o 1-2 lata 7,7%
o Powyżej 2 lat - 0%
- Kary pozbawienia wolności z zawieszeniem
o Do 6 miesięcy 16,6%
o Do 1 roku 13,3%
o 1,5 roku 33,3%
o 2 lata i więcej 2,2%
- Umorzenie postępowania 23,4%
Strategie prowadzÄ…ce do przerwania przemocy w rodzinie (L.H. Bowker, cyt. Wg S. Herzberger)
Najbardziej skuteczne (w opinii K)
- rozmowa z przyjaciółmi
- grozby (bez przemocy)
- agresywna obrona
- kontakt z grupÄ… dla kobiet
Najmniej skuteczne
- brak jakichkolwiek działań
- skłonienie męża do obietnicy zaprzestania przemocy
- wezwanie policji
Areszt jako środek zapobiegający przemocy -
Przemoc wobec dziecka
kolejny akt przemocy po aresztowaniu
badania polsko-fińskie
(A.M. Pate, E.E. Hamilton cyt wg S. Herzberger)
bez kary aresztu kara aresztu
64 Finów (36 K, 28 M)
18
102 Polaków (54 K, 48 M)
16
14
12
10
" Kwestionariusz traktowania w
8
6 rodzinie (Engels, Moisan - polska
4
adaptacja)
2
0
" Ku bezpiecznemu dzieciństwu
bezrobotni zatrudnieni
(M. Jankowska)
78
Doznana przemoc (Kwestionariusz
traktowania w rodzinie)
Stosunek do przemocy
8
200
6
150
4
100
2
50
0
EZ-O WO-O IÅ»-O EZ-M WO-M IÅ»-M 0
Stosunek Częstość Ryzyko
Polacy Finowie
Polacy Finowie
Skutki przemocy
- Fizyczne - obrażenia, okaleczenia, trwałe urazy
- Psychologiczne - lęk, poczucie winy, poczucie małej wartości, trudności interpersonalne, zaburzenia
emocjonalne, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne
- Społeczne - cykl przemocy
Rozpoznawanie doznawania przemocy
- Relacja ofiary
- Charakter obrażeń
o typ obrażeń
o relacja o zdarzeniu a typ obrażeń
o czas i okoliczności zgłoszenia się po pomoc
- Zmiany w zachowaniu ofiary
o radykalne i nagłe zmiany (np. lęk, izolacja, wyniki w nauce, ucieczki z domu)
79
Model skutków przemocy
(The social/trauma model S. Plumb,
2005)
Niskie poczucie Zależność od
wartości innych
PRZEMOC
Relacje, gdzie
Depresyjność,
Wina/wstyd
przemoc
brak asertywności
ZÅ‚e relacje
społeczne,
Nienawiść
izolacja
Zaburzenia
Potrzeba kontroli
do siebie
obsesyjno-
kompulsywne
Anoreksja
Zaburzenia
Gniew Wybuchy gniewu
dysocjacyjne i PTSD
Przedawkowanie, próby
Samouszkodzenia
samobójcze
okaleczanie, bulimia/anoreksja,
nałogi
WYKAAD IX - Uzależnienia
Nadużywanie, nałóg czy uzależnienie?
Substancje psychoaktywne
- Åšrodki zmieniajÄ…ce psychiczne funkcjonowanie (Carson i in., 2003)
- Wszelkie naturalne i syntetyczne środki powodujące pożądane i niepożądane zmiany funkcjonowania
organizmu człowieka, szczególnie układu nerwowego (Cierpiałkowska, 2005)
Rodzaje substancji psychoaktywnych (Cierpiałkowska, 2005)
- Åšrodki euforyzujÄ…ce - Marihuana, haszysz
- Åšrodki uspokajajÄ…ce i nasenne - Opiaty, heroina, morfina, alkohol
- Åšrodki pobudzajÄ…ce - Kokaina, amfetamina, kofeina
- Åšrodki halucynogenne - Psylocybina, LSD,
- Åšrodki wziewne - Lotne rozpuszczalniki, kleje
80
Procesy
Parrott i in., 2004
farmakokine-
tyczne
Przyjmowanie środka
Rozpad środka
Przejście do
krwioobiegu
Absorpcja
Przejście bariery
krew-mózg i
Dystrybucja
łożyska
Receptor środka
Metabolizm
Efekt farmakologiczny
Wydalanie
Efekt terapeutyczny Efekt toksyczny
Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
- Zaburzenia psychiczne na tle ostrej intoksykacji i przewlekłego zażywania substancji
o Zespół otępienny Korsakowa (alkohol)
o Powracanie zaburzeń percepcji kształtów i kolorów flashbacks (śr. halucynoge)
