1
Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku,
W pracy przedstawiono przydat- kierownik Kliniki prof. zw. dr hab. med. Janusz Emerich
2
Centrum Zwalczania Zakażeń w Położnictwie, Ginekologii i Urologii Instytutu Matki i Dziecka
noS
ć mikroskopii fazowo-kontra-
w Warszawie
stowej w diagnostyce grzybiczego
3
absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Gdańsku
zapalenia pochwy i sromu. Wska-
4
absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Poznaniu
5
zano na ważną rolę mikroskopii
Katedra i Zakład Patomorfologii Akademii Medycznej w Gdańsku,
kierownik Katedry prof. dr hab. med. Kazimierz JaS
kiewicz
fazowo-kontrastowej w różnico-
6
Digital Medicine in the Future  Edukacja i Badania Kliniczne
waniu kolonizacji i niepowikła-
nych, grzybiczych zapaleń po-
chwy i sromu. Porównano obrazy
zarodników i pseudostrzępek
Cytologia fazowo-kontrastowa
C. albicans uzyskane w cytologii
tradycyjnej, teS
cie KOH i metodą
fazowo-kontrastową. Omówiono
w diagnostyce grzybiczego
cechy cytologiczne gatunków
non-albicans oraz znaczenie efek-
zapalenia pochwy i sromu
tu cytopatycznego w rozpoznawa-
niu grzybiczego zapalenia po-
chwy. Postulowano uzupełnianie
Contrast phase cytology in diagnosis of vulvovaginal
badań cytologicznych rozmazów
bezpoS
rednich posiewami mikolo- candidiasis
gicznymi, zwłaszcza w odniesie-
niu do gatunków non-albicans.
Konrad Florczak1,6, Jan Peterek2, Marek Korożan3,
Słowa kluczowe: cytologia fazo-
Marta Kałużna4, Marta Gross5, Janusz Emerich1
wo-kontrastowa, grzybicze zapa-
lenie pochwy i sromu.
Kolonizacja a grzybicze zapalenie pochwy Candida kefyr, Saccharomyces cere-
visiae. Wzrastającą częstoS
ć zapaleń
Grzyby drożdżopodobne (funga
wywoływanych przez gatunki non-
imperfecta) stanowią stały element
-albicans tłumaczy się opornoS
cią
ekosystemu pochwy. Endogenna flo-
na stosowane antymikotyki. Nawra-
ra drożdżakowa bytuje nie tylko
cające grzybicze zapalenia pochwy
w pochwie, ale również w przewo-
i sromu wywoływać mogą również
dzie pokarmowym. Są to gatunki sa-
gatunki egzogenne, obecne w oto-
profityczne, ale oportunistyczne.
czeniu człowieka (heteroinokulacja)
U 10 42% zdrowych kobiet koloni-
[3].
zują one pochwę, znacznie rzadziej
Czynnikami ryzyka grzybiczego
(ok. 5%) skórę sromu [1]. Grzybicze
zapalenia pochwy są:
zapalenie pochwy i sromu przebiega
cukrzyca,
z subiektywnymi, klinicznymi i kol-
ciąża,
poskopowymi wykładnikami stanu
otyłoS
ć,
zapalnego. Drożdżycę pochwy i sro-
antybiotykoterapia,
mu, zwaną niegdyS
kandydozą,
antykoncepcja hormonalna (hiper-
a obecnie grzybiczym zapaleniem
estrogenizm),
pochwy, wywołują pączkujące for-
steroidoterapia,
my wegetatywne, czyli strzępki rze-
immunosupresja nabyta (np. HIV),
kome C. albicans, w innym umiej-
stałe używanie tamponów w czasie
scowieniu zdolne nawet do inwazji
miesiączki,
tkankowej.
płukanie pochwy wodą lub roztwo-
Zapalenia pochwy w 25 40% ma-
rami S
rodków dezynfekcyjnych [2].
ją etiologię grzybiczą. Oko-
ło 85 90% grzybiczych zapaleń po-
chwy wywołują drożdżaki C. albi- Hormonalnie uwarunkowany wzrost
cans. Rozpowszechnienie C. albi- ryzyka grzybiczego zapalenia pochwy
i sromu dotyczy kobiet przyjmujących
cans wynika z jego najsilniejszych
własnoS
ci adhezyjnych [1, 2]. Przy- preparaty antykoncepcyjne, w których
występuje wysoka dawka estrogenów,
czyną nawracających, powikłanych
zapaleń są rzadziej występujące ga- stosujących hormonalną terapię zastęp-
tunki zwane non-albicans  Candida czą oraz ciężarnych. Obserwuje się
glabrata (5 15% grzybiczych zapa- częstsze występowanie grzybiczego za-
leń pochwy), Candida crusei, Candi- palenia pochwy w II i IV tygodniu cy-
da parapsilosis, Candida tropicalis, klu płciowego [2].
