© Pediatr Med Rodz 2011, 7 (4), p. 295-303
artykuł redakcyjny
EDITORIAL
Received: 28.10.2011
Katarzyna hałas, Anna Kaz
mierczak-Dziuk
Accepted: 10.11.2011
Published: 30.12.2011
Postępowanie diagnostyczne u chorych z bólem
w klatce piersiowej
Sequential differential diagnosis in patients with chest pain
Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Wojskowy Instytut Medyczny.
Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Andrzej Skrobowski, prof. nadzw.
Adres do korespondencji: Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny,
Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
Praca finansowana ze środków własnych
Streszczenie
Ból w klatce piersiowej jest najczęstszym powodem zgłaszania się chorego do lekarza. Należy do objawów
chorób serca, ale może też dotyczyć schorzeń innych narządów. Szybka i trafna wstępna diagnoza jest nie-
zmiernie ważna, aby wyselekcjonować chorych w stanach zagrażających życiu i wdrożyć u nich natychmia-
stowe postępowanie lecznicze. Zdolność odróżnienia bólu w klatce piersiowej będącego objawem poważnych
chorób układu sercowo-naczyniowego od podobnych dolegliwości, ale spowodowanych chorobami innych
układów zależy w dużej mierze od doświadczenia klinicznego lekarza, jak również od umiejętności prawidło-
wego przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. W czasie procesu diagnostycznego należy brać pod uwagę
charakter bólu, jego czas trwania, sytuacje prowokujące dolegliwości, a także je zmniejszające. Bardzo ważne
są objawy podmiotowe i przedmiotowe towarzyszące bólowi w klatce piersiowej oraz wyniki trafnie i celowo
wykonanych badań dodatkowych. Do nagłych stanów zagrażających życiu należą: niestabilna choroba wień-
cowa i zawał serca, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna. Po wykluczeniu tych jednostek chorobowych
należy wziąć pod uwagę choroby układu oddechowego, pokarmowego oraz bóle związane z chorobami ukła-
du mięśniowo-szkieletowego. W pracy przedstawiono zasady diagnostyki różnicowej najczęstszych przyczyn
dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, ze szczególnym uwzględnieniem stanów zagrażających życiu.
W każdym przypadku opisywanej jednostki chorobowej omówiono charakter bólu, najczęstsze objawy towa-
rzyszące, wyniki koniecznych do wykonania badań pozwalających na postawienie prawidłowej diagnozy i włą-
czenie odpowiedniego postępowania leczniczego.
Słowa kluczowe: ból w klatce piersiowej, zawał serca, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, odma
opłucnowa
Summary
Chest pain is the most common cause of medical referral. Is one of the cardiac problems symptoms but it
can be associated with other organs damage or failure. The prompt and accurate initial diagnosis is crucial
to select high-risk patients and to commence appropriate management. The ability to distinguish the chest
pain provoked by important cardiac disease from similar symptoms triggered by other organs disorders
depends on clinical experience of the doctor and also on the skill to perform differential diagnosis. In the
diagnostic workup it is necessary to take into account the chest pain characteristics, duration of chest pain,
triggering and relieving factors. The symptoms and signs that may accompany the chest pain are of utmost
importance as well as the results of accurate and specific diagnostic examinations. The life-threatening dis-
eases are: unstable angina and myocardial infarction, aortic dissection, pulmonary embolism. After the above
are excluded one should consider other causes such as pulmonary, gastrointestinal and musculoskeletal dis-
eases. This paper outlines the sequential differential diagnosis of the most common causes of chest pain with
the special emphasis of life-threatening disorders. Each described disease is thoroughly discussed including
the chest pain characteristics, the most common accompanying signs and symptoms and the results
295
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
of important and necessary examination, that allow to establish the correct diagnosis and to start the appro-
priate management.
Key words: chest pain, myocardial infarction, aortic dissection, pulmonary embolism, pneumothorax
WST
P STANy BEZPośREDNIo
ZAGRAŻAJ
CE ŻyCIU
ól w klatce piersiowej jest najczęstszym powo-
dem zgłaszania się do lekarza w trybie ostrego bÓl dA
awiCowy
Bdyżuru. Jest to jeden z głównych objawów cho-
rób serca, ale może dotyczyć też innych narządów. Związany jest z niedokrwieniem mięśnia sercowego,
Szybka i dokładna diagnoza jest niezmiernie ważna, wynika z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem
aby odróżnić chorych w stanach zagrażających życiu na tlen a jego podażą do mięśnia sercowego. Ból spo-
od niegroz
nych dolegliwości ze strony innych narzą- wodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego zwykle
dów lub układów. Kluczowe znaczenie mają dokładnie zlokalizowany jest blisko mostka. Może być także od-
zebrany wywiad, który sugeruje przyczyny dolegliwo- czuwalny w dowolnym miejscu pomiędzy nadbrzuszem
ści bólowych w klatce piersiowej, a także interpretacja a żuchwą lub zębami, między łopatkami lub w której-
EKG i RTG klatki piersiowej. kolwiek kończynie górnej od barku do nadgarstka i pal-
U wszystkich chorych zgłaszających się do lekarza na- ców. Dolegliwości są zwykle odczuwane jako ucisk lub
leży określić stan ogólny, przeprowadzić wywiad i wy- uczucie ciężaru, czasem jako dławienie, ściskanie lub
konać 12-odprowadzeniowe EKG. W przypadku braku pieczenie.
