Glikozydy nasercowe 20.10.2014)
prof. B. Okopień
Naturalne z
ródła: Działanie farmakologiczne glikozydów:
- -
naparstnica purpurowa: digitoksyna, gitoksyna zwiększenie siły, amplitudy i szybkości skurczu
-
naparstnica wełnista: acetylodigitoksyna, acety- (działanie inotropowe dodatnie) mięśnia ser-
lodigoksyna cowego
- -
strofantowiec: strofantyna G (uabaina) skrócenie czasu skurczu (dłuższa pauza rozkur-
-
strofantowiec Kombe: strofantyna K czowa, przedłużenie okresu refrakcji), skurcz jest
krótszy ale bardziej efektywny, co daje lepsze
Wchłanianie z przewodu pokarmowego zależy od
wypełnienie krwią komór, zmniejszenie zastoju
stopnia rozpuszczalności w wodzie:
krwi w przedsionkach, lepsze ukrwienie mięśnia
-
glikozydy dobrze wchłaniające się (70-100%):
sercowego.
digitoksyna, acetylodigitoksyna, metylodigoksyna
-
średnio wchłaniające się (20-70%): lanatozyd C, Glikozyd działa jak olej do pompy. Pacjent z
digoksyna niewydolnością serca ma zastój nad płucami
-
nie wchłaniające się (<2%): pochodne strofan- (trzeszczenia, rzężenia drobnobańkowe), obrzęki.
tyny Działanie glikozydu polega na zwiększeniu wyrzutu
i zmniejszeniu obrzęku. Mogłoby się wydawać, że
Stopień Glikozydy Działanie
zwiększy to konsumpcję tlenu, ale tak nie jest. Dzię-
wiÄ…zania
ki przedłużeniu okresu rozkurczu poprawia się ukr-
znaczny digitoksyna (95%), wolne, po
wienie warstwy podwsierdziowej, dotlenienie
acetylodigitoksyna wysyceniu białek
paradoksalnie ulega poprawie. Niektóre starsze po-
średni digoksyna (30%) średnio szybkie dręczniki opisują to jako ekonomizację pracy mięś-
nia sercowego, praca wolniejsza i silniejsza,
niski strofantyna (5%), bardzo szybkie
mniejsze zużycie tlenu przy poprawie pompowania.
metylodigoksyna (10-15%)
Wpływ na układ bodz
coprzewodzÄ…cy
Tab. Wiązanie się glikozydów z białkami osocza
-
hamowanie wywarzania bodz
ców (dz. chrono-
Najczęściej w Polsce stosowany jest preparat dożyl- tropowe ujemne)
-
ny digoksyny. Wszystkie glikozydy są lekami o hamowanie przewodnictwa, zwłaszcza AV (dz.
wąskim indeksie terapeutycznym, więc różnica dromotropowe ujemne)
-
między dawką działającą i toksyczną jest niewielka. zwiększenie pobudliwości mięśnia sercowego na
Z tego powodu zaleca się monitorowanie stężenia bodz
ce (dz. batmotropowe dodatnie). Przy de-
glikozydów we krwi. Ograniczeniem jest koszt ter- presyjnym wpływie na węzeł zatokowy: pow-
apii monitorowanej i niewielka ilość ośrodków w stanie pobudzeń przedwczesnych z ośrodków II i
Polsce, które ją prowadzą. Pozostaje monitorowanie III-rzędowych i allorytmii (bigeminia, trigem-
stanu klinicznego, EKG, zaburzeń elektrolitowych. inia).
Biotransformacja glikozydów. Glikozydy hy- Dlatego u pacjentów z blizną upośledzającą prze-
drofilne (pochodne strofantyny) nie ulegajÄ… me- wodnictwo AV lub innej patologii AV glikozydy sÄ…
tabolizowaniu. Glikozydy lipofilne (digoksyna, przeciwwskazane. Molekularnie w ich działaniu
digitoksyna) ulegają hydrolizie do genin, hydroksy- chodzi o wymiennik sodowo-potasowy i zwiększenie
lacji, kondensacji do hydrofilnych i nieaktywnych dostępności wapnia dla elementów kurczliwych. To
produktów; metylodigoksyna ulega odmetylowaniu samo działanie z wapniem prezentują tzw. nowe
do digoksyny. Dodatek grupy metylowej zwiększa leki inotropowo-dodatnie. W praktyce żaden z tych
wchłanianie, ale do aktywacji wymagana jest nowych związków zwiększających dostępność wap-
sprawna wątroba. nia dla mięśniówki nie wytrzymał próby czasu.
