FARMAKOTERAPIA
W pracy omówiono podstawowe metody ogólnej i miejscowej farmakoterapii spastyczno ci. Szczegółowo przedstawiono
zasady leczenia przy pomocy toksyny botulinowej oraz baklofenu podawanego podpaj czynówkowo za pomoc tzw. pomp
baklofenowych.
Farmakologiczne
leczenie spastyczno ci
pastyczność, zarówno pochodzenia rdzeniowego, jak i mó- sure, OFC, skalę Rankin itp. Określeniu napięcia mięśniowego
Szgowego, będąca pierwotnym objawem uszkodzenia central- poprzez szczegółową ocenę zakresu ruchów w stawach służy
nego układu nerwowego, prowadzi do różnego stopnia upośle- stosowana metoda oceny ortopedycznej  dynamiczna, ocena
dzenia funkcjonalnego chorych. Jej kliniczne konsekwencje zakresu ruchów oparta na zasadach metody Tardieu oraz ska-
są jednym z podstawowych problemów leczenia, determinu- la Ashwortha. Rzeczywista wartość diagnostyczna tych metod
jąc niejednokrotnie osiągane efekty lecznicze. Wraz z inny- uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu i porównaniu
mi objawami uszkodzenia tzw.  górnego neuronu ruchowego przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia i po jego
spastyczność współistnieje z upośledzeniem funkcjonalnym, wykonaniu. Przeprowadzona w ten sposób subiektywna oce-
obniża komfort życia chorych i niejednokrotnie ogranicza moż- na stanu dynamicznego mięśni pozwala na oszacowanie zabu-
liwości pielęgnacyjne. Ortopedycznymi powikłaniami spastycz- rzeń bilansu mięśniowego okolicy stawów. Badanie siły mię-
ności są: zmiany degeneracyjne mięśni, przykurcze o charak- śniowej (ze względu na charakter niedowładów) wydaje się
terze dynamicznym lub/i statycznym, niestabilność stawów być nieprzydatne. Porównanie wyników pomiarów klinicznych
oraz ich zwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształca- spastyczności w trakcie trwania leczenia pozwala na rzetel-
jące powierzchni stawowych, a w konsekwencji ból. Poszuki- ną i obiektywną ocenę uzyskanych efektów terapeutycznych.
wanie nowych możliwości leczenia spastyczności doprowa- Należy pamiętać, że bezpośrednim efektem leczenia spazmo-
dziło do wprowadzenia do praktyki klinicznej nowoczesnych litycznego jest obniżenie spastyczności poszczególnych grup
metod opartych na iniekcjach toksyny botulinowej lub podpa- mięśniowych. Oczekiwane efekty funkcjonalne leczenia ma-
jęczynówkowych infuzji baklofenu przy użyciu tzw. pomp ba- ją charakter wtórny i nie w pełni zależą od zastosowanej me-
klofenowych. tody leczenia spazmolitycznego.
Celem pracy jest przedstawienie obecnie stosowanych farma- Cele leczenia spastyczności i jej następstw to poprawa funkcjo-
kologicznych metod leczenia spastyczności i jej następstw. Nie nalna, zapobieganie zwichnięciom stawów, zapobieganie rozwo-
można traktować poniższej pracy jako prezentacji ewolucji metod jowi dolegliwości bólowych oraz poprawa kosmetyczna.
terapeutycznych, gdyż każda z nich ma zastosowanie w zależno- Niezwykle dyskusyjnym wydaje się być zagadnienie ustalenia
ści od specyficznie istniejących warunków klinicznych. optymalnego momentu określonej interwencji leczniczej. Jedy-
Leczenie spastyczności i jej następstw obejmuje swoim zakre- nym racjonalnym kryterium jest stan funkcjonalny chorego, oce-
sem różnorodne formy lecznicze: od metod farmakologicznych niany w oparciu o skale oceny funkcjonalnej, stopień nasilenia
i fizjoterapeutycznych, jak np. leczenie toksyną botulinową i in- spastyczności i jej skutków wtórnych oraz wiek biologiczny. Pod-
nymi preparatami chemodenerwacyjnymi, gipsowanie korekcyj- jęcie próby leczenia powinno być uwarunkowane stanem intelek-
ne czy też zaopatrzenie ortopedyczne, aż po metody operacyjne, tualnym chorego, stopniem jego oczekiwań funkcjonalnych oraz
takie jak implantacja pompy baklofenowej. Nie można również stopniem akceptacji i dostosowania otaczającego środowiska.
