FARMAKOTERAPIA
Podstawy farmakologicznego
leczenia spastyczności
Spastyczność towarzyszy stanom chorobowym występującym zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, a ze względu na ne-
gatywne skutki, jakie powoduje, oraz złożoność i długotrwałość procesu leczenia i rehabilitacji, stanowi poważny problem
interdyscyplinarny oraz znacząco obniża jakość życia chorych i ich rodzin.
pastyczność jest częstym, lecz nieko- śniowych, mogą również odgrywać pewną 1. Metody biomechaniczne obejmujące
Sniecznie nieuchronnym składnikiem rolę w ewolucji spastyczności. ćwiczenia bierne, terapię ułożeniową,
zespołu górnego neuronu ruchowego, Na zwiększenie istniejącego już patolo- stymulację eksteroceptywną, proprio-
wskazującym zawsze na uszkodzenie w ob- gicznie wzmożonego napięcia mięśni ceptywną oraz ćwiczenia ruchowe
rębie ośrodkowego układu nerwowego mają wpływ różne dodatkowe czynniki, czynne.
(mózgowie, rdzeń kręgowy). Uszkodzenia takie jak: stany zapalne dróg moczowych, 2. Metody fizyczne  leczenie ciepłem,
te mogą być spowodowane udarem mózgu, dysuria, zaburzenia perystaltyki jelit, zimnem i zabiegi elektryczne.
urazem rdzenia kręgowego i mózgowia, zaburzenia krążenia w uszkodzonej czę- 3. Metody chemiczne dotyczące stosowa-
niedotlenieniem bądz
chorobami demieli- ści rdzenia, odleżyny oraz inne infekcje. nia leków, w sposób miejscowy i ogólny
nizacyjnymi. Pojawiające się patologicznie Niekorzystnie wpływają również bodz
ce oraz do neurolizy (alkohol, fenol).
wzmożone napięcie mięśni (spastyczność) mechaniczne  nagłe podrażnienie dowol- 4. Metody chirurgiczne.
o różnym nasileniu utrudnia pielęgnację, nej części ciała powoduje zmianę długości
rehabilitację i często prowadzi do nieko- wrzecion nerwowo-mięśniowych, wywo- armakoterapia spastyczności w pro-
rzystnych powikłań, takich jak przykurcze, łując przez to bolesny skurcz spastyczny. Fcesie rehabilitacji osób z uszkodze-
odleżyny, zaniki mięśniowe i uporczywe Niewątpliwie niekorzystny wpływ na niami ośrodkowego układu nerwowego
dolegliwości bólowe. nasilenie wzmożonego napięcia mięśni ma jest cenną składową kompleksowego
Spastyczność według Grochmala jest stres. Napięcie emocjonalne poprzez pobu- postępowania. Leczenie farmakologiczne
efektem wzmożonej aktywności układu dzenie polisynaptycznych odruchów na bywa o tyle trudne, że często wraz ze
gamma. Na poziomie rdzenia kręgowego poziomie kory mózgu, tworu siatkowatego zmniejszeniem napięcia mięśniowego
znacznie zwiększony dopływ impulsów i rdzenia kręgowego powoduje nasilenie uzyskuje się niezamierzone osłabienie
z motoneuronu gamma do długich włó- spastyczności. siły mięśniowej, które jest przyczyną bra-
kien wrzeciona pobudza ich zakończenia W rozpoznaniu różnicowym spastyczności ku poprawy funkcji ruchowych, a także
pierścienno-spiralne. W konsekwencji bierze się pod uwagę sztywność mięśniową zaburzeń perystaltyki jelit.
motoneuron alfa wywołuje wzmożone
napięcie mięśni o typie spastyczności.