Okres półtrwania zależy od stopnia wiązania z bi- Wpływ na rytm pracy serca:
-
ałkami oraz od hydrofilności glikozydów. Najkrótszy glikozydy naparstnicy zwalniają czynność serca
ma strofantyna G (14 godz.), następnie mety- głównie na drodze odruchu z NC X (atropina
lodigoksyna (40 godz.) i digoksyna (48 godz.), a na- znosi tę bradykardię) oraz częściowo (duże daw-
jdłuższy digitoksyna (96 godzin). ki) na skutek bezpośredniego działania ujemnego
chrono- i dromotropowego
-
glikozydy typu strofantyny (strofantyny G i K)
podawane drogą dożylną nie zwalniają czynności
serca

1 z 4
Zmiany w EKG: którym pacjent dusi się własnymi płynami ustro-
-
przedłużenie odcinka PQ wskutek zahamowania jowymi. Podstawowym działaniem jest podanie in-
przewodnictwa AV tensywnego odwodnienia diuretykami pętlowymi.
-
skrócenie odcinka QT przez skrócenie czasu Dopiero po odwodnieniu zastanawiamy się do tego
skurczu (dz. inotropowo dodatnie) na jakim tle doszło do obrzęku płuc (OZW, arytmia,
-
obniżenie odcinka ST poniżej linii izoelek- zapalenie mięśnia sercowego, ostra mocznica,
trycznej (miseczkowate ST) to obraz wysycenia uszkodzenie nerek, przełom nadciśnieniowy lub in.).
glikozydami. Podobny obraz występuje w choro-
Leki w ostrej NS: wazodilatatory, diuretyki, leki in-
bie wieńcowej, ale różni się tym, że ST w choro-
otropowe, wspomaganie mechaniczne.
bie wieńcowej są skośnie lub płasko obniżone, a
Czasami opisuje siÄ™ zaburzenia widzenia po
w przedawkowaniu glikozydów łódkowate lub
glikozydach. Opisywane jako widzenie w żółtej
miseczkowate.
lub niebieskiej poświacie. Nie jest to działanie
Warto zapamiętać, że niezwykle pomocnym i bard-
częste, ale trzeba o nim pamiętać, ponieważ może
zo prostym badaniem jest precyzyjne zebranie
być sygnałem ostrzegawczym przy przedawkowaniu
wywiadu. Jeżeli wiadomo, że pacjent jest po zawale
glikozydów. Należy pacjentów wypytywać o
lub ma wieńcówkę, prawdopodobieństwo nałożenia
pogorszenie widzenia.
siÄ™ terapii glikozydami z niedokrwieniem serca jest
Zalecenia ESC. W leczeniu przewlekłej niewydol-
bardzo duże i wskazane jest wykonanie do-
ności serca, w trakcie terapii nawet 10-krotnie
datkowych badań. Same łódeczkowate, wklęsłe ob-
zwiększa się dawka początkowa diuretyków pęt-
niżenie ST może być dowodem wysycenia orga-
lowych, tiazydowych i tiazydopodobnych. To
nizmu glikozydami i nie sÄ… patologiÄ….
znaczy, że na początku stosuje się małe dawki,
Wpływ na inne narządy. Skurcz naczyń jamy
wzrastajÄ…ce z czasem i progresjÄ… choroby.
brzusznej (śledziony, wątroby, jelit) i przemiesz-
Jeśli chodzi o diuretyki oszczędzające potas, to
czenie krwi do nerek oraz zwiększenie przepływu
wśród pacjentów rozróżnia się osoby przyjmujące i
krwi przez nerki. Działanie moczopędne na sku-
nie przyjmujące ACE inhibitorów. Gdy osoba
tek skurczu naczyń trzewnych; zwiększenie przesą-
bierze ACEi, dawka diuretyku oszczędzającego
czania kłębuszkowego. Zwiększenie napięcia i
potas jest dwukrotnie niższa i obowiązuje kontrola
perystaltyki mięśni gładkich jelit (wymioty,
stężenia potasu w surowicy. U pacjentów, u których
biegunki).