- Nadużywanie (używanie szkodliwe)
- Uzależnienie
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
ICD-10
- F10 - alkohol
- F11 - opiaty
- F12 - kanabinole
- F13 - leki uspokajajÄ…ce i nasenne
- F14 - kokaina
- F15 - inne substancje stymulujÄ…ce, w tym kofeina
- F16 - substancje halucynogenne
- F17 - tytoń
- F18 - lotne rozpuszczalniki
- F19 - kilka substancji psychoaktywnych lub inne substancje psychoaktywne
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
ICD-10
81
Każde używanie może być dodatkowo opisane:
- F1x.0 - ostre zatrucie
- F1x.1 - używanie szkodliwe
- F1x.2 - zespół uzależnienia
- F1x.3 - zespół abstynencyjny
- F1x.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem
- F1x.5 - zaburzenie psychotyczne
- F1x.6 - zespół amnestyczny
- F1x.7 - rezydualne i pózno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
Nadużywanie substancji psychoaktywnej
Przynajmniej 3 z poniższych objawów w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
- Powtarzające się zażywanie substancji powodujące zaniedbania w wypełnianiu obowiązków
- Używanie substancji w sytuacjach, gdy jest to fizycznie niebezpieczne (np. kierowanie maszynami)
- Powtarzające się problemy natury prawnej związane z zażywaniem (np. Izba Wytrzezwień)
- Kontynuowanie zażywania mimo powtarzających się problemów wywołanych lub zaostrzających się
w związku z zażywaniem substancji
Uzależnienie od substancji psychoaktywnej (Carson i in., 2003)
- ... Wiąże się z wyrazną fizjologiczną potrzebą zwiększania ilości przyjmowanych substancji, by
osiągnąć pożądany efekt ich działania
Uzależnienie od substancji psychoaktywnej (Cierpiałkowska, 2005)
- Objawy nieswoiste (niezależne od substancji)
o Zależność psychiczna - Obsesyjne dążenie do użycia środka dla osiągnięcia doznań
emocjonalnych i umysłowych
o Zależność fizyczna - Kompulsyjne dążenie do użycia substancji, utrata kontroli nad
zażywaniem oraz pojawienie się zespołu abstynencyjnego
- Objawy swoiste
o Zmieniająca się tolerancja, reaktywność, zaburzenia osobowości, zaburzenia psychiczne i
choroby somatyczne zwiÄ…zane z dana substancjÄ…
Zespół uzależnienia (Mellibruda, 2000)
Jeśli w ciągu minionego roku ujawniły się co najmniej 3 z poniższych zjawisk:
82
- silne pragnienie lub poczucie przymusu zażycia substancji
- trudności w kontrolowaniu zachowania związanego z zażywaniem substancji (rozpoczynanie,
kończenie i rozmiary zażywania)
- fizjologiczne objawy stanu odstawienia przejawiajÄ…ce siÄ™ specyficznym dla danej substancji
zespołem abstynencyjnym oraz zażywaniem tej samej lub podobnej substancji dla złagodzenia
objawów abstynencyjnych
- tolerancja - zażywanie zwiększonej dawki dla uzyskania efektów osiąganych wcześniej przy
mniejszych dawkach
- narastające zaniedbywanie innych zródeł przyjemności lub zainteresowań z powodu zażywania
substancji, zwiększanie czasu potrzebnego do zdobycia, zażywania lub usuwania skutków
zażywania substancji
- zażywanie mimo wyraznych szkodliwych następstw
Standardowa porcja alkoholu (Kinney, Leaton, 1996)
- 15 g czystego alkoholu wypitego w ciÄ…gu godziny
- mała puszka piwa
- kieliszek wódki
- kieliszek wina
u M - 0,2 promila
u K - wystarczy pół porcji alkoholu, by wystąpiło takie stężenie we krwi
Szacunkowe stężenie alkoholu we
krwi w promilach po 1 godz.