2
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Cytologiczne wykładniki grzybiczego Grzyby non-albicans
The usefulness of phase con-
zapalenia pochwy
Najbardziej rozpowszechniony ga-
trast microscopy in diagnosis of
tunek non-albicans to Candida gla-
Drożdżaki C. albicans
vulvovaginal candidisis (VVC) is
brata (Torulopsis glabrata). Nie wy-
Rozmazy pochwowe zawierać mogą
presented. The crucial role of
twarza on strzępek rzekomych, a jego
dwie morfologiczne postacie C. albi-
differentiation of colonization
małe zarodniki charakteryzuje jasne,
cans:
and uncomplicated VVC infec-
wewnętrzne halo (ryc. 16. 18.).
saprofityczną (blastospory, zarodni-
tion using contrast phase micro-
ki) C. albicans, czyli pojedyncze
scopy is pointed out. Figures of
Biologia grzybów rodzaju Candida
komórki drożdżakowe; czynnikami
spores and pseudohyphae of
Tylko niewiele ponad 10 spo-
utrzymującymi Candida w fazie sa-
Candida albicans obtained in
S
ród 150 poznanych gatunków rodza-
profitycznej są wytwarzane przez
traditional cytology, KOH test
ju Candida jest patogennych dla czło-
niektóre gatunki Lactobacillus lak-
and contrast phase method are
wieka. Charakteryzuje je tolerancja
tocydyny oraz bakteriocyny wytwa-
compared. Cytological features
na temperaturę i kwaS
noS
ć S
rodowi-
rzane przez występujące w pochwie
of non-albicans species and si-
ska, zdolnoS
ć metabolizowania za-
gatunki Proteus spp. i Klebsiella
gnificance of cytopathic effect in
równo węglowodanów, jak i białek
spp. Blastospory C. albicans od-
recognition of VVC infection are
(proteinazy) oraz krótki okres namna-
dzielają się pojedynczo od strzęp-
discussed. Complement of direct
żania. Wykazano, że patogennoS
ć
ków rzekomych na całej ich długo-
smear cytological tests and my-
grzyba zależy od siły adhezji do ko-
S
ci, a na końcach strzępków rzeko-
cological cultures, especially
mórek nabłonkowych. Komórki C. al-
mych mogą być ułożone w kształcie
with reference to non-albicans bicans mają na powierzchni S
ciany
wieńca lub gron (ryc. 1. 4.) [2, 4].
species is pointed out. komórkowej glikoproteinowe fibrylle,
formy wegetatywne C. albicans;
zwiększające zdolnoS
ć adhezji, czyli
Key words: phase contrast cyto-
nierozgałęziające się strzępki rze-
wiązania komórek grzyba do po-
logy vulvovaginal candidiasis,
kome  pseudomyceliae lub rozga-
wierzchni nabłonka paraepidermo-
vaginitis.
łęziające się strzępki prawdziwe
idalnego. Na ich powierzchni wystę-
 myceliae (ryc. 5. 8.) [4].
pują również receptory lamininy.
Strzępki rzekome C. albicans nie
O łatwoS
ci przylegania drożdżaków
rozgałęziają się. W badaniach przesie-
do tworzyw sztucznych (teflon i PCV)
wowych stwierdza się je u ok. 10%
S
wiadczą drożdżakowe zapalenia
bezobjawowych pacjentek. Poszcze-
wsierdzia u pacjentów ze sztucznymi
gólne komórki oddzielone są septami,
zastawkami serca. Dzięki proteina-
czyli poprzecznymi przegrodami da-
zom strzępki rzekome wnikają do ko-
jącymi fazowo-kontrastowy obraz
mórek warstwy poS
redniej, by korzy-
segmentacji (ryc. 9. 10.).
stać z nagromadzonych w nich białek
Wczesne stadia grzybiczego zapa-
i glikogenu. Pierwszą, nieswoistą linię
lenia pochwy związane są z pączkują-
obrony tworzą przeciwciała klasy
cymi pseudomyceliami, których bla-
IgA, powstające w okolicznych wę-
stospory są odporne na fagocytozę.
złach chłonnych, które hamują przyle-
Drożdżycy towarzyszy względnie ni-
ganie drożdżaków do błony S
luzowej
ska liczba granulocytów w rozmazie.
pochwy. W wydzielinie szyjkowo-po-
W 80% rozmazów obok strzępek rze-
chwowej u niemal wszystkich kobiet
komych C. albicans obserwuje się pa-
występują przeciwciała przeciwko C.
