neurol ogi a
Renata Martynów, Ryszard Podemski
pojawiają się objawy ubytkowe pod
postacią niedowładu i/lub niedoczuli-
Bóle barku
cy. Dzieje się tak dlatego, że mięS
nie
unerwiane są z reguły przez więcej niż
jeden korzeń, a obszary korzeniowe-
Bóle barku stanowią jedną z najczęstszych dolegliwości mię-
go unerwienia czuciowego nakładają
śniowo-szkieletowych. Jak twierdzi E. Codman  u ludzi star-
się na siebie. Najważniejsze objawy
szych znalez
ć zdrowy bark jest równie trudno jak zdrową
uszkodzenia korzeni szyjnych C3-C8
aortę [7]. Jest to efekt sumowania się mikrourazów i prze-
przedstawia tab. 4.
ciążeń w ciągu całego życia, schorzeń nerwowo-mięśnio-
wych, okołostawowych stanów zapalnych, chorobowych
Potwierdzeniem korzeniowego
zmian w obrębie kręgosłupa, struktur kostnych samego bar-
pochodzenia bólów barku jest dodat-
ku i sąsiadujących z nim tkanek.
ni objaw szczytowy, a także test pro-
wokacji bólu, polegający na biernym
przeproS
cie szyi, z odwiedzeniem
Szczególna podatnoS
ć barku na istotne elementy przedstawiono w tab.
głowy od bolesnego barku. Istotne
urazy i zmiany chorobowe o różnej 1. Poniżej omówiono najważniejsze
znaczenie diagnostyczne ma także
etiologii, wynika m.in. z jego złożo- zespoły bólowe barku pochodzenia
test Spurlinga; wyprostowanie krę-
nej budowy. Składa się on z 4 sta- neurogennego.
gosłupa szyjnego, jego skręcenie
wów: ramiennego, barkowo-obojczy-
w stronę bolącego barku wraz z uci-
kowego, mostkowo-obojczykowego Bóle barku z przyczyn
skiem na głowę prowokuje ból i drę-
i stawu łączącego łopatkę ze S
cianą
neurologicznych
twienie barku i kończyny górnej. Ra-
klatki piersiowej. CzęS
ci kostne bar-
Zespół korzeniowy szyjny
dikulopatii szyjnej mogą towarzyszyć
ku połączone są za sobą tkankami
zespoły z uwięx
nięcia na obwodzie
Bóle barku spowodowane patolo-
miękkimi  mięS
niami, torebkami
(tzw. podwójny zespół zmiażdżenia
gią kręgosłupa szyjnego są wprawdzie
stawowymi oraz aparatem więzadło-
 double crush syndrome). Przykła-
częste, ale nie aż tak jak się powszech-
wym, tworząc anatomiczno-czynno-
dem może być tu zespół korzeniowy
nie uważa. Według danych epidemio-
S
ciową jednostkę ruchową, o naj-
C8/Th1, współistniejący z zespołem
logicznych, zmiany zwyrodnieniowe
większym spoS
ród wszystkich sta-
cieS
ni nadgarstka, co jest wyrazem
odcinka szyjnego, ze współistniejącą
wów człowieka zakresie ruchów.
zaburzeń transportu aksonalnego spo-
często wypukliną jądra miażdżystego
Konsekwencją tak złożonej budowy
wodowanego uciskiem [8, 14].
tarczy międzykręgowej (dyskopatią
barku jest też różnorodnoS
ć i interdy-
szyjną), wykrywa się radiologicznie
scyplinarny charakter schorzeń, ma-
Nabyte uszkodzenia
u 70 proc. kobiet i 95 proc. mężczyzn
nifestujących się bólami tej okolicy.
splotu ramiennego
w wieku 60 65 lat, którzy nie mają
z tego powodu żadnych dolegliwoS
ci.
Zespoły bólowe barku mogą mieć Zespół ciasnoty górnego otworu
Bóle barku spowodowane zmianami
podłoże nieneurologiczne (tab. 2.), po- klatki piersiowej (Thoracic Outlet
zostając wówczas w kompetencji le- w kręgosłupie szyjnym można podej- Syndrom  TOS) należy do neuropa-
karzy reumatologów, internistów, an- rzewać tylko wówczas, gdy przy wy- tii z ucisku. Występuje najczęS
ciej
w 4. dekadzie życia, częS
ciej u ko-
giologów, ortopedów, a także psychia- konywaniu czynnych ruchów w tym
odcinku kręgosłupa, pojawia się ból
trów, natomiast bóle barku z przyczyn biet. Włókna splotu ramiennego ra-
neurologicznych (tab. 3.) są przedmio- łopatki. Typowy ból korzeniowy ma zem z żyłą i tętnicą podobojczykową
tem zainteresowania przede wszyst- ponadto pewne szczególne cechy, (pęczek naczyniowo-nerwowy) prze-
kim lekarzy neurologów [4, 7, 11, 17]. a mianowicie promieniuje wzdłuż der- biegają przez klepsydrowaty tunel
Obie te grupy schorzeń mają różną matomu, często towarzyszą mu pare- tkankowy, którego najwęższym miej-
symptomatologię, której najbardziej stezje, natomiast stosunkowo rzadko scem jest przejS
cie między obojczy-
Przyczyny bólów barku
nieneurologiczne (tab. 2.) neurologiczne (tab. 3.)
