rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 11
Nowotwory nab"onkowe
narządów g"owy i szyi
Redakcja:
Jacek Jassem i Andrzej Kawecki
Zespó" autorski:
Jacek Jassem, Andrzej Kawecki, Romuald Krajewski,
Maciej Krzakowski
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 12
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Spis treĘci
Epidemiologia i etiologia ........................................................................................................13
Patomorfologia .........................................................................................................................13
Ogólne zasady leczenia ...........................................................................................................14
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego ...........................................................................15
Szczegó"owe zasady postpowania diagnostyczno-terapeutycznego ..................................18
Rak wargi ..............................................................................................................................18
Rak jamy ustnej ....................................................................................................................19
Rak ustnej czĘci gard"a ......................................................................................................20
Rak nosowej czĘci gard"a ..................................................................................................22
Rak krtani .............................................................................................................................24
Rak krtaniowej czĘci gard"a ..............................................................................................27
Rak zatok obocznych nosa .................................................................................................28
Rak gruczo"ów Ęlinowych ....................................................................................................29
Raki z ma"ych gruczo"ów Ęlinowych .......................................................................................31
Przerzuty raka do wz"ów ch"onnych szyi z nieznanego ogniska pierwotnego ..................31
Leczenie niepowodzeł miejscowych ..................................................................................33
Leczenie rozleg"ych nawrotów miejscowych i przerzutów odleg"ych ..............................33
PiĘmiennictwo: ........................................................................................................................34
12
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 13
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Epidemiologia i etiologia
Pojcie nowotwory nab"onkowe g"owy i szyi obejmuje raki zlokalizowane w górnej
czĘci uk"adu pokarmowego i oddechowego (jama ustna, gard"o, krtał, jama nosowa, gru-
czo"y Ęlinowe i zatoki oboczne nosa). Nowotwory te róŻnią si historią naturalną i rokowa-
niem, jednak w wielu opracowaniach są ujmowane jako jedna grupa.
Szczególne znaczenie tej grupy nowotworów związane jest z towarzyszącymi im powaŻ-
nymi dolegliwoĘciami fizycznymi. Nowotwory umiejscowione w tym obszarze z regu"y
utrudniają podstawowe czynnoĘci Życiowe (oddychanie, odŻywianie i mow), a niekiedy
mogą upoĘledza wzrok, s"uch, wch, smak i inne czynnoĘci uk"adu nerwowego. Znie-
kszta"cenia i ubytki czynnoĘciowe w wyniku choroby i jej leczenia mają negatywne skutki
psychologiczne i spo"eczne.
Nowotwory nab"onkowe regionu g"owy i szyi stanowią oko"o 5% wszystkich zarejestro-
wanych w Polsce nowotworów z"oĘliwych, w tym oko"o 8% wĘród mŻczyzn i oko"o 2%
wĘród kobiet. W roku 2000 w naszym kraju stwierdzono 5447 nowych zachorował i 3320
zgonów z powodu tych nowotworów.
Raki narządów g"owy i szyi najczĘciej wystpują u osób po 45. roku Życia. Wyjątek sta-
nowi rak nosowej czĘci gard"a, charakteryzujący si wystpowaniem dwóch szczytów za-
chorowalnoĘci pomidzy 15. i 35. rokiem Życia oraz powyŻej 50. roku Życia. Zachorowal-
noĘ na raka narządów g"owy i szyi jest niespe"na piciokrotnie wyŻsza wĘród mŻczyzn niŻ
wĘród kobiet.
Podstawowym czynnikiem przyczynowym p"askonab"onkowych raków narządów g"owy
i szyi jest dym tytoniowy. Inne czynniki kancerogenne o udowodnionym znaczeniu to nad-
uŻywanie wysokoprocentowego alkoholu, z"a higiena jamy ustnej oraz mechaniczne draŻ-
nienie b"on Ęluzowych (np. ęle dopasowane protezy stomatologiczne). W powstawaniu nie-
których raków narządów g"owy i szyi istotną rol mogą odgrywa wirusy (np. rak nosowej
czĘci gard"a, któremu czsto towarzyszy zakaŻenie wirusem Epsteina-Barr). Rola wirusa
HPV (ang. human papilloma virus) w etiopatogenezie innych raków g"owy i szyi nie zosta"a
ostatecznie okreĘlona.
Zachorowanie na raka p"askonab"onkowego narządów g"owy i szyi jest czynnikiem ryzy-
ka wystąpienia drugiego, niezaleŻnego nowotworu w obrbie dróg oddechowych. Podsta-
wową przyczyn tego zjawiska stanowi ekspozycja na wspólne czynniki kancerogenne,
przede wszystkim na dym tytoniowy.
W komórkach raka narządów g"owy i szyi czsto wystpują zaburzenia genetyczne. Naj-
czstsze z nich to mutacje genów supresorowych (np. genu TP53), sekwencje mikrosateli-
tarne (mutacje genów missmatch repair odpowiedzialnych za napraw DNA), nadekspre-
sja receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (ang. epidermal growth factor receptor;
EGFR) oraz amplifikacja niektórych onkogenów jak np. BCL-1 czy INT-2.
Patomorfologia
Typowym stanem przedrakowym b"on Ęluzowych narządów g"owy i szyi, przede wszyst-
kim jamy ustnej, jest leukoplakia. W obrbie krtani stanem patologicznym usposabiającym
do wystąpienia raka jest pachydermia. Chorzy ze stwierdzaną leukoplakią b"on Ęluzowych
lub pachydermią krtani powinni pozostawa w Ęcis"ej obserwacji klinicznej.
13
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 14
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Zdecydowaną wikszoĘ nowotworów stanowią raki p"askonab"onkowe o róŻnym stop-
niu zróŻnicowania. W obrbie jamy ustnej, krtani i krtaniowej czĘci gard"a najczĘciej wy-
stpują raki wysoko lub Ęrednio zróŻnicowane (stopieł G1 i G2). W zakresie ustnej czĘci
gard"a, szczególnie w okolicy migda"ków i "uków podniebiennych, podniebienia mikkiego
i tylnej Ęciany gard"a, wyŻszy jest udzia" raków nisko zróŻnicowanych (stopieł G3), a takŻe
niezróŻnicowanych. W nosowej czĘci gard"a i jamie nosa czĘciej niŻ w innych okolicach
wystpują raki nisko zróŻnicowane nierogowaciejące oraz raki niezróŻnicowane. W dawnej
klasyfikacji nowotwory te okreĘlano jako raki z komórek przejĘciowych (transitional cell
carcinoma) oraz raki z nab"onka naczył ch"onnych (lymphoepithelioma).
Stopieł zróŻnicowania raka wp"ywa na naturalny przebieg choroby i podatnoĘ na le-
czenie. Raki wysoko i Ęrednio zróŻnicowane zwykle mają przebieg wzgldnie wolny, szerzą
si g"ównie miejscowo i tworzą przerzuty najczĘciej do regionalnych wz"ów ch"onnych.
Przerzuty odleg"e wystpują wzgldnie rzadko (10-20% wszystkich przypadków). Raki ni-
sko zróŻnicowane i niezróŻnicowane charakteryzują si szybszym wzrostem miejscowym
i wczeĘnie tworzą przerzuty do wz"ów ch"onnych. Znacznie czĘciej takŻe towarzyszą im
przerzuty odleg"e (40%). Charakterystyczną cechą raków nisko zróŻnicowanych i niezróŻ-
nicowanych jest wzgldnie wysoka promieniowraŻliwoĘ i chemiowraŻliwoĘ.
W regionie g"owy i szyi wystpują takŻe raki gruczo"owe wywodzące si z nab"onka gru-
czo"owego Ęlinianek. Są one najczstszymi nowotworami gruczo"ów Ęlinowych. Sporadycz-
nie w regionie g"owy i szyi mogą wystpowa raki drobnokomórkowe pochodzenia neuro-
endokrynnego, a takŻe raki typu Merkela.
Ogólne zasady leczenia
Wybór metody leczenia okreĘla lokalizacja i stopieł klinicznego zaawansowania nowo-
tworu. Rutynowymi metodami leczenia chorych na raka narządów g"owy i szyi są chirurgia
i radioterapia (RTH). Czsto stosowane jest kojarzenie obu tych metod, przy czym niemal
zawsze RTH stanowi uzupe"nienie leczenia chirurgicznego. RTH i/lub chirurgia są sku-
teczne we wczesnych stadiach zaawansowania (tzn. T1-2, N0-1). U tych chorych odsetek
trwa"ych wyleczeł, zaleŻnie od lokalizacji, waha si w granicach 60-90%. W nowotworach
bardziej zaawansowanych, z wyjątkiem raka g"oĘni, wyniki leczenia są znacznie gorsze. Od-
setek niepowodzeł miejscowych przekracza 60%, a równoczeĘnie ze wzrostem zaawanso-
wania nowotworu wzrasta ryzyko przerzutów odleg"ych.
Wy"ączna RTH jest leczeniem z wyboru we wczesnych stopniach zaawansowania wybra-
nych lokalizacji raka, takich jak krtał lub wszystkie czĘci gard"a. Zaletą RTH jest jej oszcz-
dzający charakter w wielu przypadkach zastpuje ona okaleczające leczenie chirurgiczne.
W postpowaniu rutynowym RTH o za"oŻeniu radykalnym stosuje si w dawkach konwencjo-
nalnych (jedna dawka 1,8-2,0 Gy dziennie przez 5 dni w tygodniu; dawka ca"kowita na ogó"
66-72 Gy). Wspó"czeĘnie coraz czĘciej stosuje si RTH z trójwymiarowym planowaniem le-
czenia (RTH konformalna), co umoŻliwia bezpieczne podanie wysokiej dawki jednorodnej
w objtoĘci napromienianej z maksymalną ochroną tkanek zdrowych. W niektórych nowo-
tworach g"owy i szyi (nosowa czĘ gard"a, zatoki oboczne nosa) RTH konformalna powinna
by leczeniem z wyboru, w innych pozwala ona podwyŻszy dawk na obszar guza pierwotne-
go. Najbardziej zaawansowaną metodą RTH jest napromienianie z modulacją intensywnoĘci
dawki, co umoŻliwia w wybiórczy sposób róŻnicowa dawk w obszarze napromienianym
14
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 15
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
(w Polsce metoda ma"o dostpna). W wybranych przypadkach moŻliwe jest stosowanie RTH
Ęródtkankowej (brachyterapii), polegającej na implantacji ęróde" promieniotwórczych bezpo-
Ęrednio w obrb guza. Brachyterapia moŻe stanowi alternatyw leczenia chirurgicznego we
wczesnych rakach wargi dolnej czy jamy ustnej, a w bardziej zaawansowanych stadiach nowo-
tworów stosowana jest w uzupe"nieniu napromieniania wiązką zewntrzną.
