Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1, 6 9
S T A N Y N A G L 
C E
Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu
Anna Smolińska, Barbara Książkiewicz
Katedra i Klinika Neurologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
ielęgnacja chorych z udarem mózgu wymaga OCENA STOPNIA TRUDNOŚCI PIEL
GNACYJNYCH
wspólnego działania pacjentów, ich rodzin oraz U CHORYCH Z UDAREM MÓZGU
Pfachowego personelu medycznego tworzÄ…cego I° (maÅ‚e trudnoÅ›ci pielÄ™gnacyjne)  peÅ‚na lub prawie
zespół udarowy. Jej efekty w znacznym stopniu zależą pełna samoobsługa, chory chodzący, można nawiązać
od szeroko rozumianej współpracy i ciągłej wymiany kontakt słowny.
informacji między członkami zespołu leczącego. Nie- " Chorzy z tej grupy wymagają niewielkiej pomocy, ale
zwykle ważne jest także, aby zespół pielęgniarski posia-  podobnie jak inni pacjenci  dużego zainteresowa-
dał odpowiedni zasób wiedzy na temat choroby i pre- nia ze strony pielęgniarek.
zentował wysoki poziom przygotowania praktycznego, " Rozmowa i częsty kontakt z pacjentem pozwalają okre-
co pozwoli prawidłowo ocenić stan chorego oraz zapla- ślić, jakie ma wątpliwości i trudności. Nie należy go
nować i realizować opiekę pielęgniarską. wyręczać w codziennych czynnościach, ale powinno
się zachęcać do aktywności, instruować, jak pokonać
niesprawność, oraz asekurować, aby pozbył się obaw
ZADANIA PIEL
GNIAREK NALEÅ»
CYCH i nabrał pewności siebie.
DO ZESPOA
U UDAROWEGO: II° (Å›rednie trudnoÅ›ci pielÄ™gnacyjne)  brak samoob-
" współudział w postępowaniu ratującym życie  za- sługi, chory nie chodzi, ma trudności w zmianie pozycji
równo w intensywnym nadzorze, jak i w leczeniu; ciała, występują zaburzenia funkcjonowania zwieraczy,
" zapobieganie powikłaniom udaru; trudności w połykaniu, spowolnienie lub pobudzenie psy-
" uczestnictwo w rehabilitacji i psychoterapii; choruchowe, kontakt słowny z otoczeniem utrudniony lub
" edukacja pacjenta w zakresie samoobsługi, samokon- zniesiony.
troli i prozdrowotnego stylu życia; " Pacjenci wymagają pomocy pielęgniarek przy wszyst-
" edukacja rodziny w zakresie opieki nad chorym. kich codziennych czynnościach, intensywnej pielęgna-
Plan działania pielęgnacyjnego trzeba dostosować do sta- cji i obserwacji. W tej grupie chorych występuje ryzy-
nu klinicznego pacjenta. Najważniejszymi kryteriami oceny ko odleżyn, infekcji i zakrzepicy żylnej kończyn dol-
ciężkości stanu chorych z punktu widzenia pielęgniarskiego są: nych. W przypadku pacjentów pobudzonych koniecz-
" stan przytomności; ne jest założenie barierek zabezpieczających przed wy-
" kontakt werbalny; padnięciem z łóżka i urazami.
" aktywność motoryczna; III° (duże trudnoÅ›ci pielÄ™gnacyjne)  zaburzenia
" stopień niezależności w zakresie codziennych czynności; przytomności, brak aktywności ruchowej, brak możliwo-
" funkcje zwieraczy; ści połykania, zaburzenia funkcjonowania zwieraczy.
" zdolność połykania; " Chorzy są całkowicie zależni od otoczenia. Wymagają
" skłonność do powstawania odleżyn. intensywnej opieki i pielęgnacji, karmienia przez son-
dę, utrzymania drożności dróg oddechowych, zało-
żenia cewnika do pęcherza oraz intensywnego nad-
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Barbara Książkiewicz, prof. UMK
zoru podstawowych funkcji życiowych. W tej grupie
Katedra i Klinika Neurologii w Bydgoszczy, Szpital Uniwersytecki
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85 094 Bydgoszcz istnieje wysokie ryzyko odleżyn, infekcji i zakrzepi-
tel./faks: 0 52 585 40 32
cy żylnej kończyn dolnych.
Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1733 2346
6
www.chsin.viamedica.pl
Anna Smolińska, Barbara Książkiewicz, Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu
W przebiegu udaru mózgu mogą wystąpić powikła- " układanie chorego w taki sposób, by zapobiec ucisko-
nia, które wydłużają okres hospitalizacji, powodują wi kończyn i zastojowi krwi żylnej;
wzrost kosztów leczenia, utrudniają rehabilitację i sta- " zwracanie uwagi na kończyny porażone, które z powo-
nowią zagrożenie życia. Im cięższy jest stan kliniczny du zastoju chłonki i krwi mogą być obrzęknięte  ich
chorego, tym większe jest ryzyko powikłań. Ich profi- ułożenie na poduszkach lub kształtkach z pianki zmniej-
laktykę należy rozpocząć natychmiast po przyjęciu sza obrzęk;
pacjenta do szpitala. " mobilizowanie chorego do aktywności ruchowej.
Ryzyko zakrzepicy stwarza również kaniulacja żył.
PROFILAKTYKA POWIKA
AC
Podczas zakładania i przez cały czas utrzymywania
Zapobieganie zakażeniom układu oddechowego wenflonów należy przestrzegać zasad aseptyki.
Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i aspiracja Nie wolno zakładać wenflonów do porażonych kończyn.
pokarmów to częste przyczyny infekcji układu oddechowego. Wenflony należy zabezpieczyć specjalnymi plastra-
Utrzymanie drożności dróg oddechowych i poprawę mi, aby zapobiec ich pociąganiu i przemieszczaniu
wentylacji płuc uzyskuje się przez: w czasie rehabilitacji, toalety lub zmiany bielizny.
" ułożenie chorego w pozycji zapobiegającej zapadaniu Należy nadzorować wlewy dożylne. Chorzy z uda-
się języka i umożliwiającej drenaż dróg oddechowych; rem często nie sygnalizują bólu spowodowanego prze-
" częste odsysanie śluzu i śliny; dostaniem się leku poza żyłę. Ich reakcją na ból może
" oklepywanie klatki piersiowej w kierunku od podsta- być wyrwanie wenflonu i uszkodzenie żyły.
wy do szczytu płuc, jeśli chory dobrze toleruje zabieg;
" ćwiczenia oddechowe, powtarzane wielokrotnie
w ciągu doby; Zapobieganie odleżynom
" zapobieganie zachłyśnięciu. Do oceny ryzyka odleżyn można wykorzystać skalę
Norton (tab. 1) lub inne skale: Douglas, Warterlow
Zapobieganie infekcjom układu moczowego i Dutch Consensus Prevention of Bedsores CBO.
Cewnikowanie jest konieczne z powodu upośledzenia
funkcji zwieraczy lub współistniejących chorób układu Podstawowe zasady profilaktyki przeciwodleżynowej
moczowo-płciowego oraz zaburzeń w oddawaniu moczu " Częsta zmiana pozycji ciała chorego, dostosowana do
spowodowanych pozycją leżącą, ale sprzyja wystąpieniu stopnia ryzyka odleżyn  również w nocy.
infekcji układu moczowego. " Równomierne rozłożenie ciężaru ciała, aby uniknąć
W profilaktyce zakażeń należy zwrócić uwagę na: znacznego ucisku jednego obszaru ciała.