Ilość alkoholu Kobieta Mężczyzna
(60 kg) (80 kg)
0,4 l piwa 5% 0,55 0,36
50g wódki
200 g wina
0,8 l piwa 1,11 0,71
100g wódki
400g wina
Następstwa różnych poziomów stężenia alkoholu we krwi
- 0,2 promila - poczucie zrelaksowania i odprężenie
- 0,3 - 0,5 promila - upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia równowagi, euforia
83
- 0,5 - 0,7 - zaburzenia sprawności ruchowej, pobudliwość, gadatliwość, obniżenie samokontroli, błędna
ocena własnych możliwości
- 0,7 - 2,0 - zaburzenia równowagi, spadek sprawności intelektualnej, opóznienie czasu reakcji, wyrazna
drażliwość, wzrost ciśnienia krwi
- 2,0 - 3,0 - zaburzenia mowy, przwracanie się, wzmożona senność, obniżenie kontroli do oceny własnych
zachowań
- 3,0 - 4,0 - spadek ciśnienia krwi, obniżenie temperatury ciała, zanik odruchów
- powyżej 4,0 - śpiączka, śmierć
Wczesne sygnały świadczące o istnieniu problemu alkoholowego
- Częste pragnienie alkoholu - chęć napicia się po pracy, dbanie o zapasy alkoholu
- Zwiększone spożycie alkoholu - systematyczny wzrost, kłamstwo nt. ilości spożywanego alkoholu
- Ekscesy w zachowaniu
- Palimpsesty - niemożność przypomnienia sobie co się działo podczas picia
- Picie w godzinach rannych
Czynniki biologiczne w uzależnieniu
- Substancje psychoaktywne pobudzają obszary mózgu odpowiedzialne za uczucie przyjemności
o szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny
- Silna reakcja na alkohol w Azjatów (Chen, Yeh, 1997)
o silna mutacja enzymu ALDH (dehydrogenaza aldehydowa) - brak zdolności rozkładania
alkoholu w wÄ…trobie,
o stan podobny do zatrucia organizmu, który działa jak bodziec awersyjny i powstrzymuje
od dalszego picia
- Badania nad zwierzętami (Miyakawa i in., 1997) - brak genu (FYN) wydłuża stan upojenia
- Obszary mózgu, których rola w powstawaniu uzależnień została potwierdzona:
o Jądro półleżące przegrody
żð Aktywowane w czasie przyjmowania substancji psychoaktywnej, a także w czasie
gier losowych
o Ciała migdałowate
żð Aktywowane w czasie silnego pragnienia przyjÄ™cia substancji psychoaktywnej
żð Badania na zwierzÄ™tach pokazaÅ‚y, że zniszczenie tego obszaru wyÅ‚Ä…cza
pragnienie substancji
- Alkoholizm w rodzinach
84
o Badania nad blizniętami
żð Zgodność wystÄ™powania alkoholimu w parach blizniÄ…t MZ 32% (30%) i DZ 24%
(17%)
żð U kobiet mniejszy stopieÅ„ zgodnoÅ›ci
o Badania nad dziećmi adoptowanymi (Szwecja: Cloninger i in., 1987)
żð Różny udziaÅ‚ czynników biologicznych i Å›rodowiskowych
żð Dwa typy alkoholizmu
TYP I uwarunkowany środowiskowo
- Wiek i płeć - powyżej 25 r.ż.; M i K
- Sposób picia - Długi okres nadużywania przed wystąpieniem alkoholizmu; przerwy w piciu; zaburzenia
psychiczne i fizyczne wskutek picia
- Cechy rodzin - Brak alkoholizmu u biologicznych ojców; uzależnienie biologicznych matek (u K);
nałóg ojców adopcyjnych bez znaczenia
- Osobowość - Unikanie wzmocnień negatywnych; słabo nasilone poszukiwanie nowości; picie dla
zmniejszenia lęku
TYP II uwarunkowany genetycznie
- Wiek i płeć - Okres adolescencji; M
- Sposób picia - Krótki okres nadużywania przed wystąpieniem alkoholizmu; systematyczne picie;
zaburzenia osobowości poprzedzające uzależnienie
- Cechy rodzin - Alkoholizmu i zachowania antyspołeczne u biologicznych ojców; niski status społeczny
ojców adopcyjnych
- Osobowość - Zapotrzebowanie na stymulację i poszukiwanie nowości; picie dla wzbudzenia euforii
Czynniki społeczne w uzależnieniu (Carson i in., 2003)
- Kulturowe wzorce
o Europa - 15 % ludności świata, ale 50% światowego spożycia alkoholu
o Europa, Argentyna, Kanada, Chile, Japonia, USA i Nowa Zelandia - 80 % spożycia
o Francja - 15 % alkoholizmu, najwyższy wskaznik spożycia alkoholu na 1 mieszkańca i
najwyższa umieralność na marskość wątroby
- Kontakt z substancją psychoaktywną w środowisku społecznym
o wzorce rodzinne
o naciski rówieśników
85
o reklama
- Psychologiczne mechanizmy uzależnienia (Mellibruda, 2000)
- Mechanizm nałogowej regulacji emocji
- Mechanizm iluzji i zaprzeczania
- Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja
o Aktywizowane przez: negatywne stany emocjonalne i doświadczenia związane ze
stresem, okoliczności zewnętrzne
- Wewnętrzne czynniki aktywizujące mechanizmy uzależnienia:
o uszkodzenia organizmu
o choroby somatyczne i psychiczne
o deficyt praktycznych umiejętności życiowych
- Zewnętrzne czynniki aktywizujące:
o sytuacje stresujące i podwyższonego ryzyka
o trwałe uszkodzenia ważnych relacji społecznych
o negatywne konsekwencje picia w przeszłości
Mechanizm nałogowej regulacji emocji
- Różne stany i reakcje emocjonalne - doświadczane jako pragnienie alkoholu, a przykre emocje
uśmierzane przy pomocy alkoholu
- Stres - prowadzi do poczucia zagrożenia, zamiast usuwać przyczynę stresu łagodzi się przy pomocy
alkoholu przykre emocje
- Niski poziom odporności na cierpienie (bo biochemiczne skutki alkoholu) - sięganie po alkohol
- Silne cierpienie i lęk - paniczne poszukiwanie ulgi - pragnienie alkoholu staje się wewnętrznym
przymusem
- Zwiększone zapotrzebowanie na stymulację wskutek biochemicznych następstw picia - pobudzenie
osiÄ…gane przy pomocy alkoholu
- Wcześniejsze doświadczenia wytworzyły oczekiwania pozytywnych skutków alkoholu - pokusa
ponownego przeżycia
Mechanizm iluzji i zaprzeczania
- Pragnienie alkoholu prowadzi do zniekształceń pracy umysłu, które służą podtrzymaniu picia, mimo
szkód.