ból miejscowy w okolicy barku i/lub ramienia, nasilający się ból promieniujący wzdłuż przebiegu korzenia, pęczka, nerwu;
przy czynnych ruchach barku, zwłaszcza odwodzeniu, zaczyna się zwykle w okolicy karku, promieniuje do barku
zmniejsza się przy unieruchomieniu lub odciążeniu; i dalej wzdłuż kończyny górnej do okreS
lonego palca,
nasila się przy ruchach głową, kaszlu, kichaniu;
bolesnoS
ć palpacyjna  punktowa, w obrębie stawu barkowego; zanik mięS
ni i drżenia pęczkowe, objaw Hornera.
obrzęk i wzmożone ucieplenie stawu barkowego,
zmiany w zakresie innych stawów.
bolesnoS
ć palpacyjna kręgosłupa szyjnego, okolicy nadobojczykowej;
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
objawy towarzyszące: parestezje, niedoczulica,
Przyczyny
P
r
z
y
c
z
y
n
y
niedowład kończyny górnej
bólów barku
b
ó
l
ó
w
b
a
r
k
u
Przewodnik
Lekarza
112
neurol ogi a
Nieneurologiczne przyczyny bólów barku
schorzenia  zmiany zapalne i zwyrodnieniowe obejmujące stawy w obrębie barku i otaczające je tkanki (np. periarthritis
reumato- humero-scapularis),
logiczne  bóle barku w chorobach układowych (enteroartropatie, nadczynoS
ć przytarczyc, tarczycy, polimialgia reumatyczna,
rzs, szpiczak plazmocytowy, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Milwaukee, chondrokalcynoza, dna),
 fibromialgia,
 zespoły mięS
niowo-powięziowe (pseudokorzeniowe, tendomialgia)
choroby  choroba wieńcowa lub zawał mięS
nia sercowego (ból promieniujący do lewego barku),
wewnętrzne  zapalenie pęcherzyka żółciowego lub otrzewnej,
 ropień podprzeponowy,
 guzy płuc i S
ródpiersia,
 kurcz przełyku,
 zator płuc,
 uszkodzenie (zapalne, nowotworowe) trzustki lub S
ledziony
choroby  ucisk na pęczek naczyniowy splotu ramiennego,
naczyń  zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej (zakrzepica Efforta),
krwionoS
nych  ostra lub przewlekła niedrożnoS
ć tętnicy podobojczykowej,
 choroba Raynauda,
 ostre zapalenie żył kończyny górnej,
 przewlekły obrzęk limfatyczny
zaburzenia  anomalie przyczepów mięS
ni pochyłych,
ortopedyczno-  żebro szyjne,
-rozwojowe  wysokie położenie, przerost lub deformacja I żebra,
 anomalie m. pochyłego przedniego,
 odchylenia w budowie i przebiegu splotu ramiennego,
 zmiany przebiegu naczyń krwionoS
nych,
 deformacje klatki piersiowej,
 nieprawidłowe krzywizny kręgosłupa,
 pochyłe ustawienie barków (droopy shoulder syndrome),
 wrodzona dysplazja stawu barkowego,
 urazy m. pochyłego przedniego z pourazowym krwiakiem, obrzękiem i zwłóknieniem,
 urazowe uszkodzenia barku i struktur okołobarkowych (zwichnięcie, złamanie, skręcenie, rozerwanie tkanek miękkich),
 urazowe uszkodzenia kręgosłupa szyjnego,
 patologiczne zmiany w obrębie koS
ci (nacieki nowotworowe, tbc, jałowa martwica głowy koS
ci ramiennej, zapalenie
szpiku kostnego),
 zespół bolesnego barku,
 wady postawy
czynniki  długotrwałe utrzymywanie wymuszonej pozycji ciała
zawodowe
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
Nieneurologiczne
N
i
e
n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
z
n
e
zaburzenia  nerwica, zwłaszcza z nastawieniem roszczeniowym, somatyzacja w depresji
przyczyny
p
r
z
y
c
z
y
n
y
psychogenne
bólów barku
b
ó
l
ó
w
b
a
r
k
u
kiem i I żebrem. Obojczyk dzieli S
niowych. Do najczęstszych przyczyn Neuralgiczny zanik mięS
ni barku
splot na częS
ć nadobojczykową, skła- TOS należą:
(plexusneuritis, zespół Parsonage-
dającą się z korzeni i pni nerwowych -Turnera) należy do schorzeń zapal-
3 dodatkowe żebro szyjne,
oraz podobojczykową  sięgającą do no-alergicznych. Występuje najczęS
ciej
3 zespół mięS
nia pochyłego przed-
dołu pachowego. CzęS
ć nadobojczy- u młodych mężczyzn. W 25 50 proc.