prowadzono rzetelnÄ… kontrolÄ™ potasu raz na 2-3
Objawy zaburzeń czynności serca
miesiące, konieczność hospitalizacji była prawie 8
-
bradykardia do 40-50/min, a w końcowej fazie
razy niższa.
częstoskurcz komorowy przy tętnie słabo
²-blokery. Im wiÄ™ksza dawka, tym wiÄ™ksza ko-
wyczuwalnym, mało wypełnionym
rzyść kliniczna w niewydolności serca, dlatego
-
blok przewodzenia AV
dążymy do dawki docelowej. Nie należy odstawiać
-
ekstrasystolie z II i III-rzędowych ośrodków
nagle. Z zasady nie odstawiamy również w dekom-
Współistnienie bloku przewodzenia AV i ujawnienie
pensacji, ale jeżeli np. w toku niewydolności serca
częstotliwości nadawcy rytmu z komór = tzw.
pacjent wpada w obrzęk płuc to trzeba odstawić
 częstoskurcz z blokiem . Jest to najgorsze
(logiczne myślenie przede wszystkim).
powikłanie stosowania glikozydów, bardzo trudne
Odpowiedzią organizmu na niewydolność serca jest
do leczenia farmakologicznego.
pobudzenie układu sympatycznego i wzrost stężenia
Interakcje.
katecholamin. W klasie I organizm sobie radzi, ale
-
jony wapnia i witamina D wzmagają działanie i
w klasie II-III aminy katecholowe zaczynajÄ… szkodz-
toksyczność glikozydów. Gdy współwystępuje
ić. Akcja serca jest przyspieszona, rośnie zużycie
osteoporoza leczenie jest ściślej kontrolowane.
tlenu, dochodzi do włóknienia i twardnienia serca,
Pacjenta należy wypytać czy sam sobie kupuje
w efekcie czego zmniejsza się podatność rozkur-
suplementy wapnia lub witaminy D.
czowa i pogarsza napeÅ‚nianie. ²-adrenolityk prz-
-
leki moczopędne powodujące hipokaliemię oraz
erywa błędne koło i może zmniejszyć wygórowaną
z tego powodu glikokortykosteroidy, insulina i
aktywność sympatyczną.
amfoterycyna zwiększają toksyczność glikozydów
SprawdziÅ‚o siÄ™ to z ²-blokerami takimi jak: bisopro-
-
leki S+ (sympatykomimetyczne), rezerpina dajÄ…
lol, metoprolol, karwedilol, nebiwolol, natomiast nie
niebezpieczeństwo arytmii
sprawdziło się z blokerami, które wykazują jakąkol-
Leczenie ostrej niewydolności serca. Ostra
wiek aktywność własną sympatykomimetyczną:
niewydolności komory lewej (obrzęk płuc) to stan, w

2 z 4
atenolol, acebutolol, betaksolol, celiprolol. Są one Nowe klasy leków przeciwdławicowych.
absolutnie przeciwwskazane.
Iwabradyna. To selektywny lek chronotropowy,
TerapiÄ™ ²-blokerami zaczyna siÄ™ od bardzo maÅ‚ej zalecany jako pierwszy wybór w nietolerancji lub
dawki, po czym przez wiele tygodni lub miesiÄ™cy przeciwwskazaniach do ²-blokerów (klasa IIa/B).
dąży się do jak największej, tolerowanej dawki. Jest Jest to jedyny lek, który jest w stanie zwolnić czyn-
to dawka, która albo nie powoduje zbyt dużej ność węzła SA w sposób wybiórczy. Działa na
bradykardii, albo nie będzie powodowała jawnego specyficzny kanał potasowy I w komórkach
f
zaostrzenia obrzęków. Stanowisko europejskie węzła zatokowego zwalniając częstość wyładowań.
mówi, ze obniża się HR poniżej 70/min. Nie jest absolutnie selektywny, ponieważ pokrewny
kanał I istnieje w komórkach siatkówki, dlatego
h
Warto wiedzieć, że metoprolol ma zarejestrowane
możliwe jest działanie niepożądane w postaci
dwie sole. Bursztynian do przewlekłego leczenia
błysków (flash), które jednak dotyczy małej części
niewydolności serca i choroby wieńcowej oraz win-
chorych.
ian w zaburzeniach rytmu serca.