łeczki kwasu mlekowego. Ciąża jest
albicans i nie stwierdza się wzrostu
okresem najczęstszego współwystę-
ich miana w surowicy w ostrym grzy-
powania w rozmazach C. albicans
biczym zapaleniu pochwy i sromu.
i Lactobacillus spp., co S
wiadczy
Decydującą rolę przypisuje się lokal-
o braku protekcyjnego działania stró-
nej odpowiedzi komórkowej (fagocy-
żów zdrowotnoS
ci pochwy w odniesie-
ty i limfocyty T). Limfocyty pomocni-
niu do zapaleń o etiologii grzybiczej
cze Th1 stymulują makrofagi, czyli
związanych z immunosupresją ciążo-
duże fagocyty powstałe z monocytów
wą [2].
migrujących z łożyska naczyniowego
Szczególnym, cytologicznym wy-
[2]. OpornoS
ć C. albicans na leczenie
kładnikiem grzybiczego zapalenia po-
wynikać może z obecnoS
ci w jego
chwy jest efekt cytopatyczny. Powsta-
S
cianie komórkowej polisacharydu
je on wskutek penetracji komórek gli-
 mannanu, hamującego transforma-
kogenonoS
nej warstwy poS
redniej
cję blastyczną limfocytów T, uwalnia-
przez nitkowate formy inwazyjne
nie mieloperoksydazy tkankowej oraz
(germ tubes) C. albicans. Według Mi- obniżającego zdolnoS
ć granulocytów
niello ich obecnoS
ć nawet w przypad- do fagocytozy. Inną prawdopodobną
ku braku innych form C. albicans przyczyną opornoS
ci drożdżaków
w rozmazie pozwala rozpoznać droż- na chemioterapeutyki jest podobień-
dżakowe zapalenie pochwy wymaga- stwo antygenów komórek nabłonko-
jące leczenia (ryc. 11. 15.) [5]. wych i występujących na powierzchni
4
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Ryc. 1. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 2. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo- Ryc. 3. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez-
poS
redniego. Na tle komórek paraepidermoidal- S
redniego. Na tle komórek paraepidermoidalnych poS
redniego po przyżyciowym barwieniu błęki-
nych widoczne rozgałęziająca się strzępka rzeko- i pałeczek kwasu mlekowego widoczna krótka tem toluidyny. Widoczne strzępki rzekome
ma C. albicans oraz oddzielające się od strzępki strzępka rzekoma C. albicans z dwoma S
wiecącymi, C. albicans z oddzielającymi się, owalnymi bla-
rzekomej S
wiecące, owalne blastospory owalnymi blastosporami; w górnej częS
ci dwa zarod- stosporami
niki C. albicans w sąsiedztwie komórki poS
redniej
Ryc. 4. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 5. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo- Ryc. 6. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo-
poS
redniego uzyskanego w trakcie ciąży. Obok S
redniego. Strzępki rzekome C. albicans o wyrax
- S
redniego po przyżyciowym barwieniu błękitem
komórki łódkowatej skupisko blastospor i poje- nej segmentacji przechodzą przez kilka komórek toluidyny. Komórka poS
rednia ma ortochromatycz-
dyncze strzępki rzekome C. albicans poS
rednich tworzących warstwę glikogenonoS
ną nie wybarwione, niebieskie jądro. W centrum nit-
kowata strzępka rzekoma C. albicans widoczne
na tle skupiska komórek nabłonkowych
Ryc. 7. Rozmaz utrwalony i wybarwiony H-E. Ryc. 8. Obraz rozmazu bezpoS
redniego barwione- Ryc. 9. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo-
Na tle komórek poS
rednich i granulocytów o wie- go przyżyciowo błękitem metylenowym uzyskany S
redniego wydzieliny pochwowej. W dużym po-
lopłatowych jądrach widoczne nitkowate pseudo- w mikroskopie S
wietlnym. W centrum obok komó- większeniu widoczna wyrax
nie segmentacja S
ciany
mycelium C. albicans rek poS
rednich i strzępek rzekomych C. albicans komórkowej i strzępki rzekome C. albicans
widoczne liczne owalne zarodniki (blastospory)
komórek grzyba, zwane mimikrą an- to dermatofity. Grzybicze zapalenie po- sporę, czyli postać przetrwalnikową,
tygenową lub molekularną. chwy, w odróżnieniu od dermatofitoz otoczoną grubą S
cianą komórkową.