niego,
kowa jest praktycznie unieruchomio- przypadków choroba poprzedzona jest
3 nieprawidłowo zroS
nięte złamanie
na pomiędzy mięS
niami pochyłymi, infekcją, szczepieniem, ochłodzeniem
obojczyka,
podczas gdy częS
ć podobojczykowa okolicy barku, zabiegiem operacyjnym.
3 wady wrodzone obojczyka,
może przemieszczać się w doS
ć Objawy występują nagle, często
3 skolioza szyjno-piersiowa,
znacznym zakresie. Podczas opusz- w godzinach nocnych i polegają na
3 zwapniałe węzły chłonne,
czania i odwodzenia barków, prze- bardzo silnych, rwących i palących bó-
3 opadnięcie ramion.
strzeń żebrowo-obojczykowa ulega lach barku, promieniujących do ramie-
zaciS
nięciu, a podczas unoszenia ra- nia. W przeciwieństwie do radikulo-
Objawy czuciowe, ruchowe, we-
mion częS
ć podobojczykowa zagina patii szyjnej, bóle te nie nasilają się
getatywne i naczyniowe, składające
się względem częS
ci nadobojczyko- przy ruchach. Po kilku godzinach do-
się na obraz kliniczny TOS, przed-
wej. Konsekwencją tego jest znaczne łącza się niedowład mięS
ni ksobnych
stawia tab. 5.
narażenie pęczka naczyniowo-nerwo- kończyny górnej, zaopatrywanych
Choroba ma charakter powoli po-
wego na ucisk, przy współistnieją- przez górną częS
ć splotu: podgrzebie-
stępujący i wymaga różnicowania
cych, nawet niewielkich zaburzeniach niowego, naramiennego i dwugłowe-
przede wszystkim z szyjnym zespo- go ramienia. Bóle ustępują zwykle po
rozwojowych splotu ramiennego lub
otaczających go struktur kostno-mię- łem korzeniowym (tab. 6.) [1, 5, 6]. kilku dniach lub tygodniach, ale nie-
Przewodnik
Lekarza 113
neurol ogi a
Neurologiczne przyczyny bólów barku
uszkodzenie  zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego, dyskopatia szyjna*,
korzeni  uszkodzenia mechaniczne korzeni szyjnych,
rdzeniowych  ciasnota kanału kręgowego w odcinku szyjnym,
 zmiany zapalne obejmujące korzenie szyjne (np. zakażenie wirusem opryszczki),
 guzy i nacieki nowotworowe (nerwiaki, nerwiako-włókniaki, kłębczaki, nerwiaki zarodkowe,
złoS
liwe atypowe guzy osłonek nerwowych po naS
wietlaniach RTG, choroba Hodgina i białaczka limfatyczna),
cysty nie nowotworowe
nabyte  zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)*,
uszkodzenia  urazy poS
rednie i bezpoS
rednie,
splotu  zapalno-alergiczne uszkodzenie splotu ramiennego (plexusneuritis)*,
ramiennego  guzy nowotworowe i nienowotworowe w obrębie splotu,
 guz szczytu płuca (zespół Pancoasta)*,
 pooperacyjne uszkodzenie splotu ramiennego, wynikające z ułożenia kończyny górnej,
 po operacjach kardiochirurgicznych (bypass tętnicy wieńcowej),
 uszkodzenie splotu ramiennego w przebiegu cukrzycy*,
 zakażenia ogólne (mononukleoza zakax
na, toksoplazmoza, grypa, dur brzuszny, borelioza), immunopatie,
 popromienne uszkodzenie splotu ramiennego*
wrodzone  wrodzona neuropatia splotu ramiennego (amyotrophia neuralgica hereditaria  HNA1)*,
uszkodzenia  przewlekła wrodzona neuropatia splotu ramiennego (amyotrophia neuralgica hereditaria chronica  HNA 2)
splotu ramiennego
uszkodzenia  neuralgie pourazowe,
nerwów  zespół cieS
ni nadgarstka (brachialgia paraesthetica nocturna)*,
obwodowych  wieloogniskowa neuropatia demielinizacyjna,