zmian elektrokardiograficznych wyjaśniających przy- Ból miewa różne natężenie i nie koreluje z ciężkością
czynę choroby zaleca się wykonanie RTG klatki pier- choroby. Dławicy może towarzyszyć duszność, a także
siowej i kontynuację diagnostyki różnicowej. inne mniej swoiste objawy, takie jak: osłabienie, męcz-
Niezmiernie ważne jest ukierunkowanie diagnostyki liwość, mdłości, czkawka, niepokój lub lęk przed śmier-
w celu wykluczenia bezpośrednio zagrażających życiu cią. Ból w stabilnej dławicy nie przekracza 10 minut,
przyczyn bólu w klatce piersiowej(1). zwykle trwa krócej. Na ogół jest powiązany z wysiłkiem,
W tabeli 1 przedstawiono przyczyny dolegliwości bó- określonymi czynnościami, stresem emocjonalnym lub
lowych w klatce piersiowej, dzieląc je w zależności od przyjęciem obfitego posiłku. Objawy zwykle nasilają się
przyczyny prowokującej dolegliwości. wraz ze zwiększeniem intensywności wysiłku. Dławicę
Przyczyny ostrych bólów w klatce piersiowej
Częste Mniej częste lub rzadkie
Sercowo- naczyniowe Niestabilna choroba wieńcowa Rozwarstwienie aorty
Zawał serca Zapalenie osierdzia
Zatorowość płucna Dławica piersiowa wtórna do arytmii
Przełykowe Refluks żołądkowo-przełykowy Infekcyjne zapalenie przełyku
Skurcz przełyku Pęknięcie przełyku
Oddechowe Zapalenie płuc Odma opłucnowa
Zapalenie opłucnej Odma śródpiersia
Zawał płuca
Choroby tchawicy, oskrzeli lub śródpiersia
Mięśniowo-szkieletowe Zapalenie części chrzęstnych żeber Kompresyjne złamanie kręgosłupa
Złamanie żeber
Ból mięśni międzyżebrowych lub obręczy barkowej
Inne Choroby dróg żółciowych
Ostre zapalenie trzustki
Perforacja wrzodu żołądka
Półpasiec
Zespół Da Costy (nerwica serca)
Choroby gruczołów piersiowych
Tabela 1. Przyczyny ostrych bólów w klatce piersiowej(1)
296
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
łagodzą azotany podane na błonę śluzową języka lub (widoczne przynajmniej w dwóch sąsiednich odprowa-
policzka(2). dzeniach), świeży LBBB(4). Choremu z zawałem należy
Jeśli chory zgłasza typowe dolegliwości dławicowe, oznaczyć enzymy martwicy myocardium (troponina I).
to na podstawie wywiadu można rozpoznać chorobę Chory z rozpoznanym zawałem to chory o istotnie
wieńcową, jednak dodatkowo należy zlecić EKG lub podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym, musi
wykonać próbę wysiłkową. być leczony w warunkach intensywnego nadzoru kar-
diologicznego, najlepiej w ośrodku dysponującym pra-
niEStabilna dA
awiCa PiERSiowa cownią hemodynamiki, a zasady postępowania okre-
ślają jasno sprecyzowane wytyczne(3,4).
Niestabilna dławica piersiowa może występować w jed- W diagnostyce różnicowej zmian w EKG należy zwró-
nej z trzech form: cić uwagę na tak zwane wysokie odejście odcinka ST
1) jako dławica spoczynkowa, tzn. ból o charaktery- w odprowadzeniach przedsercowych, które jest najczę-
stycznych właściwościach i lokalizacji, ale występu- ściej zmianą łagodną, występującą u młodych pacjen-
jący w spoczynku i trwający dłużej, do 20 minut; tów z większym napięciem nerwu błędnego i normali-
2) dławica gwałtownie narastająca, tzn. wyjściowo sta- zuje się podczas wysiłku fizycznego.
bilna dławica, w której nasilenie i czas trwania dole-
gliwości narastają szybko, z niższym progiem bólo- RoZwaRStwiEniE aoRty
wym, w ciągu 4 tygodni lub krócej;
3) dławica de novo, tzn. świeży początek ciężkiej dławi- Rozwarstwienie aorty należy podejrzewać u każdej oso-
cy powodującej znaczne ograniczenie zwykłej aktyw- by z silnym bólem w klatce piersiowej bez wyraz
nych
ności, która wystąpiła po raz pierwszy w ciągu ostat- zmian odcinka ST w zapisie EKG. Występuje częściej
nich dwóch miesięcy(2). u mężczyzn, zwykle po 60. roku życia.
W tych przypadkach konieczne jest wykonanie EKG Objawem charakterystycznym rozwarstwienia aor-
i natychmiastowe zgłoszenie się chorego do szpitala ty jest nagły, silny ból w klatce piersiowej opisywany
w celu oznaczenia enzymów martwicy myocardium. jako rozpierający lub przeszywający, niezwykle silny,
towarzyszÄ… mu dramatyczne objawy pogorszenia sta-
ZawaA
Mi
śnia SERCowEGo nu ogólnego z towarzyszącymi objawami wstrząsu lub
omdleniem.
Ból zawałowy jest to ból zwykle zlokalizowany za most- Ból nie ustępuje po azotanach przyjętych s.l. lub p.o.