Chirurgia jako wy"ączna metoda jest postpowaniem wystarczającym w przypadkach ra-
ka o niskim stopniu zaawansowania (T1N0, rzadziej T2N0). W niektórych lokalizacjach
nowotworu (np. wikszoĘ raków jamy ustnej i gard"a), mimo niskiego zaawansowania,
chirurgia powinna by uzupe"niona RTH. Uzupe"niającą RTH stosuje si równieŻ rutyno-
wo u chorych z bardziej zaawansowanymi guzami. W kwalifikacji do uzupe"niającej RTH
decyduje wynik badania histopatologicznego materia"u operacyjnego.
Wskazania do pooperacyjnej RTH obejmują:
niewystarczający margines resekcji (w przypadku makroskopowej niedoszcztnoĘci
naleŻy zawsze rozwaŻy ponowną resekcj),
naciekanie raka rozproszonymi ogniskami,
niskie zróŻnicowanie nowotworu,
nawet pojedynczy przerzut w usunitych wz"ach ch"onnych szyi.
Uzupe"niającą RTH stosuje si na ogó" w konwencjonalnych frakcjach, w dawce ca"ko-
witej 55-60 Gy, z moŻliwoĘcią jej podwyŻszenia do 66-70 Gy na obszar szczególnie wysokie-
go ryzyka nawrotu. ObjtoĘ napromieniana powinna obejmowa loŻ po usunitym guzie
lub okolic anatomiczną, w której by" on zlokalizowany oraz uk"ad ch"onny szyi (zawsze
w przypadku cechy pN+ oraz elektywnie u chorych na raka jamy ustnej, nag"oĘni oraz ust-
nej i krtaniowej czĘci gard"a).
Niezadowalające wyniki uzyskiwane u chorych na miejscowo i regionalnie zaawansowa-
ne raki narządów g"owy i szyi przyczyni"y si do podjcia prób niekonwencjonalnego frak-
cjonowania dawki RTH oraz kojarzenia RTH i chemioterapii (CTH). Wed"ug obecnie do-
stpnych danych, niekonwencjonalne frakcjonowanie dawki RTH zwiksza miejscową sku-
tecznoĘ leczenia w wybranych lokalizacjach nowotworów g"owy i szyi. Coraz szerzej stoso-
wana jest jednoczesna CTH i RTH, co zarówno zwiksza miejscową skutecznoĘ leczenia
jak i wyd"uŻa czas przeŻycia ca"kowitego. Obie metody cechuje znacznie wyŻsza wczesna
toksycznoĘ w porównaniu do konwencjonalnej RTH i powinno si je stosowa w oĘrod-
kach wysokospecjalistycznych.
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Przed rozpoczciem leczenia naleŻy u kaŻdego chorego okreĘli szczegó"owo zasig no-
wotworu (u chorych leczonych chirurgicznie obowiązuje dodatkowo ocena na podstawie
badania histologicznego usunitych tkanek). Ocena stopnia zaawansowania pozwala doko-
na wyboru najlepszej taktyki leczenia i w wiarygodny sposób okreĘli jego wyniki oraz jest
uŻyteczna podczas opracował porównawczych. W odniesieniu do nab"onkowych nowo-
tworów narządów g"owy i szyi stosuje si klasyfikacj zaawansowania klinicznego (TNM)
i patologicznego (pTNM).
15
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 16
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Klasyfikacja stopnia klinicznego zaawansowania raków narządów g"owy i szyi (TNM
UICC 1997 rok).
1. Ocena zaawansowania ogniska pierwotnego cecha T
Wspólne dla wszystkich lokalizacji
Tx guz pierwotny nie moŻe by oceniony
T0 brak klinicznych cech guza pierwotnego
Tis rak in situ
1.1. Rak wargi, jamy ustnej i ustnej czĘci gard"a
T1 guz o Ęrednicy do 2 cm w najwikszym wymiarze
T2 guz o Ęrednicy powyŻej 2 cm, ale nie wikszej niŻ 4 cm w najwikszym wymiarze
T3 guz o Ęrednicy powyŻej 4 cm w najwikszym wymiarze
T4 warga: guz nacieka sąsiednie struktury (np. dno jamy ustnej, skór twarzy, koĘ)
jama ustna: guz nacieka miĘnie g"bokie jzyka lub sąsiednie struktury (np. koĘ,
zatok szczkową, skór); w przypadku raka wychodzącego z wyrostka zbodo"o-
wego powierzchowne naciekanie koĘci lub kieszonki zbowej nie jest wystarczające
do zakwalifikowania guza jako T4.
ustna czĘ gard"a: guz nacieka sąsiednie struktury (np. miĘnie skrzyd"owe, Żu-
chw, podniebienie twarde, miĘnie g"bokie jzyka, krtał)
1.2. Rak nosowej czĘci gard"a
T1 guz ograniczony do struktur nosowej czĘci gard"a
T2 guz nacieka tkanki mikkie ustnej czĘci gard"a i/lub jamy nosowej
T3 guz nacieka struktury kostne i/lub zatoki oboczne nosa
T4 guz nacieka struktury wewnątrzczaszkowe i/lub nerwy czaszkowe, dó" podskronio-
wy, krtaniową czĘ gard"a, oczodó"
1.3. Rak krtaniowej czĘci gard"a
T1 guz ograniczony do jednej okolicy anatomicznej krtaniowej czĘci gard"a (zachy"ek
gruszkowaty, okolica zapierĘcienna, tylna Ęciana gard"a) o Ęrednicy nie wikszej niŻ
2 cm w najwikszym wymiarze
T2 guz obejmuje wicej niŻ jedną okolic anatomiczną krtaniowej czĘci gard"a lub
powierzchownie tkanki mikkie sąsiednich okolic lub guz o Ęrednicy wikszej niŻ
2 cm, ale nie wikszej niŻ 4 cm, bez unieruchomienia po"owy krtani
T3 guz o Ęrednicy wikszej niŻ 4 cm lub unieruchomienie po"owy krtani
T4 guz nacieka sąsiednie narządy, np. chrząstk tarczowatą lub pierĘcieniowatą, tkanki
mikkie szyi, powię lub miĘnie przedkrgos"upowe, ttnic szyjną, tarczyc, prze"yk
1.4. Rak krtani
Górne pitro krtani
T1 guz ograniczony do jednej okolicy anatomicznej górnego pitra krtani, przy zacho-
wanej ruchomoĘci strun g"osowych
T2 guz nacieka wicej niŻ jedną okolic anatomiczną górnego pitra krtani, lub g"oĘni,
lub powierzchownie sąsiednie okolice (np. b"on Ęluzową podstawy jzyka, jzyczka
lub przyĘrodkowej Ęciany zachy"ka gruszkowatego) bez unieruchomienia krtani
T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun g"osowych i/lub naciekaniem
jednej z nastpujących struktur: okolica zapierĘcienna, przestrzeł przednag"oĘnio-
wa, podstawa jzyka (naciekanie g"bokie)
T4 guz nacieka chrząstk tarczowatą i/lub tkanki mikkie szyi, tarczyc, prze"yk
16
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 17
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
G"oĘnia
T1 guz ograniczony do struny/strun g"osowych, moŻe obejmowa spoid"o przednie
lub tylne, przy zachowanej ruchomoĘci strun g"osowych
T1a guz ograniczony do jednej struny g"osowej
T1b guz nacieka obie struny lub spoid"a
T2 guz nacieka nag"oĘni i/lub podg"oĘni i/lub powoduje zmniejszenie ruchomoĘci
strun g"osowych
T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun g"osowych
T4 guz nacieka chrząstk tarczowatą i/lub obejmuje struktury poza krtanią (np. tkanki
mikkie szyi, gard"o, tchawic, tarczyc)
1.5. Zatoka szczkowa
T1 guz ograniczony do b"ony Ęluzowej bez naciekania i niszczenia koĘci
T2 guz nacieka i niszczy struktury kostne zatoki (z wyjątkiem tylnej Ęciany zatoki),
w tym guz obejmujący podniebienie twarde i/lub przewód nosowy
T3 guz nacieka struktury kostne tylnej Ęciany zatoki i/lub tkank podskórną, skór po-
liczka, dno lub przyĘrodkową Ęcian oczodo"u, dó" podskroniowy, blaszki wyrostka
skrzyd"owatego, zatoki sitowe
T4 guz nacieka tkanki wewnątrz oczodo"u, w tym szczyt oczodo"u i/lub nacieka jedną
z nastpujących struktur: podstaw czaszki, nosową czĘ gard"a, zatok klinową,
zatok czo"ową, blaszk sitowatą
2. Ocena wz"ów ch"onnych szyi cecha N
Wspólne dla wszystkich lokalizacji
Nx regionalne wz"y ch"onne nie mogą by ocenione
N0 brak przerzutów do regionalnych wz"ów ch"onnych
2.1. Wszystkie lokalizacje raka za wyjątkiem nosowej czĘci gard"a
N1 przerzuty w pojedynczym węle ch"onnym po stronie ogniska pierwotnego o Ęred-
nicy nieprzekraczającej 3 cm w najwikszym wymiarze
N2 przerzuty w pojedynczym węle ch"onnym po stronie ogniska pierwotnego o Ęred-
nicy wikszej niŻ 3 cm, ale nie przekraczającej 6 cm w najwikszym wymiarze lub
mnogie przerzuty w wz"ach ch"onnych po stronie ogniska pierwotnego nieprze-
kraczające 6 cm lub przerzuty obustronnie lub w wz"ach ch"onnych przeciwle-
g"ych do ogniska pierwotnego o Ęrednicy nieprzekraczającej 6 cm
N2a przerzut w pojedynczym węle ch"onnym po stronie ogniska pierwotnego o Ęred-
nicy wikszej niŻ 3 cm, ale nieprzekraczającej 6 cm w najwikszym wymiarze
N2b mnogie przerzuty w wz"ach ch"onnych po stronie ogniska pierwotnego
o Ęrednicy nieprzekraczającej 6 cm w najwikszym wymiarze
N2c przerzuty obustronnie lub w wz"ach ch"onnych przeciwleg"ych do ogniska
pierwotnego o Ęrednicy nieprzekraczającej 6 cm w najwikszym wymiarze
N3 przerzuty do wz"ów ch"onnych o Ęrednicy przekraczającej 6 cm w najwikszym
wymiarze
2.2. Rak nosowej czĘci gard"a
N1 przerzuty w węle/wz"ach ch"onnych po stronie ogniska pierwotnego o Ęrednicy
do 6 cm w najwikszym wymiarze, zlokalizowane powyŻej do"u nadobojczykowego
N2 przerzuty w węle/wz"ach ch"onnych po stronie przeciwnej do ogniska pierwotne-
go lub obustronne o Ęrednicy do 6 cm w najwikszym wymiarze, zlokalizowane po-
wyŻej do"ów nadobojczykowych
17
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 18
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
N3 przerzuty o Ęrednicy przekraczającej 6 cm w najwikszym wymiarze i/lub zlokalizo-
wane w do"ach nadobojczykowych niezaleŻnie od wielkoĘci
N3a przerzuty o Ęrednicy wikszej niŻ 6 cm
N3b przerzuty do wz"ów nadobojczykowych
3. Przerzuty odleg"e cecha M
Wspólne dla wszystkich lokalizacji
Mx przerzuty odleg"e nie są ocenione
M0 przerzuty odleg"e nieobecne
M1 przerzuty odleg"e obecne
Klasyfikacja pTNM moŻe by oceniona jedynie u chorych po doszcztnym leczeniu chi-
rurgicznym, na podstawie badania patomorfologicznego usunitych tkanek. Kategorie pT,
pN i pM odpowiadają kategoriom klinicznym T, N i M. Cecha pN0 moŻe by okreĘlona, je-
Ęli w selektywnie usunitym materiale znaleziono nie mniej niŻ 6 wz"ów ch"onnych.