pominąć metod leczenia ortopedycznego  operacyjnego. Ostat-
nie mają jednak na celu korekcje wtórnych następstw spastycz- Charakterystyka metod
ności. Wybór właściwej metody zależy od stopnia nasilenia spa- farmakoterapii spazmolitycznej
styczności i jej skutków, takich jak przykurcze lub zwichnięcia Farmakoterapia ogólna
stawów, stanu funkcjonalnego chorego, jego wieku i określone- Wybór metody leczenia uzależniony jest od nasilenia spastycz-
go celu leczenia. ności, lokalizacji i stopnia utrwalenia zmian. Ważnym zagadnie-
Ustalenie optymalnych metod leczenia chorego z niedowła- niem jest problem racjonalnego leczenia spastyczności w przebie-
dami spastycznymi oraz określenie jego celów wymaga zbliże- gu różnych schorzeń, mający zawsze na uwadze poprawę jakości
nia stanowisk i poglądów diagnostyczno-leczniczych zespołu życia chorego.
leczącego. Podstawa współpracy powinna być oparta na wspól- Podstawową zasadą przy stosowaniu doustnych leków miore-
nych poglądach diagnostycznych mających na celu ocenę funk- laksacyjnych jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek i stop-
cjonalną i kliniczną chorego. Badanie kliniczne obejmujące ele- niowe ich zwiększanie, tak aby zminimalizować wystąpienie ob-
menty oceny funkcjonalnej stanu chorego określa stopień jego jawów niepożądanych. Do najważniejszych leków stosowanych
rozwoju neurofizjologicznego. W celu przeprowadzenia szcze- ogólnie zalicza się: baklofen, benzodiazepiny (diazepam, klona-
gółowej oceny wyników leczenia należy stosować obiektyw- zepam, tetrazepam, klorazepam dwupotasowy oraz ketazolam),
ne skale oceny funkcjonalnej, np. Gross Motor Function Mea- dantrolen i tizanidynÄ™.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007 37
FARMAKOTERAPIA
Baklofen (kwas beta-4 chlorofenylo-gammaaminomasłowy) jest spastyczności i jej skutków. Wskazania ograniczają się do sta-
analogiem kwasu gammaaminomasłowego (GABA), ośrodkowo nów, w których:
wpływającym na rozkurcz mięśni szkieletowych. Ogranicza uwal- 1. spastyczność ogranicza możliwości i rozwój funkcjonalny cho-
nianie aminokwasów pobudzających selektywnie, hamuje prze- rego,
wodnictwo mono- i polisynaptyczne z wielu włókien czuciowych 2. spastyczność utrudnia lub uniemożliwia prowadzenie czyn-
na poziomie rdzenia kręgowego oraz zmniejsza aktywność neu- ności pielęgnacyjno-higienicznych,
ronu gamma albo interneuronów kontrolujących gamma moto- 3. spastyczność jest przyczyną dolegliwości bólowych,
neurony. Lek przeważnie jest dobrze tolerowany, a działania nie- 4. istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się przykurczów stawo-
pożądane związane są z obniżeniem napędu psychoruchowego wych, deformacji kostnych lub zwichnięć stawów,
i sennością. 5. spastyczność jest przyczyną defektów kosmetycznych.