kiem, pojawia się gwałtownie, a chorzy określają go Jeśli rozwarstwienie dotyczy aorty wstępującej, ból zlo-
jako rozrywający, piekący, ściskający lub gniotący. kalizowany jest zwykle za mostkiem, jeśli aorty zstępu-
Trwa znacznie dłużej, zawsze powyżej 30 minut, nieraz jącej, ból umiejscawia się głównie w okolicy między-
kilkanaście godzin i nie ustępuje po zaprzestaniu wysił- łopatkowej. Rozszerzanie się rozwarstwienia na aortę
ku lub przyjęciu nitrogliceryny pod język. Może poja- brzuszną powoduje przemieszczanie się bólu na okoli-
wiać się w spoczynku, często w nocy. cę lędz
wiową, może również promieniować do kończyn
Dolegliwościom tym mogą towarzyszyć inne objawy, dolnych. W przypadku upośledzenia drożności odgałę-
takie jak: silne pocenie, nudności, bóle brzucha, dusz- zień aorty dodatkowo występują następujące objawy:
ność i omdlenie. Wielu chorych ma cechy pobudzenia " asymetria tętna w kończynach (często brak tętna na
autonomicznego układu nerwowego (bladość skóry, jednej lub większej liczbie dużych tętnic);
obfite poty) oraz niskie ciśnienie i małe ciśnienie tęt- " ostre niedokrwienie kończyny zaopatrywanej przez
na. Czasem stwierdza się nieregularne tętno, bradykar- uciśniętą tętnicę;
dię lub tachykardię, trzeci ton serca i rzężenia u pod- " objawy ogniskowego niedokrwienia mózgu lub
stawy płuc(3). rdzenia kręgowego;
W przypadku podejrzenia zawału konieczne jest wyko- " ostre uszkodzenie nerek(5).
nanie 12-odprowadzeniowego EKG, które może po- Ból może trwać krótko, ale może też utrzymywać się
twierdzić rozpoznanie. W przypadku zawału serca bez kilka godzin, a nawet kilka dni. Nadciśnienie tętnicze,
uniesienia ST (non ST elevation myocardial infarction, wcześniej istniejący tętniak aorty, ciąża, wrodzone cho-
NSTEMI) w EKG możemy zobaczyć nowe poziome roby tkanki łącznej (tj. zespół Marfana) predysponują
lub skośne do dołu obniżenia STe"0,05 mV w dwóch do występowania tej choroby.
sąsiednich odprowadzeniach lub odwrócenia załamka Choremu należy oznaczyć stężenie troponiny, aby wy-
T o woltażu e"0,1 mV w dwóch sąsiednich odprowa- kluczyć zawał serca, D-dimery (wartości prawidłowe
dzeniach z dominującym załamkiem R lub stosunkiem przemawiają przeciwko rozpoznaniu rozwarstwienia).
R/S>1(3). Na zawał serca z uniesieniem odcinka ST Podstawowym badaniem obrazowym jest angio-TK klat-
(ST elevation myocardial infarction, STEMI) wskazuje ki piersiowej z kontrastem, w którym można uwidocz-
uniesienie odcinka ST o e"0,2 mV w odprowadzeniach nić podwójne światło rozwarstwienia aorty lub niesyme-
V1-V3 lub o e"0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach tryczne pogrubienie jej ściany w krwiaku śródściennym.
297
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
Badanie to jednak ma swoje wady, nie może ocenić czyn- W aspekcie klinicznym potwierdzoną zatorowość płucną
ności lewej komory, stanu naczyń wieńcowych oraz nie- rozumie się jako wystarczająco wysokie prawdopodo-
domykalności zastawki aortalnej. RTG klatki piersiowej bieństwo zatorowości wskazujące na potrzebę zastoso-
nie jest rutynowo zalecane w pierwszej fazie bólu, jednak wania leczenia swoistego. Wykluczona zatorowość płuc-
w większości przypadków rozwarstwienia aorty będzie na oznacza wystarczająco niskie prawdopodobieństwo
widoczne poszerzenie jej zarysów, mogą także występo- zatorowości, usprawiedliwiające powstrzymanie się od
wać wysięki w jamie opłucnowej (częściej po stronie le- właściwego leczenia przy akceptowalnie niskim ryzyku
wej)(1). Pacjent z ostrym rozwarstwieniem aorty wymaga pomimo klinicznego podejrzenia.
pilnego postępowania kardiochirurgicznego. W przypadku zatorowości płucnej należy natychmiast
odróżnić zatorowość płucną wysokiego i niewysokie-
ZatoRowość PA
uCna go ryzyka, ponieważ pomaga to w wyborze optymal-
nej strategii diagnostycznej i wstępnego postępowania.
W zatorowości płucnej ból ma najczęściej charakter Zatorowość płucna wysokiego ryzyka jest sytuacją na-
opłucnowy z towarzyszącą dusznością wywołaną po- głą, zagrażającą życiu i wymaga określonych działań
drażnieniem opłucnej przez zatory naczyń obwodowych diagnostycznych i terapeutycznych. Zatorowość płuc-
powodujące zawał płuca. Jeśli zawał płuca współistnie- ną niewysokiego ryzyka można dalej stratyfikować pod
je z krwotokiem pęcherzykowym, pojawia się krwioplu- względem obecności wykładników obciążenia prawej
cie. Izolowana nagła duszność jest zwykle spowodo- komory i/lub uszkodzenia myocardium, wyróżniając za-
wana bardziej centralną postacią zatorowości płucnej torowość płucną pośredniego i niskiego ryzyka(6).
powodującą silniej wyrażone konsekwencje hemodyna- W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej w za-
miczne. Może jej towarzyszyć zamostkowy ból w klat- leżności od stanu klinicznego pacjenta wykonywane są
ce piersiowej odzwierciedlający niedokrwienie prawej różne badania dodatkowe(6). W większości przypadków
komory. Duże znaczenie dla oceny prawdopodobień- obraz RTG jest prawidłowy, badanie przeprowadza się
stwa zatorowości płucnej ma wiedza na temat jej czyn- głównie w celu wykluczenia innych schorzeń. Niekiedy,
ników ryzyka. szczególnie gdy dochodzi do zawału płuca, stwierdza się
Do czynników predysponujących należą między inny- radiologiczne zmiany patologiczne(6). Są to najczęściej:
mi: przebyty niedawno zabieg chirurgiczny lub orto- powiększenie sylwetki serca, płyn w jamie opłucnowej,
pedyczny, ciąża/połóg, choroby nowotworowe, przeby- uniesiona kopuła przepony, poszerzenie tętnicy płucnej,
ta choroba zakrzepowo-zatorowa, hormonalna terapia ognisko niedodmy, zagęszczenia miąższowe(7).