W przypadku radykalnego (ang. radical node dissection; RND) lub zmodyfikowanego rady-
kalnego wycicia uk"adu ch"onnego szyi (ang. modified radical node dissection; MRND)
okreĘlenie cechy pN powinno opiera si na ocenie przynajmniej 10 wz"ów ch"onnych.
Szczegó"owe zasady postpowania
diagnostyczno-terapeutycznego
Rak wargi
W 2000 roku w Polsce odnotowano 556 nowych zachorował na raka wargi (w ogromnej
wikszoĘci wargi dolnej). CzĘciej chorują mŻczyęni (proporcja 5: 1). Podstawowymi czyn-
nikami rakotwórczymi jest palenie tytoniu (w tym, fajki i cygara) ekspozycja b"ony Ęluzo-
wej warg na sk"adniki dymu tytoniowego i wysoką temperatur. W etiologii raka wargi ma
równieŻ znaczenie ekspozycja na promieniowanie s"oneczne.
Najczstszym typem patomorfologicznym tego nowotworu jest rak p"askonab"onkowy,
zwykle o wysokim lub Ęrednim stopniu zróŻnicowania (G1-2). Rak wargi dolnej na ogó"
rozwija si powoli, szerząc si g"ównie miejscowo i póęno tworząc przerzuty do wz"ów
ch"onnych podbródkowych i podŻuchwowych. Z uwagi na swą wczesną wykrywalnoĘ
i wolny przebieg, rokowanie w raku wargi dolnej jest zwykle dobre.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstawą rozpoznania jest weryfikacja mikroskopowa na podstawie biopsji wycinającej.
W bardzo wczesnych stopniach zaawansowania biopsja wycinająca moŻe stanowi wy"ącz-
ne leczenie (warunek zachowanie odpowiednich marginesów resekcji).
Stopieł zaawansowania klinicznego ustala si na podstawie:
wywiadu,
badania przedmiotowego (szczególnie okolicy wargi, b"on Ęluzowych jamy ustnej i po-
liczka oraz wz"ów ch"onnych, g"ównie okolicy nadgnykowej),
pantomogramu lub tomografii komputerowej (TK) Żuchwy (podejrzenie naciekania),
18
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 19
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
ultrasonografii (USG) szyi z ewentualną biopsją aspiracyjną cienkoig"ową (BAC)
przy podejrzeniu przerzutów do wz"ów ch"onnych lub znacznym zaawansowaniu
miejscowym.
Leczenie
T1-2N0: Wycicie z marginesem tkanek zdrowych i rekonstrukcją (T2) tkankami
sąsiadującymi lub brachyterapia (60-70 Gy przy uŻyciu ęróde" o niskiej mo-
cy dawki LDR).
Wątpliwe marginesy resekcji stanowią wskazanie do poszerzenia zabiegu
(lub brachyterapii), a nie do RTH z pól zewntrznych.
T3-4N0: Wycicie z marginesem tkanek zdrowych i rekonstrukcją przy zastosowa-
niu odleg"ych p"atów unaczynionych lub tkanek sąsiednich (naciekanie Żu-
chwy resekcja odcinkowa Żuchwy z rekonstrukcją odleg"ymi p"atami) +
RTH uzupe"niająca przy wątpliwych marginesach resekcji oraz w przypad-
ku naciekania Żuchwy.
T1-2N1: Wycicie (resekcja miejscowa jak w T1-2N0 + nad"opatkowo-gnykowe wy-
cicie wz"ów ch"onnych) + RTH uzupe"niająca.
T3-4N1: Wycicie (resekcja miejscowa jak w T3-4N0 + nad"opatkowo-gnykowe wy-
cicie wz"ów ch"onnych) + RTH uzupe"niająca.
T1-2N2-3: Wycicie (resekcja miejscowa jak w T1-2N0 + nad"opatkowo-gnykowe
obustronne wycicie wz"ów ch"onnych + RND) + RTH uzupe"niająca.
T3-4N2-3: Wycicie (resekcja ogniska pierwotnego jak w T3-4N0 + wycicie wz"ów
ch"onnych jak w T1-2N2-3) + RTH uzupe"niająca.
Obustronne przerzuty do wz"ów ch"onnych szyi (cecha N2c) są wskaza-
niem do RND po stronie zmian bardziej zaawansowanych i MRND po
stronie przeciwleg"ej.
Chorzy poza moŻliwoĘcią leczenia chirurgicznego (zaawansowanie miejscowe):
Stan ogólny bardzo dobry radykalna RTH z moŻliwoĘcią leczenia chirur-
gicznego po uzyskaniu regresji nowotworu, pozostali paliatywna RTH
lub leczenie objawowe.
Naciekanie Żuchwy jest przeciwwskazaniem do RTH.
Rak jamy ustnej
W roku 2000 odnotowano niespe"na oko"o 700 nowych zachorował na raka jamy ust-
nej, co stanowi oko"o 0,7% wszystkich nowotworów z"oĘliwych w Polsce. Najczstszymi
lokalizacjami raka jamy ustnej są jzyk (386 zachorował) i dno jamy ustnej (289 zacho-
rowania). Innymi lokalizacjami są wyrostek zbodo"owy, trójkąt zatrzonowcowy, poli-
czek i podniebienie twarde. Ponad 95% przypadków stanowią raki p"askonab"onkowe,
zwykle Ęrednio lub wysoko zróŻnicowane. Rzadko wystpują raki gruczo"owe wywodzą-
ce si z ma"ych gruczo"ów Ęlinowych. Czynnikami przyczynowymi są dym tytoniowy
i wysokoprocentowy alkohol, z"a higiena jamy ustnej oraz przewlek"e draŻnienie me-
chaniczne b"on Ęluzowych.
19
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 20
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Raki jamy ustnej cechuje wysokie ryzyko wystąpienia przerzutów do regionalnych w-
z"ów ch"onnych, co spowodowane jest bogatym unaczynieniem ch"onnym. Z tego powo-
du istotną rol w leczeniu odgrywa elektywne wycicie i/lub napromienianie uk"adu
ch"onnego szyi.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania stanowi biopsja wycinkowa ogniska pierwotnego. Zakres nie-
zbdnych badał diagnostycznych obejmuje:
wywiad,
badanie przedmiotowe (w tym laryngologiczne) z okreĘleniem zaawansowania ogni-
ska pierwotnego i stanu wz"ów ch"onnych szyjnych,
TK lub rezonans magnetyczny (RM) w przypadku wątpliwoĘci co do zaawansowania
nowotworu w badaniu przedmiotowym (g"bokoĘ i zakres naciekania),
pantomogram Żuchwy (podejrzenie naciekania),
(USG) szyi z ewentualną (BAC),
radiogramy (RTG) klatki piersiowej w dwóch projekcjach.
Leczenie
Chorzy bez przerzutów odleg"ych (M0) kwalifikujący si do leczenia chirurgicznego:
T1N0: Wycicie z marginesem tkanek zdrowych +/ MRND w przypadku stopnia
zróŻnicowania G3 lub brachyterapia LDR, dawka ca"kowita 66-70 Gy (bra-
chyterapia nie moŻe by stosowana przy lokalizacji guza w okolicy koniuszka
jzyka lub w odleg"oĘci < 0.5 cm od Żuchwy).
T2N0: Wycicie z marginesem tkanek zdrowych + MRND + RTH uzupe"niająca
(w razie wskazał omówionych w czĘci ogólnej).
T3-4N0: Wycicie z marginesem tkanek zdrowych + (zaleŻnie od wskazał) resekcja cz-
Ęci lub po"owy Żuchwy + (zaleŻnie od wskazał) natychmiastowa rekonstrukcja
z uŻyciem odleg"ych p"atów unaczynionych + MRND + uzupe"niająca RTH.
kaŻde T N1-3: Wycicie jak w T1-2N0 lub T3-4N0 + RND po stronie zmian + uzu-
pe"niająca RTH
U chorych z cechą N2c zalecana jest RND po stronie bardziej zaawansowa-
nych zmian oraz MRND po stronie przeciwnej.
Chorzy bez przerzutów odleg"ych (M0) niekwalifikujący si do leczenia chirurgicznego:
bez naciekania Żuchwy:RTH radykalna lub paliatywna.
z naciekaniem Żuchwy: indukcyjna CTH z resekcją w przypadku regresji (postpowa-
nie niestandardowe), paliatywna CTH lub leczenie objawowe.
Wybór metody zaleŻy od zaawansowania nowotworu, wieku
i stopnia sprawnoĘci.
Chorzy z przerzutami odleg"ymi (cecha M1):
paliatywna RTH, paliatywna CTH lub leczenie objawowe.
Rak ustnej czĘci gard"a
W roku 2000 odnotowano w Polsce 738 nowych zachorował na raka ustnej czĘci gar-
d"a. Ponad 90% wszystkich nowotworów tej okolicy stanowi rak p"askonab"onkowy, zwykle
20
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 21
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
o Ęrednim lub niskim zróŻnicowaniu. Rzadziej wystpują raki gruczo"owe z ma"ych gruczo-
"ów Ęlinowych, które lokalizują si najczĘciej w obrbie podstawy jzyka. W obrbie mig-
da"ków i "uków podniebiennych, podniebienia mikkiego i tylnej Ęciany gard"a niekiedy
wystpują raki niezróŻnicowane typu nosogard"owego. W ustnej czĘci gard"a mogą wyst-
powa pozawz"owe ch"oniaki nieziarnicze (zwykle typu MALT). Wszystkie przypadki ra-
ka nisko zróŻnicowanego i niezróŻnicowanego wymagają szczegó"owej diagnostyki z uŻy-
ciem badał immunohistochemicznych.