skuteczne leczenie spastyczności sprowadza
Wielu autorów definiuje spastyczność jako
zależny od szybkości wzrost tonicznego
się do działań kompleksowych, a farmakoterapię
odruchu na rozciąganie z nadmiernymi
należy postrzegać jako jedną z metod leczenia
drganiami ścięgna, które spowodowane
są przez uszkodzenie górnego neuronu
ruchowego. Dimitrijević, Buller i Mila- oraz obronę mięśniową występującą w cho- Leki stosowane w leczeniu spastyczności
no uważają, iż zwiększone spastyczne robach narządu ruchu w przebiegu ostrych i jej następstw dzieli się w zależności od
napięcie mięśniowe powstaje w wyniku zmian zapalnych narządów wewnętrznych sposobu podania na stosowane miejscowo
zaburzeń regulacji czynności wrzecion i przykurczów tkanek miękkich. i ogólnie (systemowo). W praktyce klinicz-
nerwowo-mięśniowych spowodowanej Leczenie spastyczności po dokładnej nej leki miejscowo znieczulające (np. lido-
nieprawidłowościami wzajemnego uner- ocenie czynnościowej chorego prowadzi kaina), jeśli są podane we właściwych pro-
wienia i nadpobudliwością motoneuronów się w celu: porcjach (stężeniach), nie niszczą tkanki
gamma. Niektórzy badacze twierdzą, iż " zmniejszenia dolegliwości bólowych, nerwowej, a jedynie blokują przewodzenie
pojawienie się patologicznego napięcia " poprawy czynności ruchowych, w neuronach ośrodkowych i obwodowych
mięśni związane jest z ośrodkami rdze- " profilaktyki powikłań (przykurcze, poprzez hamowanie kanałów sodowych
niowymi, w których powstają nowe połą- odleżyny, deformacje kończyn), oraz powolną depolaryzację. Do leków
czenia pomiędzy neuronami pośredniej " ułatwienia pielęgnacji, stosowanych miejscowo, które ograniczają
istoty szarej rdzenia kręgowego w obszarze " ułatwienia kinezyterapii. spastyczność na wiele miesięcy, a nawet
jednego, jak również kilku segmentów Nieznacznie nasilona spastyczność (we- lat, zalicza się chemiczne neurolityki, czyli
rdzenia kręgowego. Przyjmuje się też, że dług zmodyfikowanej skali Ashwortha alkohol etylowy i fenol. Podawane są one
na rozwój spastyczności oraz przewodnic- 1 lub 1+) jest nawet korzystna w zapobie- w stężeniach: 45% alkohol etylowy i 4 do
two nerwowe wpływają neuroprzekaz
niki, ganiu osteoporozie, zanikom mięśniowym, 10% fenol. Leki te stosuje się najczęściej
które powodują zmiany fizykochemiczne żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, w spastyczności kończyn dolnych. Wstrzy-
w komórkach uszkodzonej części rdzenia. ułatwia pionizację i może być przez to kiwanie alkoholu lub fenolu w punktach
Wewnętrzne właściwości mięśni, które przydatna w rehabilitacji. motorycznych czy bezpośrednio do
zmieniają się pod wpływem zwiększonego Metody stosowane dla obniżenia napięcia nerwów jest skutecznym i tanim sposo-
napięcia i powstających przykurczów mię- mięśniowego dzieli się na cztery grupy: bem zmniejszania spastyczności. Jednak
41
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006
FARMAKOTERAPIA
iniekcje te mogą też wywołać uciążliwe która wszczepiona w powłoki i podłączo- wy, ogólne osłabienie, senność, objawy te
i niebezpieczne działania niepożądane, na do cewnika wprowadzanego do prze- jednak często ustępują po zmniejszeniu
jak trwałe porażenia z zaburzeniami czu- strzeni podpajęczynówkowej, pozwala na dawki leku.
cia, martwicę mięśni, podrażnienia skóry kontrolowane dawkowanie minimalnych, Dantrolen jest lekiem odmiennie dzia-
i przewlekłe zespoły bólowe. a przez to bezpiecznych dawek leku. Jest łającym od wymienionych powyżej. Jest
Coraz częściej w spastyczności mięśni to metoda skuteczna, znacznie zmniej- to pochodna hydantoiny niewykazująca
u dzieci i dorosłych stosuje się toksynę bo- szająca bardzo duże, boleśnie wzmo- powinowactwa do neuroprzekaz
ników.