Benzodiazepiny zwiększają uwalnianie endogennego kwasu
gammaaminomasłowego, nasilając hamowanie pre- i postsynap- Leczenie przy pomocy toksyny botulinowej jest skuteczne jedy-
tyczne. Przy stosowaniu leków z tej grupy może dojść do wystą- nie w przypadkach zniekształceń o charakterze dynamicznym.
pienia zjawiska tolerancji i uzależnienia, pobudzenia, bezsenno- Ogranicza to możliwość zastosowania ww. leczenia u dzieci z po-
ści czy halucynacji. Przedawkowanie grozi natomiast śpiączką stacią spastyczną porażeń, u których deformacje mają charakter
i depresją ośrodka oddechowego. Należy mieć także na uwadze dynamiczny, oraz dorosłych we wczesnych fazach rozwoju wtór-
możliwość pojawienia się reakcji paradoksalnych w postaci na- nych następstw spastyczności. Skuteczność kliniczna leczenia
silenia spastyczności. toksyną botulinową wzrasta w przypadkach porażeń mieszanych
Dantrolen, lek hamujący uwalnianie wapnia z retikulum sar- spastyczno-dystonicznych lub niedowładach dystonicznych, dla
koplazmatycznego, działający obwodowo, wpływa bezpośrednio których toksyna botulinowa jest lekiem z wyboru. W Polsce do-
na aparat kurczący w obrębie mięśni szkieletowych. Stosowany stępne są dwa preparaty toksyny botulionowej: Botox (prod. Aler-
jest głównie u chorych z przewlekłą dystonią warunkującą niski gan, USA) oraz Dysport (Ipsen, Francja). Skuteczność kliniczna
poziom sprawności funkcjonalnej oraz u chorych z
le tolerujących obu preparatów jest porównywalna, różnice dotyczą głównie bra-
leczenie baklofenem lub benzodiazepinami. Preparat może pro- ku jednolitych jednostek terapeutycznych.
wadzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się wzrostem po- Powikłania leczenia są zazwyczaj rzadkie. Najczęstsze powi-
ziomu enzymów wątrobowych, zapaleniem i żółtaczką. kłania i objawy niepożądane to: przejściowy stan podgorączkowy,
Tizanidyna, antagonista receptorów alfa2-adrenergicznych, przejściowe ogólne osłabienie, obrzęk miejscowy, ból w miejscu
wzmacnia presynaptyczne działanie hamujące w interneuronach podania, uaktywnienie padaczki oraz objawy wynikające z dyfu-
rdzeniowych. Najczęstszymi niepożądanymi działaniami prepa- zji leku do sąsiednich okolic (nietrzymanie moczu u dzieci).
ratu są: suchość w jamie ustnej, bezsenność, bradykardia oraz ob-
niżenie ciśnienia tętniczego krwi. Farmakoterapia ogólna
Najczęstsze powikłania i objawy niepożądane ogólnej farma-  podpajęczynówkowe infuzje baklofenu
koterapii spastyczności to: senność, uczucie zmęczenia, znuże- Kolejną metodą farmakologicznego leczenia spastyczności po-
nia, ospałość, bóle i zawroty głowy, euforia, obniżenie nastroju, chodzenia rdzeniowego i mózgowego jest dokanałowe podawa-
halucynacje, drgawki, encefalopatie, nudności, wymioty, nietrzy- nie baklofenu przy pomocy pompy baklofenowej. Baklofen jest
manie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, impotencja, re- strukturalnym odpowiednikiem kwasu gamaaminomasłowego
akcje alergiczne, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych, (GABA), agonistą jego receptorów, którego działanie osłabia mo-
zespoły  odstawienne ze znacznym wzrostem spastyczności, ha- no- i polisynaptyczne pobudzenia na drodze hamowania wydziela-
lucynacjami, rozwojem psychozy maniakalnej i drgawkami. nia neurotransmiterów. Efekty kliniczne, jak wynika z obserwacji
własnych oraz z literatury, polegają na zmniejszeniu spastyczno-
Farmakoterapia miejscowa ści, poprawie funkcjonalnej oraz poprawie możliwości pielęgna-
 domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej cyjnych. Terapii tej poddawani są pacjenci z ciężką spastyczno-
Toksyna botulinowa typu A jest białkiem produkowanym przez ścią w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia
beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. Stanowi jedną z naj- rozsianego i urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Chorzy
lepiej znanych i równocześnie najsilniejszych trucizn pokarmo- zakwalifikowani do założenia pompy baklofenowej muszą speł-
wych  jad kiełbasiany. Cząsteczka toksyny botulinowej składa się niać ściśle określone kryteria:
z dwóch łańcuchów proteinowych. Mechanizm jej działania polega 1. ciężka spastyczność w przebiegu mózgowego porażenia dzie-
na wiÄ…zaniu czÄ…steczek neuroprzekaz
nika acetylocholiny i zablo- cięcego, stwardnienia rozsianego lub urazowego uszkodzenia
kowaniu wydzielania toksyny do przestrzeni synaptycznej synapsy rdzenia kręgowego,
nerwowo-mięśniowej. Uszkodzone w ten sposób zakończenie ner- 2. spastyczność ograniczająca w znaczny sposób możliwości
wowe ulega stopniowej regeneracji, w wyniku czego następuje po- funkcjonalne i pielęgnacyjne pacjenta,
nowne podjęcie jej czynności. Zjawisko to warunkuje odwracalność 3. pacjent rokujący poprawę funkcji i możliwości pielęgnacyj-
efektu leczenia toksyną botulinową. Średni czas utrzymywania się nych po ograniczeniu spastyczności,
efektu terapeutycznego po miejscowym podaniu toksyny botulino- 4. spastyczność przewlekła, trwająca minimum dwanaście mie-
wej wynosi około 3 miesiące. Kolejnym mechanizmem eliminują- sięcy,
cym obecność toksyny botulinowej w organizmie jest proteolitycz- 5. wiek pacjenta powyżej czterech lat (wg ostatnich danych nie-
na czynność enzymatyczna wewnątrz komórki nerwowej. koniecznie),
Cele zastosowania toksyny botulinowej u chorych z niedo- 6. w przypadku pacjenta wcześniej operowanego czas od ostat-
władami spastycznymi są zbieżne z ogólnymi celami leczenia niej operacji musi wynosić minimum dwanaście miesięcy,
Spastyczno ć Dystonia Hipotonia Atetoza Ataksja
Farmakoterapia ogólna xxx xx - - -
Toksyna botulinowa xxxxx xxxxx - - -
xxxxx
Pompa baklofenowa xxxxx ?--
du e dawki
Tabela 1. Skuteczno ć farmakologicznego leczenia zaburze napi cia mi niowego
38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
FARMAKOTERAPIA
7. chory ze spastycznością oporną na leki doustne lub pacjent
nie tolerujący leków doustnych,
8. pacjent, u którego wykluczono istnienie jakichkolwiek zabu-
rzeń w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale
kręgowym,
9. pacjent i jego rodzina sÄ… zmotywowani do leczenia spastycz-
ności przy pomocy tej terapii i aktywnie współpracują z ze-
społem terapeutycznym,
10. miejsce zamieszkania pacjenta jest oddalone nie więcej niż
dwieście kilometrów od ośrodka terapeutycznego,
11. wyrównany stan ogólny chorego.
Przeciwwskazania do założenia pompy baklofenowej to: zły stan
ogólny, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym, aler-
gia lub nadreaktywność na baklofen w wywiadzie, ciąża, okres
menopauzy, stan po udarze krwotocznym lub niedokrwiennym
mózgu, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niewydolność
wątroby, choroby przewodu pokarmowego oraz brak współpra-
cy ze strony pacjenta.
Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia dokanałowo poda-
wanym baklofenem dokonuje się wyboru właściwego modelu
pompy baklofenowej. Wyróżniamy dwa rodzaje pomp baklofe-
nowych (w Polsce dostępne są obecnie dwa rodzaje):
1. automatyczne  dawka leku sterowana przy pomocy zewnętrz-
nego sterownika (prod. Medtronic, USA):
" pompy z rezerwuarem 20 ml stosowane u dzieci poniżej
25 kilogramów masy ciała,
" pompy z rezerwuarem 40 ml stosowane u pozostałych pa-
cjentów.
2. pneumatyczne  dawka leku sterowana zmianą jego stęże-
nia w zbiorniku (prod. Medtronic, USA lub Johnson&John-
son, USA)  pojemność zbiorników jest uzależniona od pro-
ducenta.