Podstawowym czynnikiem przyczynowym jest dym tytoniowy i wysokoprocentowy alko-
hol. Rak ustnej czĘci gard"a cechuje si zwykle wzgldnie szybkim wzrostem miejscowym
i wczesnymi przerzutami do wz"ów ch"onnych (szczególnie w raku niskozróŻnicowanym).
Przerzuty odleg"e wystpują najczĘciej u chorych na raka niskozróŻnicowanego lub nie-
zróŻnicowanego.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne materia"u pobranego drogą
biopsji wycinkowej ogniska pierwotnego.
Zakres badał niezbdnych dla ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania obejmuje:
wywiad,
badanie przedmiotowe, w tym laryngologiczne (wziernikowanie poĘrednie, a najlepiej
bezpoĘrednie z wykorzystaniem fiberoskopu i oceną sąsiadujących struktur anato-
micznych),
TK (z wyjątkiem bardzo wczesnych stopni zaawansowania, w których wystarczające
jest badanie przedmiotowe,
USG szyi z oceną uk"adu ch"onnego i biopsją aspiracyjną cienkoig"ową,
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach,
scyntygrafi koĘci i trepanobiopsj szpiku w przypadku raka niezróŻnicowanego.
Leczenie
Chorzy bez przerzutów odleg"ych (cecha M0):
T1N0: Radykalna RTH (objtoĘ napromieniana ograniczona do guza z margine-
sem co najmniej 1 cm, frakcjonowanie konwencjonalne, dawka ca"kowita
66-70 Gy; wyjątek stanowią raki niskozróŻnicowane i niezróŻnicowane,
wówczas niezbdne jest elektywne napromienianie wz"ów ch"onnych gór-
nego i Ęrodkowego pitra szyi).
W rakach gruczo"owych preferowane jest leczenie chirurgiczne i uzupe"-
niająca RTH wed"ug zasad przyjtych dla raka gruczo"ów Ęlinowych.
T2N0: Radykalna RTH lub jednoczesna RCTH (objtoĘ napromieniana obejmu-
je guz z marginesem, ale nie mniej niŻ anatomiczny zakres ustnej czĘci
gard"a oraz elektywnie wz"y ch"onne górnego i Ęrodkowego pitra szyi,
frakcjonowanie konwencjonalne, dawka ca"kowita 66-72 Gy; w wyspecjali-
zowanych oĘrodkach moŻliwoĘ kojarzenia napromieniania z pól zewntrz-
nych z brachyterapią).
CTH program z cisplatyną, np. cisplatyna 100 mg/m2 w dniach 1, 22 i 43
napromieniania (dla poprawy tolerancji leczenia, cisplatyn w trakcie RTH
moŻna poda w ciągu 3 dni zamiast wlewu jednorazowego).
W rakach gruczo"owych preferowane jest leczenie chirurgiczne.
21
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 22
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
T3-4N0: Radykalna RTH lub RCTH (zasady jak w T2N0) lub chirurgia (resekcja
struktur ustnej czĘci gard"a z dojĘcia przez mandibulotomi lub odcinko-
wą resekcj Żuchwy + MRND + ewentualnie jednoczesna rekonstrukcja
przy uŻyciu odleg"ych p"atów unaczynionych) + uzupe"niająca RTH.
Decyzja o doborze postpowania powinna by podejmowana wed"ug indywi-
dualnych wskazał, z uwzgldnieniem zakresu naciekania i stopnia zróŻnico-
wania raka, stopnia sprawnoĘci chorego, a takŻe doĘwiadczenia oĘrodka.
W przypadku naciekania Żuchwy oraz w raku gruczo"owym postpowaniem
z wyboru jest leczenie chirurgiczne.
T1-2N1: Radykalna RTH lub RCTH (zasady jak w T1-2N0, ale objtoĘ napromie-
niana obejmuje ca"y uk"ad ch"onny szyi z elektywnym napromienianiem
wz"ów ch"onnych dolnego pitra szyi i nadobojczykowych do dawki 50 Gy)
lub
chirurgia (zasady jak w T3-4N0) + RND + uzupe"niająca RTH.
Chirurgia jest postpowaniem z wyboru w rakach gruczo"owych i alterna-
tywnym w wysokozróŻnicowanych rakach podstawy jzyka.
T1-2N2-3: Chirurgia (zasady jak w T1-2N1) + uzupe"niająca RTH
lub
radykalna RTH lub RCTH (zasady jak w T1-2N1).
Leczenie chirurgiczne jest zalecane w rakach wysokozróŻnicowanych pod-
stawy jzyka i obowiązkowe w raku gruczo"owym. W rakach niskozróŻnico-
wanych lub niezróŻnicowanych leczeniem w wyboru jest RTH.
W przypadku cechy N2c u chorych leczonych chirurgicznie celowa jest
RND po stronie zmian bardziej zaawansowanych i MRND po stronie prze-
ciwnej.
T3-4N2-3: Postpowanie jak w T1-2N2-3
JeĘli radykalna RTH nie jest moŻliwa z powodu zaawansowania raka i/lub
upoĘledzenia stanu sprawnoĘci i odŻywienia chorych, naleŻy rozwaŻy pa-
liatywną RTH lub CTH (moŻliwoĘ radykalnej RTH w przypadku regresji
po CTH), albo leczenie objawowe.
W oĘrodkach wysokospecjalistycznych u chorych w stopniu zaawansowania
T3-4 i/lub N2-3 i bardzo dobrym stanie ogólnym naleŻy stosowa jednoczesną
radiochemioterapi (RCTH) lub niekonwencjonalnie frakcjonowaną RTH.
Chorzy z przerzutami odleg"ymi (cecha M1):
Paliatywna CTH, paliatywna RTH lub leczenie objawowe.
Decyzja jest podejmowana indywidualnie z uwzgldnieniem stopnia spraw-
noĘci chorego i zróŻnicowania raka. CTH stwarza moŻliwoĘ uzyskania ko-
rzyĘci terapeutycznej, szczególnie w rakach niskozróŻnicowanych lub nie-
zróŻnicowanych.
Rak nosowej czĘci gard"a
W roku 2000 odnotowano w Polsce 170 nowe zachorowania na raka nosowej czĘci gar-
d"a. Nowotwór ten wystpuje nieco czĘciej u mŻczyzn niŻ u kobiet. Etiopatogeneza tego
nowotworu jest odmienna od innych raków narządów g"owy i szyi rakotwórczy wp"yw dymu
22
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 23
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
papierosowego i alkoholu nie jest udowodniony, natomiast na obszarach endemicznego wy-
stpowania tego nowotworu wykazano związek z zakaŻeniem wirusem Epsteina Barr.
Klasyfikacja WHO wyróŻnia 3 typy raka nosowej czĘci gard"a: raka rogowaciejącego
(grupa I), raka nierogowaciejącego (grupa II) i raka niezróŻnicowanego (grupa III). WyróŻ-
niane w dawniejszych klasyfikacjach rak z komórek przejĘciowych (transitional cell carcino-
ma) i rak z nab"onka naczył ch"onnych (lymphoepithelioma) obecnie zaliczane są odpowied-
nio do grup II i III. Raki zaliczane do grup II i III cechuje szybki wzrost miejscowy, sk"onnoĘ
do tworzenia przerzutów do wz"ów ch"onnych i wzgldnie czste (ponad 40%) wystpowa-
nie przerzutów odleg"ych. Raki te charakteryzuje równieŻ wysoka promieniowraŻliwoĘ i du-
Żo wyŻsza w porównaniu do innych nowotworów narządów g"owy i szyi chemiowraŻliwoĘ.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania stanowi weryfikacja mikroskopowa drogą biopsji wycinkowej
ogniska pierwotnego (rozpoznanie ustalone wy"ącznie na podstawie biopsji zmian przerzu-
towych w wz"ach ch"onnych szyi jest niewystarczające). Zakres badał niezbdnych do
ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu obejmuje:
wywiad,
badanie przedmiotowe, w tym laryngologiczne zarówno metodą poĘrednią, jak i bez-
poĘrednią za pomocą fiberoskopii,
TK z techniką okna kostnego lub RM w celu dodatkowej oceny struktur podstawy
czaszki (badanie obowiązkowe niezaleŻnie od sytuacji klinicznej),
USG szyi z ewentualną biopsją aspiracyjną cienkoig"ową,
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach,
scyntygrafi koĘci (badanie obowiązkowe przy rozpoznaniu raka grupy II lub III
WHO),
trepanobiopsj szpiku (badanie obowiązkowe przy rozpoznaniu raka grupy II lub III
WHO i nieprawid"owoĘciach w zakresie parametrów hematologicznych).
Leczenie
Chorzy bez przerzutów odleg"ych (M0):
T1N0: Radykalna RTH (objtoĘ napromieniana obejmuje guz pierwotny z mar-
ginesem, ale nie mniej niŻ zakres anatomiczny nosowej czĘci gard"a +
elektywnie wz"y ch"onne górnego i Ęrodkowego pitra szyi, frakcjonowa-
nie konwencjonalne 1,8-2,0 Gy dziennie, dawka ca"kowita 66-70 Gy).
W wyspecjalizowanych oĘrodkach istnieje moŻliwoĘ kojarzenia napro-
mieniania z pól zewntrznych z brachyterapią Ęródjamową w celu podwyŻ-
szenie dawki na obszar guza z precyzyjną ochroną tkanek zdrowych.
T2-4, kaŻde N lub kaŻde T, N1-3 (rak z grup II i III WHO):
Jednoczesna RCTH + CTH uzupe"niająca
RTH objtoĘ napromieniana obejmuje guz pierwotny z marginesem +
ca"y uk"ad ch"onny szyi, frakcjonowanie konwencjonalne 1,8-2,0 Gy dzien-
nie, dawka ca"kowita 66-72 Gy,
CTH program z cisplatyną, np. cisplatyna 100 mg/m2 w dniach 1, 22 i 43
napromieniania (dla poprawy tolerancji leczenia, cisplatyn w trakcie RTH
moŻna poda w ciągu 3 dni zamiast wlewu jednorazowego), a nastpnie
23
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 24
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
3 kursy uzupe"niające wed"ug programu PF (cisplatyna 100 mg/m2 + fluoro-
uracyl 500-1000 mg/m2/dob wlew ciąg"y przez 72-96 godzin) co 21 dni.
W guzach bardzo zaawansowanych moŻna rozwaŻy CTH indukcyjną (2-3
kursy), a nastpnie RTH. CTH powinna zawiera cisplatyn (program PF
lub BEP bleomycyna, epirubicyna, cisplatyna).
Kliniczne objawy nadciĘnienia Ęródczaszkowego związane z naciekaniem
raka do jamy czaszki są wskazaniem do stosowania CTH indukcyjnej.
