EPIDEMIOLOGIA

Wprowadzenie do przedmiotu

W chwili obecnej uważa się, że wszystkie osoby zawodowo związane ze zdrowiem publicznym, ochroną zdrowia, pedagogiką zdrowia czy organizowaniem opieki zdrowotnej i działalności profilaktycznej, powinny posiadać pewien zakres wiedzy o problemach zdrowotnych populacji i ich uwarunkowaniach. Epidemiologia jest podstawową częścią przygotowania zawodowego w tym zakresie.

Głównym zadaniem nauczania epidemiologii w kształceniu kadr zdrowia publicznego jest opanowanie przez słuchaczy podstawowej wiedzy teoretycznej oraz nabycie określonych umiejętności praktycznych. Słuchacz powinien wykazać się rozumieniem natury epidemiologii jako nauki i praktyki oraz jej zastosowania, epidemiologicznym podejściem do definiowania i mierzenia zjawisk zdrowotnych w populacji, znajomością zasad i ograniczeń w planowaniu badań epidemiologicznych, rozumieniem znaczenia epidemiologii w działalności prewencyjnej i promocji zdrowia oraz w ocenie skuteczności i sprawności opieki zdrowotnej.

Celem nauczania epidemiologii jako przedmiotu jest przygotowanie studentów kierunków biomedycznych w zakresie szeroko rozumianej ochrony i profilaktyki zdrowia poprzez zapoznanie słuchaczy z teoretycznymi i praktycznymi zasadami promocji zdrowia prowadzącej do zabezpieczenia człowieka przed występowaniem efektów niekorzystnego oddziaływania środowiska. Pod tym pojęciem rozumiemy zarówno skutki zakażenia jak i również stosowania niewłaściwego sposobu odżywiania przebywania w atmosferze skażonej czynnikami szkodliwymi, korzystania z wody, mleka i innych napojów zawierających przypadkowo lub celowo wprowadzone domieszki.

Nadużywanie leków lub przyjmowanie ich dla narkotyzowania się stosowanie używek i tytoniu, nie przestrzeganie zasad higieny osobistej oraz higieny środowiska a także higieny psychicznej prowadzi również do niepożądanych następstw zdrowotnych i społecznych

Umiejętności praktyczne, które powinien nabyć słuchacz to głównie krytyczna ocena publikowanych wyników badań i analiz epidemiologicznych, umiejętność samodzielnej oceny sytuacji zdrowotnej ludności na podstawie rutynowo zbieranych danych oraz opracowanie programu profilaktycznego dla określonej zbiorowości, zaplanowanie oraz opracowanie protokołu i przeprowadzenie niewielkiego epidemiologicznego badania terenowego wraz z analizą wyników.

Stan zdrowia organizmu decyduje w znacznym stopniu o kondycji psychofizycznej człowieka, która to w znacznym stopniu modyfikuje podejmowane przez niego decyzje w trakcie zarówno pracy umysłowej jak i fizycznej - wykonywanej w danym zawodzie lub w procesie nauczania i zapamiętywania.

Epidemiologia jako nauka zajmuje się również wpływem środowiska na stan zdrowia człowieka - w tym również zdrowia psychofizycznego. Wyjaśnia zasady ustalania przyczyn chorób, ze szczególnym uwzględnieniem modyfikowanych czynników środowiskowych.

Na zakończenie cyklu nauczania przedmiotu epidemiologii słuchacz powinien wykazać znajomość: zasad zastosowań epidemiologii, definiowania i mierzenia zjawisk zdrowotnych w populacji oraz zalet i ograniczeń metod epidemiologicznych. Uważa się, że słuchacze kursów powinni znać rolę epidemiologii w prewencji chorób, promocji zdrowia i polityce zdrowotnej oraz w ocenie efektywności i wydajności opieki zdrowotnej.

Zastosowanie epidemiologicznych zasad i metod w rozwiązywaniu problemów występujących w szeroko pojmowanym problemie zdrowia publicznego doprowadziło do tego, że epidemiologia stała się podporą zarówno medycyny zapobiegawczej jak i klinicznej, a także metodą stosowaną do oceny działalności profilaktycznej i prozdrowotnej danej populacji z uwzględnieniem szeroko pojętych czynników społeczno - środowiskowych.

Sytuacja demograficzna Polski (do 1998r.)

Polska z 38667 tyś mieszkańców zajmuje w Europie 8 miejsce za: Rosją, Niemcami, Włochami, Anglią, Francją, Ukrainą i Hiszpanią. W trakcie ubiegłego roku liczba ludności wzrosła o ok. 7 tyś (0,068%). W latach 1990 - 1995 średni przyrost wynosił około 0,26% w każdym roku. Obserwowany obecnie tak mały wzrost liczby ludności spowodowany jest ujemnym przyrostem naturalnym (podobna sytuacja dotyczy również wszystkich sąsiadujących z Polską krajów). Wyż demograficzny przewidywany na lata 1997 - 1999 do chwili obecnej nie wystąpił.

Ogólnie rzecz biorąc w latach 1946 - 1998 zarejestrowano ponad 15 milionowy wzrost ludności, potrojenie liczby mieszkańców miast (z 8,043 do 23,923 mln.) i niewielki spadek na wsi (z 15,597 do 14,744 mln.), a także od 1977 roku postępującą przewagę liczby kobiet nad liczbą mężczyzn. W chwili obecnej na 100 mężczyzn (48,67%) przypada 106 kobiet. Strukturę ludności pod względem płci i wieku przedstawia wykres nr 1. Należy zauważyć, że nadwyżka mężczyzn utrzymuje się do wieku około 40 - 42 lat, a następnie dochodzi do szybko rosnącej przewagi kobiet. Taki układ proporcjonalny płci spowodowany jest nadumieralnością mężczyzn w wieku 0 - 40 lat

Obecnie w miastach zamieszkuje 23922,8 tyś ludzi (61,86%). Do 1990 roku obserwowano zjawisko przemieszczania się ludności ze wsi do miast, po czym wystąpiła tendencja odwrotna - skojarzona z praktycznie 0 lub ujemnym przyrostem naturalnym w miastach (przyrost dodatni zarejestrowano jedynie w pasie województw zachodnich i południowo - wschodnich).

Osoby w wieku produkcyjnym stanowią dziś 60,06% ogółu (23,226 mln), w wieku przedprodukcyjnym 25,57% (9,889 mln - liczba ta maleje) - oraz w wieku poprodukcyjnym 5,552 mln (14,36% - liczba ta wzrasta z powodu stopniowego wydłużania się czasu życia).

Na 100 osób w wieku produkcyjnym przypada ok. 66 osób w wieku nieprodukcyjnym (tabele nr 1, 2, 3, 4).

Tabela 1. Ludność w wieku produkcyjnym i nieprodukcyjnym - na

podstawie bilansów.

WYSZCZEGÓLNIENIE	1990	1995	1997	1998
OGÓŁEM (w tyś.)	38183	38609	38660	38667
W wieku przedprodukcylnym : Mężczyźni	11318 5788	10645 5446	10166 5203	9889 5064
Kobiety	5530	5199	4963	4825
Miasto	6826	6273	5918	5716
Mężczyźni	3489	3207	3027	2925
Kobiety	3337	3066	2891	2791
Wieś	4492	4372	4248	4173
Mężczyźni	2299	2239	2176	2139
Kobiety	2193	2133	2072	2034
W wieku produkcyjnym : Mężczyźni	21962 11364	22647 11702	23014 11881	23226 11985
Kobiety	10598	10945	11133	11241
Miasto	14068	14555	14810	14943
Mężczyźni	7086	7312	7441	7507
Kobiety	6982	7243	7369	7436
Wieś	7894	8092	8204	8283
Mężczyźni	4278	4390	4440	4478
Kobiety	3616	3702	3764	3805
W wieku poprodukcyjnym : Mężczyźni	4903 1454	5317 1638	5480 1717	5552 1749
Kobiety	3449	3679	3763	3803
Miasto	2720	3048	3197	3264
Mężczyźni	761	901	967	995
Kobiety	1959	2147	2230	2269
Wieś	2183	2269	2283	2288
Mężczyźni	693	737	750	754
Kobiety	1490	1532	1533	1534
Ludność w wieku nieprodukcyjnym na 100 osób w wieku produkcyjnym:	73,9	70,5	68,0	66,5
Mężczyźni	63,7	60,5	58,2	56,8
Kobiety	84.7	81.1	78.4	76.7

Tabela 2. Bilans ludności w wieku produkcyjnym (w tysiącach). Dane ogólne.