- Utrudnione rozpoznawanie szkód i ich związku z alkoholem - pozytywna wizja życia z alkoholem
86
- Aktywizuje się wówczas, gdy nasila się dążenie do uśmierzenia przykrych emocji
Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA
- Osłabienie i dezintegracja struktury JA - trudności w budowaniu stabilnych podstaw do kierowania
własnym postępowaniem
- Biegunowe wersje JA
o pijane złudzenia o własnych zaletach
o negatywne sądy o własnych klęskach, wadach...
- Utrata poczucia wpływu na bieg własnego życia
o alkohol poprawia samopoczucie i daje poczucie kontroli
o na trzezwo utrata złudzeń - stąd walka o panowanie nad alkoholem, która daje poczucie
mocy
- Rozproszenie JA - nie daje możliwości zrealizowania postanowień o zaprzestaniu picia
Czynniki zwiększające ryzyko stosowania substancji psychoaktywnych przez młodzież
- Czynniki osobowościowe - Wysoki poziom neurotyzmu, duża impulsywność, wysoki poziom
towarzyskości
- Deficyty poznawcze - Niższy poziom inteligencji ogólnej, obniżony poziom funkcji werbalnych,
upośledzona percepcja przestrzeni, mała elastyczność w rozwiązywaniu problemów
- Oczekiwania wobec skutków picia/brania - Ewolucja oczekiwań wobec następstwa brak różnic na
różnych etapach życia
87
Pierwsze próby picia wg wieku Częstość picia piwa w ciągu ostatniego roku w
grupie 12-latków i 18-latków
(Chodkiewicz, Juczyński, 2003)
70
100
60
60
90
50
80 50
70
40
40
60
50 30
30
40
20
20
30
20
10
10
10
0
0 0
chłopcy dziewczęta
12 lat 14 lat 16 lat 18 lat
chłopcy dziewczęta
piwo wino wódka ani razu 1-2 razy kilka razy częsciej
ani razu 1-2 razy kilka razy częsciej
Kontakty z alkoholem wg opinii
Doświadczenia z narkotykami
młodzieży, nauczycieli i uczniów
90 100
90
80
80
70
70
60
wcale
młodzież 60
50 1 raz
nauczyciele 50
40 kilka razy
rodzice 40
kilkanaście razy
30
30
20
20
10
10
0 0
kontakt z alkoholem 12 lat 14 lat 16 lat 18 lat
Wyniki innych badań dotyczących kontaktu młodzieży z substancjami psychoaktywnymi (Lambert &
Kinsley, 2005)
- 10% nastolatków przyznało się do zażycia nielegalnego środka przynajmniej 1 raz w ciągu ostatniego
miesiÄ…ca
- Badania z udziałem reprezentatywnej grupy 45 tys. uczniów szkół średnich
o 45% - zażywało nielegalne środki
o 40% - marijuana
o 7% - kokaina
o 55% - tytoń
o 23% - upiło się przynajmniej 1 raz w ciągu miesiąca
WYKAAD IX - Diagnoza psychologiczna. Pojęcie i koncepcje
88
Diagnoza - definicja klasyczna
·ð Rozpoznanie jakiegoÅ› stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i
znajomości ogólnych prawidłowości (Ziemski, 1973)
Diagnozowanie w psychologii
·ð ...to proces aktywnego poszukiwania danych potrzebnych do podjÄ™cia decyzji o dziaÅ‚aniach
zmierzających do zmiany aktualnego stanu (położenia) psychospołecznego ludzi
·ð ...to przetwarzanie danych (Paluchowski, Hornowska, 2000)
Modele diagnozy w psychologii klinicznej (Kowalik, 2005)
Model diagnozy rekonstrukcja szczególnej formy działalności poznawczej podejmowanej przez
psychologów w celu opisania, wyjaśnienia i przewidywania zachowania pojedynczych osób lub grup
społecznych
1. Psychologiczna diagnoza różnicowa (nozologiczna).
2. Psychologiczna diagnoza funkcjonalna.
3. Diagnoza psychospołeczna (protodiagnoza społeczna to, co ktoś powie o danej osobie, np. że
jest alkoholikiem lub że ma z czymś problem.).