T2-4N0 (rak z grupy I WHO):
Radykalna RTH (objtoĘ napromieniana powinna obejmowa guz z mar-
ginesem co najmniej 1 cm oraz wz"y ch"onne górnego i Ęrodkowego pi-
tra szyi, frakcjonowanie konwencjonalne 1,8-2,0 Gy dziennie, dawka ca"-
kowita 70-72 Gy).
W stopniu T3-4N0 przy bardzo dobrej sprawnoĘci chorych naleŻy rozwa-
Ży moŻliwoĘ RCTH (wed"ug zasad jak wyŻej).
KaŻde T, N1-3 (rak z grupy I WHO):
Radykalna RTH (objtoĘ napromieniana jak wyŻej z uwzgldnieniem ca-
"ego uk"adu ch"onnego szyi, frakcjonowanie i dawka ca"kowita jak wyŻej).
U chorych z T3-4 lub przy przerzutowo zmienionych wz"ach ch"onnych
o wymiarach powyŻej 4 cm w bardzo dobrym stanie sprawnoĘci naleŻy roz-
waŻy RCTH (wed"ug zasad jak wyŻej).
Chorzy z przerzutami odleg"ymi (cecha M1):
CTH zawierająca cisplatyn (chorzy w stopniu sprawnoĘci 3-4 wy"ącznie le-
czenie objawowe).
Rak krtani
Rak krtani jest najczĘciej wystpującym nowotworem w obrbie g"owy i szyi. W roku
2000 w Polsce odnotowano 2582 nowych zachorował. Rak krtani wystpuje zdecydowanie
czĘciej u mŻczyzn niŻ u kobiet.
Podstawowym czynnikiem rakotwórczym jest dym tytoniowy. Pewne znaczenie mają takŻe za-
kaŻenia wirusem HPV, alkohol, py" drzewny, produkty destylacji wgla, farby i rozpuszczalniki.
NajczĘciej (ponad 95% wszystkich nowotworów krtani) wystpuje rak p"askonab"onko-
wy. W obrbie g"oĘni zwykle wystpują raki wysoko- lub ĘredniozróŻnicowane (G1-G2),
w nag"oĘni czĘciej niŻ w g"oĘni wystpują raki o niskim stopniu zróŻnicowania (G3). Rzadko
wystpującą formą raka p"askonab"onkowego jest jego posta brodawczakowata (carcinoma
verrucosum). Inne postacie raka oraz nowotwory nienab"onkowe wystpują bardzo rzadko.
Przebieg kliniczny raka krtani zaleŻy g"ównie od jego umiejscowienia. Raki g"oĘni mają
powolny przebieg, a przerzuty do wz"ów ch"onnych wystpują rzadko w związku ze ską-
pym unaczynieniem ch"onnym tej okolicy oraz z najczĘciej wysokim zróŻnicowaniem hi-
stologicznym. Raki nag"oĘni cechuje szybszy wzrost miejscowy i wczesne przerzuty do w-
z"ów ch"onnych. Rak podg"oĘni cechuje si umiarkowanym tempem wzrostu miejscowego,
a przerzuty drogą ch"onną mogą wystpowa równieŻ w wz"ach górnego Ęródpiersia.
U chorych na raka krtani, z racji wspólnych czynników przyczynowych, istnieje wysokie
ryzyko zachorowania na niezaleŻny nowotwór uk"adu oddechowego (najczĘciej rak p"u-
ca). NaleŻy to uwzgldnia w trakcie badał kontrolnych po leczeniu.
24
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 25
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne materia"u pobranego drogą
biopsji wycinkowej w trakcie bezpoĘredniego wziernikowania narządu (badanie direkto-
skopowe lub fiberoskopowe).
Zakres niezbdnych badał mających na celu okreĘlenie zaawansowania nowotworu
obejmuje:
wywiad,
badanie przedmiotowe, w tym laryngologiczne (laryngoskopia poĘrednia i obowiązko-
wo bezpoĘrednia),
TK szyi (niezbdna w wyŻszych stopniach zaawansowania dla oceny rzeczywistego za-
awansowania),
USG szyi z oceną wz"ów ch"onnych i okolicy przednag"oĘniowej,
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach,
TK klatki piersiowej (masywne przerzuty do dalszych wz"ów ch"onnych szyi).
Leczenie
Z uwagi na odmienny przebieg kliniczny, postpowanie róŻni si zaleŻnie od lokalizacji
raka w obrbie krtani.
Rak g"oĘni
T1N0: Radykalna RTH (objtoĘ napromieniana ograniczona do anatomicznych
struktur krtani, frakcjonowanie konwencjonalne 1,8-2,0 Gy, dawka ca"ko-
wita 66-70 Gy); alternatywa usunicie struny g"osowej (chordektomia),
pod warunkiem moŻliwoĘci zachowania bezpiecznego marginesu patolo-
gicznego resekcji.
W wybranych przypadkach (starszy wiek, obciąŻenia medyczne) istnieje
moŻliwoĘ radykalnej RTH podwyŻszonymi dawkami frakcyjnymi w skró-
conym czasie leczenia (50 Gy/16 frakcji metoda manczesterska).
Brodawczakowata posta raka p"askonab"onkowego (carcinoma verruco-
sum) powinna by leczona chirurgicznie (niska promienioczu"oĘ).
T2N0: Radykalna RTH (zasady jak w T1N0, "ącznie z moŻliwoĘcią frakcjonowa-
nia metodą manczesterską).
Wykonywane w niektórych oĘrodkach laryngologicznych endoskopowe za-
biegi w stopniu T2N0 nie stanowią równowaŻnej alternatywy dla RTH.
T3N0: Leczenie wed"ug indywidualnych wskazał, w zaleŻnoĘci od masy guza, sze-
rokoĘci szpary g"oĘni, stopnia sprawnoĘci chorego laryngektomia + RTH
uzupe"niająca lub RTH radykalna (objcie krtani wraz z uk"adem ch"on-
nym szyi oraz wz"ami ch"onnymi przytchawiczymi górnymi, frakcjonowa-
nie konwencjonalne, dawka ca"kowita 70 Gy/35 frakcji). Chorzy z duŻą
masą guza lub wąską szparą g"oĘni oraz wszyscy chorzy po pierwotnie wy-
konanej tracheostomii leczenie chirurgiczne, pozostali chorzy RTH lub
RCTH.
T4N0: Leczenie chirurgiczne (laryngektomia + wed"ug wskazał resekcja sąsiadu-
jących struktur krtaniowej lub ustnej czĘci gard"a) + RTH uzupe"niająca.
KaŻde T, N1-3:
25
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 26
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Leczenie chirurgiczne (laryngektomia) + RND + RTH uzupe"niająca.
W stopniu zaawansowania T3-4 i/albo N+ (z wyjątkiem przypadków na-
ciekania chrząstki tarczowatej) istnieje moŻliwoĘ leczenia oszczdzające-
go krtał z udzia"em jednoczesnej RCTH w wyspecjalizowanych oĘrodkach
(brak powszechnie akceptowanego standardu postpowania).
T4 i/lub N3 (zaawansowanie uniemoŻliwiające leczenie chirurgiczne)
Paliatywna RTH lub RCTH (jeĘli nie stwierdza si naciekania chrząstki
tarczowatej lub przetok), a takŻe CTH (moŻliwoĘ leczenia chirurgicznego
lub RTH po uzyskaniu regresji) lub leczenie objawowe.
Decyzje podejmowane wed"ug indywidualnych wskazał, w zaleŻnoĘci od
zaawansowania nowotworu, stopnia sprawnoĘci i wieku chorego.
Rak górnego pitra krtani
T1-2N0: Radykalna RTH (objcie krtani i elektywnie uk"adu ch"onnego szyi z po-
wodu wysokiego ryzyka subklinicznych przerzutów; frakcjonowanie kon-
wencjonalne 1,8-2,0 Gy, dawka ca"kowita 66-70 Gy).
Wykonywana w niektórych oĘrodkach laryngologicznych resekcja czĘcio-
wa z oszczdzeniem funkcji g"osu i elektywnym usuniciem uk"adu ch"on-
nego oraz uzupe"niającą RTH nie posiada naukowego uzasadnienia.
T3N0: Decyzja wed"ug wskazał indywidualnych w zaleŻnoĘci od masy guza, droŻ-
noĘci dróg oddechowych, stopnia zróŻnicowania raka.
Radykalna RTH lub RCTH (zasady RTH jak w przypadkach T1-2N0) lub la-
ryngektomia ca"kowita + uzupe"niająca radioterapia (przypadki graniczne
w pierwszej kolejnoĘci RTH lub RCTH, jako leczenie oszczdzające krtał).
T4N0: Laryngektomia ca"kowita + RTH uzupe"niająca.
T1-2N1: Leczenie chirurgiczne (jeĘli moŻliwe resekcja oszczdzająca) + RND +
uzupe"niająca radioterapia (wybrane przypadki z niewielką masą guza
pierwotnego i przerzutów do wz"ów ch"onnych moŻliwoĘ radykalnej
RTH).
T1-2N2-3: Leczenie jak w przypadku T1-2N1, bez alternatywnej RTH.
T3-4N1-3: Laryngektomia ca"kowita + RND + RTH uzupe"niająca.
ObecnoĘ cechy N2c nakazuje wykonanie RND po stronie zmian bardziej
zaawansowanych i MRND po stronie przeciwleg"ej.
Rak nag"oĘni w stopniu zaawansowania T3-4 i/lub N+ z wyjątkiem przy-
padków naciekania chrząstki tarczowatej leczenie oszczdzające krtał
z udzia"em równoczesnej RCTH w wyspecjalizowanych oĘrodkach.
Zaawansowane przypadki niekwalifikujące si do leczenia chirurgicznego:
postpowanie jak w raku g"oĘni.
Rak podg"oĘni
NiezaleŻnie od stopnia zaawansowania, zalecane jest leczenie chirurgiczne
z uzupe"niającą RTH (objtoĘ napromieniana uk"ad ch"onny szyi + w-
z"y ch"onne górnego Ęródpiersia).
Postpowanie w zaawansowanych przypadkach niekwalifikujących si do
leczenia chirurgicznego jak w raku g"oĘni.
26
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 27
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Rak krtaniowej czĘci gard"a
W roku 2000 w Polsce odnotowano 162 nowych zachorował na raka krtaniowej czĘci
gard"a, w tym jedynie 20 przypadków wĘród kobiet. Podstawowymi czynnikami rakotwór-
czymi są dym tytoniowy i wysokoprocentowy alkohol.