 guzy nowotworowe i nienowotworowe
uszkodzenia  jamistoS
ć rdzenia, guzy rdzenia zlokalizowane w odcinku szyjnym*,
oS
rodkowego  stwardnienie rozsiane, z ogniskami demielinizacji w sznurach tylnych rdzenia,
Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
układu nerwowego  głęboki niedowład połowiczy
Neurologiczne
N
e
u
r
o
l
o
g
i
c
z
n
e
przyczyny
p
r
z
y
c
z
y
n
y
* zespoły chorobowe omówione szerzej w tekS
cie
bólów barku
b
ó
l
ó
w
b
a
r
k
u
Objawy uszkodzenia korzeni szyjnych
C3/C4 ból w okolicy karkowo-ramiennej i zaburzenia ruchomoS
ci przepony; podobnie zlokalizowane są dolegliwoS
ci w bólach
rzutowanych (reffered pain) z narządów wewnętrznych (serce, pęcherzyk żółciowy itp.), gdyż są one przenoszone
przez czuciowe włókna nerwu przeponowego do odcinków C3 i C4
C5 bóle barku zlokalizowane bocznie i grzbietowo od wysklepienia m. naramiennego, niedowład m. naramiennego i dwugłowego
C6 ból zaczynający się na tylnym brzegu mięS
nia naramiennego promieniuje na całe ramię, do promieniowej częS
ci
Tab. 4.
T
a
b
.
4
.
przedramienia i kciuka
Objawy
O
b
j
a
w
y
uszkodzenia
u
s
z
k
o
d
z
e
n
i
a
C8 parestezje IV i V palca, zanik mięS
ni kłębika, objaw Hornera
korzeni szyjnych
k
o
r
z
e
n
i
s
z
y
j
n
y
c
h
Kliniczne objawy TOS
objawy czuciowe bóle oraz parestezje w okolicy barku i szyi, promieniujące w kierunku obwodu kończyny i nasilające się podczas
(dominujące) dx
wigania ciężarów lub niedoczulica w obszarze unerwienia korzenia Th1, obecnoS
ć tzw. punktów spustowych
(trigger points) w przebiegu podrażnionych nerwów
objawy ruchowe upoS
ledzenie precyzyjnych ruchów ręki (clumsy hand), rzadziej zanik i niedowład mięS
ni unerwionych
przez dolną częS
ć splotu ramiennego (n. łokciowy, rzadko promieniowy)
objawy wegetatywne zaburzenia potliwoS
ci skóry, zaburzenia naczynioruchowe
objawy naczyniowe oziębienie i sinica palców (objaw Raynauda), zaburzenia troficzne skóry, osłabienie tętna na tętnicy
Tab. 5.
T
a
b
.
5
.
promieniowej, szmer naczyniowy w okolicy nadobojczykowej oraz dodatnie testy prowokacyjne
Kliniczne
K
l
i
n
i
c
z
n
e
(próba Adsona, test elewacyjny i inne)
objawy TOS
o
b
j
a
w
y
T
O
S
dowład zaczyna się stopniowo wyco- dniach trwania choroby można perintensywny sygnał w sekwencji
fywać dopiero po 9 12 mies. od po- stwierdzić potencjały odnerwienia. T2, a w póx
niejszym okresie ujaw-
czątku choroby, a do pełnego powro- Badanie obrazowe zajętych mięS
ni, nia zanik mięS
ni.
tu siły mięS
niowej dochodzi dopiero wykonane techniką magnetycznego
po ok. 2 latach [10, 15]. rezonansu jądrowego (MRI), już po Leczenie polega na stosowaniu nie-
W badaniu elektromiograficz- kilku dniach od pojawienia się sterydowych leków przeciwzapalnych
nym (EMG), dopiero po kilku tygo- pierwszych objawów wykazuje hi- i przeciwbólowych oraz fizykoterapii.
Przewodnik
Lekarza
114
neurol ogi a
Różnicowanie TOS z zespołem korzeniowym (radikulopatią szyjną)
TOS radikulopatia szyjna
ból szyja, bark, ramię szyja, bark, ramię
parestezje wzdłuż nerwu łokciowego do 4. i 5. palca ręki wzdłuż nerwu promieniowego do kciuka
czynniki nasilające uniesienie kończyny górnej rotacja kręgosłupa szyjnego
Tab. 6.
T
a
b
.
6
.
