KINEZYTERAPIA
Zespół bolesnego
barku hemiplegika
 etiopatogeneza, profilaktyka, fizjoterapia
znacznie utrudniona, a często nawet nie-
Ból jako podstawowy objaw towarzyszący różnego rodzaju patologiom barku
możliwa. Wzmożone napięcie mięśniowe
stanowi również podstawowy problem barku porażennego. Częstość występo-
obejmujące całe grupy mięśniowe porażo-
wania bólu barku u osób z porażeniem połowiczym określa się różnie. Według
nej kończyny niejednokrotnie doprowadza
Wanklyna i wsp. dolegliwości tego typu występują u około 65% badanych.
do przymusowego ułożenia poszczególnych
Bolesność okolicy barku opóz
nia i przedłuża okres rehabilitacji, doprowadzając jej odcinków, objawiając się pod postacią sy-
nergizmu zgięciowego lub wyprostnego. Jak
często do zaburzeń równowagi, zniechęcenia do czynności samoobsługowych,
podają Brunnstrom i Levitt w obrębie koń-
staje się powodem lęków i frustracji.
czyny górnej mogą występować dwa cha-
rakterystyczne, patologiczne synergizmy,
roblem tzw. zespołu bolesnego barku wowych. Więzadło to z jednej strony a mianowicie zgięcie, odwiedzenie i rotacja
Phemiplegika jest najczęściej efektem wzmacnia górną część stawu ramiennego, zewnętrzna w stawie barkowym, zgięcie
zaniedbań i zbyt póz
no rozpoczętego a z drugiej ogranicza nadmierne ruchy łokcia, a także odwrócenie przedramienia
usprawniania, co powoduje szereg zakłó- przywodzenia i rotacji zewnętrznej. oraz zgięcie nadgarstka i palców (synegizm
ceń w biomechanice i funkcjonowaniu zgięciowy) lub wyprost, przywiedzenie
stawu oraz struktur okołostawowych. ażda dostępna w piśmiennictwie i rotacja wewnętrzna ramienia oraz wyprost
W szeroko rozumianym procesie uspraw- Kanaliza przyczyn bolesnego barku, łokcia, nawrócenie przedramienia i wyprost
niania tego rodzaju przypadków istotną w tym także porażennego, zaczyna się od ręki (synergizm wyprostny) ryc. 1.
rolę odgrywa etap wczesnej fizjoterapii, problemu uszkodzenia stożka rotatorów. Wzmożone napięcie mięśni w obrębie same-
którego jednym z podstawowych celów Do osłabienia i w końcu do przerwania go barku może stać się przyczyną pojawienia
jest zapobieganie wytworzeniu się zmian stożka rotatorów dochodzi zawsze na się dolegliwości bólowych związanych
w obrębie barku, mogących doprowadzić podłożu sumujących się przeciążeń i mi- ze zmianami degeneracyjnymi w obrębie
do kształtowania się stanów niepożąda- krourazów powodujących zwyrodnienie stożka rotatorów oraz współistniejącym
nych, a w konsekwencji do dolegliwości niedokrwionego obwodowego odcinka konfliktem mechanicznym między stożkiem
bólowych w obrębie porażonej kończyny. stożka (tzw. strefa krytyczna). Obwisła a wyrostkiem barkowym łopatki (konflikt
Dolegliwości bólowe barku w przypadkach kończyna górna u hemiplegika często okolicy cieśni podbarkowej).