tulinową. Jest to lek bezpieczny i skutecz- żone napięcie mięśniowe pochodzenia Skutecznie zwiotcza mięśnie, blokując
ny o działaniu odwracalnym. Działa na mózgowego i rdzeniowego, jednak jej uwalnianie wapnia w sarkoplazmie.
złącze nerwowo-mięśniowe, powodując stosowanie bywa ograniczone ze względu Skurcz mięśnia hamuje bezpośrednio
hamowanie uwalniania acetylocholiny na wysokie koszty bezpośrednie. poprzez działanie na jednostki kurczliwe
z zakończeń presynaptycznych. Toksynę Lekiem działającym również na receptor włókna. Jego bezpośrednie działanie na
podaje się do brzuśca mięśnia spastyczne- GABA jest diazepam (pochodna benzo- komórki nerwowe jest słabsze. Dantrolen
go w obrębie kończyn górnych i dolnych diazepiny). Przy istnieniu spastyczności stosowany bywa w leczeniu spastyczności
u chorych na stwardnienie rozsiane, po i stanów lękowych działa ośrodkowo, w przypadkach uszkodzenia dróg pirami-
udarze mózgu, w dystoniach, po urazach hamując układ limbiczny i odruchy rdze- dowych w przebiegu udarów mózgu, ura-
czaszkowo-mózgowych, urazach rdzenia niowe. Długotrwałe stosowanie może zów rdzenia kręgowego, MPDz, SM. Jest
kręgowego oraz u dzieci z porażeniem prowadzić do uzależnień i być przyczyną jednak hepatotoksyczny i dlatego w Polsce
mózgowym. Dawkowanie toksyny botu- depresji. Tetrazepam to również pochodna nie dopuszczono go do stosowania.
linowej u ludzi ma podstawy empirycz- benzodiazepiny, działająca na GABA re- Często stosowane leki o działaniu miore-
ne i zależy od nasilenia spastyczności ceptor, mająca także uspokajające i prze- laksacyjnym, takie jak: cyklobenzapryna,
oraz wielkości mięśnia poddawanego ciwlękowe. Właśnie ośrodkowe działanie orfenadryna, metokarbamol, karisopro-
leczniczym iniekcjom. Wstrzyknięcia benzodiazepin: nasenne, uspokajające, dol, działają przede wszystkim na włókna
można powtarzać nie częściej niż co trzy przeciwlękowe i przeciwbólowe sprzyja mięśniowe, a ich cechą charakterystyczną
miesiące. leczeniu spastyczności. Jednocześnie są liczne nieprzyjemne działania niepożą-
W farmakoterapii stosuje się leki działa- jednak może utrudniać prowadzenie dane takie jak: senność, nudności, uczucie
jące na receptor GABA, na receptory alfa rehabilitacji ze względu na osłabienie znużenia, zawroty głowy, bóle głowy,
2-adrenergiczne oraz hamujące odruchy percepcji i spowolnienie ruchowe. Zbyt skórne reakcje alergiczne, depresja, tachy-
polisynaptyczne na poziomie tworu siat- długie stosowanie benzodiazepin może kardia, niezborność i obniżki ciśnienia tęt-
kowatego, rdzenia kręgowego i włókna prowadzić do zaburzeń perystaltyki niczego. Dlatego nie odgrywają znaczącej
mięśniowego. jelit, uzależnień i zespołów tak zwanego roli w leczeniu spastyczności.