W krtaniowej czĘci gard"a najczĘciej wystpuje rak p"askonab"onkowy, zwykle o Ęred-
nim (G2) lub wysokim (G1) stopniu zróŻnicowania. Inne raki oraz nowotwory nienab"on-
kowe wystpują w tej lokalizacji bardzo rzadko. Najczstszą lokalizacją raka krtaniowej
czĘci gard"a jest zachy"ek gruszkowaty. Rzadziej punktem wyjĘcia jest okolica zapierĘcien-
na i tylna Ęciana gard"a. Raka krtaniowej czĘci gard"a cechuje miejscowy wzrost z wcze-
snym naciekaniem struktur sąsiadujących (przede wszystkim krtani) i przerzutami do re-
gionalnych wz"ów ch"onnych. Przerzuty odleg"e wystpują wzgldnie rzadko. Rak krta-
niowej czĘci gard"a jest najgorzej rokującym nowotworem narządów g"owy i szyi.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Zakres niezbdnych badał diagnostycznych jest identyczny jak w przypadku raka krtani.
Leczenie
Chorzy bez przerzutów odleg"ych (M0)
T1-2N0: Radykalna RTH (objcie anatomicznego zakresu krtaniowej czĘci gard"a
i krtani oraz uk"adu ch"onnego szyi, frakcjonowanie konwencjonalne
1,8-2,0 Gy dziennie, dawka ca"kowita 66-70 Gy).
T3-4N0: Leczenie chirurgiczne (laryngofaryngektomia) + RTH uzupe"niająca.
kaŻde T, N1-3:
Leczenie chirurgiczne jak wyŻej + RND + RTH uzupe"niająca.
Leczenie chorych w stopniu zaawansowania T3-4 i/albo N1-3 powinno by
prowadzone w wyspecjalizowanych oĘrodkach (bardziej agresywne formy
leczenia zachowawczego oszczdzającego krtał niekonwencjonalnie
frakcjonowana RTH lub jednoczesna RCTH).
T3-4 i/albo N1-3 (chorzy niekwalifikujący si do leczenia o za"oŻeniu radykalnym)
Postpowanie zaleŻnie od zaawansowania raka, stopnia sprawnoĘci chore-
go i odŻywienia chorego:
Paliatywna RTH (naciekanie chrząstki tarczowatej i przetok nieobecne)
lub
paliatywna CTH (moŻliwoĘ leczenia chirurgicznego lub RTH po uzyska-
niu regresji raka)
lub
leczenie objawowe.
Chorzy z przerzutami odleg"ymi (cecha M1)
ZaleŻnie od stopnia sprawnoĘci chorego i zaawansowania raka paliatyw-
na CTH, paliatywna RTH lub leczenie objawowe.
27
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 28
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
Rak zatok obocznych nosa
W roku 2000 odnotowano w Polsce oko"o 200 nowych zachorował na raka zatok obocz-
nych nosa. Czynnikami sprzyjającymi zachorowaniu na ten nowotwór są przewlek"e stany za-
palne oraz wystpowanie polipów zatok. NajczĘciej w tej lokalizacji wystpuje rak p"askona-
b"onkowy, zwykle o Ęrednim lub wysokim stopniu zróŻnicowania (rzadziej wystpują raki p"a-
skonab"onkowe o niŻszym stopniu zróŻnicowania, w tym równieŻ typu nosogard"owego). Po-
niŻej 30% wszystkich przypadków stanowią raki gruczo"owe, spoĘród których najczĘciej wy-
stpuje rak gruczo"owo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum). Sporadycznie wystpu-
ją nowotwory nienab"onkowe misaki koĘci (czĘciej osteosarcoma, rzadziej chondrosarco-
ma), misaki tkanek mikkich (najczĘciej rhabdomyosarcoma) i ch"oniaki.
Rak zatok obocznych nosa rozwija si przede wszystkim miejscowo, naciekając struktu-
ry sąsiadujące: oczodó", dó" skrzyd"owo-podniebienny, podstaw czaszki i dó" podskronio-
wy. Przerzuty do wz"ów ch"onnych wystpują wzgldnie rzadko (poniŻej 30% przypad-
ków), dlatego niecelowe jest wykonywanie elektywnych operacji wz"ów ch"onnych i ich
elektywne napromienianie. Przerzuty odleg"e są rzadkie. Z racji uwarunkował anatomicz-
nych rak zatok obocznych nosa przebiega przez d"ugi czas bezobjawowo i zwykle rozpo-
znawany jest w stopniu znacznego zaawansowania miejscowego. Raki we wczesnych stop-
niach zaawansowania rozpoznawane są zwykle przypadkowo, np. podczas zabiegów opera-
cyjnych przeprowadzanych z powodu stanów zapalnych lub polipów.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne materia"u pobranego drogą
biopsji wycinkowej.
Zakres badał niezbdnych dla ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu
obejmuje:
wywiad,
badanie przedmiotowe, w tym laryngologiczne metodą poĘrednią i bezpoĘrednią,
TK z wykorzystaniem techniki okna kostnego lub RM.
Leczenie
T1-4N0: Leczenie chirurgiczne + RTH uzupe"niająca (objtoĘ napromieniana ogra-
niczona do loŻy po usunitym guzie, ale nie mniej niŻ anatomiczny zakres
zatoki szczkowej; podstawa planowania: wyjĘciowa TK). ZaleŻnie od stop-
nia zaawansowania i lokalizacji zalecanymi zabiegami operacyjnymi są:
czĘciowa resekcja zatoki szczkowej: zakres resekcji ograniczony do
podniebienia twardego i wyrostka zbodo"owego szczki (u chorych we
wczesnych stopniach klinicznego zaawansowania);
subtotalna resekcja zatoki szczkowej: zakres resekcji obejmuje ca"ą za-
tok szczkową, ale z zachowaniem w ca"oĘci struktur kostnych oczodo"u
(chorzy, u których w badaniach obrazowych, a przede wszystkim Ęródo-
peracyjnie, wykluczono naciekanie koĘci dna oczodo"u);
ca"kowita resekcja zatoki szczkowej: zakres resekcji obejmuje ca"ą zato-
k szczkową wraz z dnem oczodo"u, ale z zachowaniem ga"ki ocznej
(chorzy, u których stwierdzany jest naciek dna oczodo"u, ale nowotwór
nie nacieka tkanek wewnątrzoczodo"owych);
28
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 29
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
radykalna resekcja zatoki szczkowej: zakres resekcji obejmuje ca"oĘ
zatoki oraz oczodó" wraz z usuniciem ga"ki ocznej;
radykalna rozszerzona resekcja zatoki szczkowej: zakres resekcji jw.,
a dodatkowo, zaleŻnie od sytuacji klinicznej, usuwane są struktury zatoki
sitowej, podstawy czaszki czy teŻ do"u podskroniowego.
KaŻde T, N1-3:
Leczenie chirurgiczne jak wyŻej + RND + RTH uzupe"niająca (objcie
uk"adu ch"onnego szyi).
Chorzy niekwalifikujący si do zabiegu operacyjnego z powodu zaawansowania nowotworu:
ZaleŻnie od zaawansowania raka, stopnia sprawnoĘci: paliatywna RTH
(po uprzednim wykonaniu fenestracji zatoki), próba paliatywnej CTH lub
leczenie objawowe.
Chorzy z przerzutami odleg"ymi (cecha M1):
ZaleŻnie od stopnia sprawnoĘci, wieku, rozpoznania patomorfologicznego:
paliatywna CTH, paliatywna RTH lub leczenie objawowe.
Rak gruczo"ów Ęlinowych
W roku 2000 odnotowano w Polsce 291 nowych zachorował na nowotwory z"oĘliwe gru-
czo"ów Ęlinowych, co stanowi"o 0,3% ogó"u nowotworów z"oĘliwych. Najczstszą lokaliza-
cją jest Ęlinianka przyuszna, rzadziej Ęlinianki podŻuchwowe i drobne gruczo"y Ęlinowe
(zwykle w b"onie Ęluzowej jamy ustnej, ustnej czĘci gard"a i zatok przynosowych). Raki
gruczo"ów Ęlinowych charakteryzują si róŻnorodną budową histopatologiczną. Histokli-
nicznie wyróŻniane są raki o niskim i wysokim stopniu z"oĘliwoĘci.
Do raków o niskim stopniu z"oĘliwoĘci zaliczane są:
rak Ęluzowo-naskórkowy o niskim stopniu z"oĘliwoĘci (carcinoma mucoepidermale, G1).
rak zrazikowokomórkowy (acinic cell carcinoma).
gruczolakorak o niskim stopniu z"oĘliwoĘci (adenocarcinoma, G1).
rak nab"onkowo-mioepitelialny (epithelial myoepithelial carcinoma).
gruczolakorak podstawnokomórkowy (adenocarcinoma basocellulare).
Do raków o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci zaliczane są:
rak Ęluzowo-naskórkowy o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci (carcinoma mucoepidermale, G2)
rak gruczo"owo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)
gruczolakorak o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci (adenocarcinoma, G2-3)
rak przewodów Ęlinowych (salivary duct carcinoma)
rak w gruczolaku wielopostaciowym (carcinoma in tumore mixto)
rak p"askonab"onkowy (carcinoma planoepitheliale)
rak niezróŻnicowany (carcinoma non differentiatum)
Raki o niskim stopniu z"oĘliwoĘci charakteryzuje wzgldnie wolny wzrost miejscowy,
a przerzuty do regionalnych wz"ów ch"onnych i innych narządów wystpują rzadko. Raki
o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci cechuje szybki wzrost miejscowy. Przerzuty do wz"ów ch"on-
nych wystpują najczĘciej w raku p"askonab"onkowym i niezróŻnicowanym. Przerzuty odle-
g"e, najczĘciej do p"uc, pojawiają si u 10-20% chorych. Charakterystyczne są przerzuty raka
gruczo"owo-torbielowatego do p"uc, które rosną w sposób rozprŻający, czsto przez wiele
lat bez objawów klinicznych. Wszystkie raki z tej grupy cechuje wysokie ryzyko nawrotu po
29
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 30
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
radykalnym leczeniu. Przyk"adem jest rak gruczo"owo-torbielowaty, szerzący si wzd"uŻ
przebiegu nerwów, którego ogniska mogą wystpowa w duŻej odleg"oĘci od guza pierwotne-
go. Nowotwory pochodzenia nienab"onkowego gruczo"ów Ęlinowych wystpują rzadko.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Podstaw rozpoznania raka gruczo"ów Ęlinowych stanowi weryfikacja mikroskopowa.
WyjĘciowo powinna by wykonywana BAC. Rozpoznanie cytologiczne powinno by po-
twierdzone badaniem Ęródoperacyjnym, od którego zaleŻy zakres resekcji.
Ocena zaawansowania nowotworu oparta jest przede wszystkim na badaniu oburcznym.
