2014-01-06
PROMOCJA ZDROWIA
Dziedzina oddziaływań przedstawicieli nauk
medycznych, społecznych i ekonomicznych
PROMOCJA ZDROWIA
Zmiana zachowań
PROMOCJA ZDROWIA
zdrowotnych
jest to proces umożliwiający każdemu
człowiekowi zwiększenie oddziaływania
na własne zdrowie w sensie jego
Ewa WOJTYNA poprawy i utrzymania
(I Międzynarodowa Konferencja Promocji Zdrowia, Ottawa, 1986)
[e-mail]
PREWENCJA ZABURZEC
PRZYKA
AD: CUKRZYCA TYPU 2
Prewencja I stopnia CUKRZYCA
¨ð Badanie czynników ryzyka wystÄ™powania chorób w celu ich Stan przewlekÅ‚ej hiperglikemii, wynikajÄ…cej z defektu wydzielania lub
zapobiegania działania insuliny i związane z tym zaburzenia metabolizmu
węglowodanów, białek, tłuszczów i innych substancji
¨ð WyodrÄ™bnianie grup ryzyka
(Sieradzki, 2010; Tatoń i Czech, 2001)

Prewencja II stopnia
choroba cywilizacyjna o wzrastającej zapadalności
¨ð Powstrzymywania zaburzeÅ„ na etapie wczesnych zmian
i chorobowości
¨ð Skrócenie czasu trwania choroby
¨ð Spowolnienie przebiegu choroby
cukrzyca typu 2 stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy
¨ð Zapobieganie powikÅ‚aniom w przebiegu choroby
3,5% populacji w Polsce (Sieradzki, 2010)
Prewencja III stopnia
¨ð Ograniczanie trwaÅ‚ych nastÄ™pstw chorobowych zwiÄ™kszona umieralność i liczne powikÅ‚ania zdrowotne
¨ð PrzeciwdziaÅ‚anie nawrotom choroby
leczenie wymagające ścisłego stosowania się do zaleceń
¨ð Zapobieganie spoÅ‚ecznym skutkom choroby dla pacjenta i skutkom
choroby odczuwanym przez rodzinÄ™ pacjenta
¨ð zmiana stylu życia i ewentualnie farmakoterapia
(Heszen-Niejodek, 1995; Słońska i Misiuna, 1993)
STOSOWANIE SI
DO ZALECEC
LEKARSKICH STOSOWANIE SI
DO ZALECEC
LEKARSKICH
COMPLIANCE - Zakres, w jakim zachowanie człowieka (w odniesieniu do
PRZESTRZEGANIE ZALECEC
LEKARSKICH JEST NIEWYSTARCZAJ
CE
przyjmowania leków, przestrzegania diety i wprowadzania zmian w stylu
Całość zaleceń wypełnia 7-40% pacjentów!
życia) jest zgodne z zaleceniami medycznymi
(Arnold-Woerner, Holle, Rathman i Mielck, 2008; Fox i Mahoney, 1998; Kokoszka i in., 2008)
(Haynes, 1979)
¨ð Jedynie 64,9% pacjentów zażywa regularne zalecone dawki leków
(badanie Medicare Part D  Yang i in., 2009)
Często stosowane arbitralne kryterium compliance:
wykonanie wskazanych przez lekarza zadaÅ„ terapeutycznych w 80% ¨ð w 30-80% - regularne przyjmowanie leków hipoglikemizujÄ…cych lub insuliny
(American Diabetes Association, 2003; Kokoszka i in., 2008; Morris i Boyle, 1997)
¨ð w 75% - regularne zgÅ‚aszanie siÄ™ na wizyty kontrolne (Hoskins i in., 2007)
przyjmowanie co najmniej 80% dawek leków rzeczywiście przynosi
korzyści zdrowotne, natomiast rzadsze zażywanie leków daje podobny
¨ð w 57-70% - systematyczne oznaczanie poziomu glikemii we krwi (Hoskins i in., 2007)
efekt jak brak leczenia w ogóle
¨ð w 65-76% - stosowanie zaleconej diety (Kokoszka i in., 2008; Heszen-Niejodek, 1992)
(Ho, Magid, Masoudi, McClure i Rumsfeld, 2006; por. Kardas, 2007)
¨ð w 19-40% - wykonywanie zaleceÅ„ dotyczÄ…cych aktywnoÅ›ci fizycznej
(Zhao, Ford, Li i Mokdad, 2007)
W niektórych schorzeniach czy sytuacjach nawet niewielkie odstÄ™pstwa od ¨ð w 28% - odpowiednia pielÄ™gnacja stóp (Kravitz i in. 2003)
zaleceń mogą wiązać się z niepowodzeniem terapii
¨ð UWAGA: stosowanie leków o wÄ…skim indeksie terapeutycznym
KONSEKWENCJE NIESTOSOWANIA SI
DO ZALECEC

Leki antykoncepcyjne
¨ð ZwiÄ™kszenie ryzyka powikÅ‚aÅ„ i zgonu (Ho i in., 2006; Simpson i in., 2006)
Leki antykoagulacyjne
¨ð Wzrost kosztów leczenia cukrzycy (np. Gibson i in., 2010; Salas i in., 2009)
Antybiotyki i leki przeciwwirusowe
Insulina
1
2014-01-06
STOSOWANIE SI
DO ZALECEC
(Wojtyna, 2012)
COMPLIANCE  WYZWANIE DLA PSYCHOLOGII
80%
ZACHOWANIA ZDROWOTNE
Zalecenia M SD Min Max compliance
[% osób]
Reaktywne, nawykowe
i intencjonalne formy
Całość zaleceń 58,23 10,07 20,83 74,17 0
aktywności człowieka, które
na gruncie wiedzy
Pielęgnacja stóp 80,69 20,45 12,5 100 29,7
obiektywnej o zdrowiu
Procedury
i subiektywnego przekonania
80,20 15,96 25 100 53,5
medyczne
pozostajÄ… w istotnym,