zastępcza i doustna antykoncepcja lub unieruchomie- Na podstawie elektrokardiogramu możemy podejrze-
nie w łóżku powyżej 3 dni(6). wać zatorowość płucną, gdy występują cechy prze-
Na podstawie czynników predysponujących, obja- ciążenia prawej komory, takie jak: ujemny załamek T
wów podmiotowych i przedmiotowych można określić w odprowadzeniach V1-V4, zespół QR w V1, typowe
prawdopodobieństwo kliniczne wystąpienia zatorowo- zmiany typu SIQIIITIII oraz niezupełny lub zupełny
ści płucnej (skala Wellsa i zmodyfikowana skala genew- RBBB, zwłaszcza gdy są to nowe zmiany, a także ta-
ska, przedstawione w tabeli 2 i 3) i w zależności od tego chykardia zatokowa i nadkomorowe zaburzenia rytmu
określić dalsze postępowanie. serca.
Skala Wellsa
Parametr Punkty
Czynniki predysponujÄ…ce
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna +1,5
Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie w ostatnim czasie +1,5
Choroba nowotworowa +1
Objawy podmiotowe
Krwioplucie +1
Objawy przedmiotowe
Częstotliwość rytmu serca >100 uderzeń/minutę +1,5
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich +3
Ocena kliniczna
Alternatywne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna +3
Prawdopodobieństwo kliniczne
Niskie 0-1
Pośrednie 2-6
Wysokie e"7
Tabela 2. Zasady oceny prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej  skala Wellsa(6)
298
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
Zmodyfikowana skala genewska
Parametr Punkty
Czynniki predysponujÄ…ce
Wiek >65 lat +1
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna +3
Operacja chirurgiczna lub złamanie kości w ciągu miesiąca +2
Aktywny nowotwór złośliwy +2
Objawy podmiotowe
Jednostronny ból kończyny dolnej +3
Krwioplucie +2
Objawy przedmiotowe
Częstotliwość rytmu serca:
75-94 uderzeń/minutę +3
e"95 uderzeń/minutę +5
Bolesność żył kończyn dolnych podczas palpacji lub jednostronny obrzęk +4
Prawdopodobieństwo kliniczne Razem
Niskie 0-3
Pośrednie 4-10
Wysokie e"11
Tabela 3. Zasady oceny prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej  zmodyfikowana skala genewska(6)
W gazometrii tętniczej mogą wystąpić hipoksja, hipo- PoZoSTAA
E PRZyCZyNy BÓLU
kapnia i zasadowica metaboliczna. W KLATCE PIERSIoWEJ
Niezwykle pomocne w rozpoznaniu zatorowości płuc-
nej jest badanie echokardiograficzne, pozwalajÄ…ce na ZaPalEniE oSiERdZia
uwidocznienie przeciążenia prawej komory, które jest
pośrednim dowodem zatorowości płucnej. W badaniu W zapaleniu osierdzia występuje ból o nagłym począt-
przezklatkowym bardzo rzadko udaje się uwidocznić ku umiejscowiony początkowo w okolicy przedsercowej
skrzepliny w tętnicach płucnych lub w jamach prawe- po lewej stronie klatki piersiowej, rzadziej zlokalizowa-
go serca. Echokardiografia przezprzełykowa pozwala ny za mostkiem, może promieniować do szyi, lewego
istotnie częściej na uwidocznienie materiału zatorowe- ramienia, barku i miejsca przyczepu mięśnia czworo-
go, jednakże ujemny wynik badania nie wyklucza zato- bocznego do grzebienia łopatki. Ból jest ostry, kłujący,
rowości płucnej(7). o charakterze opłucnowym, nasila się podczas głębo-
Tomografia komputerowa klatki piersiowej z podaniem kiego oddychania, w pozycji leżącej lub przy ruchach
środka cieniującego do żyły obwodowej (angio-TK) tułowia, zmniejsza się w pozycji siedzącej, przy pochy-
umożliwia niemal bezpośrednią wizualizację zatorowo- leniu do przodu. Cechą charakterystyczną w bada-
ści płucnej poprzez stwierdzenie ubytku zacieniowania niu EKG są uogólnione wklęsłe uniesienia odcinka ST
w obrębie tętnic płucnych. Tomografia komputerowa i poziome obniżenie odcinka PQ. Zmiany mogą ewo-
o wysokiej rozdzielczości pozwala na dodatkową oce- luować: uniesienie odcinków ST i dodatnie załamki T
nę miąższu płuc(7). Scyntygrafia perfuzyjna płuc ujaw- oraz ich powrót do normalnego położenia.
nia ubytki perfuzji w obszarze zaopatrywanym przez Nie wykształcają się patologiczne załamki Q, nie stwier-
tętnicę zamkniętą przez zator(7). dza się również zaniku załamków R, tak jak w przypad-
Prawidłowy wynik tego badania u chorych, u których ku ewolucji zmian elektrokardiograficznych w zawale
nie współistnieje istotna choroba serca i płuc, a wynik mięśnia serca.