Konieczne jest takŻe wykonanie USG szyi z oceną Ęlinianek i wz"ów ch"onnych. W przypad-
kach bardziej zaawansowanych niezbdne jest wykonanie TK lub RM z oceną sąsiadujących
struktur (objcie podstawy czaszki i do"u podskroniowego). Rutynowo naleŻy wykona RTG
klatki piersiowej w dwóch projekcjach, celem wykluczenia przerzutów do p"uc.
Leczenie
Raki Ęlinianki podŻuchwowej
Raki o niskim stopniu z"oĘliwoĘci: leczenie chirurgiczne (minimalny zakres resekcji
Ęlinianka wraz z zawartoĘcią do"u podŻuchwowego, w zaawansowanych przypadkach
zakres zaleŻny od naciekania struktur sąsiednich, wycicie uk"adu ch"onnego szyi tyl-
ko u chorych z cechą N+) + RTH uzupe"niająca w przypadku przekraczania przez na-
ciek torebki Ęlinianki i wątpliwego marginesu resekcji lub cechy pN+.
Raki o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci: leczenie chirurgiczne (szeroka resekcja Ęlinianki
wraz z zawartoĘcią do"u podŻuchwowego, z moŻliwoĘcią poszerzenia o sąsiednie struk-
tury anatomiczne i ewentualnie z rekonstrukcją + elektywne wycicie uk"adu ch"on-
nego w raku p"askonab"onkowym, raku Ęluzowo-naskórkowym lub raku niezróŻnico-
wanym; w pozosta"ych przypadkach radykalne wycicie uk"adu ch"onnego szyi jedy-
nie przy stwierdzeniu cechy N+); RTH uzupe"niająca zawsze w raku gruczo"owo-to-
rbielowatym, niezróŻnicowanym i z przewodów Ęlinowych (salivary duct carcinoma);
w innych typach raka wy"ącznie u chorych z cechą pT2-4 lub pN+.
Chorzy niekwalifikujący si do leczenia operacyjnego: wskazania indywidualne (zaleŻ-
nie od zaawansowania raka, stopnia sprawnoĘci i wieku) paliatywna RTH lub lecze-
nie objawowe.
Raki Ęlinianki przyusznej
Raki o niskim stopniu z"oĘliwoĘci:
T1-3N0: Ca"kowita resekcja Ęlinianki z zachowaniem nerwu twarzowego (w za-
awansowaniu T1 i lokalizacji guza w p"acie powierzchownym resekcja
ograniczona do wycicia p"ata) + RTH uzupe"niająca u chorych z cechą
pT3 (naciekanie poza gruczo").
T4N0: Ca"kowita resekcja Ęlinianki wraz z nerwem twarzowym oraz zajtymi
strukturami sąsiednimi + RTH uzupe"niająca (ograniczona do loŻy guza).
kaŻde T, N+: Resekcja ogniska pierwotnego jak wyŻej + RND + RTH uzupe"niająca.
Raki o wysokim stopniu z"oĘliwoĘci:
T1N0: Ca"kowita resekcja Ęlinianki z zaoszczdzeniem nerwu twarzowego (wyjątek
rak gruczo"owo-torbielowaty ca"kowita resekcja Ęlinianki wraz z nerwem
30
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 31
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
twarzowym) + RTH uzupe"niająca w raku gruczo"owo-torbielowatym, nie-
zróŻnicowanym i z przewodów Ęlinowych (salivary duct carcinoma).
T2-3N0: Ca"kowita resekcja Ęlinianki wraz z nerwem twarzowym (w szczególnych
sytuacjach rozwaŻenie zachowania nerwu, jeĘli nie wp"ywa to na radyka-
lizm resekcji; nie dotyczy raka gruczo"owo-torbielowatego) + elektywne
wycicie uk"adu ch"onnego w raku p"askonab"onkowym, Ęluzowo-naskórk-
owym i niezróŻnicowanym + RTH uzupe"niająca u wszystkich chorych
(ograniczona do loŻy guza z marginesem).
T4N0: Ca"kowita resekcja Ęlinianki wraz z nerwem twarzowym + resekcja zaj-
tych struktur sąsiadujących + elektywne wycicie uk"adu ch"onnego jak
w T2-3N0 + RTH uzupe"niająca u wszystkich chorych (ograniczona do lo-
Ży guza z marginesem).
KaŻde T, N+:
Resekcja ogniska pierwotnego jak wyŻej + RND + RTH uzupe"niająca
(z uwzgldnieniem uk"adu ch"onnego szyi po stronie zmiany).
Chorzy niekwalifikujący si do leczenia operacyjnego: wskazania indywidualne zaleŻ-
nie od zaawansowania raka, stopnia sprawnoĘci, wieku paliatywna RTH lub leczenie ob-
jawowe.
Raki z ma"ych gruczo"ów Ęlinowych
Metody leczenia zaleŻne dla lokalizacji nowotworu omówione w czĘciach dotyczą-
cych nowotworów jamy ustnej, ustnej czĘci gard"a i zatok obocznych nosa.
Przerzuty raka do wz"ów ch"onnych szyi
z nieznanego ogniska pierwotnego
U chorych z przerzutami do wz"ów ch"onnych szyi z nieujawnionego ogniska pierwot-
nego naleŻy w pierwszym etapie podją prób zlokalizowania pierwotnego ogniska nowo-
tworu na podstawie umiejscowienia przerzutów i typu histologicznego raka:
przerzuty w wz"ach ch"onnych górnego pitra szyi moŻliwoĘ ogniska pierwotnego
w obrbie ustnej lub nosowej czĘci gard"a, jamie ustnej lub nag"oĘni,
przerzuty w wz"ach ch"onnych Ęrodkowego pitra szyi moŻliwoĘ ogniska pierwot-
nego przede wszystkim w obrbie krtani i krtaniowej czĘci gard"a (mniej prawdopo-
dobne w ustnej i nosowej czĘ gard"a),
przerzuty w wz"ach ch"onnych dolnego pitra szyi i w wz"ach nadobojczykowych
moŻliwoĘ ogniska pierwotnego w krtaniowej czĘci gard"a lub okolicy podg"oĘniowej
oraz w narządach spoza obszaru g"owy i szyi (bardziej prawdopodobne),
rozpoznanie raka p"askonab"onkowego o wysokim lub Ęrednim stopniu zróŻnicowania
(G1-2) brak sugestii odnoĘnie lokalizacji ogniska pierwotnego (wystpowanie nowo-
tworów tego typu we wszystkich narządach g"owy i szyi, a takŻe narządach spoza tego
regionu),
31
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 32
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
rozpoznanie raka p"askonab"onkowego o niskim stopniu zróŻnicowania (G3), niero-
gowaciejącego moŻliwoĘ ogniska pierwotnego w nosowej lub ustnej czĘci gard"a
(z mniejszym prawdopodobiełstwem w nag"oĘni),
rozpoznanie raka niezróŻnicowanego typu nosogard"owego moŻliwoĘ ogniska pier-
wotnego w nosowej czĘci gard"a (aczkolwiek, nowotwory tego typu wystpują rów-
nieŻ w ustnej czĘci gard"a i jamie nosa),
rozpoznanie raka gruczo"owego moŻliwoĘ ogniska pierwotnego w gruczo"ach Ęlino-
wych lub zatokach obocznych nosa, a takŻe narządach spoza regionu g"owy i szyi
(przewód pokarmowy, p"uco, jajnik, nerka, pierĘ, tarczyca),
rozpoznanie raka drobnokomórkowego moŻliwoĘ ogniska pierwotnego w obrbie
p"uca (sporadycznie narządy g"owy i szyi),
rozpoznanie raka anaplastycznego z duŻych komórek moŻliwoĘ ogniska pierwotne-
go w tarczycy lub p"ucu.
Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Rozpoznanie przerzutów raka do wz"ów ch"onnych szyi przy nieujawnionym ognisku
pierwotnym musi by oparte na badaniu mikroskopowym wz"a ch"onnego pobranego
w ca"oĘci (lub przynajmniej biopsji wycinkowej), z okreĘleniem typu i stopnia zróŻnicowa-
nia nowotworu.
Ustalenie stopnia zaawansowania w takiej sytuacji powinno opiera si na:
wywiadzie,
badaniu przedmiotowym (w tym, laryngologicznym metodą bezpoĘrednią z pobra-
niem biopsji z kaŻdego miejsca budzącego podejrzenie),
TK narządów g"owy i szyi,
RM w przypadku wątpliwoĘci klinicznych w interpretacji TK,
USG szyi z oceną zmian wz"owych i tarczycy,
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (w przypadkach koniecznych TK klatki
piersiowej),
USG lub TK jamy brzusznej,
oznaczenie markerów nowotworowych potencjalnie swoistych dla ustalonego rozpo-
znania mikroskopowego (g"ównie w przypadku raka gruczo"owego),
szczegó"owej diagnostyki uk"adu pokarmowego, p"uc, piersi i narządów rodnych
w przypadku rozpoznania raka gruczo"owego i po wykluczeniu ogniska pierwotnego
w obrbie narządów g"owy i szyi.
Leczenie
Przerzuty do wz"ów ch"onnych przy duŻym prawdopodobiełstwie lokalizacji ogniska
pierwotnego w narządach g"owy i szyi RND + RTH.
Zasady RTH: objcie uk"adu ch"onnego szyi oraz anatomicznego zakresu ustnej i noso-
wej czĘci gard"a (narządy o najwyŻszym prawdopodobiełstwie ogniska pierwotnego ust-
na, nosowa i krtaniowa czĘ gard"a oraz krtał), frakcjonowanie konwencjonalne 1,8-2,0
Gy dziennie, dawka ca"kowita 60 Gy + podwyŻszenie dawki do 66-70 Gy na obszar o naj-
wikszym prawdopodobiełstwie ogniska pierwotnego i obszar masywnego zajcia wz"ów
ch"onnych lub naciekania torebki wz"a.
W raku niskozróŻnicowanym lub niezróŻnicowanym po leczeniu chirurgicznym istnieje
moŻliwoĘ leczenia skojarzonego z udzia"em CTH i RTH (oĘrodki wysokospecjalistyczne).
32
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 33
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
W przypadku obustronnych przerzutów w wz"ach ch"onnych naleŻy wykona RND po
stronie zmian bardziej zaawansowanych i MRND po stronie przeciwleg"ej.
Przerzuty do wz"ów ch"onnych przy duŻym prawdopodobiełstwie lokalizacji ogniska
pierwotnego w narządach g"owy i szyi chorzy poza moŻliwoĘciami leczenia chirurgicz-
nego:
dobry stopieł sprawnoĘci i moŻliwoĘ radykalnej RTH RTH wed"ug zasad jak wyŻej
(dawka ca"kowita podawana na zmienione przerzutowo wz"y ch"onne 66-72 Gy),
rak niskozróŻnicowany lub niezróŻnicowany moŻliwoĘ leczenia skojarzonego
z udzia"em RTH i CTH (oĘrodki wysokospecjalistyczne).