Drożdżaki należące do grzybów nie- ma w większoS
ci etiologię endogen-
Metody diagnostyki grzybiczego zapalenia
doskonałych charakteryzuje brak fazy ną (autoinokulacja). Pseudogrzybnia
pochwy
płciowej w cyklu życiowym. Mają one (pseudomycelium) C. albicans składa
jądro otoczone błoną jądrową, są zatem się z wielu strzępek rzekomych (komó-
W przypadku podejrzenia grzybi-
organizmami eukariotycznymi. Candi- rek macierzystych). Drożdżaki roz-
czego zapalenia pochwy materiałem
da albicans jest polimorficznym, antro- mnażają się wyłącznie bezpłciowo
diagnostycznym jest wymaz z tylnego
pofilnym oportunistą kolonizującym na drodze pączkowania blastospor (za-
lub bocznego sklepienia pochwy, rza-
błonę S
luzową pochwy i przewodu po- rodników, komórek potomnych) lub
dziej kanału szyjki macicy. Po naniesie-
karmowego. Grzyby różniące się oddzielania się fragmentów strzępek
niu materiału na szkiełko podstawowe
od drożdżaków zdolnoS
cią zasiedlania rzekomych. W niesprzyjających wa- nakrapla się 0,9% NaCl (mikroskop fa-
warstwy keratynowej skóry i włosów runkach drożdżaki tworzą chlamydo- zowo-kontrastowy) lub 10% KOH (mi-
5
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Ryc. 10. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo- Ryc. 11. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo- Ryc. 12. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bezpo-
S
redniego wydzieliny pochwowej. W skupisku ko- S
redniego wydzieliny pochwowej. Pojedyncze S
redniego wydzieliny pochwowej. Pojedyncze
mórek nabłonkowych i granulocytów widoczne pseudomycelium C. albicans przechodzi przez kilka pseudomycelium C. albicans przechodzi przez wiele
w centrum strzępki rzekome C. albicans o wyrax
nej komórek poS
rednich. PrzejaS
nienia w cytoplazmie komórek nabłonkowych. ObecnoS
ć nitkowatych
segmentacji. W prawym dolnym rogu tunel cytopla- tych komórek w postaci efektu cytopatycznego są form wegetatywnych C. albicans pozwala rozpo-
zmatyczny wydrążony przez wegetatywną formę pewnym dowodem obecnoS
ci form wegetatyw- znać grzybiczą etiologię zapalenia pochwy na pod-
drożdżaka nych C. albicans stawie fazowo-kontrastowej oceny rozmazu bezpo-
S
redniego
Ryc. 13. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 14. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 15. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez-
poS
redniego wydzieliny pochwowej. W dużym poS
redniego wydzieliny pochwowej. W dużym poS
redniego wydzieliny pochwowej. Białe naloty
powiększeniu widoczny efekt cytopatyczny w 3 powiększeniu widoczny efekt cytopatyczny w ko- spotykane w grzybiczym zapaleniu pochwy utwo-
komórkach poS
rednich. Tunele cytoplazmatyczne mórce poS
redniej. Tunele cytoplazmatyczne wy- rzone są z m.in. z intensywnie złuszczających się
wydrążone przez strzępki rzekome C. albicans drążone przez pseudostrzępki C. albicans mają komórek nabłonkowych i granulocytów. Po rozpa-
mają wyrax
ne granice. Pęcherzykowate jądra zaj- bardzo wyrax
ne granice dzie błon komórkowych widoczne tunele wydrą-
mują centrum komórek żone przez strzępki rzekome C. albicans
Ryc. 16. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 17. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 18. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez-
poS
redniego wydzieliny pochwowej. Brak nitko- poS
redniego wydzieliny pochwowej. Obok komó- poS
redniego wydzieliny pochwowej. Brak nitko-
watych form wegetatywnych C. albicans. Na tle rek nabłonkowych widoczny zarodnik znacznie watych form wegetatywnych C. albicans. Na tle
komórki poS
redniej widoczne skupisko drobnych, większy od blastospor C. albicans. Owalny kształt komórki poS
redniej widoczne skupisko drobnych,
owalnych zarodników wielkoS