WYSZCZEGÓLNIENIE	1990r	1995r	1997r	1998r
Stan w dniu 1 stycznia	21889,6	22501,4	22820,0	23014,0
Przyrost netto	72,2	146,0	194,0	212,3
ludność w wieku: produkcyjnym	562,6	631,2	654,3	662,8
poprodukcyjnym	364,7	361,2	344,5	335,2
ubytek rzeczywisty	125,7	124,0	115,8	115,3
Stan w dniu 31 grudnia	21961,8	22647,4	23014,0	23226,3

Tabela 3. Bilans ludności w wieku produkcyjnym (w tysiącach). Mężczyźni.

WYSZCZEGÓLNIENIE	1990r	1995r	1997r	1998r
Stan w dniu 1 stycznia	11316,0	11636,1	11787,4	11880,6
Przyrost netto	47,5	66,5	93,2	104,3
ludność w wieku: produkcyjnym	267,6	322,9	334,3	336,9
poprodukcyjnym	144,0	162,0	152,6	144,7
ubytek rzeczywisty	96,1	94,4	88,5	87,9
Stan w dniu 31 grudnia	11363,5	11702,6	11880,6	11984,9

Tabela 4. Bilans ludności w wieku produkcyjnym (w tysiącach). Kobiety.

WYSZCZEGÓLNIENIE	1990r	1995r	1997r	1998r
Stan w dniu 1 stycznia	10573,6	10865,3	11032,6	11133,4
Przyrost netto	24,7	79,5	100,8	108,0
ludność w wieku: produkcyjnym	275,0	308,3	320,0	325,9
poprodukcyjnym	220,7	199,2	191,9	190,5
ubytek rzeczywisty	29,6	29,6	27,3	27,4
Stan w dniu 31 grudnia	10598,3	10944,8	11133,4	11241,4

7

Na strukturę i politykę demograficzną w ostatnich latach wpłynęły :

- aborcja (według oficjalnych danych w 1962 roku zarejestrowano 200 tyś aborcji, a w 1994 tylko około 700)

- powszechne stosowanie środków antykoncepcyjnych

- wczesna edukacja seksualna młodzieży

- znaczne zubożenie społeczeństwa

Obserwowany dziś spadek przyrostu naturalnego (kompensowany ruchami imigracyjnymi) nie jest zjawiskiem niepokojącym - bardziej niepokoją urodzenia w rodzinach rozbitych oraz urodzenia samotnych matek.

W Polsce od 1946 do 1998 roku stopniowo zmniejsza się umieralność niemowląt (na 1000 urodzeń) z 119,8 w 1946r do 10,18 w 1997r - z wyjątkiem przejściowego wzrostu w 1990r do 19,3 z 19,1 w 1989r), w następnych latach wynosiła kolejno: 18,2 (1991r), 17,3 (1992r), 16,1 (1993r), 15,1 (1994r), 12,21 (1996r). Najwyższą liczbę zgonów zarejestrowano w 1951r - 90,2 tyś; najniższą w 1994r - 7,3 tyś (na 1000 urodzeń żywych). Podsumowując: w ciągu 48 lat stanowiły one 5% urodzeń żywych i 11% ogółu zgonów. Uważa się, że jedną z przyczyn obniżania się umieralności niemowląt jest (zbieżna z występującym w ostatnich latach spadkiem ilości urodzeń) skuteczniejsza opieka rodzicielska nad mniejszą liczbą dzieci w rodzinie. Jednak zagrożenie życia niemowląt w Polsce jest nadal ponad dwukrotnie wyższe niż w krajach rozwiniętych gdzie ich umieralność (na 1000 urodzeń) utrzymuje się na poziomie: 6,6 w Anglii, 5,2 w Szwecji i Finlandii oraz 6,9 w Niemczech.

Przeciętny czas życia mężczyzn i kobiet w Polsce wynosi odpowiednio 68,9 i 77,3 roku. Porównując z innymi krajami: przeciętny czas życia w Szwecji wynosił w 1990 roku dla mężczyzn 74,8 roku, dla kobiet 80,4 roku, a w Japonii w 1991 roku dla mężczyzn 76,4 roku i dla kobiet 82,8 roku.

Sytuacja zdrowotna Polaków w świetle przeciętnej regionalnej jest bardzo niekorzystna i przypomina pod tym względem kraje środkowoeuropejskie oraz byłego ZSRR. Pomimo nadziei na szybką poprawę tej sytuacji (przemiany w innych krajach po obaleniu systemów totalitarnych np.: Hiszpania, Czechy) do chwili obecnej nic się w tym zakresie nie zmieniło.

Po mimo tak pesymistycznej oceny istnieje jednak korzystny kierunek zmian: przeciętne trwanie życia po obniżeniu się w latach 89 - 91 (z 66,9 do 66,1 roku dla mężczyzn i z 75,4 do 75,3 roku dla kobiet) wzrosło w 1992r do 66,7 roku dla mężczyzn i do 75,7 roku dla kobiet, a obecnie (1998r) wynosi 68,9 roku dla mężczyzn i 77,3 roku dla kobiet (tabela nr 5).

Tabela 5. Przeciętne dalsze trwanie życia

OGÓŁEM	Mężczyźni						Kobiety
		przeciętna liczba lat dalszego trwania życia dla osób w wieku lat
		0	1	15	30	45	60	0	1	15	30	45	60
1990	66,3	66,7	53,1	39,1	26,0	15,3	75,3	75,5	61,8	47,2	33,0	20,0
1995	67,6	67,6	53,9	39,8	26,7	15,8	76,4	76,3	62,6	47,9	33,6	20,5
1997	68,5	68,2	54,5	40,4	27,1	16,1	77,0	76,7	62.9	48,2	33,9	20,8
1998	68,9	68,6	54,8	40,7	27,4	16,4	77,3	77,0	63,2	48,5	34,2	21,0
Miasto	69,1	68,9	55,1	40,9	27,5	16,4	77,2	76,8	63,0	48,3	34,0	20,9
Wieś	68,4	68,1	54,4	40,4	27,2	16,3	77,7	77,3	63,6	48,9	34,5	21,2

W okresie powojennym zarejestrowano najwyższą liczbę zgonów ogółem w 1991 roku (ok. 405,5 tyś), zaś najniższą liczbę urodzeń (poniżej 500 tyś.) i najniższy przyrost rzeczywisty (poniżej 100tyś.) - w 1993 roku.

Obecnie (1997 rok) główne przyczyny zgonów to w 38,2% choroby układu krążenia, w 16,9% nowotwory i w 6,8% zewnętrzne przyczyny zgonu (urazy, zatrucia) oraz samobójstwa. Należy nadmienić, że te ostatnie wykazują ostatnio bardzo wyraźną tendencję wzrostową (z wyjątkiem roku ubiegłego, w którym zanotowano prawie 4,5% spadek). Natomiast bardzo korzystnym zjawiskiem jest w ostatnim roku niemal dwukrotne ograniczenie liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia z 51% (w 1996r) do 38,2% (w 1997r).