wzajemnym, pozytywnym lub
Alkohol 66,98 21,36 0 100 36,6
negatywnym zwiÄ…zku ze
Regularny tryb
63,28 24,44 0 100 29,7 zdrowiem
życia
(Heszen i Sęk, 2008, s. 692)
Palenie tytoniu 62,67 33,41 0 100 23,2
Masa ciała 57,33 27,49 0 100 26,7
Dieta 54,46 30,83 0 100 26,7
Aktywność
50,35 15,00 25 100 16,8
fizyczna
NIKOTYNA
Optymalnie wchłaniana w płucach
¨ð Å›rodowisko alkaliczne
¨ð duża powierzchnia wchÅ‚aniania
UZALEŻNIENIE Poziom nikotyny we krwi zależy w dużym stopniu od
palacza:
¨ð rodzaj papierosów
OD NIKOTYNY
¨ð czÄ™stość, intensywność, gÅ‚Ä™bokość i czas zaciÄ…gania siÄ™
¨ð liczbÄ™ wypalanych papierosów
Dociera do mózgu w ~ 10 sekund
Biologiczne półtrwanie ~ 2 godzin
Ilość nikotyny wchłoniętej z 1 papierosa ~ 0,1mg-1,2 mg
NIKOTYNA
EFEKTY ODSTAWIENIA NIKOTYNY
dopamina
" głód nikotynowy - konieczność zapalenia
norepinefryna
" nadpobudliwość, lęki, niepokój, niecierpliwość
1
" trudności w koncentracji
" bezsenność
" wzrost apetytu i wzrost masy ciała
2
" bóle głowy
" obniżone tętno i ciśnienie
dopamina
4
" zawroty głowy, poty i drżenia
3
norepinefryna
" zatwardzenie
2
2014-01-06
UZALEŻNIENIE OD NIKOTYNY
żð Biologiczne
JAK ZMIENIAJ

SI
LUDZIE
żð Psychologiczne
Transteoretyczny model zmiany
żð Towarzyskie
TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY
TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY
Gotowość do zmiany zachowania (Prochaska, DiClemente)
Transtheoretical Model, TTM
(Prochaska i DiClemente (1983)
PREKONTEMPLACJA
Model oparty na obserwacjach klinicznych
NAWRÓT
(proces zmiany zachowań zdrowotnych)
KONTEMPLACJA
Uwzględnienie wspólnych elementów terapii
oraz integracja poglądów pochodzących
UTRZYMYWANIE
PRZYGOTOWANIE
z różnych nurtów
ZACHOWANIA
Koncentracja na aktywności jednostki
DZIAA
ANIE
Model fazowy
TTM  ETAPY ZMIANY TTM  ETAPY ZMIANY
FAZA PREKONTEMPLACJI FAZA KONTEMPLACJI
POPRZEDZAJ
CA ROZWAŻANIE ZMIANY ROZWAŻANIE ZMIANY
qð brak Å›wiadomoÅ›ci problemu i potrzeby zmiany qð Obecność Å›wiadomoÅ›ci problemu i potrzeby zmiany
qð dostrzeganie problemu przez otoczenie, ignorowanie qð Poszukiwanie informacji na temat problemu
lub odrzucanie informacji zwrotnych przez podmiot
qð Poszukiwanie informacji na temat możliwoÅ›ci uzyskania
qð zaprzeczanie niepowodzeniom albo przypisywanie ich pomocy
przyczyn czynnikom zewnętrznym
qð Rozważanie zmiany w ciÄ…gu najbliższych 6 miesiÄ™cy
qð zgÅ‚oszenie siÄ™ do specjalisty wbrew wÅ‚asnej woli (pod
przymusem) i oczekiwanie zmian przez inne osoby,
qð Dopasowanie oddziaÅ‚ywaÅ„ do potrzeb jednostki 
a nie przez człowieka wykazującego dany problem
predyktor efektywności
3
2014-01-06
TTM  ETAPY ZMIANY TTM  ETAPY ZMIANY
FAZA PRZYGOTOWANIA FAZA DZIAA
ANIA
GOTOWOŚĆ DO ZMIANY WPROWADZANIE ZMIANY
qð Gotowość do podjÄ™cia dziaÅ‚aÅ„ w kierunku zmiany qð Wprowadzanie strategii prowadzÄ…cych do pożądanej
w ciągu najbliższego miesiąca zmiany
qð Poszukiwanie konkretnych sposobów i Å›rodków qð Budowanie i wykorzystywanie poczucia kontroli nad
umożliwiających te działania zdarzeniami
qð Identyfikowanie czynników majÄ…cych wpÅ‚yw na podjÄ™cie qð Wzmacnianie wÅ‚asnej samooceny
zmiany i jej utrzymanie
qð Wzmacnianie motywacji do kontynuowania podjÄ™tych
qð Tworzenie konkretnych planów dziaÅ‚ania, dziaÅ‚aÅ„ i ewentualnie rozszerzenia ich zakresu
dopasowanych do możliwości i zasobów jednostki
TTM  ETAPY ZMIANY TTM  ETAPY ZMIANY
FAZA UTRZYMANIA FAZA NAWROTU
PORZUCENIE ZMIANY
UTRWALANIE ZMIANY
qð Przerwanie dotychczasowych dziaÅ‚aÅ„ i powrót do
qð Bilansowanie strat (przeszkód) i korzyÅ›ci
zachowań związanych z dawnym problemem
qð Okresy dekompensacji - kompensacji
qð Ponowne przechodzenie cyklu faz po każdym nawrocie
qð Potrzeba wsparcia
qð Różne okresy czasu potrzebne na ponowne
qð Potrzeba kontroli przejÅ›cie poszczególnych etapów
qð Możliwość pogorszenia siÄ™ obrazu siebie
Wojtyna, E. i Wiszniewicz, A. (2013). The characteristics of nicotine addiction
among patients with schizophrenia. W: R. Woolfolk i L. Allen (red.), Mental
disorders - theoretical and empirical perspectives (s. 289-307). Rijeka: InTech.