Iwabradyna vs propranolol: oba leki sÄ… w stanie
Tolerancja ²-blokady w niewydolnoÅ›ci serca jest
zwolnić węzeł SA, przy czym przy obu lekach
dobra. Ustaje uczucie strachu, pobudzenia,
następuje zwolnienie zarówno w spoczynku jak i w
tachykardii; pacjenci czujÄ… siÄ™ dobrze. Rzadko do-
wysiłku. Propranolol przy okazji wpływa na naras-
chodzi siÄ™ w medycynie do sytuacji, gdzie badania
tanie ciśnienia w LK znacznie je zmniejszając, co
wykazujÄ… zmniejszenie Å›miertelnoÅ›ci przez leki. ²-
zmniejsza siłę skurczu. Iwabradyna nie upośledza
blokery zmniejszają częstość hospitalizacji, która u
siły skurczu w spoczynku i nie wpływa na tempo jej
pacjentów z niewydolnością serca wiąże się z bard-
narastania podczas wysiłku. Do iwabradyny nadają
zo dużym ryzykiem ciężkiego zapalenia płuc z
siÄ™ ludzie, którzy nie tolerujÄ… ²-blokady, osoby z
powodu obrzęku płuc.
blokiem przewodzenia, zaawansowaną miażdżycą,
Inhibitory ACE. Wraz ze wzrostem dawki, rośnie
astmą oskrzelową itd. U pacjentów z NYHA II i
korzyść kliniczna w niewydolności serca, dlatego
więcej, którzy nie zwalniają poniżej 70/min pod
dążymy do maksymalnej tolerowanej dawki (nie
wpÅ‚ywem ²-blokady NFZ refunduje iwabradynÄ™.
działającej zbyt silnie hipotensyjnie).
Efekty dziaÅ‚ania ²-blokerów. Korzystne:
Największą korzyść odnoszą pacjenci z kombinacją
-
obniżenie ciśnienia tętniczego
tych dwóch grup leków. Muszą być tak połączone
-
osłabienie siły i kurczliwości serca
aby nie wywołać nadmiernej hipotensji. Nie każdy
Niekorzystne:
pacjent zniesie takie połączenie i niektórzy będą
-
skurcz naczyń, wzrost oporu
wpadać w hipotensję.
-
skurcz oskrzeli
Mają udokumentowane efekty na umieralność/
-
osłabienie odpowiedzi tkankowej na insulinę
hospitalizacje. Planując terapię pacjenta na dłuższy
-
blokada węzła AV dawniej uważane za bezwzglę-
czas lepiej dobierać inhibitory ACE tkankowej.
dne przeciwwskazanie, a obecnie duża część pac-
Jednym z najnowszych jest zofenopril (badania
jentów ma założone stymulatory (u nich jest to
SMILE), który jest zalecany. W przypadku braku
przeciwwskazanie względne)
tolerancji u pacjentów można stosować sartany.
-
ujemne działanie inotropowe
Antagoniści aldosteronu (spironolakton). Dawko-
Leki metaboliczne. SÄ… dozwolone w terapii sko-
wanie jest następujące:
jarzonej lub przypadkach nietolerancji leków kon-
-
u chorych leczonych IKA: 12,5-25 mg/doba
wencjonalnych (IIb/B). Działają cytoprotekcyjnie
-
u chorych bez IKA: 25-50 mg/d
przez poprawę wykorzystania zasobów energety-
-
dawka podtrzymujÄ…ca: 25 mg/d
cznych podczas niedokrwienia. Blok oksydacji
kwasów tłuszczowych na poziomie enzymu 3-KAT
Istnieje rzadka grupa pacjentów, którzy nie tolerują
(długołańcuchowej tiolazy 3-ketoacylo-CoA) prowa-
ani IKA ani sartanów. IKA mogą u małej części
dzi to do zwiększenia utylizacji glukozy
populacji upośledzać smak, więc ryzykowne
byłoby podawanie ich Gordonowi Ramsay owi.