Różnicowanie
R
ó
ż
n
i
c
o
w
a
n
i
e
obrzęk ą 
TOS z zespołem
T
O
S
z
z
e
s
p
o
ł
e
m
korzeniowym
k
o
r
z
e
n
i
o
w
y
m
objawy naczynioruchowe bladoS
ć, sinica palców
(radikulopatią
(
r
a
d
i
k
u
l
o
p
a
t
i
ą
(zespół Raynauda)
szyjną)
s
z
y
j
n
ą
)
Niekiedy podaje się również prepara- Leczenie polega na farmakolo- łopatkowego hydrokortyzonem, po-
ty steroidowe, jakkolwiek ich skutecz- gicznym i niefarmakologicznym ła- twierdza rozpoznanie [2].
noS
ć nie została udowodniona. godzeniu dolegliwoS
ci bólowych, np.
za pomocą stymulacji nerwów obwo- Neuropatia nerwu grzbietowego
Zespół Pancoasta  uszkodzenie dowych, wykonaniu przezskórnej łopatki. Do uciS
nięcia tego nerwu
dolnej częS
ci splotu ramiennego (C7- chordotomii szyjnej, koagulacji stre- może dojS
ć w zespole mięS
nia pochy-
łego S
rodkowego, związanego często
Th1), we wczesnym okresie drobno- fy wyjS
cia korzeni tylnych.
z niestabilnoS
cią odcinka szyjnego
komórkowego raka szczytu płuca, opi-
kręgosłupa (w następstwie np. gwał-
sywany również w przebiegu raka wą- Wrodzone uszkodzenia
townego szarpnięcia głowy).
troby z przerzutami do płuc. splotu ramiennego
Podstawowym objawem są silne bóle
Wrodzoną neuropatię splotu
Objawem wiodącym jest ból
barku (85 proc. przypadków), promie-
ramiennego (HNA1) dziedziczy się
wzdłuż przyS
rodkowego brzegu ło-
niujące do łokcia oraz I i V palca ręki.
autosomalnie dominująco (chromo-
patki, który promieniuje do bocznej
Rokowanie jest niepomyS
lne  złym
som 17q24-q25). Początek choroby
powierzchni ramienia i przedramie-
prognostycznie objawem jest pojawie-
do trzeciej dekady życia. Charakte-
nia, nasila się przy rotacji i pochyle-
nie się objawu Hornera. Leczenie pul-
rystyczne objawy, to nawracające co
niu głowy w chorą stronę. Wyrax
ną
monologiczne oraz objawowe  łago-
6 8 lat epizody porażenia splotu ra-
ulgę przynosi ułożenie chorej kończy-
dzące dolegliwoS
ci bólowe [12].
miennego (czasami obustronnie),
ny na głowie. Niekiedy występuje
poprzedzane bólami barku nasilają-
obrzęk w okolicy nadobojczykowej.
Uszkodzenie splotu ramiennego
cymi się przy ruchach. Czynnikiem
Może pojawić się zanik mięS
nia
w przebiegu cukrzycy występuje po- prowokującym może być ciąża, po-
czworobocznego, manifestujący się
dostro, jedno- lub obustronnie, czę- łóg, infekcja lub stres. W ciągu kil-
odstawaniem łopatki.
sto z równoczesnym zajęciem splotu
ku tygodni następuje zwykle pełny
lędx
wiowego. Charakterystyczny jest
powrót funkcji ruchowych, chociaż
Leczenie powinno dotyczyć krę-
ból, promieniujący do przedramienia
kolejne incydenty niedowładu ob-
gosłupa szyjnego (unieruchomienie,
i ręki, któremu towarzyszą objawy
wodowego kończyny górnej mogą
fizykoterapia), ewentualnie wykonu-
deficytu neurologicznego, głównie skutkować trwałym deficytem neu-
je się zabieg odbarczający nerw [12].
niedowładu wiotkiego. DoS
ć często rologicznym [16]. Leczenie objawo-
objawy ustępują samoistnie w ciągu we  przeciwbólowe i fizykotera-
Brachialgia paraesthetica noctur-
2 9 mies. [9]. Leczenie diabetolo- peutyczne.
na są to bóle ramienia i barku z prze-
giczne, objawowe  przeciwbólowe,
niesienia, pojawiające się w przebie-
witaminy z grupy B, fizykoterapia. Uszkodzenia
gu zespołu cieS
ni nadgarstka. Dole-
nerwów obwodowych
gliwoS
ci nasilają się w godzinach
Uszkodzenie splotu ramiennego
Neuropatia nerwu nadłopatkowe-
nocnych i mogą na wiele miesięcy
po naS
wietlaniach promieniami
go powstaje w wyniku ucisku nerwu
poprzedzać pojawienie się objawów
rentgenowskimi. Po okresie utajenia
we wcięciu łopatki. Przyczyną może
uszkodzenia nerwu poS
rodkowego
wynoszącym od 12 do 24 mies., a nie-
być nawet banalny uraz, powodujący
w obrębie cieS
ni nadgarstka.