SCHIZOFRENIA A UZALEŻNIENIE OD NIKOTYNY
Strona internetowa:
http://www.intechopen.com/articles/show/title/the-characteristics-of-nicotine-
Uzależnienie u 60-90% (w populacji ogólnej  ok. 25-47%)
addiction-among-patients-with-schizophrenia
(Chapman, Ragg & McGeechan, 2009; Dervaux & Laqueille, 2008; Goff et al. 2005; Wang i in., 2010)
Najczęściej grupa tzw. heavy smokers
UZALEÅ»NIENIE OD ¨ð palenie co najmniej 20 papierosów dziennie
¨ð czÄ™sto krótszy czas mijajÄ…cy pomiÄ™dzy kolejnymi zaciÄ…gniÄ™ciami siÄ™
NIKOTYNY U ¨ð palenie papierosów o wyższej zawartoÅ›ci nikotyny
(de Leon & Diaz, 2005; Tidey et al., 2005)
SCHIZOFRENIKÓW Wyższe ryzyko samego uzależnienia się od nikotyny (Spring et al., 2003)
Cięższy przebieg zespołu abstynencyjnego podczas prób rzucenia palenia
(Weinberger et al., 2007)
Wyższe poziomy nikotyny i kotyniny we krwi niż u palących te same ilości
Jak osiągnięcia psychologii zdrowia
papierosów nie-schizofreników (Williams, Ziedonis, Abanyie, Steinberg, Foulds & Benowitz, 2005)
zastosować w obszarze psychologii
klinicznej?
Schizofrenicy rzadziej rzucają palenie, niż osoby niepsychotyczne
(Lasser et al., 2000)
Znacznie mniej skuteczne leczenie uzależnienia od nikotyny  zarówno
metody behawioralne, jak i farmakologiczne
(Addington et al., 1998; George et al., 2000, 2002; Richmond & Zwar, 2003)
4
2014-01-06
BIOLOGICZNE UWARUNKOWANIA PALENIA
KONSEKWENCJE ZDROWOTNE
U SCHIZOFRENIKÓW
Pacjenci cierpiący na schizofrenię żyją przeciętnie 20% krócej, niż osoby
zdrowe, przy czym palenie papierosów stanowi tutaj jeden z głównych Podłoże genetyczne
czynników ryzyka przedwczesnego zgonu
¨ð wspólne czynniki ryzyka schizofrenii (oraz innych chorób psychicznych)
(Hennekens et al., 2005; Hennekens, 2007)
i palenia
Z powodu palenia tytoniu schizofrenicy umierają średnio 10 lat wcześniej
¨ð możliwość genetycznego czynnika ryzyka, szczególnie zwiÄ…zanego z
niż ma to miejsce w populacji ogólnej
regulacją szlaków cholinergicznych w neurotransmisji
(Hannerz, 2001; Culhane, 2008) (Chambers et al., 2001; de Leon, 1996; D Souza & Markou, 2012; Freedman et al., 1997; Leonard et al., 2002)
¨ð choroby nowotworowe
¨ð choroby naczyÅ„ mózgowych
Hipoteza self-medication
¨ð choroby ukÅ‚adu oddechowego
¨ð Zażywanie substancji psychoaktywnych uÅ‚atwia chorym
¨ð choroba niedokrwienna serca
kompensację neurobiologicznych deficytów, leżących u podłoża
różnych dolegliwości
ok. 33% pacjentów psychotycznych cierpi z powodu choroby
(Khantzian, 1985; Markou, Kosten & Kobb, 1998)
niedokrwiennej i stanowi to przyczynę większej ilości przedwczesnych
¨ð Nikotyna u schizofreników - radzenie sobie z:
zgonów niż samobójstw
objawami pozytywnymi i negatywnymi
(Baker, 2010)
¨ð poprawa w zakresie objawów negatywnych poprzez zwiÄ™kszenie wydzielania
ryzyko zgonu z powodu problemów sercowo-naczyniowych ok. 2.2 razy
dopaminy w korze przedczołowej (Domino et al., 2004; Lyon, 1999)
wyższe, niż w populacji ogólnej (Curkendall et al., 2004)
pogorszeniem siÄ™ funkcjonowania poznawczego
ryzyko zgonu z powodu chorób układu oddechowego ok. 3.2 razy wyższe
z objawami niepożądanymi stosowanego leczenia
niż w populacji ogólnej (Brown et. al., 2000; Joukamaa et al., 2001)
BIOLOGICZNE UWARUNKOWANIA PALENIA
PSYCHOLOGICZNE UWARUNKOWANIA
U SCHIZOFRENIKÓW
PALENIA U SCHIZOFRENIKÓW
Neuroleptyki