Natężenie umieralności w miastach jest o 13,3% niższe niż na wsi. Najczęstsza przyczyna absencji chorobowej to choroby układu oddechowego.

Tabela 6. Zgony według przyczyn.

PRZYCZYNY ZGONÓW	1996	1997
				ogółem	mężczyźni	kobiety	miasta	wieś
		na 100 tyś. ludności
OGÓŁEM	998,2	983,7	1074,0	898,1	929,8	1072,6
Z orzeczoną przyczyną zgonu.	994,1	775,4	851,8	702,9	713,1	877,1
Choroby zakaźne i pasożytnicze w tym gruźlica układu oddechowego:	5,9 2,5	4,9 1,9	6,9 3,2	3,0 0,7	4,8 1,7	5,0 2,3
Nowotwory w tym nowotwory złośliwe:	206,8 203,7	166,0 161,8	196,3 191,7	137,4 133,5	167,0 162,8	165,0 160,7
Choroby krwi i narządów krwiotwórczych	1,8	1,2	1,2	1,2	1,1	1,3
Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywiania i przemiany metabolicznej w tym cukrzyca:	14,2 13,1	12,0 10,9	9,4 8,6	14,4 13,1	12,0 10,9	12,1 10,9
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania w tym spowodowane alkoholem:	5,2 3,7	3,9 2,9	6,4 5,5	1,6 0,5	3,8 3,0	4,1 2,8
Choroby układu nerwowego	8,1	7,0	7,4	6,6	6,7	7,4
Choroby oka i przydatków oka	0,01	0,01	0,01	0,01	0,01	—
Choroby ucha i wyrostka sutkowatego ucha	0,03	0,04	0,05	0,03	0,05	0,03
Choroby układu krążenia w tym:	503,2	375,8	366,9	384,2	333,4	444,5
choroba nadciśnieniowa	19,1	13,4	10,9	15,8	10,0	18,9
choroba niedokrwienna serca	100,8	115,3	137,0	94,7	111,3	121,9
choroby naczyń mózgowych	78,2	79,0	69,3	88,2	70,2	93,3
choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych	197,3	86,8	68,6	104,0	73,9	107,7
Choroby układu oddechowego	37,0	35,1	41,3	29,2	30,2	42,9
Choroby układu trawiennego w tym zwłóknienie i marskość wątroby	32,4 12,2	24,8 8,0	29,3 10,8	20,6 5,4	26.8 9,4	21,8 5,8
Choroby skóry i tkanki podskórnej	0,4	0,1	0,1	0,1	0,1	0,1
Choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej . .	2,3	1,2	0,6	1,8	1,0	1,6
Choroby układu moczowo-ptciowego	10,1	8,9	9,5	8,2	8,2	9,9
Ciąża, poród i połóg	0,1	0,1	—	0,1	0,1	0,1
Stany rozpoczynające się w okresie okołoporodowym	7,1	5,0	5,8	4,2	4,5	5,8
Wady rozwojowe wrodzone	5,4	4,2	4,5	3,8	3,7	4,9
Objawy i stany niedokładnie określone	83,6	58,0	62,3	54,0	48,1	74,2
Zewnętrzne przyczyny zgonu	70,5	67,2	103,9	32,5	61,6	76,4
w tym samobójstwa	14,1	13,0	22,5	4,1	11,3	15,8
Bez orzeczonej przyczyny zgonu	4,1	208,3	222,2	195,2	216,7	195,5

Tabela 7. Główne przyczyny zgonów wyrażone w wartościach odsetkowych (%).

	OSETEK OGÓŁU ZGONÓW (%)
PRZYCZYNY ZGONÓW	STAN NA ROK 1994	STAN NA ROK 1998	ZMANA W STOSUNKU DO LAT UBIEGŁYCH	UWAGI
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA NOWOTWORY przyczyny zewnętrzne CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO CHOROBY PRZEWODU trawiennEGO choroby zakaźne i pasożytnicze wady rozwojowe i wrodzone inne	51,14 20,04 7,52 3,26 3,27 0,68 0,62 13,47	38,2 16,9 6,8 3,57 2,52 0,49 0,73 30,79	- 12,2 - 3,89 +/- 0,26 - 0,14 - 0,73 - 0,1 + 0,19 + 17,1	maleje od 1993 roku stan zmienny stan zmienny spadek od 1990 roku spadek spadek od 1993 roku stan zmienny wzrost

W podanej wyżej tabeli przedstawiono tylko najważniejsze czynniki decydujące o śmiertelności w latach 90 tych.

Choroby układu krążenia stanowią podstawową przyczynę zgonów w Polsce, - zwłaszcza w odniesieniu do mężczyzn, którzy umierają z tego powodu ponad trzykrotnie częściej niż kobiety. W ciągu ostatnich lat śmiertelność wywołana chorobami układu krążenia zmalała o 3,23 %. Ten stan rzeczy utrzymuje się od 1993 roku - to jest od chwili, gdy wzrostowi poziomu opieki medycznej zaczął towarzyszyć zdecydowany postęp w promocji zdrowia oraz w zapobieganiu czynnikom ryzyka. Obecnie zaobserwowano bardzo duży spadek liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia w porównaniu z rokiem ubiegłym (1996r) - bo aż o 12,2%. Niestety, uważa się to jedynie z zjawisko przejściowe.

Nowotwory to druga co do częstości przyczyna zgonów w każdej grupie wiekowej. Odpowiedzialne są za śmierć około 30% mężczyzn i 40% kobiet. Najczęściej są to: rak płuc i krtani. Prawie 90% z nich posiada udowodniony bezpośredni związek z paleniem tytoniu. Podobnie wykazano taką zależność w stosunku do ponad 30% nowotworów jelita grubego, trzustki, pęcherza moczowego i nerek. Wśród kobiet za najczęstszą przyczynę zgonów w przebiegu choroby nowotworowej odpowiada rak piersi (24%). Niepokojący jest stały przyrost jego występowania w coraz młodszych grupach wiekowych. Postępujący wzrost zachorowalności na choroby nowotworowe oraz fakt, że okres ich latencji wynosi nawet 20 lat,jest podstawą do stwierdzenia, że najczęstszą przyczynę zgonów w początkowym okresie 21 wieku stanowić będzie rak płuc. Za jego bezpośrednią i najgroźniejszą, pojedynczą przyczynę, której można zapobiec uznaje się dym tytoniowy.

Wypadki (drogowe, w pracy i w domu) to trzecia co do częstości przyczyna zgonów, zwłaszcza u osób powyżej 34 roku życia, gdzie stanowią one około 40% przypadków. Skalę problemu podnosi fakt, że na jeden przypadek śmiertelny przypada około 50 bardzo ciężkich obrażeń oraz około 30 wymagających hospitalizacji i specjalistycznego leczenia. W ciągu jednego dnia w Polsce ginie przeciętnie 75 osób. Nie bez znaczenia jest fakt, że codziennie za śmierć 53 osób i kalectwo 54 innych odpowiadają osoby nietrzeźwe (około 70% wypadków).