cią odpowiadają- i wielkoS
ć odpowiadające zarodnikom Saccharo- owalnych zarodników wielkoS
cią odpowiadają-
cych Candida glabrata. Diagnostyka gatunków myces cerevisiae cych Candida glabrata. Diagnostyka gatunków
non-albicans wymaga wykonania posiewu miko- non-albicans wymaga wykonania posiewu miko-
logicznego logicznego
kroskop S
wietlny lub fazowo-kontra- Jak wynika ze schematu przedsta- woduje martwicę komórek nabłonko-
stowy). Rozmaz bezpoS
redni ocenia się wionego na ryc. 19. posiew mikolo- wych. Wyrax
nie widoczne w mikro-
po nałożeniu szkiełka nakrywkowego, giczny nie jest rutynową metodą rozpo- skopie fazowo-kontrastowym, jak
bez utrwalania i barwienia. Mikroskop znawania drożdżakowego zapalenia i S
wietlnym są jedynie nieuszkodzone
fazowo-kontrastowy w porównaniu pochwy. Wykonanie posiewu jest celo- S
ciany komórkowe grzybów, zarówno
do mikroskopu S
wietlnego umożliwia we w przypadku nawracających dole- pseudomyceli, jak i blastospor
bardziej wszechstronną ocenę rozmazu gliwoS
ci z negatywnym wynikiem ba- (ryc. 20. 23).
bezpoS
redniego. Znaczenie tego bada- dania mikroskopowego, w tym testu W tab. 1. zestawiono metody labora-
nia w rozpoznawaniu grzybic pochwy KOH. Dodanie do rozmazu wydzieliny toryjne stosowane w diagnostyce grzy-
przedstawiono na ryc.19. pochwowej 10% roztworu KOH, po- biczego zapalenia pochwy i sromu.
6
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Fazowo-kontrastowa ocena rozmazów bezpoS
rednich w diagnostyce grzybiczego zapalenia pochwy
strzępki rzekome w rozmazie bezpoS
rednim
leczenie niepowikłanego
grzybiczego zapalenia
objawy subiektywne rozpoznanie drożdżakowego zapalenia pochwy
pochwy C. albicans
efekt cytopatyczny w rozmazie bezpoS
rednim
bez posiewu
mikologicznego
często ok. 80% zachorowań
rzadko ok. 20% zachorowań
leczenie grzybiczego
brak strzępek rzekomych i efektu cytopatycz- zapalenia pochwy
objawy subiektywne posiew mikologiczny (+)
nego C. albicans w rozmazie bezpoS
rednim
non-albicans
Ryc. 19. Fazowo-kontrastowa ocena rozmazów bezpoS
rednich w diagnostyce grzybiczego zapalenia pochwy
Ryc. 20. Obraz rozmazu bezpoS
redniego wydzieli- Ryc. 21. Rozmaz wydzieliny pochwowej utrwalo- Ryc. 22. Obraz rozmazu bezpoS
redniego wydzieli-
ny pochwowej po dodaniu 10% KOH uzyskany ny i wybarwiony H-E. Na tle komórek poS
rednich ny pochwowej po dodaniu 10% KOH uzyskany
w mikroskopie S
wietlnym. Widoczne S
ciany ko- widoczne nitkowate strzępki rzekome C. albicans. w mikroskopie S
wietlnym. Widoczne S
ciany ko-
mórkowe owalnych zarodników oraz strzępka Niewyrax
na segmentacja S
cian komórkowych mórkowe licznych, owalnych zarodników oraz
rzekoma C. albicans. Klika komórek nabłonko- (septy) strzępka rzekoma C. albicans
wych o zatartych zarysach błon cytoplazmatycz-
nych (martwica rozpływna) w tle
Tab. 1. Metody w diagnostyce grzybiczego zapalenia pochwy
Metoda diagnostyki grzybic pochwy CzułoS
ć Uwagi
rozmaz PAPA 25% wynik z opóx
nieniem
posiew mikologiczny 40% konieczny w nawracających zakażeniach
non-albicans
badanie molekularne (PCR) 50% wynik z opóx
nieniem
rozmaz bezpoS
redni po teS
cie KOH 65 85% wynik natychmiastowy, wybiórcza ocena
mikroskop S
wietlny ekosystemu pochwy
Ryc. 23. Rozmaz wydzieliny pochwowej utrwalony
i wybarwiony H-E. W centrum widoczne purpurowo
rozmaz bezpoS
redni 65 85% wynik natychmiastowy, szeroka ocena
wybarwione blastospory C. albicans. W tle pałeczki
kwasu mlekowego i skupisko granulocytów o wielo-
mikroskop fazowo-kontrastowy ekosystemu pochwy
płatowych jądrach
7
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Algorytm rozpoznawania i leczenie grzybiczego zapalenia pochwy i sromu (wg Sobela)
Peterek J (2002) Grzybica pochwy i sromu, Janssen-Cillag, Warszawa