przyjemność, uzależnienie, regulacja masy ciała, potrzeba relaksu,
¨ð palenie papierosów sprzyja redukcji niepożądanych objawów leczenia
chęć uspokojenia się
antypsychotycznego (de Leon i in., 2006)
możliwość występowania większej podatności na uzależnienie od
¨ð indukowane nikotynÄ… przyspieszenie metabolizmu leków przez cytochrom
nikotyny u osób, mających trudności z radzeniem sobie ze
P450 (Carrillo i in., 2003; Dervaux & Laqueille, 2007)
stresem, napięciem, lękiem czy depresją (Schmitz i in., 2003)
Czynniki poznawcze  rola układu cholinergicznego
¨ð Same zaburzenia lÄ™kowe i depresyjne wielokrotnie zostaÅ‚y wskazane jako
¨ð neurotransmisja cholinergiczna - kluczowe zjawisko ważne dla
czynnik ryzyka rozpoczęcia i utrzymywania palenia papierosów
funkcjonowania poznawczego (szczególnie hipokamp i kora przedczołowa) (Ziedonis i in., 2008)
(Hasselmo & Sarter, 2011)
produkt pierwszej potrzeby, pomagający znosić życie z chorobą
¨ð Dysfunkcja ukÅ‚adu cholinergicznego - m.in. zaburzenia pamiÄ™ci i uwagi
oraz zapobiegać nawrotom schizofrenii (Forchuk i in., 2002)
pobudzenie tego układu powoduje poprawę pamięci
¨ð podanie schizofrenikom nikotyny redukuje u nich deficyty poznawcze
związane np. z pamięcią operacyjną, uwagą czy organizacją przestrzenną trzy główne role palenia w życiu osób psychotycznych:
(Barr et al., 2008; Sacco et al., 2005)
¨ð narzÄ™dzie kontrolowania stresu
¨ð objawy abstynencyjne po rzuceniu palenia - zwiÄ™kszenie siÄ™ deficytów ¨ð uÅ‚atwienie nawiÄ…zywania kontaktów interpersonalnych
poznawczych, a ponowne rozpoczÄ™cie palenia  zÅ‚agodzenie tych ¨ð pomoc w realizowaniu potrzeby spokoju i komfortu
deficytów (Sacco et al., 2005) (Solway i in., 2011)
CHARAKTERYSTYKA PALENIA
PSYCHOLOGICZNE UWARUNKOWANIA
(Wojtyna i Wiszniewicz, 2013)
PALENIA U SCHIZOFRENIKÓW
Schizofrenicy Zdrowi
Palenie t
Nasilone objawy abstynencyjne (N=104) (N=100)
(drażliwość, słaba koncentracja, niecierpliwość i niepokój) (Wang, 2010)
Papierosy
Liczba papierosów /d [M(SD)] 25.98 (13.40) 20.09 (8.58) 3.72***
Brak wystarczajÄ…cego wsparcia i motywacji
¨ð Bilans zysków i strat zwiÄ…zanych z zaprzestaniem palenia (przewaga zysków)
Zawartość nikotyny [M(SD)] 1.03 (0.22) 0.85 (0.22) 5.97***
(Solway, 2011)
Liczba zaciągnięć / papieros [M(SD)] 12.12 (3.57) 8.64 (2.39) 8.14***
¨ð podtrzymywanie naÅ‚ogu - czÄ™sty zwiÄ…zek z opiniami funkcjonujÄ…cymi w
Czas do pierwszego papierosa [min]
społeczeństwie (szczególnie wśród osób bliskich) sugerującymi wiele przeszkód i 7.23 (4.58) 7.54 (3.97) 0.36
[M(SD)]
strat wynikajÄ…cych z procesu rzucania palenia
Uzależnienie
niski status socjoekonomiczny i słaby poziom edukacji na temat
FTND [M(SD)] 7.63 (2.62) 6.30 (1.95) 4.12***
negatywnych skutków palenia (de Leon (2007)
Lata palenia [M(SD)] 23.87 (14.26) 24.35 (12.02) -0.26
ilość wypalanych papierosów u osób chorych na schizofrenię jest
Wiek  pierwszy papieros [M(SD)] 17.00 (4.49) 17.31 (5.59) 0.43
zależna od ich dostępności (de Leon, 2007)
Wiek  codzienne palenie[M(SD)] 19.67 (3.84) 20.44 (8.53) 0.83
¨ð papierosy najtaÅ„sze, najczęściej bez filtra, z nielegalnych z
ródeł lub własny
Rzucenie palenia
wyrób z taniego tytoniu
Motywacja do rzucenia[M(SD)] 5.47 (3.54) 8.39 (2.24) -7.07***
¨ð dostarczanie papierosów przez najbliższych
Przeszłe próby rzucenia[M(SD)] 2.05 (1.78) 3.92 (3.04) -5.34***