" zachowanie odpowiedniej higieny ciała; " Słanie łóżka w taki sposób, aby prześcieradło nie two-
" kontrolę oddawania moczu, w tym  stopnia wypeł- rzyło fałd, a chory nie leżał na szwach lub guzikach.
nienia pęcherza; " Oklepywanie i masaż miejsc narażonych na długo-
" stworzenie warunków umożliwiających oddanie mo- trwały ucisk.
czu  natychmiastowe reagowanie na potrzebę odda- " Pielęgnacja skóry chorego: regularne nawilżanie skó-
nia moczu i zapewnienie choremu optymalnej pozy- ry suchej i talkowanie wilgotnej  przed talkowaniem
cji w czasie mikcji; skórę trzeba osuszyć, nie należy stosować jednocześnie
" zachowanie aseptycznych warunków podczas cewni- środków natłuszczających i pudrów.
kowania; " Częsta zmiana bielizny osobistej chorego, która powin-
" umieszczanie worków z moczem poniżej poziomu na być wykonana z tkaniny przepuszczającej powie-
pęcherza i ich częsta zmiana, aby nie dochodziło do trze i wchłaniającej wilgoć.
cofania się moczu i jego zalegania w pęcherzu. " W przypadku stosowania pieluchomajtek należy pa-
miętać o doborze odpowiedniego rozmiaru, co pozwoli
Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył zapobiegać otarciom i odparzeniom skóry.
W profilaktyce zakrzepicy żył głębokich kończyn dol- " Właściwe odżywianie zapewniające odpowiednią
nych do zadań pielęgniarki należą: podaż białka.
7
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1
Tabela 1. Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn  Norton
Czynnik ryzyka 4 3 2 1
A Stan fizykalny Dobry Dość dobry Średni Bardzo ciężki
B Stan świadomości Pełna przytomność Apatia Zaburzenia świadomości Półśpiączka lub śpiączka
i świadomość
C Aktywność Chory chodzi Chory chodzi z asystą Chory porusza się Chory stale
(zdolność samodzielnie tylko na wózku pozostaje w łóżku
przemieszczania siÄ™) inwalidzkim
D Samodzielność Pełna Ograniczona Bardzo ograniczona Całkowita niesprawność
przy zmianie pozycji
E Czynność zwieraczy Pełna sprawność Sporadyczne Zazwyczaj Całkowite
odbytu i cewki moczowej zwieraczy moczenie siÄ™ nietrzymanie moczu nietrzymanie moczu
Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym lub niższym niż 14 pkt.
Podczas pielęgnacji pacjentów narażonych na ry- Zasady karmienia
zyko powstawania odleżyn znacznym ułatwieniem " Karmienie powinno się odbywać w obecności pie-
jest stosowanie materacy przeciwodleżynowych, sta- lęgniarki.
tycznych i dynamicznych  zmiennociśnieniowych. " Najwłaściwsza jest pozycja siedząca  podparta,
Materace statyczne powodują rozłożenie ciężaru cia- wyprostowana, z nieco zgiętym karkiem.
ła na dużej powierzchni i rozpraszają ucisk pod " Pokarm o odpowiedniej temperaturze i konsy-
wyniosłościami kostnymi, natomiast dynamiczne, stencji należy podawać małymi porcjami i po-
zmiennociśnieniowe, poprzez zmienny ucisk, zapew- woli.
niają wspomaganie dopływu krwi do tkanek. Zaletą " Płyny należy wlewać do jamy ustnej, przechylając
nowoczesnych materacy przeciwodleżynowych jest naczynie, a nie odginając głowę chorego, co zwięk-
prostota użycia oraz łatwość dezynfekcji i utrzymania sza ryzyko zachłyśnięcia.
czystości. " Jeżeli chory krztusi się płynami, można je nieco
zagęścić kisielem lub budyniem.
" Przy zachowanej funkcji ssania chory może pić
Umieszczenie pacjenta na materacu przeciwodle- przez słomkę.
żynowym nie zwalnia personelu medycznego z obo- " Po posiłku konieczna jest toaleta jamy ustnej.
wiązku pielęgnacji zapobiegającej powstawaniu " Znaczne zaburzenia połykania wymagają założe-
odleżyn. nia sondy odżywczej do żołądka.
" Przed każdym karmieniem należy podać przez
sondę około 5 ml powietrza, osłuchując stetosko-
Postępowanie w przypadku zaburzeń połykania pem nadbrzusze w rzucie żołądka  powietrze
Zanim rozpocznie się karmienie chorych z udarem powoduje charakterystyczny szmer, co oznacza, że
mózgu, należy sprawdzić u nich czynność połykania. sonda znajduje się w żołądku.