kiedy nawet 15 lat od naS
wietlań rent-
chwilowe przemieszczenie łopatki. Po
genowskich, pojawiają się silne bóle
pewnym czasie od urazu pojawia się
Dystrofia współczulna  jedną
neuralgiczne barku, z postępującym,
spoczynkowy, głęboko umiejscowio-
z jej klinicznych postaci jest zespół
najczęS
ciej nieodwracalnym uszkodze-
ny ból, promieniujący wzdłuż nerwu
bark-ręka, manifestujący się silnymi
niem splotu ramiennego. Jest ono
promieniowego, nasilający się przy ru- bólami tej okolicy, z uczuciem sztyw-
związane prawdopodobnie z popro- chach barku (zwłaszcza przy przywo- noS
ci, obrzękiem, przeczulicą i upo-
miennym zwłóknieniem onerwia. Czę- dzeniu ramion do przodu) i w nocy. Po
S
ledzeniem ruchomoS
ci kończyny gór-
stoS
ć takiego powikłania u kobiet le- dłuższym okresie trwania dolegliwo- nej. Pojawiają się przykurcze stawo-
czonych promieniami RTG z powodu S
ci może dojS
ć do zaniku mięS
nia nad- we, przebarwienia skóry, obserwuje
raka sutka wynosi 4 35 proc. [13]. i podgrzebieniowego. Poprawa, która się wzmożoną grę naczyniową, zabu-
następuje po ostrzyknięciu nerwu nad- rzenia potliwoS
ci, zmiany troficzne
Przewodnik
Lekarza 115
neurol ogi a
3 USG jamy brzusznej (bóle przeno-
Grupa Preparat Dawka dzienna (mg)
szone z jamy brzusznej, np. ropień
leki przeciwbólowe Tramadol 50 400
podprzeponowy).
Zakres rozszerzony
leki przeciwpadaczkowe Gabapentyna 900 3 600
Karbamazepina 600 1 200 (specjalistyczny)
Kwas walproinowy 750 2 000
3 Badania elektrofizjologiczne:
 elektroneurografia i elektromio-
leki przeciwdepresyjne Amitryptylina 25 200
Nortryptylina 25 200 grafia, z oceną funkcji korzeni
Tab. 7.
T
a
b
.
7
.
Desipramina 25 200
szyjnych, splotu ramiennego
Leki stosowane
L
e
k
i
s
t
o
s
o
w
a
n
e
w neuropatycznych i nerwów obwodowych. Umoż-
w
n
e
u
r
o
p
a
t
y
c
z
n
y
c
h
Opiaty Methadone HCl 5 100
bólach barku
b
ó
l
a
c
h
b
a
r
k
u
liwia różnicowanie neurogen-
nych i nieneurogennych bólów
skóry i paznokci. W dalszym przebie- raesthetica). Podobny typ dolegliwo-
barku, lokalizację uszkodzenia,
gu może dochodzić do demineraliza- S
ci spotyka się w guzach S
ródrdzenio-
stadium schorzenia (proces
cji i zrzeszotnienia koS
ci. Objawy te
wych (np. ependymoma).
ostry, przewlekły).