objawy subiektywne
zapalenia pochwy
badanie kliniczne
pH wydzieliny pochwowej, preparat bezpoS
redni 0,9% NaCl/10% KOH
wynik dodatni (elementy drożdży) wynik ujemny (brak elementów drożdży)
posiew mikologiczny niekonieczny
pH <4,5 brak leukocytów
rzęsistek pochwowy nieobecny
pH <4,5 pojedyncze leukocyty pH <4,5 liczne leukocyty komórki jeżowe nieobecne
leczenie przeciwgrzybicze rozważyć zakażenie mieszane
konieczny posiew mikologiczny
i leczenie przeciwgrzybicze
Ryc. 24. Algorytm diagnostyczny grzybic pochwy wg J. Peterka
Ryc. 25. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez- Ryc. 26. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez-
poS
redniego wydzieliny pochwowej uzyskanego poS
redniego wydzieliny pochwowej. Widoczne
w trakcie ciąży. W centrum duże skupisko blasto- rozgałęziające się strzępki rzekome C. albicans
spor C. albicans otoczone komórkami nabłonko-
wymi
Podział grzybiczych zapaleń pochwy i sromu
Peterek J (2002) Grzybica pochwy i sromu, Janssen-Cillag, Warszawa
kandydozy niepowikłane: kandydozy powikłane:
 nieczęsto występujące  nawracające
 o słabo lub miernie nasilonych objawach klinicznych  o nasilonych objawach klinicznych
 spowodowane przez Candida albicans  spowodowane przez Candida non-albicans
 u ogólnie zdrowych, nieciężarnych kobiet  u chorych z niekontrolowaną cukrzycą lub zaburzeniami odpornoS
ci
Ryc. 27. Podział grzybic pochwy
8
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
CZY OCENIAĆ ROZMAZ BEZPOR
REDNI PO LECZENIU ZAPALEŃ POCHWY?
NIE
po leczeniu grzybicy niepowikłanej, jeS
li objawy ustąpiły
TAK
po leczeniu grzybicy, jeS
li objawy utrzymują się, ocenę preparatu bezpoS
redniego połączyć
z posiewem (non-albicans)
TAK
po leczeniu rzęsistkowicy, bo skąpoobjawowa rzęsistkowica może nawracać
z powodu lekoopornoS
ci
Ryc. 29. Fazowo-kontrastowy obraz rozmazu bez-
poS
redniego wydzieliny pochwowej. W centrum
TAK
liczne strzępki rzekome C. albicans i liczne zdege-
po leczeniu BV, bo zakażenie może przebiegać bez objawów, a kryterium diagnostyczne
nerowane granulocyty. U góry widoczna pojedyn-
cza komórka nabłonkowa o obrazie komórki jeżo-
ma charakter iloS
ciowy (obecnoS
ć w rozmazie licznych komórek jeżowych)
wej. W tle liczne bakterie o obrazie ziarniaków
Ryc. 28. CelowoS
ć badań kontrolnych
Ryc. 30. Kolposkopowy obraz S
ciany pochwy po- Ryc. 31. Kolposkopowy obraz tarczy szyjki macicy Ryc. 32. Kolposkopowy obraz tarczy szyjki macicy
krytej gęstą, przylegającą do powierzchni błony u pacjentki z ryc. 30. Na wardze tylnej plamiste u pacjentki z ryc. 30. i 31. po usunięciu wydzieliny
S
luzowej wydzieliną pochwową, typową dla grzy- przekrwienie podS
cieliskowe i przylegająca i próbie octowej. Plamiste przekrwienie podS
cie-
biczego zapalenia pochwy i sromu do ectocervix serowata wydzielina liskowe, poszerzenie pętli naczyń końcowych da-
jące obraz drobnego punkcikowania oraz grudko-
wata powierzchnia S
wiadczą o stanie zapalnym
wywołanym przez C. albicans
Fazowo-kontrastowa ocena rozma- również na powierzchni skóry ud. kryterium diagnostycznym. Jego po-
zu bezpoS
redniego pozwala stwier- Obok rozmazu pochwowego badaniu minięcie skutkuje nadużywaniem le-
dzić obecnoS
ć: mikroskopowemu poddać można ze- ków antymikotycznych i prowadzi
skrobiny uzyskane jałowym skalpelem
komórek jeżowych (BV), do sytuacji, gdy tylko co 3. 4. pa-
Trichomonas vaginalis (rzęsistko- z powierzchni skóry sromu. Łuski ro- cjentka stosująca preparaty przeciw-
gowe najlepiej pobierać z zapalnie
wica), grzybicze wydane bez recepty ma
zmienionych miejsc na obwodzie wy- istotnie grzybicze zapalenie pochwy
mieszanej flory bakteryjnej,
kwitów. W celu wykonania posiewu
granulocytów, będących wykładni- lub sromu (ryc. 25. 26.).