Zapobiega niedoborowi wewnątrzkomórkowego
ATP i kwasicy, wywiera efekt ochronny na kardio-
W niewydolności serca redukcję śmiertelności dają
miocyty, może mieć możliwe dodatkowe korzyści
wielonienasycone kwasy tłuszczowe (9%). Najwięk-
np. w niewydolności serca.
szą poprawę daje połączenie hydralazyny i nitratu
(wynika to z rozpowszechnienia takiego rozwiÄ…zania
²-oksydacja jest w porównaniu do oksydacji glukozy
w USA). Działają przez zmniejszenie pre- i after-
znacznie bardziej tlenochÅ‚onna. Hamowanie ²-
load.
oksydacji powoduje zmniejszenie zużycie tlenu przy

3 z 4
-
tej samej produkcji energii. Wskazania do stosowa- zaparcia
-
nia tej grupy leków to ogólnie stabilna choroba impotencja
wieńcowa. Najbardziej korzystnie działają u pacjen-
DHP
tów z częstymi napadami bólów wieńcowych (od-
-
obrzęki hydrostatyczne (zwłaszcza kostek i po-
bierane przez receptory metabotropowe, wynikajÄ… z
dudzi) przez rozszerzanie naczyń oporowych;
wewnątrzkomórkowej kwasicy , która jest zm-
dotyczy to pacjentów otyłych lub z zespołem
niejszana przez tą grupę leków).
metabolicznym
-
Do leków metabolicznych należą: bóle głowy przez rozszerzenie naczyń opono-
-
trimetazydyna (po.) wych
- -
ranolazyna (iv.) zaczerwienienie twarzy, tzw.  rash . Może przy-
-
perheksylina pominać SLE, mogą dodatnio wychodzić bada-
-
etomoxir nia immunologiczne np. fluorescencja jÄ…derko-
wa.
Antagoniści wapnia. Do tej grupy leków zalicza
się: Leki neutralne metabolicznie to antagoniści wapnia
-
DHP  pochodne dihydropirydyny i IKA/sartany, a niekorzystne metaboliczne sÄ… ²-
-
NDHP  nie dihydropirydynowe blokery (zwłaszcza starsze, niehybrydowe, nieselek-
tywne) i diuretyki.
Działają na naczynia oporowe i serce. Wapń przys-
piesza czynność serca i przewodzenie oraz zwiększa
siłę skurczu, a w naczyniach powoduje skurcz.
KS
Zablokowanie wolnych kanałów wapniowych (L =
long lasting) zmniejsza napływ wapnia, zwalnia ser-
ce, rozkurcza naczynia.
Nimodypina. Jest stosowana w neurologii i neu-
rochirurgii. Do naczyń wieńcowych powinowactwo
ma felodypina. Czas działania: niektóre działają
krótko (nifedypina, nirendypina), a niektóre bardzo
długo (amlodypina, lacydypina, lerkanidypina).
Dihydropirydyny oprócz siły skurczu naczynia
wpływają na proliferację mięśniówki. W NT i mi-
ażdżycy podawanie antagonistów wapnia zwalnia
przyrost ściany na grubość.
Werapamil. Działa przede wszystkim na serce.
Oprócz niego jest gallopamil, anipamil i inne
pochodne fenyloalkiloaminy. Diltiazem należy do
osobnej grupy. Jest na rynku od lat 80, charak-
teryzuje się powinowactwem podobnym do naczyń
i serca. Z punktu widzenia klinicznego miał ważny
efekt obwodowy, tzn. silny efekt cholinolityczny.
Ma to istotne znaczenie u osób z przerostem
prostaty, zaburzeniami akomodacji, osób nad-
wrażliwych zmiany rytmu serca.
Zalety antagonistów wapnia to neutralność meta-
boliczna (podobnie jak IKA nie prowadzÄ… do
hiperglikemii, hiperlipidemii, w przeciwieństwie do
diuretyków, ²-blokerów nieselektywnych); nefropro-
tekcja, efekt antyarytmiczny, efekt przeciwniedokr-
wienny, zwolnienie progresji przerostu mięśnia LK.
Wady Ca-blokerów.
nie-DHP
-
zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego (u
osób NYHA I/II możliwe jest pogłębienie
niewydolności serca)

4 z 4