powstają często w wyniku banalnego
Diagnostyka bólów barku
3 Badania neuroradiologiczne z za-
urazu (skręcenie, stłuczenie, zakłucie),
Zakres podstawowy
stosowaniem technik obrazowania:
a w patogenezie schorzenia bierze się
 obrazowanie przebiegu nerwu
3 Wywiad i przedmiotowe badanie
pod uwagę jednoczesne zadziałanie
obwodowego za pomocą prze-
neurologiczne, z uwzględnieniem
3 czynników; stałego miejsca bólu,
zskórnego wstrzyknięcia S
rod-
wrodzonej predyspozycji oraz niepra- interdyscyplinarnego charakteru
ka cieniującego; w sposób nie-
schorzenia. Należy zwrócić uwagę
widłowego utrwalania się odruchów
mal anatomiczny przedstawia
współczulnych. W ostrym okresie po- m.in. na następujące szczegóły:
ewentualne anomalie w prze-
urazowym pojawia się współczulny  nasilanie się bólu podczas wysił-
biegu nerwu, miejsca jego uci-
skurcz naczyń, który jest reakcją ku fizycznego i w nocy S
wiadczy
sku i uszkodzenia,
obronną, zapobiegającą krwawieniu
o stanie zapalnym,
 jądrowy rezonans magnetycz-
i obrzękowi. Reakcja ta w warunkach  ból występujący przy ruchach
ny (MRI) rdzenia szyjnego
fizjologicznych wygasa w stadium
czynnych, a nieobecny przy ru-
(ucisk korzeni szyjnych, cia-
zdrowienia tkanek. U chorych z dys-
chach biernych, sugeruje uszko-
snota kanału kręgowego, mie-
trofią współczulną bodziec współczul-
dzenie stożka mięS
ni skręcają-
lopatia szyjna, guz zewnątrzar-
ny nie tylko nie wygasa, ale z niezna-
cych grzbietu (mm. rotatores),
dzeniowy, jamistoS
ć rdzenia)
nych przyczyn nasila się, powodując
 bóle i wykonywanie tzw. ruchów
i stawu barkowego,
niedokrwienie, a w konsekwencji na-
trickowych (zmiana zwykłego to-
 neurografia MRI; trójwymiaro-
silenie bólu i kolejne pobudzenie re-
ru ruchu), S
wiadczą o zespole cie-
we obrazowanie nerwów obwo-
akcji współczulnej [12].
S
ni, niestabilnoS
ci stawu ramien-
dowych, szczególnie przydatne
Leczenie polega na przerwaniu nie-
nego lub zapaleniu stożka mięS
ni
w zespołach z uwięx
nięcia, ura-
prawidłowego łańcucha odruchowego
skręcających,
zach i guzach nerwów obwodo-
za pomocą blokad ksylokainowych,
 bóle samoistne, często są bólami
wych. Ograniczeniem metody
obejmujących włókna lub zwoje
rzutowanymi,
jest mała dokładnoS
ć w przypad-
współczulne, oszczędzaniu lub nawet
 promieniowanie bólów barku
ku małych, odsiebnych nerwów;
unieruchomieniu kończyny, stosowa-
przenosi się zwykle wzdłuż ko-
 tomografia komputerowa od-
niu leków naczyniorozszerzających,
rzeni C5 i C6. Wszystkie tkanki
cinka szyjnego kręgosłupa z po-
przeciwbólowych, przeciwzapalnych,
wchodzące w skład barku, wy-
daniem kontrastu do kanału krę-
przeciwobrzękowych i uspokajają-
wodzą się z 5. segmentu rdzenio-
gowego,
cych. Przeciwwskazane są zabiegi
wego, tym samym bez względu
 angiografia tętnicy podobojczy-
cieplne i masaże. Wyleczenie jest moż-
na miejsce uszkodzenia, ból po-
kowej (podejrzenie TOS).
liwe tylko wtedy, gdy nie dojdzie jesz-
jawia się w dermatomie 5. Wyją-
3 USG barku (patologia kaletki pod-
cze do zmian włóknistych w układzie
tek stanowi staw obojczykowo-
naramiennej i stożka mm. skręca-
torebkowo-więzadłowym stawów.
-barkowy (4. dermatom).
jących).
3 Badanie radiologiczne:
3 artroskopia.
Uszkodzenia ośrodkowego
 konwencjonalne radiogramy bar-
układu nerwowego
ku, z uwzględnieniem projekcji
Leczenie bólów barku
Bóle barku mogą towarzyszyć pro- umożliwiających dokładną oce-
o podłożu neurologicznym
cesom S
ródrdzeniowym, zwłaszcza ja- nę częS
ci kostnych,
Zakres podstawowy
mistoS
ci rdzenia, z lokalizacją jam sy-  przeglądowe i czynnoS
ciowe
ringomielicznych w odcinku szyjno- zdjęcia RTG kręgosłupa szyjne- 3 Leczenie farmakologiczne:
-piersiowym. Bóle te mają przeważnie go (zmiany pourazowe i zwyrod-  niesterydowe leki przeciwza-
charakter rozlany, są stałe (nie wystę- nieniowe, niestabilnoS
ć, dysko- palne,
pują napadowo), nie są ostre, nie ule- patia),  preparaty przeciwbólowe,
gają nasileniu przy kaszlu, kichaniu  zdjęcie RTG klatki piersiowej z opiatami włącznie, skojarzone
i ruchach. Mogą pojawiać się w ob- (żebro szyjne, guz szczytu płuca). niekiedy z lekami stosowanymi
szarze znieczulonym (anaesthesia pa- 3 EKG (dusznica bolesna). w padaczce lub działającymi
Przewodnik
Lekarza
116
neurol ogi a
9. Katz JS, Saperstein DS, Wolfe G, et al. Ce-
przeciwdepresyjnie, zwłaszcza
rvicobrachial involvement in diabetic ra-
w przypadkach bólu neuropa-
diculoplexopathy. Muscle Nerve 2001; 24:
tycznego (tab. 7.) [3],
794-8.
 leki miorelaksacyjne (zwłaszcza
10. Misamore GW, Lehman DE. Parsonage 
w zespołach korzeniowych). Turner syndrome (acute brachial neuritis).