Prognozy demograficzne: (wg raportu RKL)

Ludność Polski w roku 2000 liczyć będzie około 39 mln osób, w 2010 r. - około 40 mln, w a roku 2020 około 41 mln. Udziału osób w wieku przedprodukcyjnym ulegnie obniżeniu do ok. 25% w 2000 roku i do ok. 23% w 2010 - 2020, natomiast udział osób w wieku produkcyjnym wzrośnie do ok. 61% w 2000 roku, ok. 62% w 2010 po czym nastąpi spadek do ok. 57% w 2020 roku. Udział ludności w wieku poprodukcyjnym będzie się zwiększał i wyniesie: około 14% w 2000 roku i 15% w 2020 roku (wg innych źródeł nawet 19% w 2020 roku - przy założeniu stałego wydłużania się przeciętnego czasu życia)

Podsumowanie:

Do chwili obecnej czynnik demograficzny nie jest należycie uwzględniany w polityce władz państwowych, którą cechują głównie działania interwencyjne, często autonomiczne - podyktowane bardziej względami politycznymi niż strategią postępu społecznego. Niewłaściwa ocena sytuacji demograficznej jak i dość powszechne braki edukacyjne w tym zakresie charakteryzują zarówno koła decydenckie jak i opozycyjne, co bardzo niekorzystnie wpływa na zaspokajanie potrzeb i kondycję naszego społeczeństwa. Z drugiej strony warto podkreślić, że wiedza na temat procesów i zjawisk ludnościowych w Polsce jest znaczna (przewyższa pod tym względem większość rozwiniętych krajów Europy) stanowiąc bardzo dobrą podstawę do działań prewencyjnych. Należy sobie także uzmysłowić, że potencjał ludzki (zwłaszcza naukowy i produkcyjny) jest niezwykle ważną częścią każdego narodu, decydującą zarówno o obrazie społeczeństwa jak i o jego możliwościach rozwoju. Zasługuje tym samym na szczególną ochronę i troskę przede wszystkim o stronę jakościową a nie tylko o wzrost ilościowy.

WYBRANE ZAGADNIENIA Z EPIDEMIOLOGII

WSTĘP

Dzięki szybkiemu rozwojowi nauki i techniki w ostatnich latach opracowano dla potrzeb medycyny wiele nowych metod badawczych oraz udoskonalono liczne narzędzia, dzięki którym stało się możliwe tworzenie coraz nowszych generacji leków, coraz doskonalszych technik diagnostycznych - a co za tym idzie coraz śmielszych metod leczenia. Przykładem może tu być postęp w dziedzinie kardiologii, którą zrewolucjonizowało między innymi wprowadzenie leków trombolitycznych oraz zabiegów poszerzania naczyń wieńcowych metodą PTCA lub przy użyciu tzw. stentów.

Co prawda tak postrzegany postęp nauki niesie ze sobą wiele korzyści - jednak dzieje się to kosztem jeszcze większej liczby odkrywanych niebezpieczeństw. Ocena wspomnianych zagrożeń oraz określenie rzeczywistej przydatności nowych leków jak i schematów postępowania terapeutycznego spoczywa w rękach epidemiologii - powszechnie niedocenianej gałęzi nauki, przed której obliczem zweryfikowano oraz obalono do tej pory wiele nadziei i mitów medycyny. Zapewne najbardziej spektakularnym dowodem na zasadność tego stwierdzenia są wyniki badań CAST. Były to epidemiologiczne badania eksperymentalne, w trakcie których oceniano wpływ wybranych leków antyarytmicznych na leczenie zaburzeń rytmu serca. Już wstępna ocena uzyskanych wyników wykazała, że w grupie osób leczonych ocenianym lekiem śmiertelność jest znacznie wyższa niż wśród osób nie poddanych żadnej terapii! Goryczy dodaje fakt, że leki tego typu stosowano od lat powszechnie i żadne wcześniejsze badania przeprowadzane na małych grupach pacjentów (a więc nie objętych oceną epidemiologiczną) nie zapowiadały aż tak tragicznych skutków. Niestety podobnych przykładów można podać wiele. Ich wyniki dowodzą, że badania o charakterze epidemiologicznym należą do najbardziej wartościowych dla medycyny. Pozwala to zająć epidemiologii szczególne miejsce wśród pozostałych dziedzin wiedzy. Gdyby pokusić się o dokładne przedstawienie jej roli - należałoby stwierdzić, że jeśli interna jest królową nauk medycznych - to epidemiologia jest spowiednikiem i sędzią ostatecznym.

DEFINICJE I POJĘCIA PODSTAWOWE

Epidemiologia - to dział medycyny zajmujący się badaniem przyczyn rozwoju i szerzenia się chorób oraz procesów zakaźnych, chorób niezakaźnych, stanów patologicznych -występujących masowo wśród ludzi, spowodowanych czynnikami fizycznymi, chemicznymi, warunkami socjalnymi, a także brakiem lub niedoborem czynników niezbędnych dla człowieka.

Innymi słowy - nauka ta zajmuje się oceną wpływu różnorodnych czynników na powstawanie i rozprzestrzenianie się masowo występujących chorób i stanów patologicznych w populacji ludzkiej. Uzyskiwane wyniki wspomnianych badań wykorzystywane są w organizacji ochrony zdrowia ludności - stanowiąc naukową podstawę wszelkiego rodzaju działań profilaktycznych i leczniczych.

Epidemiologia jest przede wszystkim nauką opisową (epidemiologia opisowa) badającą różnorodne choroby pod względem częstości zachorowań, w zależności od czasu, miejsca, wieku, zajęcia, warunków środowiskowych itd.

W epidemiologii prowadzone są również badania analityczne (epidemiologia analityczna) dwojakiego rodzaju:

1. retrospektywne - których podstawowym celem jest analiza powiązań przyczynowo - skutkowych pomiędzy przebytą w przeszłości ekspozycją na domniemany czynnik a chorobą, którą w założeniu ma on wywołać. Porównuje się wówczas częstość występowania określonej choroby lub zjawiska w dwóch grupach osób różniących się wyłącznie jednym czynnikiem, uważanym za sprawczy. Przy czym prowadzi się tutaj analizę zdarzeń, które miały miejsce w przeszłości;

2. prospektywne - polegające na prowadzeniu obserwacji w grupach eksponowanych na domniemany czynnik chorobotwórczy, lub ochronny (lek, szczepionka, środowisko pracy) w kierunku występowania spodziewanego skutku (choroby, lub wyzdrowienia) w porównaniu z grupą osób wolnych od wpływu tego czynnika. Jeżeli obserwowany skutek wystąpi częściej w grupie osób eksponowanych na jego działanie to wynik potwierdza hipotezę o ich związku przyczynowo - skutkowym. Zwykle obserwuje się dwie grupy osób wiedząc, że jedna z nich będzie poddana wpływowi jakiegoś czynnika, a następnie po pewnym czasie bada się czy wywarł on spodziewany wpływ na ich stan zdrowia.

Kolejnym rodzajem badań epidemiologicznych są badania doświadczalne (eksperymentalne), - polegające one na badaniu wpływu świadomie wprowadzonego bodźca na wybraną populację w odniesieniu do grupy porównawczej, nie poddanej działaniu tego bodźca. Najczęściej badania tego typu porównują wpływ dołączenia określonego leku do standartowej terapii wybranej jednostki chorobowej. Ten dział epidemiologii określany jest często mianem epidemiologii doświadczalnej lub eksperymentalnej. Należy zaznaczyć, że do przeprowadzania tego typu badań wymagana jest wcześniejsza zgoda Komisji Etyki.

Przykłady badań epidemiologicznych:

• badania opisowe:

1. ocena ilości zgonów na zawał serca u pilotów,

2. występowanie nadciśnienia tętniczego krwi u jaroszy,

3. ocena liczby osób zapadających na astmę oskrzelową w określonym mieście czy regionie w ciągu roku itd.

• badania retrospektywne:

1. ocena ilości poronień u matek, które paliły tytoń w czasie ciąży w porównaniu do liczby poronień u kobiet niepalących,

2. częstość infekcji górnych dróg oddechowych przebytych w pierwszym roku życia u wcześniaków w porównaniu z noworodkami urodzonymi terminowo itd.

• badania prospektywne:

1. porównanie skuteczności monoterapii nadciśnienia tętniczego u osób palących tytoń w odniesieniu do osób, które w chwili rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego rzucą palenie;

2. liczba ponownych zawałów serca u osób palących tytoń w porównaniu do osób, które po przebyciu pierwszego zawału serca rzucą palenie papierosów itd.