RTG klatki piersiowej jest prawidłowy, pozwala wyklu- Dodatkowo uogólnione uniesienie odcinka ST odróż-
czyć zatorowość płucną(6). nia zapalenie osierdzia od zawału serca(8). Poza tym
USG naczyń żylnych kończyn dolnych pozwala na wi- badaniami potwierdzającymi zapalenie osierdzia są
zualizację zmian (zakrzepica) będących prawdopodob- zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz echokardio-
nym z
ródłem materiału zatorowego. grafia. W przypadku nagromadzenia się płynu w worku
Arteriografia płucna z wybiórczym podaniem środka osierdziowym (>250 ml) dochodzi do poszerzenia syl-
cieniującego do tętnic płucnych jest  złotym standar- wetki serca (tzw. sylwetka butelkowata). W echokardio-
dem w rozpoznawaniu ZP, ale w praktyce wykonu- grafii można uwidocznić płyn w worku osierdziowym,
je się to badanie bardzo rzadko ze względu na utrud- ale w przypadku ostrego zapalenia osierdzia bez wysię-
niony dostęp oraz istniejące ryzyko, jakie niesie ze sobą ku (tzw. suche) obraz jest prawidłowy(8). Często chorzy
procedura inwazyjna(7). podajÄ… przebycie infekcji wirusowej, chorobÄ™ nowotwo-
299
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
rową, autoimmunologiczną oraz stany gorączkowe. metrami są: liczba epizodów refluksu, ocena odsetka
Należy pamiętać, że wysięk w worku osierdziowym czasu w ciągu doby, w którym pH przełyku wynosi <4,
może być wynikiem rozwarstwienia aorty lub póz
nym oraz objętości i rodzaju zarzucanej treści(9).
powikłaniem zawału serca.
SKuRCZ PRZEA
yKu
P
Kni
CiE PRZEA
yKu
Cechą charakterystyczną skurczu przełyku jest ból
Klasyczny obraz choroby to ostry ból w klatce piersio- w klatce piersiowej zlokalizowany zamostkowo z towa-
wej poprzedzony wymiotami. rzyszącą dysfagią. Ból może pojawiać się wraz z pierw-
Pęknięcie przełyku to choroba bardzo rzadka, jednakże szymi kęsami pokarmu, ale bywa też niezależny od po-
należy ją uwzględniać w diagnostyce różnicowej, szcze- siłku. Badaniem rozstrzygającym jest RTG przełyku
gólnie u chorych z nieuzasadnionym bólem w klatce po podaniu środka cieniującego oraz manometria, ko-
piersiowej i wysiękami w jamie opłucnowej, z odmą nieczne jest także wykonanie badania endoskopowe-
opłucnową, u pacjentów, u których objawy występują go w celu wykluczenia organicznej przyczyny dysfa-
nagle i mają niczym niewyjaśnioną leukocytozę. Pęk- gii. W RTG przełyku po podaniu kontrastu widoczne
nięcie przełyku występuje najczęściej u osób naduży- są: upośledzony pasaż środka cieniującego, nieskoor-
wajÄ…cych alkoholu oraz u chorych na bulimiÄ™. dynowane wielopoziomowe skurcze dajÄ…ce obraz kor-
Ból w klatce piersiowej będący powodem chorób przeły- kociągu(9). Jeśli towarzyszą temu zaburzenia połykania
ku jest trudny do różnicowania z chorobą niedokrwien- początkowo pokarmów stałych, a następnie płynnych,
ną serca na podstawie objawów klinicznych. Zarów- świadczy to o postępującym procesie chorobowym, np.
no dławica, jak i choroby przełyku mogą nasilać się po nowotworze. Konieczne jest tutaj wykonanie badania
posiłku oraz częściowo ustępować po odbijaniu. Wysi- endoskopowego z biopsją.
łek fizyczny może spowodować skurcz przełyku, a po- Jeśli zaburzenia połykania dotyczą niezmiennie takich
zycja leżąca może nasilać objawy zarówno choroby re- samych kęsów, świadczy to o niepostępującym zwęże-
fluksowej przełyku, jak i niestabilnej dławicy piersiowej. niu przełyku.
Poza tym niekiedy skurcz przełyku ustępuje po zażyciu Do innych rzadkich przyczyn pozasercowych bólu
azotanów pod język (jednak wolniej niż ból wywołany w klatce piersiowej należą choroby infekcyjne przełyku
niedokrwieniem mięśnia sercowego). Choroby przeły- powodujące utrudnienie przełykania ze zgagą, nudno-
ku mogą niekiedy powodować zmiany w zapisie EKG ściami i towarzyszącym bólem za mostkiem lub bólem
oraz wywołać napad dławicy piersiowej. Zarówno ból promieniującym do kręgosłupa i pleców.
w klatce piersiowej pochodzenia sercowego, jak i ból Dość często zdarza się, że dolegliwości bólowe w klatce
wynikający z chorób przełyku to objawy bardzo czę- piersiowej wywołane są chorobami płuc i opłucnej.
ste, współwystępujące, dlatego diagnostyka różnicowa
może być w takich przypadkach bardzo trudna. ZaPalEniE oPA
uCnEJ
CHoRoba REFluKSowa PRZEA
yKu W chorobie tej stwierdza się ból o charakterze opłuc-
nowym, to znaczy ból ostry, przeszywający, kłujący,
Ból za mostkiem w przypadku choroby refluskowej prze- zlokalizowany zwykle jednostronnie, bocznie od linii
łyku ma najczęściej charakter pieczenia, z towarzyszą- pośrodkowej, promieniujący wzdłuż nerwów międzyże-
cą zgagą, pustym odbijaniem oraz cofaniem się treści browych, wykazujący związek z oddychaniem i nasila-
żołądkowej do przełyku. Jest to najczęstsza niesercowa jący się przy głębokim wdechu często z towarzyszącym
przyczyna bólu w klatce piersiowej. Dolegliwości nasi- mu kaszlem(10). Często współistnieją gorączka i dusz-
lają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się ność. Konieczne jest wykonanie badania RTG klat-
i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym po- ki piersiowej, które może uwidocznić odczyn zapalny
siłku, kiedy dochodzi do zarzucania kwaśnej treści po- ze strony opłucnej i/lub obecność płynu.