porażenia połowiczego najczęściej są niezabezpieczona w odpowiedni sposób, Spastyczność mięśnia równoległoboczne-
spowodowane zmianami w obrębie stożka na przykład za pomocą specjalnej ortezy, go sprzyja utrzymywaniu łopatki w rotacji
rotatorów, ograniczeniem rotacji zewnętrz- narażona jest na przeciążenia i poddawana ku dołowi. Spastyczny mięsień równoległo-
nej, spastycznością mięśni, odruchową ciągłym mikrourazom z powodu działania boczny wraz ze spastycznymi mięśniami
dystrofią oraz zespołem  bark  ręka . mechanizmu  pociągania , co prowadzi rotującymi wewnętrznie kończynę górną
Pojawienie się bólu może być spowodowa- do osłabienia stożka rotatorów i elewacji w stawie ramiennym, takimi jak: subscapu-
ne uszkodzeniem, przerwaniem więzadła głowy kości ramiennej w stawie. laris, pectoralis major, biceps brachii, teres
kruczo-ramiennego, w obrębie którego Z odmiennymi jakościowo problemami major oraz deltoideus (część obojczykowa),
stwierdza się dużą gęstość struktur ner- spotykamy się w przypadku spastyczno- zwiększają ryzyko konfliktu okolicy cieśni
ści występującej w obrę- podbarkowej.
bie porażonej kończyny. Ważną rolę w powstawaniu dolegliwości
Spastyczność jako objaw bólowych odgrywa również kaletka pod-
chorobowy związana jest barkowa znajdująca się pomiędzy głową
z uszkodzeniem ośrodko- kości ramiennej i wyrostkiem kruczym
wego neuronu ruchowego, łopatki. Kaletka ta redukuje tarcie i uła-
czego efektem jest osła- twia ruch poślizgowy struktur leżących
bienie, a nawet wyłącze- w jej sąsiedztwie. Stan zapalny kaletki
nie hamującego działania powodować może zarówno pojawienie się
układu piramidowego oraz dolegliwości bólowych, jak i ograniczenie
przewaga mechanizmów ruchu w stawie łopatkowo-ramiennym.
pobudzających ośrodków
położonych niżej, co powo- olejnym problemem często spotyka-
duje wzmożoną aktywność Knym u hemiplegików jest zespół algody-
układu gamma objawiającą stroficzny  bark  ręka . Zespół ten stanowi
się znaczną reaktywnością jedną z odmian klinicznych odruchowej
mięśnia na rozciąganie. dystrofii współczulnej w obrębie kończyny
Możliwość wykonywania górnej. Charakteryzuje się występowaniem
ruchów dowolnych po- bólu w powiązaniu ze zmianami troficzny-
Ryc. 1. Synergizm zgięciowy kończyny górnej z niedo-
władem połowiczym, wg R. Caillieta szkodowaną kończyną jest mi układu ścięgnisto-więzadłowego i toreb-
16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006
KINEZYTERAPIA
kowego. Mechanizm działania, na bazie któ- niej, dłoń ustawiona w tzw.  dużą pięść , uniesienie kończyny ponad poziom 90o.
rego rozwija się schorzenie, polega na tym, pozycja taka wymusza odpowiednie uło- Wspomniane zalecenia powinny być
że bodziec współczulny, który zainicjował żenie palców ręki i kciuka. Pozycja leżąc przestrzegane w każdym przypadku
dystrofię, nie wygasa, ale wręcz nasila się, na boku zdrowym, wymaga ustawienia zajęć kinezyterapeutycznych oraz w przy-
wywołując stan hiperwspółczulny w tkan- głowy chorego w płaszczyz
nie równoległej padku podparcia kończyny za pomocą
kach obwodowych kończyny. Powstaje do podłoża przy pomocy poduszki lub specjalistycznych ortez i aparatów od-
niedokrwienie, a to z kolei nasila ból, ten zaś wałka. Kończyna górna chora powinna być ciążających. Stosowanie odpowiedniego
pobudza odruch współczulny i ustanawia ułożona w wyproście w stawie ramiennym, zaopatrzenia ortopedycznego pomaga
patologiczny odruch współczulny bólu. zrotowana na zewnątrz, staw łokciowy również eliminować niepożądane wzorce
Tego rodzaju bodz
ce wywoÅ‚ujÄ…ce procesy w lekkim zgiÄ™ciu (ok. 30°), przedramiÄ™ ruchowe. Niektóre dostÄ™pne na rynku
chorobowe wychodzą z różnych tkanek w pozycji pośredniej, dłoń ustawiona ortezy i aparaty odciążające umożliwiają
zmienionych chorobowo. U hemiplegika w  dużą pięść . Jeżeli chory jest przytomny, nawet czynnościowe oddziaływanie na
są to sumujące się mikrourazy w obrębie ma pełny kontakt z otoczeniem i możliwość poszkodowaną kończynę.