J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1405-8.
3 Kinezy- i fizykoterapia, ewentual-
11. Misra VP, Walker RW. Acute  onset painful
nie z krioterapią i akupunkturą
upper limb multifocal demyelinating motor
włącznie.
neuropathy. J Neurol 2000; 247: 949-54.
12. Mumenthaler M, Schliack H. Uszkodzenia
nerwów obwodowych. PZWL Warszawa
Zakres rozszerzony
1998.
3 Leczenie miejscowe:
13. Pritchard J, Anand P, Broome J, et al. Double-
 nadoponowe podawanie korty-
-blind randomized phase II study of hyperba-
kosterydów, ric oxygen in patients with radiation-induced
brachial plexopathy. Radiother Oncol 2001;
 blokada zwojów współczulnych,
58: 279-86.
 ciągłe podawanie miejscowych
14. Simons DG. Muscle pain syndromes. J Ma-
S
rodków znieczulających przez
nual Med 1991; 6: 3-23.
cewnik pachowy umiejscowio-
15. Tsairis P, Dyck PJ, Mulder DW. Natural
ny w obrębie splotu barkowego
history of brachial plexus neuropathy. Re-
(zwłaszcza w przypadku nacie- port on 99 patients. Arch Neurol 1972;
27: 109-17.
ków nowotworowych).
16. Watts GD, O'Briant KC, Borreson TE, et
3 Leczenie operacyjne.
al. Evidence for genetic heterogeneity in
hereditary neuralgic amyotrophy. Neuro-
Powyższe uwagi, spostrzeżenia,
logy 2001; 56: 675-8.
propozycje diagnostyczne i terapeu- 17. Woertgen C, Holzschuh M, Rothoerl RD,
et al. Clinical signs in patients with bra-
tyczne, z koniecznoS
ci przedstawio-
chialgia and sciatica: a comparative stu-
ne w sposób skrótowy, mają na celu
dy. Surg Neurol 1998; 49: 210-14.
przede wszystkim zwrócenie uwagi,
jak bardzo złożonym problemem są
dr n. med. Renata Martynów
bóle barku. Stanowią one chleb po-
adiunkt Katedra i Klinika Neurologii
wszedni lekarzy pierwszego kontak-
Akademii Medycznej
we Wrocławiu
tu, a nie zawsze okazują się banalną
dolegliwoS
cią. Każda wątpliwoS
ć wy-
prof. dr hab. n. med. Ryszard Podemski
nikająca z przeprowadzonych badań
kierownik Katedry i Kliniki Neurologii
podstawowych powinna więc stano-
Akademii Medycznej
wić sygnał do specjalistycznego roz-
we Wrocławiu
szerzenia diagnostyki i postępowania
leczniczego.
PiS
miennictwo
1. Akalin E, Gunal I, Cakmur R, et al. The
droopy shoulder syndrome. Arch Orthop
Trauma Surg 2001; 121: 254-6.
2. Antoniou J, Tae SK, Williams GR, et al.
Suprascapular neuropathy. Variability in
the diagnosis, treatment, and outcome. Clin
Orthop 2001; 386: 131-8.
3. Belgrade MJ. Following the clues to neu-
ropathic pain. Postgraduate Medicine
1999; 106: 127-40.
4. Ben-David B, Stahl S. Prognosis of intraope-
rative brachial plexus injury: a review of 22
cases. Brit J Anaesthesia 1997; 79: 440-5.
5. Cuetter AC, Bartoszek DM. The thoracic
outlet syndrome: controversies, overdia-
gnosis, overtreatment and recommenda-
tions for management. Muscle Nerve 1989;
12: 410-19.
6. Dubuisson A, Foidart-Dessalle M, Cohnen
A, et al. Thoracic outlet syndrome. Rev
Med, Liege 2001; 56: 97-105.
7. Dziak A, Tayara SH. Bolesny bark. Kra-
ków 1998.
8. Heckmann JG, Lang CJ, Zobelein I, et al.
Herniated cervical intervertebral discs with
radiculopathy: an outcome study of conse-
rvatively or surgically treated patients. J
Spinal Disord 1999; 12: 396-401.
Przewodnik
Lekarza 117