inicjacja i podtrzymywanie palenia tytoniu związana z nałogiem Najdłuższa abstynencja [months]
3.39 (4.55) 5.52 (6.18) -2.80**
u kogoś z członków rodziny, bądz
przyjaciół (Solway (2011) [M(SD)]
5
2014-01-06
CZYNNIKI AFEKTYWNE I DYSTRES A PALENIE
GOTOWOŚĆ DO RZUCENIA PALENIA
Palenie Lęk Depresja Dystres
(Wojtyna i Wiszniewicz, 2013)
Schizofrenicy
Liczba papierosów / d 0,57*** 0,64*** 0,67***
Zaciągnięcia / papieros -0,07 -0,03 -0,04
Schizofrenicy Zdrowi psychicznie
Stadium
(N=104) (N=100)
Poziom uzależnienia 0,53*** 0,49*** 0,55***
zmiany
n (%) n (%)
Motywacja do rzucenia -0,02 0,04 0,13
Prekontemplacja 61 (58.6) 29 (29.0)
Zdrowi psychicznie
Kontemplacja 35 (33.7) 46 (46.0)
Liczba papierosów / d 0,56*** 0,21* 0,62***
Przygotowanie 8 (7.7) 25 (25.0)
Zaciągnięcia / papieros 0,12 -0,01 0,07
Poziom uzależnienia 0,55*** 0,17 0,53***
Motywacja do rzucenia -0,14 -0,02 -0,06
PREDYKTORY PALENIA NIKOTYNA A SCHIZOFRENIA
Niska samoocena  predyktor palenia
Schizofrenicy Zdrowi psychicznie
(Wojtyna, Wiszniewicz i Seidel, w druku)
(N=104) (N=100)
Czynniki
Oddziaływania psychoterapeutyczne (TPB)
skor.R2=0.34 skor.R2=0.56
ukierunkowane na wzmacnianie poczucia własnej
skuteczności i poprawę obrazu siebie  wzrost
² "R2 ² "R2
skuteczności rzucenia palenia przez schizofreników
0,14 0,04 0,48*** 0,24
Lęk
¨ð Redukcja liczby wypalanych papierosów
¨ð WydÅ‚użenie czasu abstynencji
0,36** 0,11 0,18 0,05
Depresja
(Wojtyna, Wiszniewicz, Seidel i Zagrodnik, w druku)
0,47*** 0,19 0,55*** 0,27
Dystres
STRES
trzy nurty ujmowania stresu
Bodziec, sytuacja lub wydarzenie zewnętrzne
PROPEDEUTYKA PSYCHOLOGII ZDROWIA
o określonych właściwościach
STRES
Reakcja wewnętrzna człowieka  zwłaszcza
reakcja emocjonalna, doświadczana
wewnętrznie w postaci określonego przeżycia
Ewa WOJTYNA
Relacja między czynnikami zewnętrznymi
[e-mail]
a właściwościami człowieka
6
2014-01-06
Stres jako bodziec
STRES JAKO BODZIEC
STRESORY
Siła i zakres oddziaływania:
¨ð Dramatyczne wydarzenia o rozmiarach katastrof, obejmujÄ…ce
I.L. Janis:
całe grupy ludzi
¨ð Poważne wyzwania i zagrożenia, dotyczÄ…ce jednostek lub kilku
ludzi
stres psychologiczny to taka zmiana
¨ð Drobne, codzienne utrapienia
w otoczeniu, która u przeciętnego
Czas działania:
człowieka wywołuje wysoki stopień napięcia
¨ð Wydarzenia jednorazowe
¨ð Wydarzenia periodyczne lub cykliczne
emocjonalnego i przeszkadza
¨ð Stresory chroniczne
w normalnym toku reagowania
¨ð Sekwencje, ciÄ…gi wydarzeÅ„ stresowych
Kontrolowalność:
 Sytuacja trudna
¨ð Kontrolowalne
¨ð Niekontrolowalne
KONCEPCJA ZMIAN ŻYCIOWYCH
(Holmes i Rahe, 1967) STRES JAKO REAKCJA
KRYTYCZNE WYDARZENIA ŻYCIOWE
Skala Ponownego Przystosowania Życiowego Holmesa
Typy stresu (H. Selye)
i Rahe a (Social Readjustment Rating Scale)
¨ðHyperstres  stres nadmierny
WysiÅ‚ek adaptacyjny  jest spowodowany przez zmiany życiowe i ¨ðHypostres  stres deprywacji
może prowadzić do powstania choroby, jeśli wskutek kumulowania
¨ðDystres  stres negatywny
się tych zmian następuje przeciążenie procesu adaptacyjnego
¨ðEustres  stres pozytywny
Retrospektywny charakter pomiaru
Subiektywna ocena bodz
ców i arbitralny wybór stresorów
D. Mechanic (1962):
>300 pkt  ryzyko poważnej choroby (w ciągu 2 lat)
Stres jako reakcja dyskomfortu u osoby
znajdującej się w określonej sytuacji
UWAGA: konieczność krytycznej interpretacji wyników badań
z użyciem Skali Ponownego Przystosowania Życiowego!