stawu barkowego. Bodz
ce te pobudzają re- samokontroli, należy w profilaktyce prze- W drugim okresie choroby,  kompensa-
ceptory obwodowe i powodują zaburzenie ciwprzykurczowej stosować pozycję leżąc cyjno-regeneracyjnym , jako podstawowy
naczyniowo-ruchowe. na boku chorym, w której kończyna górna cel usprawniania stawia się zwalczanie
ustawiona jest w zgię- spastyczności oraz zapobieganie przykur-
ciu do kÄ…ta 45-90°, zgiÄ™ta czom i zmniejszaniu siÄ™ siÅ‚y mięśniowej.
w stawie łokciowym z ręką Bazuje się tutaj zarówno na wzbogaco-
zabezpieczoną w pozycji nych, zmodyfikowanych ćwiczeniach sto-
typowej. Ułożenia ciała, sowanych w pierwszym okresie choroby,
a tym samym porażonej jak i dążeniu do opanowywania nowych
kończyny górnej powinno wzorców ruchowych oraz doprowadze-
zmieniać się co kilka go- niu do uzyskania selektywnych ruchów
dzin, zwracając uwagę na łokcia i ręki.
ograniczenie stosowania W leczeniu przeciwbólowym i usprawnia-
pozycji leżenia na boku jącym porażonego barku z powodzeniem
chorym do 20-30 minut. stosuje się również różnego rodzaju zabiegi
Jako jedną z możliwych fizykalne, takie jak krioterapia miejscowa,
przyczyn dolegliwości a także czynnościowa elektrostymulacja
bólowych w obrębie po- (FES), służąca poprawie chodu i spraw-
rażonego barku wymie- ności ręki. W przypadku uporczywych
nia się nieostrożną pie- dolegliwości bólowych czynnościowa
lęgnację chorego, szcze- przezskórna elektrostymulacja (FES)
gólnie w okresie ostrym właściwego nerwu (stosowana niezależnie
(odwracanie w łóżku, od farmakoterapii) przynosi niezły skutek
przenoszenie, zabiegi hi- leczniczy. W ściśle określonych przypad-
gieniczne). Brak czucia kach wskazania lekarskie obejmują rów-
i wiotkość w tym okresie nież wykonanie przezskórnej stymulacji
sprzyjają uszkodzeniom elektrycznej (TENS), w której wykorzystuje
tkanek miękkich barku. się prądy impulsowe małej częstotliwości
Do obowiązków terapeuty oraz zabiegi z wykorzystaniem bodz
ców
związanych z profilaktyką cieplnych oraz wspomnianych wcześniej
Ryc. 2. Procentowa zależność powrotu funkcji kończyny
zmian w obrębie porażonej kończyny różnych zabiegów krioterapeutycznych.
górnej zależna od zmian napięcia mięśniowego wystę-
należy wykonywanie ćwiczeń biernych Doskonaleniu funkcjonalnie użytecznych
pującego po udarze mózgu, wg R. Caillieta
w różnych pozycjach  ułożeniowych ruchów ręki służy też usprawnianie
2-3 razy dziennie. wspomagane zastępczym sprzężeniem
Podstawy rehabilitacji Jak podajÄ… Pietraszkiewicz i Felikszewska zwrotnym (biofeedback).