Leczenie niepowodzeł miejscowych
Postpowaniem, które naleŻy bra pod uwag w pierwszej kolejnoĘci, jest ratujący za-
bieg operacyjny. Wskazania do chirurgii ratującej w ciągu ostatnich lat uleg"y znaczącemu
rozszerzeniu, g"ównie dziki rozwojowi technik rekonstrukcyjnych. Zakres ratujących za-
biegów operacyjnych jest zwykle bardzo szeroki, a ponadto w wielu przypadkach resekcja
wykonywana jest w obszarze tkanek zmienionych popromiennie. Stwarza to koniecznoĘ
rekonstrukcji ubytków w sposób niezawodny i umoŻliwiający osiągnicie zadowalającego
efektu estetycznego i czynnoĘciowego.
NajczĘciej stosowany jest przesunity p"at z miĘnia piersiowego wikszego. Czsto
uŻywany jest równieŻ p"at z miĘnia najszerszego grzbietu. Wspó"czeĘnie coraz wiksze za-
stosowanie znajdują wolne p"aty z zespoleniami naczył przy uŻyciu technik mikrochirur-
gicznych. Wolne p"aty zwykle zapewniają lepszy efekt estetyczny i czynnoĘciowy, a poza
tym mogą by stosowane niemal we wszystkich lokalizacjach w obrbie g"owy i szyi. Acz-
kolwiek skutecznoĘ chirurgii ratującej jest ograniczona, to u oko"o 20% chorych moŻliwe
jest uzyskanie wieloletnich przeŻy bez objawów nowotworu.
Alternatywną metodą leczenia nawrotów miejscowych jest powtórna RTH. Jest to me-
toda prowadząca do d"ugotrwa"ego przeŻycia przy moŻliwym do zaakceptowania ryzyku
póęnych powik"ał popromiennych. Powtórna RTH jest jednak moŻliwa jedynie w nielicz-
nych przypadkach. ObjtoĘ napromieniana musi by ograniczona i zlokalizowana poza
narządami krytycznymi. Istotną rol odgrywa równieŻ czas, jaki up"yną" od pierwotnego le-
czenia. Powtórne napromienianie jest oczywiĘcie niecelowe bezpoĘrednio po niepowodze-
niu RTH oraz we wczesnych nawrotach. Wydaje si, Że skutecznoĘ powtórnego napromie-
niania moŻna zwikszy kojarząc je z CTH lub brachyterapią.
Leczenie rozleg"ych nawrotów miejscowych
i przerzutów odleg"ych
Przerzuty odleg"e jedynie w nielicznych przypadkach mogą by leczone chirurgicznie
lub napromienianiem. U wikszoĘci chorych jedyną form leczenia przyczynowego sta-
nowi CTH. Raki narządów g"owy i szyi naleŻą do nowotworów o Ęredniej chemiowraŻli-
woĘci. Celem CTH chorych na nawrotowe lub rozsiane raki narządów g"owy i szyi jest
przede wszystkim uzyskanie poprawy jakoĘci Życia, a takŻe wyd"uŻenie czasu przeŻycia.
Wyjątek stanowi bardziej wraŻliwy na CTH niskozróŻnicowany rak nosowej czĘci gar-
d"a, gdzie wyd"uŻenie czasu przeŻycia jest podstawowym celem leczenia (zdarzają si
przeŻycia wieloletnie).
33
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 34
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
SpoĘród pojedynczych cytostatyków aktywnoĘ wykazują: cisplatyna, metotreksat, ifos-
famid, bleomycyna oraz fluorouracyl. Kojarzenie dwu lub wicej leków nieco zwiksza sku-
tecznoĘ CTH. NajczĘciej stosowanym schematem wielolekowym jest program PF z"oŻo-
ny z cisplatyny i fluorouracylu (synergistyczne dzia"anie obu leków). Klasyczny program PF
zak"ada podanie cisplatyny w dawce 100 mg/m2 dnia 1 oraz fluorouracylu w dawce 500-
1000 mg/m2 dziennie w formie 96-godzinnego ciąg"ego wlewu. Program ten pozwala na
uzyskanie obiektywnej odpowiedzi u 30-50% chorych z nawrotami lub przerzutami odle-
g"ymi. Program PF pozwala na osiągnicie znamiennie wyŻszego odsetka odpowiedzi
w porównaniu do cisplatyny, fluorouracylu lub metotreksatu w monoterapii, jak równieŻ
w porównaniu do modyfikacji programu PF z zastąpieniem cisplatyny mniej toksyczną kar-
boplatyną. W wikszoĘci badał klinicznych nie stwierdzono jednak wyd"uŻenia czasu prze-
Życia pod wp"ywem chemioterapii z zastosowaniem programu PF.
WątpliwoĘci budzi wzgldnie wysoka toksycznoĘ programu PF, a takŻe koniecznoĘ ho-
spitalizacji z powodu ciąg"ego wlewu fluorouracylu. Z tego powodu opracowano wiele mo-
dyfikacji programu PF, przystosowanych do podawania w trybie ambulatoryjnym. Przyk"a-
dem moŻe by program, w którym wlew ciąg"y fluorouracylu zosta" zastąpiony krótszymi,
kilkugodzinnymi infuzjami. Dodatkowo, celem zmniejszenia toksycznoĘci, zastosowano
w nim frakcjonowanie dawki cisplatyny, podając ten lek w ciągu 4 kolejnych dni. Inne mo-
dyfikacje programu PF polegają na stosowaniu wikszej liczby cytostatyków wykazujących
synergizm dzia"ania. Dziki temu moŻna odstpowa od stosowania fluorouracylu w for-
mie wlewu ciąg"ego, nie zmniejszając skutecznoĘci leczenia.
Programy zawierające cisplatyn cechuje wzgldnie wysoka toksycznoĘ, co ogranicza
wskazania do ich stosowania do chorych w dobrym stopniu sprawnoĘci i/lub z rozpozna-
niem raka o niskim stopniu zróŻnicowania. CTH z udzia"em cisplatyny powinna by rów-
nieŻ stosowana u chorych na raka nosowej czĘci gard"a. U pozosta"ych chorych alternaty-
w stanowi mniej toksyczna monoterapia metotreksatem.
PiĘmiennictwo:
Al Sarraf M, LeBlanc M, Giri P, Fu K. Chemo-radiotherapy versus radiotherapy in patients with
advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup Study 0099. J Clin Oncol 1998;
16: 1310-1317.
Brizel DM, Albers ME, Fisher SR i wsp. Hyperfractionated irradiation with or without concur-
rent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Eng J Med 1998; 338: 1798-1804.
Calais G, Alfonsi M, Bardet M i wsp. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant
chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst
1999; 91: 2081-2086.
Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatołski WA. Nowotwory z"oĘliwe w Polsce
w 2000 roku. Warszawa: Centrum Onkologii Instytut 2003.
El-Sayed S, Nelson N. Adjuvant and adjunctive chemotherapy in the management of squamous
cell carcinoma of the head and neck. Meta-analysis of prospective and randomized trials. J Clin On-
col 1996; 14: 838-847.
Horiot JC, Bontemps P, Van der Bogaert W i wsp. Accelerated fractionation (AF) compared
to conventional fractionation (CF) improves loco-regional control in the radiotherapy of advan-
34
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 35
Nowotwory nab"onkowe narządów g"owy i szyi
ced head and neck cancers: results of the EORTC 22851 randomized trial. Radiother Oncol 1997;
44: 111-121.
Jassem J, Gyergyay F, Kerpel-Fronius S i wsp. Combination of daily 4-h infusion of 5-fluoroura-
cil and cisplatin in the treatment of advanced head and neck squamous cell carcinoma: A Southeast
European Oncology Group study. Cancer Chemother Pharmacol 1993; 31: 489-494.
Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B i wsp. Hyperfractionated radiation therapy with or without
concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and
neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18: 1458-1464.
Kawecki A. Ocena skutecznoĘci i wskazał do chemioterapii chorych na nawrotowe i rozsiane
raki narządów g"owy i szyi. Nowotwory 2001; 51 (supl. 2): 1-65.
Lewin F, Damber L i wsp. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil in ad-
vanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomized phase III study. Radiother On-
col 1997; 43: 23-29.
Munro AJ. An overview of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy in head and
neck cancer. Br J Cancer 1995; 12: 385-395.
Pignon JP, Bourhis J, Domenge C i wsp. Chemotherapy added to locoregional treatment for he-
ad and neck squamous cell carcinoma: three meta-analysis of updated individual data. Lancet 2000;
355: 949-956.
Posner MR, Colevas AD, Tishler RB. The role of induction chemotherapy in the curative treat-
ment of squamous cell cancer of the head and neck. Semin Oncol 2000; 27: 13-24.
Richard JM, Sancho-Garnier H, Pessy JJ i wsp. Randomized trial of induction chemotherapy
in larynx carcinoma. Oral Oncol 1998; 34: 224-228.
Sk"adowski K, Maciejewski B, Goleł M i wsp. Randomized clinical trial on 7-day-continous ac-
celerated irradiation (CAIR) of head and neck cancer report on 3-year tumour control and normal
tissue toxicity. Radiother Oncol 2000; 55: 101-111.
Szutkowski Z, Kawecki A, Fijuth J i wsp. Powtórne napromienianie nowotworów terenu g"owy
i szyi. Nowotwory 1998; 48: 917-922.
Vokes EE, Haraf DJ, Kies MS. The use of concurrent chemotherapy and radiotherapy for loco-
regionally advanced head and neck cancer. Semin Oncol 2000; 27: 34-38.
Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM i wsp. Simultaneous radiochemotherapy versus radio-
therapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicentre study. J Clin Oncol 1998;
16: 1318-1324.
Wolf G on behalf of the Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group (VALCSG). Induction
chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryn-
geal cancer. N Eng J Med 1992; 324: 1685-1690.
35
rak glowy i szyi 10.03.2004 10:13 Page 36
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
nowotwory glowy i szyiNowotwory głowy i szyi Guzy gruczołów ślinowych zaleceniaNowotwory nabłonkowe głowy i szyiMięśnie głowy i szyiMIĘŚNIE GŁOWY, SZYI, KLATKI PIERSIOWEJ I BRZUCHAGrzybica jamy ustnej w przebiegu radioterapii u chorych na raka narządów głowy i szyiWyklad 5 Nowotwory skoryBiałka szoku cieplnego – nowy marker w diagnostyce patomorfologicznej nowotworów gruczołu sutkowego07 Kulisy leczenia nowotworówWersja do druku8 zawroty głowybol glowyBóle głowyPRZEPROGRAMOWANIE NOWOTWORKlasyfikacja nowotworowwięcej podobnych podstron