• badania doświadczalne:

1. ocena wpływu dołączenia polopiryny do terapii choroby niedokrwiennej serca na objawy choroby wieńcowej oraz śmiertelność ogólną u osób po przebytym zawale serca;

2. ocena wpływu farmakologicznego obniżenia poziomu cholesterolu u mężczyzn po zawale serca na śmiertelność i czas przeżycia itd.

Do epidemiologicznej oceny rozpowszechniania się chorób w całej populacji lub w wybranych jej częściach oraz określenia wielkości szkód zdrowotnych jakie na skutek tego powstają wymagane jest korzystanie z różnorodnych źródeł. Poniżej przedstawiono podstawowe z nich.

Źródła informacji o stanie zdrowia ludności

1. dane o liczbie i przyczynach zgonów

2. dane o liczbie i rodzajach chorób zakaźnych (w Polsce obowiązkowi zgłaszania podlega 45 chorób zakaźnych, w tym 21 podlega obowiązkowi hospitalizacji a 8 obowiązkowi leczenia)

3. dane o chorobach i zatruciach zawodowych

4. dane o chorobach podlegających obowiązkowej rejestracji (choroby weneryczne i gruźlica)

5. statystyki lecznictwa otwartego

6. statystyki dotyczące występowania chorób nowotworowych

7. dane dotyczące inwalidztwa

8. dane z masowych badań profilaktycznych

9. dane ze specjalnie organizowanych badań stanu zdrowia ludności

10. raporty PZH o stanie zdrowia ludności

Zawierają one różnorodne wskaźniki, mierniki oraz współczynniki opisujące stan zdrowia badanej populacji. Najczęściej stosowane są negatywne i pozytywne mierniki stanu zdrowia ludności.

Pozytywne mierniki stanu zdrowia ludności - określają wielkość i zakres prawidłowych funkcji poszczególnych narządów jak i całego organizmu. Należą do nich wyniki badań podstawowych i dodatkowych - jeśli mieszczą się w zakresie obowiązujących norm. W przypadku, gdy ich wartość przekracza normy - należą wówczas do wskaźników negatywnych. Zawsze jednak do pozytywnych wskaźników zaliczane np.: współczynnik urodzeń żywych czy współczynnik przeżywalności niemowląt.

Współczynnik urodzeń żywych:

_{liczba urodzeń żywych w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych i martwych (w tym samym czasie)}

Współczynnik przeżywalności niemowląt:

_{liczba dzieci, które osiągną 11 miesiąc życia w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych i martwych w roku poprzednim}

Współczynnik przeżywalności niemowląt określa jaka ilość dzieci osiągnie wiek 11 miesięcy z pośród wszystkich urodzonych (żywych i martwych) w danym roku.

Negatywne mierniki stanu zdrowia ludności - określają wielkość i zakres patologicznych zmian w organizmie człowieka. Należą do nich: liczba i rodzaj chorób (ewidencja poradni i lecznic); powód i czas absencji chorobowej (zwolnienia lekarskie); liczba i rodzaj przypadków wymagających hospitalizacji (ewidencja szpitalna); liczba wypadków, trwałych okaleczeń, nagłych zachorowań i zgonów (ewidencja jednostek Pogotowia Ratunkowego); liczba i przyczyny zgonów (ewidencja Urzędu Stanu Cywilnego).

Ze względu na dużą liczbę rejestrowanych mierników negatywnych (opisujących głównie choroby i zgony) oraz łatwy dostęp do nich - stan zdrowia populacji określa się na prawie wyłącznie na ich podstawie - zakładając (z pewnym błędem), że pozostała część populacji jest zdrowa.

Najstarszym sposobem określania stanu zdrowia ludności jest badanie umieralności wprowadzone po raz pierwszy w Anglii i Szwecji w XVIII wieku. Określa ona prawdopodobieństwo zgonu w pewnej populacji w danym okresie czasu.

Obecnie wielkość tą (jak i inne podobne) podaje się na każde 1000, 10 000, 100 000 lub 1 000 000 osób - mnożąc wartości bezwzględne przez odpowiedni współczynnik.

Przykłady:

Współczynnik umieralności ogólnej:

_{liczba zgonów ogółem w danym czasie x K}

^{liczba ludności narażona na ryzyko zgonu (w tym samym czasie)}

Cząstkowe czynniki umieralności:

Cząstkowy współczynnik umieralności dla grupy wiekowej 30 - 40 lat:

_{liczba zgonów ludzi w wieku 30 -40 lat w danym czasie x K}

^{liczba ludności w wieku 30 - 40 lat narażona na ryzyko zgonu (w tym samym czasie)}

Cząstkowy współczynnik umieralności dla kobiet:

_{liczba zgonów kobiet w danym czasie x K}

^{liczba kobiet narażona na ryzyko zgonu (w tym samym czasie)}

Wskaźnik umieralności proporcjonalnej:

_{liczba zgonów ludzi z powodu chorób układu krążenia w danym czasie x K}

^{liczba zgonów ogółem (w tym samym czasie)}

Współczynniki umieralności niemowląt:

Ogólny współczynnik umieralności niemowląt:

_{liczba zgonów niemowląt (0 - 11 miesięcy) w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych niemowląt (w tym samym czasie)}

Współczynnik wczesnej umieralności niemowląt:

_{liczba zgonów niemowląt w wieku od 0 do 27 dni w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych niemowląt (w tym samym czasie)}

Współczynnik późnej umieralności niemowląt:

_{liczba zgonów niemowląt w wieku od 28 do 11 miesięcy w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych niemowląt (w tym samym czasie)}

Współczynnik umieralności okołoporodowej:

_{liczba urodzeń martwych + liczba zgonów niemowląt w wieku od 0 do 6 dni w danym roku x 1000}

^{liczba wszystkich urodzeń (żywych i martwych) niemowląt (w tym samym czasie)}

Współczynnik martwo urodzonych:

_{liczba urodzeń martwych w danym roku x 1000}

^{liczba urodzeń żywych i martwych (w tym samym czasie)}

Wskaźnik śmiertelności - odsetek zgonów na daną chorobę w stosunku do ogólnej liczby chorych.

Współczynnik zapadalności:

_{liczba nowych zachorowań w danym czasie x 1000}

^{liczba osób narażonych na ryzyko zachorowania (w tym samym czasie)}

Współczynnik chorobowości:

_{liczba osób chorych na określoną chorobę w danym czasie x 1000}

^{liczba osób narażonych na ryzyko zachorowania (w tym samym czasie)}

18

wybrane zagadnienia statystyki medycznej

Statystyka to dyscyplina naukowa zajmująca się badaniem zjawisk masowych występujących w przyrodzie lub społeczeństwie. Zjawiska masowe tworzone są przez odpowiednio dużą liczbę elementów o podobnych (lecz nie identycznych !) cechach lub właściwościach. Prawidłowości, których istnienie można wykazać w drodze obserwacji masowych - nazywane są prawidłowościami statystycznymi. Potrzeba badania i analizy zjawisk masowych wynika z faktu, że niektóre prawidłowości w nich występujące bez zastosowania metod statystycznych nie dają się zaobserwować. Analizy statystyczne ukazują istnienie oraz określają wartość liczbową czynników lub cały ich zespół, od których zależy charakter i następstwa zjawiska masowego. Ma to olbrzymie znaczenie przy śledzeniu i próbach modyfikowania przebiegu takich zjawisk jak klęski żywiołowe, epidemie, powstawanie chorób cywilizacyjnych, ocena skuteczności działania różnych leków, czy nawet całych schematów leczenia. Statystyka umożliwia w wielu przypadkach wcześniejsze przygotowanie się na następstwa zjawisk masowych i często pozwala zminimalizować ich niekorzystne skutki.