Często stosowany bywa baklofen, który odstawienia. Obecnie wśród dostępnych na rynku
jest agonistą kwasu gama-aminoma- Odrębną grupę stanowią leki działające medycznym leków nie ma takich, które
słowego. Działa on na receptor GABA poprzez receptor alfa 2-adrenergiczny. Re- w sposób skuteczny zmniejszają spa-
z punktem wychwytu na poziomie rdze- ceptory alfa 2-adrenergiczne znajdują się styczność, a jednocześnie pozbawione
nia kręgowego. Silne hamujące działanie na różnych poziomach w rdzeniu i struk- są działań niepożądanych. Pożądanym
baklofenu na motoneurony alfa i gamma turach ponadrdzeniowych. Ich wpływ na byłoby, aby pojedynczy lek mógł się stać
powoduje, że skutecznie zapobiega motoneurony rdzeniowe odbywa się za antidotum na spastyczność występującą
uciążliwym, bolesnym kurczom. Obniża pośrednictwem układów wielosynaptycz- w przebiegu różnych schorzeń neu-
ponadto wyjściowe napięcie, ale też siłę nych. Dlatego działanie leków pobudzają- rologicznych. Pozwoliłoby to uniknąć
mięśni. Z tych względów przynosi znaczą- cych te układy (tizanidyna i klonidyna) wszechobecnej polipragmazji. Jednak
cą ulgę leczonym chorym z masywnym powinno być skuteczniejsze w przypadku na podstawie obecnie posiadanej wiedzy
niedowładem i uogólnioną spastyczno- niepełnego przerwania ciągłości rdzenia teoretycznej i praktycznej wprowadzenie
ścią. Baklofen jest stosowany głównie kręgowego. Leki te zalecane są w spa- takiego leku wydaje się mało realne.
w stanach skurczowych mięśni szkiele- styczności pochodzenia  rdzeniowego , Przyszłość farmakologicznego leczenia
towych pochodzenia rdzeniowego (SM, jak również  mózgowego . Klonidyna ze prawdopodobnie leży w stosowaniu tak
urazy, infekcje, procesy zwyrodnieniowe). względu na silny efekt hipotensyjny jest zwanych  koktajlów (mieszanek różnych
Gorsze wyniki uzyskuje się w leczeniu rzadko stosowana w leczeniu spastyczno- leków), a nie w przewlekłym stosowaniu
spastyczności pochodzenia mózgowego. ści. Tizanidyna od lat 80. znalazła szerokie jednego preparatu przy stałym zwięk-
U chorych w podeszłym wieku wskazane zastosowanie jako lek, który zmniejsza szaniu dawki, co potęguje działania
jest ostrożne stosowanie leku. Oprócz czynność toniczną i kloniczną oraz w ma- niepożądane.
niewątpliwych korzyści w skrajnych łym stopniu osłabia siłę czynności dowol-
przypadkach baklofen może powodować nej mięśnia. kuteczne leczenie spastyczności spro-
pojawianie się objawów niepożądanych Tolperizon obniża patologicznie wzmo- Swadza się do działań kompleksowych,
pod postacią drgawek (utrudnia lecze- żone napięcie mięśniowe poprzez oddzia- a farmakoterapię spastyczności należy
nie padaczki), zaburzeń oddychania, ływanie na interneurony rdzenia hamu- postrzegać jako jedną z metod leczenia.
osłabienia mięśni, splątania, omamów, jące odruchy polisynaptyczne, działając Właśnie rehabilitacja medyczna dyspo-
a przy długotrwałym podawaniu i stałym także ośrodkowo na układ siateczkowaty nująca innymi możliwościami terapii
zwiększaniu dawki może powodować i podwzgórze. Rozszerza naczynia obwo- (fizjoterapia, psychoterapia, ergoterapia)
wtórną oporność. Zbyt szybkie przerwa- dowe, poprawiając ukrwienie kończyn. stwarza dla pacjenta z silnie wyrażoną
nie podawania baklofenu może prowadzić Stosowany jest w SM, MPDz, chorobach komponentą spastyczną optymalne moż-
do poważnych zaburzeń psychotycznych. mózgu pochodzenia naczyniowego z nie- liwości leczenia, poprawy samodzielności
Dawki leku należy zmniejszać stopniowo, dowładami kończyn oraz encefalopatiach oraz jakości życia.
co najmniej przez okres 2 tygodni. Stoso- na różnym tle. Niewątpliwą zaletą omawia-
wany jest najczęściej doustnie w dawce nego preparatu jest jego mała toksyczność PROF. DR HAB. MED. ANDRZEJ KWOLEK
dobieranej indywidualnie, może być nawet podczas długotrwałego stosowania. DR MED. GRZEGORZ PRZYSADA
również podawany w pompie infuzyjnej, Niekiedy powikłaniem może być ból gło- Instytut Fizjoterapii UR
42 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006