mikologicznego zeskrobiny przesyłać
kiem ostrego stanu zapalnego, Podział grzybiczych zapaleń po-
należy do laboratorium na jałowej
wykładników atrofii pochwy. chwy na niepowikłane i powikłane
płytce Petriego lub w zestawie trans-
Rozpoznanie grzybiczego zapale- wg Sobela przedstawiono na ryc. 27.
portowym.
nia pochwy i sromu opiera się najczę- Niepowikłane, grzybicze zapale-
S
ciej na badaniu klinicznym. Chore nie pochwy przebiega ze sporadycz-
Algorytm diagnostyczny grzybiczego
skarżą się na uporczywy S
wiąd i pie- nymi dolegliwoS
ciami, które nie sta-
zapalenia pochwy
czenie pochwy i sromu, upławy oraz ją się przewlekłe ani nawracające.
częste i bolesne oddawanie moczu. U ok. 10% pacjentek z grzybiczym
Drożdżakowe zapalenia pochwy
W badaniu przedmiotowym stwierdza zapaleniem pochwy choroba ma cha-
i sromu nie są zaliczane do chorób
się obrzęk i zaczerwienienie sromu rakter nawracający. Powikłane grzy-
przenoszonych drogą płciową (STD).
i S
cian pochwy oraz obfitą, białą, sero- bicze zapalenie pochwy rozpoznaje
Nie wykazano związku pomiędzy
watą wydzielinę. Do ustalenia rozpo- drożdżycami a innymi STD [2].
się wyłącznie po potwierdzeniu po-
znania drożdżycy pochwy konieczne
Algorytm diagnostyczny grzybi- siewem mikologicznym, jeS
li:
jest okreS
lenie kwaS
noS
ci wydzieliny
czego zapalenia pochwy zapropono- wystąpiły 3 lub więcej epizodów
pochwowej (pH<4,5) przy pomocy pa- wany przez J. Peterka [2] przedsta- grzybiczego zapalenia pochwy
pierka wskax
nikowego. W przypadku wiono na ryc. 24. i sromu,
towarzyszącej cukrzycy wykwity ObecnoS
ć strzępek rzekomych C. brak w rozmazie bezpoS
rednim
w postaci wyprzeń pojawiać się mogą albicans jest prostym i praktycznym strzępek rzekomych C. albicans,
9
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
 występują zaburzenia odpornoS
ci mazu bezpoS
redniego uzupełnić moż- przez C. albicans. W odróżnieniu
organizmu (niekontrolowana cu- na bakterioskopową, immersyjną oce- od posiewów mikologicznych pozwa-
krzyca, HIV). ną rozmazów barwionych metodą la różnicować kolonizację z drożdża-
Posiew mikologiczny pozwala róż- Grama. Referencyjną metodą jest tu kowym zapaleniem pochwy przebie-
nicować objawy grzybiczego zapale- jednak posiew mikologiczny, różnicu- gającym z klinicznymi, kolposkopo-
nia pochwy z nadwrażliwoS
cią i aler- jący wyizolowane grzyby na podsta- wymi i cytologicznymi wykładnikami
gią. CzęstoS
ć ich występowania wie właS
ciwoS
ci troficznych, morfo- stanu zapalnego.
zwiększa noszenie syntetycznej bieli- logicznych i metabolicznych [4].