Słowo statystyka pochodzi z języka łacińskiego (status - państwo) i po przetłumaczeniu na język polski oznacza stan rzeczy.

Od XVIII wieku do czasów współczesnych statystykę rozumiano jako ogół wiadomości o państwie (państwoznawstwo). Obecnie posiada ona wiele znaczeń, z których dwa najbardziej istotne dla potrzeb medycyny oznaczają:

1. zespół informacji dotyczących wybranej grupy lub kategorii zjawisk masowych,

2. naukę zajmującą się metodami liczbowego opisu i wnioskowania o prawidłowościach w przebiegu procesów masowych.

Podstawowe pojęcia i definicje

Norma - ustalony idealny wzorzec, do którego odnosi się stan zdrowia badanych osób. Określana jest w oparciu o względną częstość różnych wartości badanej cechy w populacji.

Populacja - to zbiorowość ludzi, zdarzeń lub przedmiotów.

Populacja skończona - to zbiorowość, w której liczba elementów jest ograniczona i możliwa do ustalenia (np. liczba łóżek szpitalnych, ludność miasta).

Populacja nieskończona - to zbiorowość o nieograniczonej liczbie elementów.

Populacja sztukowa - (policzalna) składa się ze ściśle określonych jednostek (mężczyźni, dzieci itd.)

Populacja bezkształtna - niepoliczalna (np.: powietrze).

19

Badania wyczerpujące - obejmują całą populację będącą przedmiotem badania.

Badania częściowe - obejmuje część badanej populacji - tzw. próbę (próba reprezentatywna).

Próba - składa się ze ściśle określonej liczby jednostek, które zostały pobrane w celu scharakteryzowania całej populacji. Liczba oraz sposób pobrania określonej grupy elementów populacji, które w możliwie najpełniejszy sposób będą ją charakteryzować określają metody statystyczne.

Cechy statystyczne

Analizę statystyczną przeprowadza się w oparciu o przeprowadzone pomiary jednej lub wielu cech w badanej populacji lub próbie reprezentatywnej.

Cechy ilościowe - to takie, które można scharakteryzować przy pomocy liczb (wzrost, ciśnienie tętnicze, leukocytoza, liczba chorych na choroby zakaźne itp.). W skład cech ilościowych wchodzą:

1. cechy ciągłe - przyjmujące dowolne wartości w określonym przedziale wielkości (wzrost, temperatura, masa ciała itp.)

b. cechy skokowe - przyjmujące tylko określone wartości liczbowe, najczęściej z przedziału liczb naturalnych (liczba dzieci w rodzinie, liczba pacjentów leczonych w poszczególnych poradniach łódzkich w 1996r., itp.)

Cechy jakościowe - to takie, których nie da się scharakteryzować przy pomocy liczb (natężenie bólu, nasilenie zawrotów głowy czy osłabienia).

Pomiar wartości cechy

Pomiar polega na:

1. zarejestrowaniu wartości badanej cechy przy pomocy określonego narzędzia pomiarowego (waga, termometr, ciśnieniomierz)

1. przeprowadzenie obserwacji lub zebranie informacji umożliwiającej przyporządkowanie określanej cechy do odpowiedniej kategorii jakościowej

Grupowanie materiału statystycznego

Skala nominalna - jest podstawową i najprostszą skalą. Tworzenie jej polega na podzieleniu (klasyfikacji) zarejestrowanych wartości w grupy (kategorie) np.: przedział wiekowy, płeć, wykonywany zawód itd. Tworząc skalę nominalną należy pamiętać żeby elementy tworzące poszczególne kategorie były możliwie jak najbardziej podobne do siebie w obrębie własnej grupy i jednocześnie jak najbardziej różne w stosunku do elementów z innychgrup (kategorii). Innymi słowy - kategorie powinny być jak najbardziej od siebie różne, zaś tworzące je elementy jak najmniej. Ponadto różnice będące podstawą podziału zbioru wyników na kategorie muszą być istotne statystycznie - tzn. różnice warunkujące odrębność poszczególnych kategorii nie mogą wynikać jedynie z przypadku, lecz muszą być potwierdzone statystycznie (zasada homogeniczności). Stąd klasyfikacja, która nadaje się do opracowania statystycznego powinna spełniać następujące warunki:

1. utworzone kategorie powinny zawierać w sobie dokładnie wszystkie elementy badanego materiału (wszystkie zarejestrowane wyniki obserwacji lub badań);

2. żaden element nie może znajdować się w więcej niż jednej kategorii.

Skale nominale posiadają własność symetryczności i przechodniości - tzn. każdej kategorii można przypisać pewne liczby lecz w żadnym wypadku nie wolno na tych liczbach wykonywać operacji matematycznych ani statystycznych. Liczby te mogą wyłącznie pełnić rolę nazwy kategorii. Skala nominalna jest bardzo często jedyną skalą stosowaną w niektórych baniach medycznych i społecznych.

Skala porządkowa - jest to skala, w której występuje uporządkowanie kategorii pod względem stopnia różniącej je cechy, jednak bez dokładnego określenia natężenia tej cechy. Na przykład tworząc skalę porządkową dla osób różniących się stanem zdrowia możemy stworzyć następujące kategorie: A - osoby o bardzo dobrym samopoczuciu i stanie zdrowia, B - osoby o dobrym samopoczuciu i stanie zdrowia, C - osoby o złym samopoczuciu i stanie zdrowia. Grupując w ten sposób znana jest tylko zależność A>B>C oraz liczebność osób w poszczególnych grupach. Nie znamy natomiast dokładnych różnic w stanie zdrowia u poszczególnych osób - nawet w obrębie tej samej grupy. Stąd też - podobnie jak w skali nominalnej nie możemy wykonywać działań: dodawania, odejmowania mnożenia i dzielenia, można posługiwać się jedynie relacjami „większy niż” i „mniejszy niż”.

Skala interwałowa - jest to skala najczęściej stosowana w badaniach medycznych. Posiada ona wszystkie wymienione właściwości skal nominalnej i porządkowej. Natomiast w odróżnieniu od poprzednich posiada precyzyjnie określone wartości w odniesieniu do każdej badanej cechy (np. wzrost dziecka, masa ciała sportowca, temperatura chorego pacjenta). Pozwala to precyzyjnie mierzyć różnice pomiędzy poszczególnymi elementami. Oznacza to, że można w tym przypadku dokonywać operacji dodawania odejmowania i mnożenia na jej wszystkich obiektach.

Skala ilorazowa - skala która ma wszystkie właściwości skali interwałowej, przy czym istnieje niearbitralne określenie punktu zerowego skali. Pozwala to zastosować wszystkie operacje matematyczne nie powodując ograniczeń wyboru metod statystycznych.

Praktycznie rozróżnienie skali interwałowej i ilorazowej jest często teoretyczne ponieważ określenie jakiejkolwiek jednostki miary pozwala wyobrazić sobie odnośny dla niej punkt zerowy, z zastrzeżeniem oczywiście, że nie istnieje np. ciało o zerowej masie, zerowej długości. Zatem do skali ilorazowej praktycznie we wszystkich przypadkach (gdy określona jest jednostka skali) można stosować wszystkie operacje matematyczne oraz wszystkie odpowiednie metody statystyczne.