Pompy automatyczne charakteryzują się krótszą trwałością
(do ok. 8 lat), lecz łatwiejszą obsługą, pompy pneumatyczne ma-
ją natomiast znacznie dłuższą  przeżywalność (do 18 lat), lecz
ich obsługa jest nieco trudniejsza i mniej komfortowa dla chore-
go i leczącego. Pompę baklofenową zakłada się choremu w wa-
runkach sali operacyjnej. Umieszcza się ją w podskórnej kieszon-
ce, w przedniej ścianie brzucha, skąd wyprowadzony jest cewnik
biegnący podskórnie, łączący pompę z przestrzenią podpajęczy-
nówkową na poziomie lędz
wiowego odcinka kręgosłupa. Koń-
cówka cewnika umieszczona jest śródkanałowo na poziomie od-
cinka piersiowego  jego wysokość uzależniona jest od potrzeb
klinicznych chorego.
Kolejnym etapem leczenia jest ustalenie dawki leku optymal-
nej dla danego chorego. Wszyscy pacjenci poddawani są wstęp-
nej próbie klinicznej, w celu określenia dawki leku, na którą od-
powiadajÄ…. Polega ona na jednorazowym podaniu 25 µg baklofenu
lub wielokrotności tej dawki. Uzyskany efekt kliniczny warun-
kuje podjęcie decyzji o implantacji pompy i ustaleniu wstępnej
dawki dobowej leku. Jeśli pacjent odpowiada na jedną z tych da-
wek, terapia jest kontynuowana, jeśli nie  leczenie należy prze-
rwać. Bezpośrednio po podaniu leku u chorych bada się czyn-
ność oddechową, tętno, napięcie mięśniowe, spastyczność (wg
skali Ashwortha) oraz zachowanie i obecność ruchów mimowol-
nych. W okresie poimplantacyjnym prowadzona jest intensywna
edukacja pacjenta i jego rodziny oraz kontynuowane jest lecze-
nie rehabilitacyjne. Po opuszczeniu szpitala (czas hospitalizacji
nie przekracza zazwyczaj 7 dni) chorzy odbywajÄ… okresowe ba-
dania kontrolne w trybie ambulatoryjnym, majÄ…ce na celu usta-
lenie optymalnej dawki leku oraz uzupełnienie rezerwuaru pom-
py. Dobór dawki leku optymalnej dla potrzeb chorego wymaga
zazwyczaj ok. 6 miesięcy.
Jak wynika z danych z literatury leczenie dokanałowo poda-
wanym baklofenem ma duży wpływ na zmniejszenie spastyczno-
ści, poprawę funkcji pęcherza moczowego, zmniejszenie ruchów
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007 39
mimowolnych. U 70% chorych w istotnym stopniu poprawia siÄ™
komfort życia oraz możliwość pielęgnacji. Ze względu na brak
objawów uodpornienia na leczenie jego skuteczność nie zmniej-
sza się podczas kontynuowania terapii. Najczęstsze powikłania
i objawy niepożądane to:
1. komplikacje polekowe: depresja ośrodka oddechowego, hipo-
tensja, osłabienie pamięci, nadciśnienie tętnicze, drgawki, ob-
niżenie nastroju,
2. komplikacje  kieszonki (miejsca osadzenia pompy baklofeno-
wej): martwica skóry, ból w okolicy wszczepionej pompy ba-
klofenowej, infekcja, miejscowe nagromadzenie się płynu su-
rowiczego, nagromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego,
3. komplikacje  cewnikowe : złamanie, przemieszczenie, rozłą-
czenie czy obrzęk tkanek w okolicy cewnika,
4. przedawkowanie leku z powodu wad pompy baklofenowej.
Dane z piśmiennictwa częściej wskazują na wyniki leczenia
ww. metodą spastyczności tzw.  pochodzenia rdzeniowego .
Znacznie mniej publikacji traktuje o zastosowaniu tej meto-
dy w leczeniu chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Wspólną cechą doniesień jest zmniejszenie liczby potrzeb ope-
racyjnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym leczo-
nych podpajęczynówkowo podawanym baklofenem. Szczegól-
nie korzystne rezultaty opisywane są w przypadkach porażeń
mieszanych spastyczno-dystonicznych. Uzyskane z naszych ob-
serwacji wyniki wskazują na statystycznie istotne zwiększenie
zakresu ruchów w obrębie wszystkich badanych stawów oraz
zmniejszenie stopnia spastyczności mięśni. Reakcja mięśni koń-
czyn górnych występuje póz
niej niż w obrębie kończyn dolnych
i jest nieco słabiej wyrażona.