POZNAWCZO-TRANSAKCYJNY
TRANSAKCJA STRESOWA
PARADYGMAT STRESU
R. Lazarus i S. Folkman
Skutki
Zakłócenie równowagi pomiędzy zasobami Krzywda /
strata
bÄ…dz
możliwościami jednostki a wymaganiami
otoczenia Ocena
BODZIEC:
RADZENIE
możliwości
Zagrożenie
SOBIE
stresor radzenia
R. Lazarus i S.Folkman (1984, s. 19):
sobie
 Stres to określona relacja między osobą Wyzwanie
Zmienne
a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę
osobowe
jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby
Ocena
Ocena wtórna
i zagrażająca jej dobrostanowi Zmienne
pierwotna
otoczenia
podejście fenomenologiczno-poznawcze
EMOCJE
7
2014-01-06
TRANSAKCJA STRESOWA TRANSAKCJA STRESOWA
Trzy poziomy analizy:
Ocena pierwotna:
¨ðPoziom spoÅ‚eczny
¨ðKrzywda/strata
¨ðZagrożenie transakcja miÄ™dzy jednostkÄ… a otoczeniem
¨ðWyzwanie
¨ðPoziom psychologiczny
Ocena wtórna:
jednostkowa ocena sytuacji, reakcje
¨ðocena możliwoÅ›ci podjÄ™cia dziaÅ‚ania usuwajÄ…cego
przyczyny stresu / Å‚agodzÄ…cego jego skutki /
emocjonalne, organizacja zachowania
prowadzącego do osiągnięcia korzyści
¨ðOdnosi siÄ™ zarówno do z
ródeł stresu jak i do zasobów
¨ðPoziom fizjologiczny
¨ðPunkt wyjÅ›cia dla radzenia sobie
mobilizacja do działania organizmu
(zależności psychosomatyczne!)
TEORIA ZACHOWANIA ZASOBÓW TEORIA ZACHOWANIA ZASOBÓW
S. Hobfoll
Stres
Założenie:
Reakcja wobec otoczenia, w którym
ogólnym celem ludzkiej aktywności jest
istnieje:
uzyskiwanie, utrzymywanie i ochrona cenionych
obiektów, określanych jako zasoby
qð Zagrożenie utratÄ… zasobów netto
Cztery rodzaje zasobów:
qð Utrata zasobów netto
¨ðPrzedmioty
qð Brak wzrostu zasobów nastÄ™pujÄ…cy po
¨ðWarunki
ich zainwestowaniu
¨ðZasoby osobiste
¨ðFormy energii
TEORIA ZACHOWANIA ZASOBÓW TEORIA ZACHOWANIA ZASOBÓW
Reguły Implikacje
Osoby dysponujące większymi zasobami są mniej
Utrata zasobów jest niewspółmiernie
narażone na ich utratę i mają większe możliwości
bardziej wyrazista od zysku
osiÄ…gania zysku. I odwrotnie  ludzie majÄ…cy
mniej zasobów są bardziej narażeni na ich utratę i
mniej zdolni do osiągania zysków
Ludzie muszą inwestować zasoby, by
¨ðCi, którym brakuje zasobów, sÄ… bardziej narażeni na
zapobiegać ich utracie, rekompensować
skrajne konsekwencje straty, jako że pozbawieni
sobie straty oraz zyskiwać nowe zasoby
wystarczających rezerw, po doświadczeniu straty
początkowej rzadko są w stanie dokonywać
koniecznych inwestycji zasobów
8
2014-01-06
TEORIA ZACHOWANIA ZASOBÓW
RADZENIE SOBIE (coping)
Implikacje
Lazarus i Folkman:
Niedostatek zasobów nie tylko powoduje wzrost
ryzyka straty, ale sprawia też, że początkowa
Stale zmieniajÄ…ce siÄ™
strata pociÄ…ga za sobÄ… kolejne
poznawcze i behawioralne wysiłki,
mające na celu opanowanie określonych
Ludzie posiadajÄ…cy zasoby sÄ… bardziej zdolni do
zewnętrznych i wewnętrznych wymagań,
osiągania zysków, a zysk początkowy pociąga za
ocenianych przez osobę jako obciążające
sobÄ… dalsze zyski
lub przekraczajÄ…ce jej zasoby
Ci, którym brakuje zasobów, są skłonni przyjmować
Funkcje radzenia sobie:
postawÄ™ defensywnÄ… i strzec tego, co majÄ…
¨ðInstrumentalne
¨ðSamoregulacja emocji
RADZENIE SOBIE ZE STRESEM
RADZENIE SOBIE ZE STRESEM
JAKO PROCES I JAKO DYSPOZYCJA
JAKO PROCES I JAKO DYSPOZYCJA
Proces
STRATEGIA
kontekstualność, zmienność w czasie, dynamiczność
STRATEGIA  to, co człowiek czuje, myśli i robi w konkretnym,
ściśle określonym momencie; najmniejsze ogniwo radzenia sobie
ze stresem
Co robisz aktualnie?
STYL
Dyspozycja
stałość, tendencja, uwarunkowania osobowościowe
Zastosowanie określonej strategii zależy od:
STYL - posiadany przez człowieka repertuar strategii zaradczych, z
których część jest używana częściej niż pozostałe
Posiadanego stylu
i
Co robisz zazwyczaj / najczęściej?