Etapy badania statystycznego

1. Przygotowanie badania

1. Obserwacja statystyczna

2. Opracowanie materiału statystycznego

3. Opis lub wnioskowanie statystyczne

Przygotowanie badania - obejmuje czynności przygotowawcze takie jak:

1. ustalenie celu badania

2. ustalenie metody badania

3. określenie zbiorowości statystycznej

4. określenie cech podlegających badaniu

1. zbudowanie hipotezy badawczej (w oparciu o obserwacje wstępne lub opracowania literaturowe)

- hipoteza prosta - jest próbą uogólnienia obserwowanych zjawisk

- hipoteza złożona - jest próbą podnoszącą możliwość istnienia

powiązań (często bardzo skomplikowanych) między obserwowanymi

zjawiskami

Obserwacja statystyczna - ma na celu ustalenie wartości (lub zmiany wartości) cech w zbiorowości objętej obserwacją.

Opracowanie materiału - polega na:

I. grupowaniu wyników obserwacji w szeregi tworzone dla każdej z badanych cech:

Szereg prosty: tworzony jest dla cech ilościowych; polega na uporządkowaniu zarejestrowanych wartości rosnąco lub malejąco (dotyczy zbiorowości nielicznych).

Szereg rozdzielczy - tworzony jest dla cechy ilościowej gdy badana zbiorowość jest bardzo duża.

II. wyszczególnieniu takich elementów, które najdokładniej charakteryzują całość otrzymanych wyników i polegają na:

1. odnalezieniu wartości największej i najmniejszej

2. określeniu wielkości rozstępu - tj. wielkości przedziału w jakim zawierają się otrzymane wyniki

3. podziale obszaru zmienności na klasy

4. graficznym przedstawieniu wyników badań

5. oznaczeniu miar położenia:

1. średniej arytmetycznej

2. średniej geometrycznej

3. mediany

4. modalnej

6. oznaczeniu miar rozproszenia np.:

- wariancji

- odchylenia standardowego

i innych

Szczególną uwagę należy zwrócić na znaczenie graficznego przedstawienia wyników badań. Od rodzaju rozkładu jaki tworzą wartości mierzonej cechy zależy bowiem rodzaj wyliczanych miar położenia i rozproszenia.

Przykłady:

1. Rozkład wielogarbny (wielomodalny - rysunek 1) lub rozkład w kształcie litery „U” (rysunek 2) - nie należy wyliczać wartości średniej arytmetycznej i dominanty.

2. Rozkład płaski (rysunek 3) - nie należy wyliczać dominanty.

3. Rozkład skrajnie asymetryczny (rysunek 4) - nie należy wyliczać wartości średniej arytmetycznej.

Niestety wyliczanie tych wartości w przytoczonych wyżej przypadkach jest częstym błędem popełnianym w pracach naukowych.

UWAGI:

Wzory niezbędne do wyliczenia wartości miar położenia i rozproszenia:

średnia arytmetyczna - suma wartości wszystkich jednostek badanej zbiorowości podzielona przez ich liczbę.

_ x₁ + x₂ +...+- x_n

Χ = -----------------------

N

_

Χ - symbol średniej arytmetycznej

x_i - warianty mierzonej cechy

N - liczebność badanej zbiorowości

Przytoczony tu wzór jest najprostszy ze stosowanych w statystyce. Jego zastosowanie ma jednak wiele ograniczeń - jest to bowiem tzw. średnia arytmetyczna nieważona - to znaczy liczona z wartości wszystkich jednostek nieuporządkowanych w klasy lub przedziały. W innych przypadkach należy obliczyć średnią arytmetyczną ważoną (dla szeregów punktowych lub przedziałowych), średnią arytmetyczną dla procentowych wskaźników struktury, albo średnią harmoniczną. Wyjaśnienie wszystkich problemów obliczania średniej arytmetycznej znajdzie czytelnik w przytoczonej literaturze.

średnia geometryczna - jest pierwiastkiem n - tego stopnia z iloczynu n wartości danej zmiennej

_ _n

Χ_g = x₁ * x₂ *...* x_n

_

Χ_g - symbol średniej geometrycznej

x_i - warianty mierzonej cechy

14. liczebność badanej zbiorowości

modalna (dominanta) - jest to taka wartość cechy, która w badanej zbiorowości występuje najczęściej.

Odnalezienie wartości najczęściej występującej (modalnej) w zbiorach o małej liczebności (i znanej wartości poszczególnych jednostek) jest najczęściej proste. Konieczność stosowania skomplikowanych wzorów zachodzi na przykład wówczas, gdy liczebność zbiorowości badanej jest duża, a jednostki zgrupowane w przedziały. Stosuje się w tym przypadku przytoczony poniżej wzór:

n_Mo - n_{Mo - 1}

Mo = X_Mo + --------------------------------------- * h_Mo

(n_Mo - n_{Mo - 1}) + (n_Mo - n_{Mo + 1})

Mo - symbol modalnej

X_Mo - dolna granica przedziału modalnej

n_Mo - liczebność przedziału modalnej

n_{Mo + 1} - liczebność przedziału następującego po przedziale modalnej

n_{Mo - 1} - liczebność przedziału poprzedzającego przedział modalnej

h_Mo - rozpiętość przedziału modalnej

mediana - wartość, która dzieli badaną zbiorowość uporządkowaną na dwie równe części tak, że 50% jednostek ma wartość mniejszą, a 50% większą od mediany. Podobnie jak dominanty - odnalezienie wartości mediany w zbiorach o małej liczebności i znanej wartości poszczególnych jednostek nie jest trudna. Można zastosować wówczas poniższy wzór:

X_{N + 2}

M_e = ----------- - gdy N jest wartością nieparzystą

2

X_N/2 + X_{N/2 + 1}

M_e = -------------------- - gdy N jest wartością parzystą

2

M_e - symbol mediany

N - liczebność zbioru

W innych przypadkach (np. gdy liczebność zbiorowości badanej jest duża, a jednostki zgrupowane w przedziały) stosuje się odpowiednie (czasem skomplikowane) wzory. Szczegółowe informacje znajdzie czytelnik w przytoczonej literaturze.

wariancja (odchylenie przeciętne) - średnia arytmetyczna kwadratów różnic wartości cechy od średniej. Oblicza się ją według wzoru:

* *₂

W = X² - X

W - symbol wartości wariancji

*

X² - średnia arytmetyczna kwadratów odchyleń wartości cechy od jej średniej arytmetycznej

*₂

X - kwadrat średniej arytmetycznej

odchylenie standardowe - to najczęściej stosowana miara rozproszenia. Jest ona równa pierwiastkowi kwadratowemu z wariancji.

₂

SD = W

SD - symbol wartości odchylenia standardowego

W - symbol wartości wariancji

Podstawowe wzory niezbędne do zastosowania w innych przypadkach znajdzie czytelnik w literaturze przytoczonej na końcu skryptu. Niezależnie od tego przy opracowywaniu pod kątem statystycznym wyników badań autorzy zalecają konsultowanie się ze specjalistami w tej dziedzinie.

III. Wykazanie przy pomocy metod statystycznych (test T - Studenta, Wilcoksona - Coksa, Kołmogorowa - Smirnowa itp.) czy zakładane wcześniej zależności pomiędzy badanymi zjawiskami są wyłącznie dziełem przypadku czy też tworzą one powiązania przyczynowo - skutkowe. Metody te umożliwiają często ustalenie wielkości liczbowej czynników mogących modyfikować przebieg badanego zjawiska.

IV. Wyciągnięcie wniosków.

Analizę statystyczną powinna zawsze zaczynać się analizy graficznej rozkładu i badania rozkładu empirycznego w oparciu o testy statystyczne (np. test Shapiro-Wilka ). W wyniku analizy otrzymujemy następujące dwie możliwości :

a) badany rozkład jest zgodny z rozkładem normalnym i wtedy stosujemy w analizie statystycznej testy parametryczne (np. t - Studenta , test Cochrana-Coxa),)

b) badany rozkład nie jest zgodny z rozkładem normalnym i wtedy stosujemy testy nieparametryczne (np. test U Manna-Whitneya, test kolejności par Wilcoxona) a w analizie opisu zbiorowości badanej cechy podajemy medianę - bowiem w tym przypadku średnia arytmetyczna niewłaściwie charakteryzuje badaną zbiorowość.