Psychologiczna diagnoza funkcjonalna
Psychologiczna diagnoza różnicowa
Bez
PACJENT
trudności
Pacjent
Dysfunkcje Terapia
Z
Wskazniki Objawy Wskazniki
procesów dysfunkcji i
trudnościami
psychologiczne chorobowe fizjologiczne
psychicznych trudności
Wyjaśnieni
Opis i
e trudności Projektowanie
Psychiatra
pomiar
Psycholog
terapii i jej
Gromadzenie danych
Gromadzenie danych
ewaluacja
i decyzja
Psycholog
i decyzja
SYSTEM KLASYFIKACJI ZABURZEC PSYCHICZNYCH
Teoretyczna wiedza o prawidłowych i zaburzonych procesach
psychicznych, organizacji/dezorganizacji osobowości
89
Diagnoza psychospołeczna
Protodiagnoza społeczna
Negocjacje
Problem
Rezultat diagnozy
subiektywn
y psychologicznej
Osoba
Diagnosta
badana
Wspólna diagnoza
problemu
psychologicznego
Problem
obiektywny
Teoretyczna wiedza psychologiczna
Diagnoza psychospołeczna
PACJENT
·ð definicja problemu
·ð badanie (klasyczne)
·ð stosunek do wersji problemu prezentowanej przez psychologa
·ð badanie (negocjowanie)
·ð nowa wersja problemu
PSYCHOLOG
·ð definicja problemu
·ð badanie (klasyczne
·ð problem pacjenta w wersji psychologa
·ð badanie (negocjowanie)
·ð nowa wersja problemu
Perspektywa czasowa w diagnozie
klinicznej (Pasikowski, Sęk, 2005)
Diagnoza kliniczna
Terazniejszość
Przyszłość
Przeszłość
Opis stanu
Stan pożądany
etiopatogeneza
aktualnego
Interpretacja
Plan interwencji
i wyjaśnienie
i prognoza
Mechanizmy
Mechanizmy korekcji
psychopatologiczne
t
90
Etapy procesu diagnozowania (Paluchowski, Hornowska, 2000)
·ð Etap prediagnostyczny
·ð Etap badania
·ð Etap wyjaÅ›niania
·ð Etap formuÅ‚owania propozycji dziaÅ‚aÅ„
·ð Interwencja
Etapy procesu diagnozowania (Paluchowski, Hornowska, 2000)
1. Etap prediagnostyczny - poprzedza właściwe badanie
·ð badany - dotychczasowa historia życia, problemy, potrzeby i cele
·ð badajÄ…cy - wiedza profesjonalna, narzÄ™dzia i procedury diagnostyczne, system wartoÅ›ci,
preferencje (określony styl diagnozowania)
2. Etap badania - komunikowanie siÄ™
·ð badany - informuje o swoich problemach posÅ‚ugujÄ…c siÄ™ wÅ‚asnym jÄ™zykiem i / lub jÄ™zykiem
testu psychologicznego
·ð badajÄ…cy - obserwuje zachowania badanego, interpretuje je zgodnie z przyjÄ™tÄ… przez siebie
orientacjÄ… teoretycznÄ… i zwrotnie informuje badanego
·ð ustalenie wspólnego sposobu widzenia problemu
3. Etap wyjaśniania
·ð wyjaÅ›nienie zachowaÅ„ badanego poprzez powiÄ…zanie ich z dotychczasowymi
doświadczeniami (naszymi i pacjenta)
·ð okreÅ›lenie przyczyn wywoÅ‚ujÄ…cych i stabilizujÄ…cych zaobserwowanÄ… organizacjÄ™ zachowania
jednostki
·ð ukazanie przyszÅ‚ych konsekwencji takich zachowaÅ„
·ð wyjaÅ›nianie przez podanie mechanizmu - okreÅ›lenie przyczyn zaburzenia / objawu
4. Etap formułowania propozycji działań (plan interwencji)
·ð przewidywania dotyczÄ…ce tego co stanie siÄ™ z badanym i jego otoczeniem w przypadku
podjęcia określonych działań
5. Interwencja
·ð celem jest zmiana poÅ‚ożenia jednostki
·ð selekcja i modyfikacja
·ð komunikowanie innym wyników badania
91
Badanie diagnostyczne jako weryfikacja
hipotez diagnostycznych
Problem
Dane wstępne
Czy występuje A?
Jaki jest A?
Hipotezy
A występuje
Polega na..