Warunków sytuacyjnych
STYLE I STRATEGIE RADZENIA SOBIE
STYLE I STRATEGIE RADZENIA SOBIE
Klasyfikacja radzenia sobie według R.H. Moosa
konfrontacja-unikanie
¨ðPostawa wobec informacji o zagrożeniu i wobec wÅ‚asnych
MODALNOŚĆ RADZENIA SOBIE
reakcji w obliczu zagrożenia (S.Miller)
FUNKCJA
POZNAWCZE BEHAWIORALNE
Styl konfrontacyjny  poszukiwanie,
Myślenie o
przetwarzanie i gromadzenie informacji Plan działania
sposobach
PROBLEM i postępowanie
o sytuacji i aktualnym stanie
rozwiÄ…zania
wg niego
problemu
Zaangażowanie się
Styl unikowy  unikanie, odrzucanie,
Próba zapomnienia
EMOCJE w nowe
o całej sprawie
zaprzeczanie informacjom o danej sytuacji
przedsięwzięcia
stresowej i aktualnym stanie, angażowanie się
w inne formy aktywności
9
2014-01-06
Inne kierunki w badaniach nad radzeniem
Inne kierunki w badaniach nad
sobie ze stresem
radzeniem sobie ze stresem
Schwarzer (2001):
Endler i Parker (1990):
¨ð Formy radzenia sobie ze wzglÄ™du na pewność i czas wystÄ…pienia
¨ð Radzenie sobie skoncentrowane na problemie
wydarzenia stresowego
¨ð Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach
¨ð Radzenie sobie skoncentrowane na unikaniu pewne
reaktywne antycypacyjne
radzenie sobie radzenie sobie
Park i Folkman (1997):
proaktywne
¨ð Radzenie sobie skoncentrowane na znaczeniu
radzenie sobie
Strategie poznawcze umożliwiające np. nadawanie znaczenia
sytuacjom chronicznego stresu, nie dającego się kontrolować Przeszłe krzywdy/straty
Przyszłe zagrożenia i wyzwania
Folkman i Moskowitz (2004): prewencyjne
radzenie sobie
¨ð Aspekt spoÅ‚eczny
Poszukiwanie wsparcia jako forma radzenia sobie
niepewne
Inne kierunki w badaniach nad radzeniem
ZABURZENIA ZWI
ZANE ZE STRESEM
sobie ze stresem
Schwarzer (2001): Formy radzenia sobie ze względu na pewność i czas
wystÄ…pienia wydarzenia stresowego
Ostra reakcja na stres
Reaktywne radzenie sobie:
¨ð Radzenie sobie z już zaistniaÅ‚Ä… sytuacjÄ… stresowÄ…
Zespół stresu
Antycypacyjne radzenie sobie:
pourazowego
¨ð ukierunkowane na nieuchronne wydarzenie, które ma nastÄ…pić w
niedalekiej przyszłości i jest związane z ryzykiem krzywdy lub straty
Zaburzenia
Prewencyjne radzenie sobie:
adaptacyjne
¨ð Dotyczy krytycznego wydarzenia w bardziej odlegÅ‚ej przyszÅ‚oÅ›ci, które
może zajść z jakimś prawdopodobieństwem i polega na gromadzeniu
ogólnych zasobów, mogących zmniejszyć skutki przyszłych wydarzeń
Psychozy reaktywne
stresowych
Proaktywne radzenie sobie:
¨ð Podobnie jw. ma ogólny zakres, ale wiąże siÄ™ z przyszÅ‚ymi
wyzwaniami i polega na gromadzeniu zasobów ułatwiających
wykorzystanie przyszłych szans
PORÓWNANIE WA
AÅšCIWOÅšCI PAMI
CI ZDARZEC

STRES A PAMI
Ć
TRAUMATYCZNYCH I NEUTRALNYCH
(wg Van der Kolk, 1995)
Stres ma znaczenie dla funkcjonowania procesów
poznawczych
PAMI
Ć ZDARZEC

PAMI
Ć NARRACYJNA
TRAUMATYCZNYCH
Pamięć jawna i utajona
Obrazy, doznania, stany Narracja:
¨ð Funkcjonowanie poznawcze może ulegać zakłóceniom podczas
emocjonalne i zachowanie semantyczna i symboliczna
prób przesunięcia informacji z pamięci utajonej do jawnej
Niezmienna 
Społeczna i adaptacyjna
nie zmienia siÄ™ w czasie
Rola hipokampa, kory mózgowej i ciała migdałowatego
Wysoce zależna od stanu. Nie
Rola synaps glutaminianergicznych (neuroprzekaz
nik
może być przywoływana wedle woli. Przywoływana zgodnie z wolą
pobudzający; hipokamp, kora mózgowa)
Automatycznie przywoływana w narratora
¨ð Nieliniowe dziaÅ‚anie
specjalnych okolicznościach
¨ð DÅ‚ugotrwaÅ‚e wzmocnienie synaptyczne
Może być skonsolidowana lub
Brak czasu konsolidacji rozszerzona w zależności od
warunków społecznych
10
2014-01-06
STRES A POPRAWA PAMI
CI SILNY/PRZEWLEKA
Y STRES A PAMI
Ć
Krótkotrwałe stresory o słabym lub umiarkowanym