karmowej do przełyku na skutek osłabienia skurczu jego
dolnego zwieracza. Kwas solny drażni delikatną błonę odMa oPA
uCnowa
śluzową przełyku, powodując jej stan zapalny. Charak-
terystyczną cechą jest zmniejszenie dolegliwości bólo- Odma opłucnowa spowodowana jest przedosta-
wych po przyjęciu leków zobojętniających. niem się powietrza do jamy opłucnowej wskutek uszko-
Badaniem rozstrzygającym rozpoznanie jest 24-godzin- dzenia płuc lub ściany klatki piersiowej, co powoduje
ne monitorowanie pH w przełyku, zwłaszcza z równo- ucisk płuca, prowadząc do pogorszenia wymiany gazo-
czesnym pomiarem impedancji przełykowej, co po- wej oraz zmniejszenia podatności klatki piersiowej i za-
zwala na wykazanie nadmiernej ekspozycji przełyku na padnięcia się płuca, a także pobudzenia receptorów bó-
kwas solny i stwierdzenie korelacji objawów z epizoda- lowych i kaszlu. Odmę opłucnową możemy podzielić
mi niskiego pH. Podstawowymi analizowanymi para- ze względu na jej przyczynę na:
300
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
" odmę samoistnę, spowodowaną pęknięciem pę- przejaśnienia podkreślające kontur aorty, tętnicy płuc-
cherza rozedmowego lub pęcherzyków płucnych, nej i innych struktur śródpiersia(11).
w tym pierwotną u osób wcześniej zdrowych i wtór-
ną w przebiegu chorób płuc i oskrzeli; ZaPalEniE PA
uC
" odmę pourazową i odmę jatrogenną w następstwie
nakłucia opłucnej, biopsji płuca, cewnikowania du- Zapalenie płuc charakteryzuje się bólem w klatce pier-
żych żył, wentylacji płuc. siowej o charakterze opłucnowym z towarzyszącą
Można również dokonać podziału ze względu na me- dusznością, krwiopluciem oraz objawami ogólnoustro-
chanizm, wyróżniając: jowymi, takimi jak: gorączka, poty, dreszcze, bóle mię-
" odmę zamkniętą  gdy do jamy opłucnowej przedo- śniowe. W osłuchiwaniu klatki piersiowej stwierdza się
staje się jednorazowo pewna ilość powietrza; nowe zlokalizowane objawy. Badaniem rozstrzygają-
" odmę otwartą  jeśli powietrze swobodnie dosta- cym jest RTG klatki piersiowej, gdzie można uwidocz-
je się do jamy opłucnowej i tą samą drogą się wy- nić niestwierdzane wcześniej zacienienia świadczące
dostaje; o zagęszczeniach zapalnych.
" odmę prężną (wentylową)  gdy w otworze, któ-
rym powietrze dostaje się do jamy opłucnowej, two- nowotwoRy PA
uC
rzy się zastawka i z każdym kolejnym wdechem do
tej zamkniętej przestrzeni przedostaje się kolejna Ból w klatce piersiowej o charakterze stałym i nieza-
porcja gazów, zwiększając ciśnienie w jamie i upo- leżnym od oddychania i pozycji ciała może świadczyć
śledzając rozprężanie się narządu. o nowotworze płuc naciekającym ścianę klatki piersio-
Uważa się, że można uznać odmę za dużą, jeśli odle- wej lub dającym przerzuty do żeber. Nowotwór szczy-
głość między ścianą klatki piersiowej a opłucną wyno- tu płuca, tzw. guz Pancoasta, daje silne palące bóle
si powyżej 2 cm(10). w klatce piersiowej z promieniowaniem do kończyny
W odmie opłucnowej dominującym objawem jest dusz- górnej oraz objawy oczne: zwężenie z
renicy, opadniÄ™-
ność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucno- cie powieki i zapadnięcie się gałki ocznej (objaw Hor-
wym. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę ści- nera). W pierwszej kolejności konieczne jest wykonanie
szenie szmeru pęcherzykowego RTG klatki piersiowej, gdzie możemy uwidocznić zmia-
po stronie odmy, a w przypadku odmy prężnej gwał- ny chorobowe, ocenić wstępnie ich zasięg i zaplano-
townie narastającej duszności towarzyszą hipotensja wać dalsze postępowanie. Prawidłowy obraz radiolo-
i objawy hipoksemii, tachypnoe, tachykardia. Badaniem giczny nie wyklucza obecności nowotworu, zwłaszcza
rozstrzygającym jest RTG klatki piersiowej, gdzie widać w przypadku guzów małych i zlokalizowanych w oko-
odsunięcie płuca od ściany klatki piersiowej. W gazo- licy śródpiersia(12).
metrii tętniczej występuje hipoksemia (zwłaszcza w od-
mie prężnej i dużej), niekiedy hiperkapnia i kwasica od- bÓlE Mi
śniowo-SZKiElEtowE
dechowa (głównie odma wtórna).