Ogólne zasady profilaktyki oraz leczenia nie wszystkie rodzaje ćwiczeń biernych Istotą postępowania fizjoterapeutycznego
usprawniającego powinny być nakierowa- są wskazane i nie zawsze pacjent, który jest postępowanie skojarzone, obejmujące
ne na umiejętne odciążenie, podtrzymanie uskarża się na ból podczas usprawniania, zarówno postępowanie kinezyterapeutycz-
porażonej kończyny w pozycji siedzącej wymaga intensywniejszych, agresyw- ne, jak i fizykoterapeutyczne, a w oma-
i stojącej, właściwe ułożenie tułowia i koń- niejszych form terapii. Nieodpowiednio wianych dysfunkcjach uwzględniające
czyn w łóżku w pierwszym  ostrym okre- dobrane ćwiczenia mogą powodować zbyt potrzebę stosowania odpowiednio dobra-
sie choroby. W okresie tym postępowanie duże obciążenie miękkich tkanek oko- nych ortez. Efekt podejmowanych działań
ogranicza się do stosowania zabiegów łostawowych, a w konsekwencji dopro- powinien zmierzać przede wszystkim do
profilaktycznych nie dopuszczających wadzać do ich uszkodzenia. Niezwykle cofania się dolegliwości bólowych w ob-
do powstania przykurczy mięśniowych istotny jest również dobór prawidłowego rębie barku, co daje możliwość szybkiego
porażonej kończyny. Przebywając w łóżku, zaopatrzenia ortopedycznego kończyny wprowadzenia do programu usprawniania
chory powinien być ułożony w pozycji górnej. Szczególną uwagę należy zwrócić metod neuroedukacyjnych, np. metody
leżąc tyłem z małą poduszką pod głową. na wykonywanie ruchów odwiedzenia PNF czy metody Bobath.
Kończyna górna chora powinna być od- w płaszczyz
nie łopatki. Rotacji zewnętrz-
wiedziona do kÄ…ta 45-90°. Przy zmianach nej musi towarzyszyć odwiedzenie, MGR WOJCIECH CIEÅšLA, DR ANTONI PILAWSKI
pozycji ciała należy korygować ustawienie a rotacji wewnętrznej  zgięcie w stawie KATEDRA FIZJOTERAPII, GWSH KATOWICE
kończyny w zakresie rotacji zewnętrznej ramiennym. Ruchy ramienia muszą być
i wewnętrznej. Staw łokciowy powinien skojarzone z ruchami łopatki, zaleca się Piśmiennictwo u autorów i w  RwP+
być zgięty, przedramię w pozycji pośred- zredukowanie spastyczności mięśni przez (www.elamed.com.pl/rehabilitacja)
18 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006
Piśmiennictwo:
1. Bigliani L.U., Levine W.N.: Current Concepts Review - Subacromial Impingement
Syndrome. J Bone Joint Surg. 1997, 79-A: 1854-68.
2. Dziak A., Tayara. Samer.: Bolesny bark. Wyd. Kasper Kraków, 1998.
3. Dziak A., Żuk T.: Ortopedia z traumatologią narządu ruchu. tom II, PZWL, Warszawa
4. Gruca A.: Bolesny bark. Chirurgia ortopedyczna. tom III, PZWL Warszawa, 1993. s. 161 -
172.
5. Lesiak A.: Zespół bolesnego barku - patofizjologia i patobiomechanika. Rehabilitacja
medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s. 7 - 20
6. Lesiak A.: Ocena dysfunkcji obręczy barkowej w badaniu pacjentów z zespołem bolesnego
barku. Rehabilitacja medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s.20 - 26.
7. Lesiak A.: Zespół bolesnego barku - patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Rehabilitacja
medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s. 26 - 45.
8. Lesiak A.: Zespół cieśni podbarkowej. Rehabilitacja medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne,
s. 45 -52.
9. Neer C.S.II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder.
A preliminary report. J. Bone and JointSurg. 1972, 54-A: 41-50.
10.Neer C.S.II: Impingement lesions. Clin. Orthop. 1983, 173: 70-77.
11.Pietraszkiewicz F., Felikszewska J.: Technika ćwiczeń w profilaktyce zespole bolesnego
barku u pacjentów z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego. Fizjoterapia. Tom II, nr
3, S. 27 - 29.
12.Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. AWF Katowice 2000.
13.Nowotny J: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narzÄ…du ruchu. AWF Katowice 1990.
14.Weiss M., Zembaty A.: Fizjoterapia dla medycznych studiów zawodowych PZWL
Warszawa 1983