Długotrwałe lub silne stresory zakłócają funkcje
natężeniu ułatwiają funkcjonowanie poznawcze
poznawcze
¨ð Efekt  lampy bÅ‚yskowej
Wysoki poziom glukokortykoidów  pogorszenie pamięci
¨ð Wzmocnienie pamiÄ™ci elementów emocjonalnych (dokÅ‚adność
wspomnieÅ„ wcale nie jest wysoka) ¨ð Pogorszenie pamiÄ™ci jawnej
¨ð Pamięć neutralnych szczegółów  bez zmian ¨ð WiÄ™ksza wrażliwość na stres w odniesieniu do wydobywania
wcześniejszych wspomnień niż do tworzenia nowych
¨ð Zakłócenie funkcji wykonawczych
Rola współczulnego układu nerwowego
¨ð DÅ‚ugotrwaÅ‚e osÅ‚abienie transmisji synaptycznej
¨ð Aktywacja hipokampa  uÅ‚atwienie konsolidacji Å›ladów
Receptory mineralokortykoidowe  wysokie powinowactwo do GKS (poprawa
pamięciowych
długotrwałego wzmocnienia synaptycznego)
¨ð Uruchomienie energii potrzebnych do wzmożonej aktywnoÅ›ci
Receptory glikokortykoidowe  niskie powinowactwo do GKS (osłabienie
neuronów glutaminianergicznych długotrwałego wzmocnienia synaptycznego)
Umiarkowany poziom glukokortykoidów Aktywacja ciała migdałowatego
¨ð UÅ‚atwienie procesu dÅ‚ugotrwaÅ‚ego wzmocnienia synaptycznego ¨ð Aktywacja szlaków ciaÅ‚o migdaÅ‚owate  hipokamp jako warunek
wstępny dla zaburzenia funkcjonowania hipokampa
Uwrażliwienie receptorów czuciowych
USZKODZENIE HIPOKAMPA
NEUROPLASTYCZNOŚĆ A STRES
Zespół Cushinga
A. B.
¨ð wytwarzanie w organizmie bardzo wysokich stężeÅ„ GKS
Neuron hipokampa Neuron
przed ekspozycją hipokampa po Zespół stresu pourazowego (PTSD)
na stres ekspozycji
Depresja
na stres
PowtarzajÄ…cy siÄ™ Jet lag syndrom
¨ð im krótszy czas na normalizacjÄ™ rytmu snu i czuwania po
McEwen (1999; 2006):
zmianie strefy czasowej tym mniejsza objętość hipokampa i
¨ð WpÅ‚yw stresu na struktury hipokampa u szczurów
większe zaburzenia pamięci (por. Cho, 2001)
¨ð Badano neurony hipokampalne przed i po 3-tygodniowej
ekspozycji na stres
Starzenie siÄ™
¨ð Wyniki:
¨ð Wraz z wiekiem wzrasta poziom GKS
zmniejszenie się drzewek dendrytycznych pod wpływem
działania stresu
Interakcja pomiędzy glukokortykoidami a
problemami neurologicznymi
NISZCZENIE SIECI NEURONALNYCH
¨ð Im wyższy poziom GKS w chwili lezji tym poważniejsze
ZWI
ZANYCH Z PAMI
CI
!
konsekwencje neurologiczne
STRES A SEN STRES I PRZYJEMNOŚĆ
Nieprzewidywalność, brak kontroli, ryzyko  nasilanie
Deprywacja snu jest stresorem
stresu
Stres utrudnia zasypianie i zmniejsza ilość snu głębokiego
¨ð ALE: np. Å‚askotki! (Blackmore, Wolpert i Frith, 2000)
Sen  konsolidacja śladów pamięciowych Przyjemność jest bardziej związana z fazą apetytywną
¨ð Deprywacja snu  pogorszenie pamiÄ™ci (wzrost poziomu GKS) niż konsumpcyjnÄ… danej aktywnoÅ›ci (antycypacja
¨ð ALE: Deprywacja snu sprzyja uczeniu siÄ™, bÄ™dÄ…cemu opozycjÄ… do nagrody!) (por. Schultz i in., 2001)
już utrwalonych nawyków (Hairston i in., 2003)
¨ð  bÄ™dzie wspaniale& prawdopodobnie& 
¨ð Ocena poznawcza jako wyzwanie
Sen głęboki  hamowanie wydzielania GKS
Nieprzewidywalność a eustres:
Brak przewidywalności/ oczekiwanie obudzenia
¨ð KrótkotrwaÅ‚y charakter stresora
¨ð Kontekst dajÄ…cy poczucie bezpieczeÅ„stwa
Praca zmianowa (i nocna)  wzrost ryzyka chorób
¨ð y
ródło (życzliwe vs. nieżyczlliwe)
układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego,
immunosupresji i problemów z płodnością Glukokortykoidy uruchamiają uwalnianie dopaminy w układzie nagrody
11
2014-01-06
STRES I PRZYJEMNOŚĆ
Stres sprzyja uzależnieniom
¨ðWzrost podatnoÅ›ci na uzależnienie
Krótkotrwały stresor tuż PRZED wprowadzeniem
środka uzależniającego
¨ðWzrost trudnoÅ›ci utrzymania abstynencji
¨ðWzrost ryzyka nawrotu uzależnienia
Kontekst!
Współczesność  coraz mniej
antycypowanych nagród
¨ðPoszukiwanie nowych z
ródeł przyjemności
12