PiS
miennictwo
zny osobistej, a także częste stosowa-
1. Niczyporuk W, Krajewska-Kułak E. Zaka-
nie detergentów, kosmetyków i S
rod- Podsumowanie
żenia grzybicze u chorych z obniżoną od-
ków higieny intymnej, zwłaszcza
Fazowo-kontrastowa ocena rozma- pornoS
cią. W: Baran E (red.). Zarys mi-
po depilacjach. Nawracające grzybi-
kologii lekarskiej. Volumed, Wro-
zu bezpoS
redniego daje możliwoS
ć:
cze zapalenie pochwy i sromu może
cław 1998; 465.
stwierdzenia cytologicznych wy-
rozwijać się na tle alergicznym, po-
2. Peterek J. Grzybica pochwy i sromu.
kładników ostrego stanu zapalnego,
Janssen-Cilag, Warszawa 2002.
nieważ histamina uwolniona z komó-
potwierdzenia obecnoS
ci strzępek
3. Drews K, Adamski Z, Bieszczad E. Za-
rek tucznych stymuluje makrofagi
rzekomych C. albicans lub swoiste-
stosowanie itrakonazolu w ginekologii.
do wytwarzania prostaglandyny
go dla nich efektu cytopatycznego
Mikologia Lekarska 2006; 13: 219-22.
PGE2, która hamuje odpornoS
ć typu
(tunele cytoplazmatyczne), 4. Malarewicz A, Florczak K. Cytologia fazo-
komórkowego.
wstępnego wykluczenia innych za- wo-kontrastowa w diagnostyce ginekolo-
CelowoS
ć kontrolnej oceny rozma-
gicznej. Digital Medicine in the Future,
kax
nych (Trichomonas vaginalis)
zów bezpoS
rednich po leczeniu grzy- Gdańsk 2006.
i hormonalnych (atrofia) przyczyn
5. Miniello G. Le micosi vaginali in micro-
biczego zapalenia pochwy przedsta-
stanu zapalnego (ryc. 29. 32.).
scopia a fresco (Vaginal fungal infec-
wiono na ryc. 28.
Metoda fazowo-kontrastowa po-
tions by phase contrast microsco-
zwala już w trakcie wizyty odpowie-
py). CIC, Roma 2001.
Ograniczenia fazowo-kontrastowej
dzieć na pytania dotyczące koniecz-
diagnostyki grzybiczego zapalenia pochwy
noS
ci dalszej diagnostyki, a także ce- Adres do korespondencji
lek. Konrad Florczak
Ograniczeniem fazowo-kontrasto- lowoS
ci i sposobu leczenia. Fazowo-
Digital Medicine in the Future
wej diagnostyki grzybiczego zapale- -kontrastowa ocena rozmazu bezpo-
Edukacja i Badania Kliniczne
nia pochwy jest mała trwałoS
ć rozma- S
redniego jest referencyjnym bada-
ul. Batorego 35b/17
zu bezpoS
redniego. W przypadku ga- niem klinicznym w diagnostyce nie-
80-251 Gdańsk
tunków, które nie wytwarzają pseudo- powikłanego grzybiczego zapalenia
mycelium (non-albicans) ocenę roz- pochwy i sromu wywoływanego
Zainteresowanym badaniami cytologicznymi proponujemy:
Kurs
Kolposkopia dla zaawansowanych z elementami mikroskopii fazowo-kontrastowej
certyfikowany przez Europejski Instytut Kształcenia Podyplomowego (EIPOS), odbywający się pod patronatem
medialnym Wydawnictwa Termedia
Wierzba, 4 7.10.2007 r.
Zgłoszenia: Mazurska Szkoła USG i Ginekologii www.usg.pisz.pl tel. [phone]
WS
ród tematów m.in.:
 Kolposkopowe obrazy CIN i raków
 Kolposkopowa ocena rysunku naczyniowego
 Kolposkopowe obrazy przemiany doczesnowej i zmian sromu, pochwy i szyjki macicy u ciężarnych
 Kolposkopia i cytologia w zapaleniach i zakażeniach, w tym HPV
 Skojarzone badanie kolposkopowo-cytologiczne na żywo
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa
Rak szyjki macicy. Wybierz życie
organizowana przez Sekcję Ginekologii Onkologicznej PTG
Gdańsk 21 22.09.2007
Zgłoszenia wyłącznie drogą elektroniczną: www.konf.com.pl
W programie konferencji m.in.:
 Ocena efektów wdrożenia klasyfikacji obrazów cytologicznych według systemu Bethesda 2001
 Znaczenie kolposkopii w diagnostyce zmian na szyjce macicy
 Skojarzone badanie kolposkopowo-cytologiczne z wykorzystaniem mikroskopu fazowo-kontrastowego.
10
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA