22.04.2013 r.
Farmakologia kliniczna  wykład nr 4
Leczenie depresji, zaburzeń lękowych, schizofrenii, otępienia.
Postępowanie z pacjentem agresywnym.
Drgawki gorączkowe u dzieci.
prof. dr hab. n. med. Andrzej Małecki
Część I  Leczenie depresji
Rodzaje depresji (w nawiasie podano częstość występowania w populacji ogólnej w ciągu
całego życia):
" duża (17%),
" dystymie (3%),
" mała (10%).
Leki mogące wywołać depresję (nerwica depresyjna):
" modyfikujące przekaz
nictwo nerwowe:

rezerpina,

klonidyna,

metyldopa,
" �-blokery:

propranolol (lipofilny- przechodzi do OUN, powoduje koszmary senne)

metoprolol- również przechodzi do OUN, ale nie wywołuje takich objawów,

atenolol- nie przechodzi do OUN,
" blokery kanału wapniowego,
" benzodiazepiny,
" ranitydyna.
Leczenie:
" psychoterapia,
" trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
" inhibitory monoaminooksydazy typu A,
" selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny,
" (& )
Zasady leczenia:
" efekt po dwóch tygodniach,
" gdy nasilenie objawów ulegnie zmniejszeniu- nie należy obniżać dawki,
" czas leczenia profilaktycznego:

po jednym epizodzie: 0,5 -1 roku,

po dwóch: 1 - 2 lata,

po trzech i więcej: do końca życia.
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 1
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD):
Przedstawiciele:
" amitryptylina (wzrost napędu i nastroju),
" dezypramina,
" imipramina,
" klomipramina,
w nerwicy natręctw
" trimipramina,
" doksepina,
" opipramol.
Działania niepożądane:
" objawy cholinolityczne,
" zaburzenia oddawania moczu,
" zaburzenia widzenia,
" pogorszenie pamięci krótkotrwałej,
" zaparcia,
" drżenie spoczynkowe,
" zaburzenia świadomości,
" mioklonie (obniżenie progu drgawkowego),
" wzrost masy ciała,
" zespoły parkinsonowskie,
" zaburzenia ze strony układu krążenia,
" hipotonia ortostatyczna,
" zaburzenia rytmu serca z częstoskurczem.
Przeciwwskazania:
" jaskra z zamkniętym kątem przesączania,
" wiek powyżej 75 lat.
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI):
Przedstawiciele:
" fluoksetyna,
" fluwoksamina.
Działania niepożądane:
" słabe działanie kardiotoksyczne,
" bezsenność / senność,
" dystonie,
" akatyzja,
" drgawki,
" zmniejszenie łaknienia,
" obniżenie progu drgawkowego,
" zespół serotoninowy:

objawy: pobudzenie, niepokój, splątanie, mioklonie, utrata przytomności,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 2
drgawki, gorączka, wzrost ciśnienia tętniczego,

początek- kilka godzin po przyjęciu leków,

postępowanie: podaj benzodiazepiny.
Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI):
" przedstawiciele: wenlafaksyna, duloksetyna,
" działanie: wzrost napędu,
" działania niepożądane: bóle głowy, spadek masy ciała,
" duloksetyna- zastosowanie w ADHD.
Inhibitory monoaminooksydazy typu A (MAO-I A):
" moklobemid- małe depresje.
Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy:
" bupropion- dobry w leczeniu uzależnień.
Inne leki przeciwdepresyjne:
" mianseryna:

korzystna z kardiologicznego punktu widzenia,

ryzyko leukopenii i drgawek,
" tianeptyna:

nietypowy lek przeciwdepresyjny,

wpływ na hipokamp,
" trazodon: działa przeciwdepresyjnie i przeciwlękowo.
Leki o działaniu podwójnym- przeciwpsychotycznym i przeciwdepresyjnym:
" promazyna,
" lewomepromazyna,
" tiorydazyna- kardiotoksyczna,
" chlorprotyksen.
Część II  Leki o działaniu normotymicznym- stabilizujące nastrój
" lit,
" olanzapina,
" lamotrygina,
" karpamazepina (działania niepożądane: hiponatremia, leukopenia),
" kwas walproinowy,
" preparat złożony: Symbyax (fluoksetyna + olanzapina).
Część III  Leczenie zaburzeń lękowych
Fobie:
" antydepresanty:
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 3

TLPD: amitryptylina, imipramina, doksepina,

SSRA,
" leki przeciwpsychotyczne,
" psychoterapia,
" neuroleptyki- doraz
nie,
" benzodiazepiny- doraz
nie (wywołują uzależnienie).
Napad paniki:
" leki przeciwlękowe- pochodne benzodiazepin:

alprazolam- działa najszybciej, najkrócej,

klonazepam,

estazolam, lorazepam, medazepam, tenazepam,

powodują sedację, uzależnienia,
" inne leki przeciwlękowe:

hydroksyzyna- tabletki 10 lub 25 mg, jest również lekiem przeciwhistaminowym,
może powodować zaburzenia układu krążenia,
" leki przeciwdepresyjne:

klomipramina,

moklobemid,

fluoksetyna,

citalopram,
" leki przeciwdrgawkowe:

karbamazepina,

kwas walproinowy,
" �-blokery:

zastosowanie w zespole stresu scenicznego.
Zespół lęku uogólnionego (GAD):
" benzodiazepiny krótko działające (nie są zarejestrowane dla GAD),
" trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne- również bez rejestracji, działania
niepożądane,
" selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny- paroksetyna,
" wenlafaksyna (może powodować wzrost ciśnienia tętniczego).
Część IV  Leczenie schizofrenii
Etapy leczenia:
" intensywne,
" podtrzymujące,
" rehabilitacja + leki.
Dobór leku w zależności od:
" postaci choroby,
" drogi podania,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 4
" ceny.
Ryzyko nawrotu- 60-70%.
Poczekać- 3-4 tygodnie (nie wiem na co).
Czas trwania leczenia:
" pierwszy epizod- do 2 lat,
" drugi epizod- do 5 lat,
" trzeci i więcej- bezterminowo.
Neuroleptyki:
" klasyczne- bardzo niebezpieczne,
" atypowe- wzrost ryzyka zatorów, zawałów, udarów (nie jest to powodem do
odstawienia).
Część V  Leczenie otępienia
Stosowane leki:
" donepezil:

inhibitor acetylocholinesterazy,

początkowo 5 mg/d, dawkę można zwiększyć do 10 mg/d,
" rezerpina (przyp. przepisującego- obecnie raczej niestosowana w tym celu),
" rywastygmina:

inhibitor acetylo- i butyrylocholinesterazy,

szybko wchłania się po podaniu doustnym- maksymalne stężenie w osoczu osiąga
po ~1h,

dostępna w postaci plastrów:
- 4,6 lub 9,5 mg,
- codziennie należy zakładać nowy plaster,
" galantamina- działa też na receptory nikotynowe,
" memantyna- przeciwwskazania:

przewlekła choroba nerek,

padaczka,

świeży zawał serca,

NYHA III  IV,
" leczenie zaburzeń psychotycznych w otępieniach:

atypowe leki przeciwpsychotyczne: rysperidon, kwetiapina, olanzapina,

inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny: citalopram, escitalopram,
" haloperidol,
" leczenie zaburzeń snu w otępieniach:

oksazepam, alprazolam,

zolpidem (dość bezpieczny),

trazodon,

aktywizacja pacjenta w dzień, melatonina,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 5

wieczorem- krótko działające benzodiazepiny.
Część VI  Pacjent agresywny
Postępowanie doraz
ne:
" nie pobudzaj pacjenta,
" haloperidol: 5-10 mg i.m.,
" klopentyksol: 50-100 mg i.m.,
" lorazepam: 1-5 mg p.o.,
" klonazepam: 50 mg i.m.,
" diazepam: 10-20 mg p.o. lub i.m.,
" obserwacja, pasy,
" lewomepromazyna- plaster (ryzyko spadku ciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu
serca; 50-200 mg),
" neuroleptyk + benzodiazepina: na krótką metę,
" delirium- agresywna faza (?),
" risperidon- drogi.
Leczenie przewlekłe:
" benzodiazepiny,
" buspiron- początek działania po 2 tygodniach, nie uzależnia,
" karbamazepina-  daje czas do namysłu ,
" kwas walproinowy,
" gabapentyna- lek przeciwpadaczkowy, leczenie neuropatii- także cukrzycowej (brak
refundacji),
" pregabalina (Lyrica),
" sole litu- efekt przeciwmaniakalny,
" �-blokery,
" klonidyna (agonista receptorów ą , hamuje uwalnianie NA z zakończeń nerwowych),
2
" dieta bogata w tryptofan,
" trazodon,
" deksamfetamina,
" estrogeny.
Patologiczna agresywność chłodna:
" silne neuroleptyki,
" sole litu,
" �-blokery.
Część VII  Drgawki gorączkowe u dzieci
Charakterystyka:
" występują u 4% dzieci do 5 r.ż.,
" temperatura ciała powyżej 38�C,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 6
" charakter toniczno-kloniczny,
" należy wykluczyć inne przyyny drgawek.
Postępowanie:
" ochłodzenie dziecka,
" benzodiazepiny, barbiturany:
" diazepam- i.v. (problem z podaniem), doodbytniczo,
" klonazepam,
" midazolam- i.m., jako jedyna benzodiazepina szybko wchłania się tą drogą.
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4 7