Cechą charakterystyczną bólu mięśniowo-szkieletowe-
odMa śRÓdPiERSia go jest nasilenie się dolegliwości pod wpływem ucisku
lub ruchu, szczególnie jeśli objaw wywołany uciskiem
Niekiedy ból w klatce piersiowej może być spowodo- jest identyczny z opisanym przez chorego bólem samo-
wany odmą śródpiersia powstałą w wyniku pęknię- istnym. Jeśli występuje bolesne obrzmienie mostkowych
cia pęcherzyków płucnych podczas operacji, zabiegów nasad chrząstek 1. i 2., rzadziej 3. i 4. żebra, mamy do
diagnostycznych, urazu klatki piersiowej czy ciężkiego czynienia z zespołem Tietzego. Bóle mięśniowo-szkie-
napadu astmy oskrzelowej. Odmie śródpiersia towa- letowe są przeważnie jednostronne. Tkanka podskór-
rzyszą ból zamostkowy, nasilający się przy oddycha- na i skóra właściwa pozostają niezmienione, a dolegli-
niu i zmianie pozycji ciała, duszność oraz dyskomfort wości trwają miesiącami lub latami. Brak ewidentnych
w okolicy szyi i trzeszczenia przy uciśnięciu szyi i oko- zmian patologicznych w badaniu EKG i RTG klatki
licy nadobojczykowej. Niekiedy występuje objaw Ham- piersiowej oraz logiczne przesłanki kliniczne pozwala-
mana  chrzęszczący lub skrzypiący dz
więk słyszalny ją na stwierdzenie bólu mięśniowo-szkieletowego.
w okolicy przedsercowej synchronicznie z czynnością
serca, nasilający się podczas wdechu i przy ułożeniu nERwobÓlE
na lewym boku.
Badaniem rozstrzygającym jest RTG klatki piersiowej Nerwobóle mają zwykle charakter ostry, kłujący i nasi-
w pozycji PA, gdzie można uwidocznić linijne przeja- lają się podczas oddychania lub ruchów, pojawiają się
śnienia wzdłuż lewego brzegu sylwetki serca i niekie- w przebiegu chorób rdzenia kręgowego, korzeni nerwo-
dy także objaw tzw. ciągłej przepony. W projekcji bocz- wych i nerwów międzyżebrowych. Przyczyną nerwobó-
nej widoczne są powietrze za mostkiem i cienkie linijne lu jest na ogół stan zapalny nerwu. Czasem może być
301
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
wywołany przez gwałtowny ruch tułowia lub niewiel- strzygającym jest gastroskopia, która pozwala na uwi-
ki uraz. docznienie organicznej przyczyny dolegliwości.
PÓA
PaSiEC KaMiCa P
CHERZyKa ŻÓA
CiowEGo
Niekiedy ból w klatce piersiowej o charakterze pieką- W kamicy pęcherzyka żółciowego najczęściej stwier-
cym, kłującym lub pulsującym, zwykle w obrębie jedne- dza się napadowy, ostry ból brzucha, który pojawia się
go dermatomu, ciągły lub przerywany może być zwia- nagle w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzyku żółcio-
stunem półpaśca, czyli zapalenia nerwu czuciowego wym, spowodowanego zamknięciem światła przewodu
wywołanego przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (va- przez złóg, często po spożyciu tłustego pokarmu.
ricella-zoster virus, VZV). Ból pojawia się zwykle 3-4 dni Ból zlokalizowany jest w okolicy podżebrowej prawej
przed wykwitami skórnymi i niekiedy utrzymuje się po- lub w nadbrzuszu środkowym, może promieniować do
nad tydzień po ich ustąpieniu, dodatkowo może wystą- prawej łopatki i do okolicy przedsercowej. Utrzymu-
pić gorączka lub stan podgorączkowy. je się przez kilka godzin i stopniowo ustaje. Mogą to-
warzyszyć mu nudności i wymioty. Niekiedy występują
bÓl nERwiCowy niecharakterystyczne objawy, takie jak: zgaga, dyskom-
fort w nadbrzuszu, wzdęcia brzucha.
Ból nerwicowy ma najczęściej charakter ostry, prze- W badaniu przedmiotowym występuje bolesność pal-
szywający, niekiedy zlokalizowany w okolicy koniusz- pacyjna w okolicy podżebrowej prawej, dodatni objaw
ka, uniemożliwia wykonanie głębokiego wdechu i naj- Chełmońskiego. Badaniem mającym największą sku-
częściej związany jest z emocjami. Równie często ból teczność w diagnostyce jest USG, które uwidacznia po-
nerwicowy jest tępy, długotrwały, niezbyt intensyw- większenie pęcherzyka, zmianę jego kształtu czy obec-
ny i obejmuje całą okolicę przedsercową. Może utrzy- ność złogów o średnicy e"3 mm(13).
mywać się kilka godzin lub dni. Na ogół umiejscowio-
ny jest w obrębie przedniej ściany klatki piersiowej, nie oStRE ZaPalEniE tRZuStKi
promieniuje do nadbrzusza, może pojawiać się po wy-
siłku fizycznym, natomiast nie występuje w trakcie jego W ostrym zapaleniu trzustki ból jest intensywny, umiej-
trwania. Często towarzyszą mu uczucie silnego bi- scowiony w nadbrzuszu lub okolicy podmostkowej, zwy-
cia serca, kołatania serca, duszności, parestezje twa- kle opasujący, zmniejsza się po pochyleniu do przodu.
rzy i kończyn górnych, pocenie się rąk i stóp, silny nie- W wywiadzie należy zwrócić uwagę na kamicę pęche-
pokój i narastanie lęku. Rozpoznanie psychogennego rzyka żółciowego, nadużywanie alkoholu i nieleczoną
podłoża bólu w klatce piersiowej wymaga wykluczenia hipertrójglicerydemię.
innych somatycznych przyczyn dolegliwości. Badaniami pomagającymi w rozpoznaniu dolegliwo-
Bóle w klatce piersiowej mogą także pochodzić ze stro- ści bólowych pochodzących z narządów jamy brzusz-
ny narządów położonych w nadbrzuszu: pęcherzyka nej są: badanie USG jamy brzusznej, RTG górnego od-
żółciowego, żołądka oraz trzustki. cinka przewodu pokarmowego, gastrofiberoskopia oraz
RTG klatki piersiowej.