Choremu w pozycji siedzącej  podpartej, wyprostowa- " Przed podaniem pokarmu należy odessać treść
nej, z nieco zgiętym karkiem  należy podawać wodę żołądkową  karmienie w przypadku zalegają-
łyżeczką, łącznie około 50 ml. Po każdej porcji płynu trze- cego w żołądku pokarmu może spowodować
ba chwilę odczekać, obserwując, czy pojawi się kaszel. wymioty i przedostanie się treści do dróg odde-
Próbę powinno się wykonać w obecności lekarza, mając chowych.
do dyspozycji ssak. " Karmienie przez sondę powinno się odbywać czę-
Pacjenci, u których zaburzenia połykania są niewiel- sto i w małych, około 50-mililitrowych porcjach.
kie, mogą przyjmować miksowane pokarmy w postaci " Potrawy muszą mieć odpowiedni skład, tempera-
papki. turÄ™ i konsystencjÄ™.
8
www.chsin.viamedica.pl
Anna Smolińska, Barbara Książkiewicz, Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu
Biorąc pod uwagę znaczącą rolę i szeroki zakres obo- także w opanowaniu stresu spowodowanego chorobą,
wiązków pielęgniarek, powinno się zwiększyć ich liczbę niepełnosprawnością i pobytem w szpitalu.
na oddziałach udarowych. Większość chorych w niesta-
PIÅšMIENNICTWO
bilnym okresie udaru pozostaje pod ciągłą opieką pielę-
gniarską w salach intensywnego nadzoru, wyposażo-
1. Adamczyk K. Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.
nych w aparaturę monitorującą podstawowe funkcje 2. Adamczyk K. Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych. Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2003.
życiowe. Brak takich sal lub miejsc na nich nie wyklucza
3. Blicharski J., Bukasiewicz B. Opieka pielęgniarska nad przewlekle chorym
możliwości intensywnego nadzoru i opieki. Ciągłość
w domu. PZWL, Warszawa 1976.
4. Dison N. Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1985.
opieki można zastąpić częstością obserwacji i badań.
5. Hunt P., Sendell B. Pielęgniarstwo dorosłych z określonymi zaburzeniami fizjo-
logicznymi. PZWL, Warszawa 1990.
Bardzo ważne jest, aby wszystkie obserwacje i działa-
6. Kaplun A. Promocja zdrowia w chorobach przewlekłych. Instytut Medycyny Pra-
cy, A
ódz
1997.
nia pielęgniarskie były dokumentowane w indywidual-
7. Kawczyńska-Butrym Z. (red.). Diagnoza pielęgniarska. PZWL, Warszawa 1999.
nych kartach obserwacji, dostępnych całemu zespołowi
8. Kruk-Kupiec G. (red.). Odleżyny. Poradnik dla Pielęgniarek i Położnych. Okrę-
udarowemu. Pielęgniarki należące do zespołu udarowe-
gowa Rada Pielęgniarek i Położnych, Katowice 1997.
9. Ślusarz R., Beuth W., Książkiewicz B., Śniegocki M., Pawlas A. Wiedza pielęgnia-
go powinny mieć wysokie kwalifikacje zawodowe oraz
rek z oddziału neurologii na temat profilaktyki i pielęgnowania odleżyn. Ocena
dobre przygotowanie w zakresie opieki nad chorymi
przyjętego standardu. Annales Universitatis Mariae Curie-Sklodowska Lublin 
z udarem mózgu, co umożliwia szeroką płaszczyznę po- Polonia 2003; 58 (supl. 13), 259: 319 324.
10. Van Zwanenberg D., Adams C.B.T. Pielęgniarstwo w neurochirurgii. PZWL,
rozumienia z pozostałymi członkami zespołu. Bardzo istot-
Warszawa 1986.
na jest umiejętność pozawerbalnej komunikacji z pacjen-
tami, serdeczność i empatia, które ułatwiają porozumienie
z chorym, poznanie jego problemów i udzielenie mu po-
y
ródło: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu w praktyce lekarskiej. Via
mocy  nie tylko w zakresie codziennych czynności, ale Medica, Gdańsk 2004; 91 100.
9
www.chsin.viamedica.pl