Wiąże się z&
Wiedza i jej
wykorzystanie
Weryfikacja
hipotez
Wiedza podstawowa
badanie
Decyzje
Wiedza profesjonalna
Potwierdzenie H
Odrzucenie H
Nowa hipoteza
Cele postępowania diagnostycznego
Interwencyjne
diagnoza jako etap przygotowawczy
podjęcie zaplanowanej, intencjonalnej aktywności zmierzającej do pojawienia się u pacjenta
pożądanych zmian
Selekcyjne
ocena przydatności zawodowej
kwalifikacja do grup zadaniowych, typów edukacji
Cele selekcyjne bardziej typowe dla innych dyscyplin psychologii
Trafność diagnozy psychologicznej
Trafność wewnętrzna - poprawność w wymiarze pacjent - klinicysta
zgodność z rzeczywistością
zgodność celami interwencyjnymi
Trafność zewnętrzna - poprawność w wymiarze psychologia - dana sfera praktyki społecznej
zgodność z zapotrzebowaniem
zgodność z celami selekcyjnymi
92
Postępowanie diagnostyczne opracowanie wyniku i jego elementy
STRUKTURA
Dane wstępne
O pacjencie,
o problemie
Opis aktualnego zachowania i opis sytuacji życiowej
Dane biograficzne
Dane o środowisku życia i działania
Dane/wnioski z badań testowych
Opis zaburzenia, hipotetyczne wyjaśnienie jego mechanizmu i etiologii
Wnioski i wskazania do interwencji
ELEMENTY NIEZBDNE
Opis zaburzeń i/lub zdrowia
Wyjaśnienie mechanizmów zaburzeń / mechanizmów zdrowia
Określenie przyczyn zaburzeń lub przyczyn zdrowia (model patogenezy salutogenezy)
- Interakcja czynników biologicznych , środowiskowo-sytuacyjnych, podmiotowych
- Uwzględnienie aspektu rozwojowego
Wnioski i wskazania do interwencji
Strony postępowania
diagnostycznego
Strony uczestniczÄ…ce
w postępowaniu diagnostycznym
PACJENT KLINICYSTA SPOAECZECSTWO
93
PACJENT
·ð Rzeczywisty stan zdrowia psychicznego
·ð Status motywacyjny
o zgłoszenie dobrowolne / przymusowe
·ð WglÄ…d w samego siebie
o niezaburzony / zaburzony
·ð Obraz wÅ‚asnego zdrowia psychicznego
o adekwatny / nieadekwatny
·ð Postrzeganie sytuacji diagnostycznej
o trafne / nietrafne
o lęk / zaufanie
·ð Zachowanie siÄ™
o szczere / zafałszowane
o współpraca / przeszkadzanie
KLINICYSTA
·ð Nastawienia (oczekiwania) wobec zachowania siÄ™ pacjenta
o pozytywne (efekt Galatei; aureoli )
o negatywne (efekt Golema)
·ð Odebrany i zrozumiany komunikat diagnostyczny
·ð Przetwarzanie i integrowanie komunikatu w diagnozÄ™
·ð Przekazanie diagnozy spoÅ‚eczeÅ„stwu
SPOAECZECSTWO
·ð Nastawienia (oczekiwania) spoÅ‚eczeÅ„stwa wobec zachowania siÄ™ pacjenta
o efekt stygmatyzacji
·ð Odbiór diagnozy przez spoÅ‚eczeÅ„stwo
·ð Zachowanie siÄ™ spoÅ‚eczeÅ„stwa wobec pacjenta
Pomoc psychologiczna
Rodzaje i podstawy teoretyczne
94
Pomoc psychologiczna
- Psychoterapia
- Interwencja kryzysowa
- Rehabilitacja psychologiczna
- Psychoprofilaktyka
- Promocja zdrowia
- Poradnictwo psychologiczne
Kontekst społeczny
PomagajÄ…cy
Wspomagany
Właściwości
Właściwości
Relacja pomagania
indywidualne
indywidualne
Zaufanie interpersonalne
Cechy w syt.-
Cechy w syt.
pomagania
pomagania
Kontekst społeczny w
sytuacji pomagania
Psychoterapia - definicja
- Potocznie - rozmowa z życzliwą osobą, udzielanie rad, pocieszanie, dodawanie otuchy osobie nie
radzÄ…cej sobie
- Szersze znaczenie - dziedzina kultury, pytania o naturÄ™ ludzkÄ…, zdrowie i chorobÄ™, koncentracja na
jednostce
- Węższe znaczenie - specjalistyczna metoda leczenia
- Intencjonalne stosowanie zaplanowanych oddziaływań psychologicznych,
- Wykorzystanie wiedzy teoretycznej i umiejętności terapeuty w procesie niesienia pomocy głównie
osobom z zaburzeniami neurotycznymi, osobowości i psychosomatycznymi
- Celem jest rozwój osobowości, zdrowie psychiczne i usuwanie objawów
Nurty teoretyczne w psychoterapii
- Podejście psychoanalityczne
o psychoanaliza ortodoksyjna (Z. Freud)
o teorie relacji z obiektem (E. Erikson, M. Klein, M. Mahler, H. Kohut
o neopsychoanaliza (K. Horney)
95
- Podejście poznawczo-behawioralne
o terapia behawioralne (J. Wolpe, A. Bandura)
o terapia poznawcza (A. Beck, A. Ellis)
- Podejście humanistyczno-egzystencjalne
o terapia skoncentrowana na osobie (C. Rogres)
o terapia Gestalt (F. Perls)
- Podejście systemowe
o szkoła komunikacyjna (P. Watzlawick, M. Selvini-Palazzoli, G. Cecchin)
o terapia strukturalna (S. Minuchin)
- Inne szkoły psychoterapii
o psychoterapia M. Ericksona
o neurolingwistyczne programowanie (NLP) - R. Bandler, J. Grinder
o bioenergetyka - A. Lowen
o psychoterapia zorientowana na proces - A. Mindell
Szkoły terapii - różnice
- Rodzaj zjawisk występujących w procesie terapii
- Techniki stosowane przez terapeutÄ™
- Formy organizacyjne - indywidualna, rodzinna, grupowa
- Długość i częstotliwość sesji - krótko- i długoterminowa
- Typ problemów pacjentów - grupy jednorodne, heterogeniczne
- Rodzaj pacjentów, wobec których stosowana jest terapia - dorosły, dziecko, para
małżeńska, rodzina
Interwencja kryzysowa
- Działanie pomocne zmierzające do odzyskanie zdolności do samodzielnego rozwiązania kryzysu przez
osobę nim dotkniętą
- Polega na wsparciu emocjonalnym, i podtrzymaniu
- Ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej i prawnej
- Podstawa - szybka diagnoza sytuacji kryzysowej - poziomu zagrożenia życia i zdrowia osoby w kryzysie
i jej najbliższych
96
- Diagnoza + interwencja (podtrzymanie emocjonalne, informacje obniżające lęk i dające nadzieję na
rozwiÄ…zanie)
- Gdy kryzys jest konsekwencją przewlekłego stresu - psychoterapia
Rehabilitacja psychologiczna
- Pomoc osobom niepełnosprawnym
- Wg Kowalika - wielospecjalistyczna pomoc w rozwiązywaniu problemów życiowych osób
niepełnosprawnych
- Oddziaływania w aspekcie fizycznym, psychologicznym i społecznym
Psychoprofilaktyka (prewencja)
- Zespół działań, w których wykorzystuje się metody i środki psychologiczne w celu obniżenia
prawdopodobieństwa wystapienia zaburzeń w funkcjonowaniu somatycznym, psychologicznym i
społecznym
- Przeciwdziałanie czynnikom ryzyka i wzmacnianie zasobów
Psychoprofilaktyka
Czynniki ryzyka (B, P, S, E)
Zachorowanie
=
Zasoby (B, P, S, E)
B - biologiczne P - psychologiczne
S - społeczne E - ekologiczne
Psychoprofilaktyka
- Prewencja pierwotna - zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń przez przeciwdziałanie
czynnikom ryzyka
- Prewencja wtórna - powstrzymanie rozwoju patologii (terapia)
- Prewencja trzeciego stopnia - zapobieganie skutkom choroby i jej nawrotom (rehabilitacja)
Promocja zdrowia
- Zespół działań profesjonalnych psychologów, których celem jest podnoszenie świadomości zdrowia,
kształtowanie i utrwalanie zachowań potrzebnych dla rozwoju i utrzymania zdrowia jednostki
97
- Dotyczą całej populacji i codziennego życia
Promocja zdrowia - działania
- Podnoszenie jednostkowej i społecznej świadomości w zakresie czynników warunkujących zdrowie
- Umożliwienie człowiekowi kontroli nad procesami zdrowia i udziału w realizacji celów zdrowotnych
- Rozwój i umacnianie zasobów zdrowotnych jednostki, społeczeństwa i środowiska
Promocja zdrowia - psychologia
- Upowszechnienie wiedzy psychologicznej istotnej w promocji zdrowia
o edukacja profesjonalistów i nieprofesjonalistów
- Rozwój zachowań zdrowotnych i udział psychologów w programach promocji zdrowia
o programy promocji zdrowia w edukacji (Szkoła promująca zdrowie) i środowiskach
lokalnych (Zdrowe miasta)
Poradnictwo psychologiczne
- Forma pomocy oferowana ludziom zdrowym doświadczającym problemów
życiowych, trudności przystosowawczych i kryzysów rozwojowych
- Pomoc dla osób doświadczających zmiany życiowej
Poradnictwo psychologiczne - fazy
I - diagnoza problemu (zidentyfikowanie trudności)
II - określenie czynników podtrzymujących problem oraz trudności w rozwiązaniu
III - poszukiwanie nowych sposobów rozwiązania trudności, opracowanie nowych sposobów działania i
wprowadzanie ich
IV - (po pewnym czasie) - wzmacnianie wprowadzonych zmian i ich korekta
Monitorowanie procesu pomagania
- Pozwala na&
o Uzyskiwanie informacji zwrotnych o procesie pomagania
o Korekty w postępowaniu z klientem
o Udoskonalenie metod pracy z klientem
o Zwiększenie efektywności działań psychologa
- EWALUACJA &
o & proces zbierania informacji o przebiegu działania i uzyskiwanych efektach
98
o & analizowanie tych informacji w celu udoskonalenia przebiegu działania i osiągnięcia
zamierzonych efektów
Ewaluacja w toku procesu
pomagania (na podst. Brzezińska, 2005)
Proces pomagania
Faza I Faza III
Faza II
Koncepcja programu Ewaluacja programu
Realizacja programu
pomocy pomocy
pomocy
Ewaluacja II Ewaluacja III Ewaluacja IV
Ewaluacja I
Analiza efektów Analiza efektów Analiza efektów
Gotowość do
etapowych końcowych odroczonych
realizacji
projektu
Monitorowanie Realizacja celów Realizacja celów
pomocy
zmiany bezpośrednich pośrednich
Ewaluacja w toku procesu pomagania (na podst. Brzezińska, 2005)
- Ewaluacja I uwzględnia: (ewaluacja zewnętrzna)
o Zgodność projektu pomocy z problemem klienta i hipotezą dotyczącą jego mechanizmu
psychologicznego
o Adekwatność programu pomocy do potrzeb klienta
o Kompetencje osób realizujących program pomocy
o Warunki realizacji programu pomocy, w tym czas i miejsce
- Ewaluacja II uwzględnia: (ewaluacja wewnętrzna)
o OsiÄ…gane cele (przy pracy z jednostkÄ… / grupÄ…)
o Komfort i samopoczucie klienta
o Komfort i samopoczucie psychologa
o Warunki spotkań
- Ewaluacja III (ewaluacja wewnętrzna, zewnętrzna, pacjenta)
o Osiągnięte cele (przy pracy z jednostką / grupą)
o Możliwość wykorzystania nowych doświadczeń przez klientów / psychologa
o Komfort i samopoczucie klienta / grupy
o Komfort i samopoczucie psychologa
99
- Ewaluacja IV (ewaluacja wewnętrzna, zewnętrzna, pacjenta)
o Trwałość efektów i transfer wiedzy oraz umiejętności na nowe sytuacje
o Zakres zmian u indywidualnych klientów / w dynamice grupy
o Zakres zmian w kompetencjach psychologa
o Zakres zmian w środowisku klientów
o Efekty uboczne (pożądane i niepożądane)
Kodeks Etyczny Psychologa - psycholog jako praktyk
2. Świadomość odpowiedzialności za drugiego człowieka
3. Dążenie do najwyższego poziomu działań wobec każdego klienta
4. Informowanie o ewentualnym ryzyku podejmowanych działań terapeutycznych i o
metodach alternatywnych (niepsychologicznych)
5. Ustalanie z klientem celu i zakresu oddziaływań oraz sposobów postępowania
6. Przestrzeganie praw małoletnich
7. Udzielanie informacji o stosowanych metodach, wynikach i sposobach ich udostępniania
(także osobom skierowanym)
8. Powstrzymywanie się od wykonywania czynności zawodowych w niekorzystnych
okolicznościach, złej kondycji psychofizycznej
9. Przestrzeganie tajemnicy zawodowej
10. Wnikanie w intymne i osobiste sprawy klienta w takim zakresie, jaki wynika z celów
pomocy psychologicznej
11. Wrażliwość na przestrzeganie zasad przez inne osoby
12. Poddawanie siÄ™ superwizji i korzystanie z konsultacji
100
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
psychologia kliniczna wykład 2psychologia kliniczna 2Wprowadzenie do psychologii klinicznej Drat Ruszczak wykład 1 3Modul 1 Psychologia kliniczna wprowadzenie (1)Wprowadzenie do psychologii klinicznej Drat Ruszczak wykład 4 PTSDpsychologia kliniczna wyklad 3Psychologia kliniczna 1 i 2Modul 2 Psychologia kliniczna dzieci i mlodziezyOtyłość w psychologii klinicznej2011 2012 ST Psychologia Kliniczna i Zdrowiapsychologia kliniczna pytania z ustnegozaburzenia osobowosci psychologia kliniczna wykladwięcej podobnych podstron