Omawianie farmakologicznych metod leczenia spastyczności
nie może być przeprowadzone w oderwaniu od metod rehabili-
tacyjnych i fizjoterapeutycznych. Ich znaczenie spazmolityczne
odgrywa zdecydowanie mniejszą rolę w leczeniu wzmożonego
napięcia mięśniowego, lecz nie mogą zostać pominięte jako me-
tody stymulujÄ…ce i utrwalajÄ…ce poprawÄ™ funkcjonalnÄ…. Obecnie,
w czasach dużych możliwości wyboru optymalnych metod le-
czenia spastyczności, stoimy przed decyzją leczniczą dotyczącą
podjęcia optymalnych środków terapeutycznych. Jedne charak-
teryzują się skutecznością miejscową bądz
odcinkowÄ…, inne, np.
metody operacyjne, bardziej znoszą skutki spastyczności, ją sa-
mÄ… pozostawiajÄ…c bez zmiany. Nie bez znaczenia w tych przypad-
kach jest obserwacja reakcji mięśni antagonistycznych, których
napięcie, a również spastyczność, jest wypadkową całości złożo-
nych procesów biomechanicznych kończyny, tzw.  reakcji dz
wi-
gniowo zależnych . Toksyna botulinowa bądz
podpajęczynówko-
we podawanie baklofenu przy pomocy pomp baklofenowych to
kolejne opcje leczenia, które mogą być stosowane w uzasadnio-
nych przypadkach. Żadnej z przedstawionych wyżej metod nie
należy traktować w oderwaniu od pozostałych. Ich wzajemnie
uzupełnianie się oraz kolejne następowanie decyduje o sukcesie
leczenia. Istotne znaczenie przy doborze leczenia ma dokładna
ocena charakteru porażeń i ruchów mimowolnych. Znajomość
oddziaływania terapeutycznego poszczególnych metod leczenia
na określone typy niedowładów ułatwia dobór właściwej meto-
dy leczenia (tabela 1, s. 38). Ostatecznym celem farmakologicz-
nego leczenia spastyczności jest poprawa jakości życia chorych
oraz wzrost ich samooceny.
DR HAB. MED. MAREK JÓ WIAK
Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieci cej
AM w Poznaniu
e-mail: [e-mail]
Piśmiennictwo u autora i w  RwP+
(www.rehabilitacja.elamed.pl)
40 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
Piśmiennictwo:
1. Albright L., Meythaler J., Ivanhoe C.: Intrathecal Baclofen Therapy for Spasticity of
Cerebral Origin: Patient Selection Guidelines. Medtronic, Inc.1997, 1.
2. Albright L. i wsp. : Continous Intrathecal Baclofen Infusion for Spasticity of Cerebral
Origin. JAMA, 1993, 270, 2475.
3. Coffey R. i wsp.: Intrathecal Baclofen for Intractable spasticity of Spinal Origin: Results of
a Long  Term Multicenter Study. J. Neurosurg., 1993, 78, 226.
4. Józ
wiak M. i wsp.: Podpajęczynówkowe podawanie baklofenu w leczeniu spastyczności u
chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym  doniesienie wstepne. Chir. Narz. Ruchu
Ortop. Pol. 2003, 68, (4), 253.
5. Lebiedowska K.M.: Ilościowe metody oceny spastyczności. Ortop. Traumat.Rehab.,
2001,4,478.
6. Middel B. i wsp. : Effect iof Intrathecal Baclofen Deliveredby an Implanted of
Programmable pump on Health Related Quality of Life in Patients with Severe Spasticity. J.
Neurolog. Neurosurg., 1997, 63, 204.
7. Nance P. i wsp.: Intrathecal Baclofen Therapy for Adults with Spinal Spasticity:
Therapeutuic Efficacy and Effect on Hospital Addmissions. J Neurol.Sci.,1995, 22, 22.