CHoRoba wRZodowa ŻoA

dKa
i dwunaStniCy bÓlE PouRaZowE
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest jed- Bóle pourazowe w klatce piersiowej są dobrze zlokali-
ną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. zowane i ostre, wynikają ze stłuczenia lub złamania ko-
Ból powodowany przez chorobę wrzodową najczęściej ści klatki piersiowej (żebra, mostka, obojczyka, kręgo-
przyjmuje postać długotrwałego pieczenia w nadbrzu- słupa lub łopatki).
szu lub dolnej części mostka. Ból zlokalizowany w nad- W złamaniu żeber ból w klatce piersiowej nasila się
brzuszu i klatce piersiowej pojawia się zwykle 1-3 godzi- podczas oddychania lub ruchów. Typowe są żywa bole-
ny po posiłku (wrzody żołądka) i ustępuje po spożyciu sność przy ucisku lub wyczuwalne pod palcami  trzesz-
pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas sol- czenia złamanych żeber. Niekiedy może dojść do za-
ny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem  na palenia okostnej lub ochrzęstnej, co powoduje nasilenie
czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka mie- dolegliwości bólowych.
sięcy, a nasilenie dolegliwości stwierdza się wiosną i je- Niekiedy po urazie w okolice mostka występują silny
sienią. Do objawów towarzyszących zalicza się: piecze- ból i duszności, co nasuwa podejrzenie złamania most-
nie występujące za mostkiem (tzw. zgaga), nudności, ka. Często w takich przypadkach dochodzi również do
wymioty, kwaśne lub gorzkie odbijanie, brak apetytu, złamań przyległych żeber.
niesmak w ustach, zaparcia na przemian z biegunkami, Zniekształcenie zarysu obojczyka i silny ból po urazie
spadek masy ciała, wzdęcie, czkawka. Badaniem roz- w tej okolicy sugeruje złamanie obojczyka.
302
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303
artykuł redakcyjny/editorial
2. Fox K., Alonso Garcia M., Ardissino D. i wsp.: Guide-
Badaniem rozstrzygającym jest zdjęcie radiologiczne
lines of the management of stable angina pectoris. Eur.
kości.
Heart J. 2006; 27: 1341-1381.
3. Hamm C., Bassand J.P., Agewall S. i wsp.: Guidelines for
CHoRoba ZwyRodniEniowa
the management of acute coronary syndromes (ACS)
KR
GoSA
uPa in patients presenting without persistent ST-elevation
of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart
J. 2011; 32: 2999-3054.
Tępy ból pleców, zwłaszcza poranny po obudzeniu, jest
4. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. i wsp.: Management
związany ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.
of acute myocardial infarction in patients presenting with
Jeśli promieniuje w okolicę mostka, należy go różnico-
persistent ST-elevation. Eur. Heart J. 2008; 29: 2909-2945.
5. Kurpesa M., Krzemińska-Pakuła M.: Badanie podmioto-
wać z bólem pochodzenia sercowego. Konieczne jest
we. W: Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. (red.):
wykonanie EKG, RTG klatki piersiowej i RTG kręgo-
Wielka interna. Kardiologia z elementami angiologii.
słupa piersiowego.
Medical Tribune Polska, 2010: 20-29.
6. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. i wsp.: Guide-
PoDSUMoWANIE lines on the diagnosis and management of acute pulmo-
nary embolism. Eur. Heart J. 2008; 29: 2276-2315.
7. Pruszczyk P., Torbicki A.: Zatorowość płucna. W: Szcze-
Ból w klatce piersiowej jest jednym z najczęstszych ob-
klik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok
jawów zgłaszanych przez pacjenta. Dzieje się tak, po-
2011. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 477-488.
nieważ jego przyczyną mogą być zmiany patologiczne
8. Tomkowski W., Kuca P.: Choroby osierdzia. W: Szcze-
klik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok
w obrębie różnych układów i narządów, a nie tylko cho-
2011. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 354-363.
roby sercowo-naczyniowe. Tak czy inaczej jest objawem
9. Talar-Wojnarowska R., Gąsiorowska A.: Choroby przeły-
alarmującym, który często wskazuje na stany ostre, bez-
ku. W: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan
pośrednio zagrażające zdrowiu i życiu. Z tego powodu
wiedzy na rok 2011. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011:
tak ważna jest umiejętność prawidłowego i sprawnego 833-850.
10. Sładek K.: Choroby opłucnej. W: Szczeklik A. (red.):
przeprowadzenia diagnostyki różnicowej bólu w klatce
Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Medycy-
piersiowej. Pozwala to na właściwe odróżnienie pacjen-
na Praktyczna, Kraków 2011: 718-727.
tów z chorobami, które wymagają natychmiastowego
11. Sładek K.: Choroby śródpiersia. W: Szczeklik A. (red.):
intensywnego postępowania terapeutycznego, od cho-
Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Medycy-
na Praktyczna, Kraków 2011: 728-730.
rych z bólem innego pochodzenia, których można dia-
12. Jassem J.: Nowotwory płuca i opłucnej. W: Szczeklik A.
gnozować w dalszej kolejności.
(red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 689-701.
13. Małecka-Panas E.: Choroby pęcherzyka żółciowego
i dróg żółciowych. W: Szczeklik A. (red.): Choroby
PIśMIENNICTWO:
wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Medycyna Prak-
BIBLIOGRAPHY:
tyczna, Kraków 2011: 965-983.
1. Sprigings D.C., Bashir Y. ,Davies C.H.: Diagnostyka
ostrych bólów w klatce piersiowej. W: Crispin D., Yavel B.
(red.): Nagłe stany w kardiologii. Via Medica, Gdańsk
2002: 1-24.
303
Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 4, p. 295-303