Na zakończenie pragniemy ponownie podkreślić fakt, że pomimo tak prostych sposobów opracowania i przedstawienia wyników badań - gorąco polecamy konsultacje z osobami zawodowo zajmującymi się statystyką. Warto bowiem poświęcić nieco więcej czasu na sprawdzenie poprawności zastosowanych metod i obliczeń niż narazić się potem na publiczną dyskwalifikację pracy naukowej.

Rys. 1. Rozkład wielomodalny. Rys. 2. Rozkład w kształcie litery „U”.

Rys. 3. Rozkład płaski. Rys. 4. Rozkład skrajnie asymetryczny.

N_i - liczebność zmiennej.

X_i - wartość badanej zmiennej.

EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Epidemie - Rys historyczny

Choroby zakaźne i ich następstwa w postaci różnych epidemii są nieodłącznym elementem ewolucji wszystkich gatunków istot. Ze szczególnym nasileniem towarzyszyły one ludzkości od momentu powstawania dużych skupisk ludzkich oraz masowych migracji. Największą rolę przypisuje się tutaj tzw. „epidemiom wojennym” okresu średniowiecza. Ich zasięg oraz bezsilność ofiar wobec choroby budzą przygnębiające wrażenie. Nade wszystko jednak przerażająca była wówczas ogromna liczba zgonów sięgająca w miastach setek - a okresowo nawet tysiąca osób dziennie! Przykładowo: w latach 531 - 580 „dżuma justyniańska” wyludniła całkowicie Półwysep Bałkański, natomiast w czasie walk o Grenadę (Hiszpania, 1480 r.) z powodu duru plamistego i ospy zginęło około 17 tysięcy walczących - 6 krotnie więcej niż poległych w walce. Niestety, sytuacja w kolejnych latach wyglądała jeszcze gorzej - w tym czasie bowiem miały miejsce jedne z największych epidemii dżumy i trądu wielokrotnie wyludniające znaczne obszary Europy. Liczba zgonów wówczas sięgała niejednokrotnie aż 75% populacji.

W następnych stuleciach (XVI i XVII wiek) za największą ilość zgonów odpowiadają epidemie duru wysypkowego, które osiągnęły swoje apogeum podczas wojny trzydziestoletniej - dziesiątkując tak wojska walczące jak i ludność cywilną. W tym okresie pojawiła się na terenie ówczesnej Polski jedna z największych epidemii jaka dotknęła nasz kraj. Była to epidemia dżumy określana wówczas mianem „czarnej śmierci”. Przyczyniła się ona do wyludnienia znacznych obszarów Polski oraz wielu miast takich jak Kraków czy Gdańsk. Uważa się ją za jedną z ważniejszych przyczyn powodzenia „potopu szweckiego”.

XIX wiek to obok duru brzusznego i wysypkowego okres największego nasilenia epidemii cholery. Na przykład w wojnie krymskiej czterokrotnie więcej osób zmarło z powodu tej choroby niż odniosło rany i poległo w czasie walk łącznie.

Tę niekorzystną sytuację trwającą od stuleci po raz pierwszy próbowano opanować z pozytywnym skutkiem w 1870 roku. Wówczas to żołnierze wojsk państw niemieckich zostali zaszczepieni przeciwko ospie prawdziwej - co przyczyniło się do braku przypadków tej choroby wśród nich. W tym okresie variola vera w wojskach przeciwnika (francuskich) była przyczyną ponad 125 tysięcy zachorowań oraz około 3 tysięcy zgonów. Pomimo tego sukcesu epidemie różnych chorób jeszcze przez około pół wieku dziesiątkowały ludność Europy. Na przykład w 1915 roku w Serbii na dur wysypkowy zachorowało około 300 tyś. ludzi z czego około 210 tyś. zmarło. Jednak największe znaczenie miała tocząca się w czasie I wojnyświatowej pandemia grypy (tzw. „hiszpanki”), z powodu której śmierć poniosło czterokrotnie więcej ludności cywilnej niż poległo żołnierzy w czasie wszystkich bitew tej wojny.

Radykalną zmianę sytuacji przyniósł dopiero okres II wojny światowej, w trakcie której choroby zakaźne i „epidemie wojenne” stanowiły niewielki odsetek poległych. Przyczyniły się do tego masowo przeprowadzane szczepienia ochronne oraz dość rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny. Co prawda konsekwencją przeprowadzanych w tym czasie szczepień były ogniska wszczepiennego zapalenia wątroby - jednak w porównaniu z sytuacją epidemiologiczną lat poprzednich należy uznać osiągnięcia tego okresu za ogromny sukces ówczesnej medycyny.

Aktualny stan wiedzy pozwala uznać problem chorób zakaźnych występujących obecnie za marginalny. Jednak istnieją przesłanki sugerujące, że sytuacja epidemiologiczna w przyszłości znacznie się pogorszy. Ostatnie badania dowodzą bowiem, że takie czynniki jak powszechne stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych, pestycydów, gwałtownie narastające skażenie środowiska naturalnego, starzenie się populacji, powszechne migracje i podróże ludzi, przewlekłe (zwłaszcza skąpo objawowe) choroby obniżające odporność (HIV), wojny i manewry wojskowe, zabiegi lekarskie, ubóstwo, niedożywienie, zmiany klimatyczne itd. odpowiadają za przyspieszenie ewolucji oraz szybkie zmiany genetyczne drobnoustrojów chorobotwórczych. Zatem stwierdzenie, że choroby zakaźne stają się coraz trudniejszymi do opanowania nie jest pozbawione podstaw. Potwierdzeniem tej myśli niech będzie fragment oficjalnego raportu z 1996r. umieszczony w dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), który brzmi: „ Postęp uzyskany w ostatnich dekadach na drodze do poprawy zdrowia człowieka jest obecnie zagrożony. Znajdujemy się na skraju światowego kryzysu w chorobach infekcyjnych. Żaden kraj nie jest bezpieczny.”

Podstawowe pojęcia epidemiologiczne oraz zasady profilaktyki chorób zakaŹnych.

Pojęcia ogólne

Zdrowie - to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagania.

Choroby zakaźne ( infekcyjne ) - są to stany kliniczne (choroby) i objawy wywołane przez biologiczny czynnik zakaźny.

Dzielą się one na :

zaraźliwe np. : grypa , odra , czerwonka itp.

niezaraźliwe np. : tężec

Etiologiczny podział chorób zakaźnych :

a. bakteryjne np.: błonica, płonica, czerwonka, dur brzuszny, krztusiec, tężec, dżuma,

cholera, salmonellozy itp.

b. krętkowice np.: kiła, borelioza,

c. riketsjozy np.: dur plamisty, gorączka okopowa,

d. wirusowe np.: grypa, odra, ospa prawdziwa, ospa wietrzna, półpasiec, opryszczka,

AIDS, świnka, WZW, itp.

e. wywołane przez pierwotniaki i tkankowce np.: świerzb.

W przebiegu każdej choroby zakaźnej występują następujące okresy :

a. zakażenia

b. wylęgania

c. zwiastunów

d. rozwoju lub trwania choroby

e. terminalny lub zdrowienia

W przebiegu każdej choroby zakaźnej wyróżnia się również podokresy rozwoju i trwania choroby :

a. narastania

b. szczytu

c. wygasania objawów

d. zdrowienia

W każdym podokresie może wystąpić nagłe lub stopniowe pogorszenie stanu zdrowia i zgon.

Postępowanie lecznicze i profilaktyczne dzieli się na :

a. Swoiste :

czynne - stosowanie szczepionek z odpowiednimi antygenami

bierne - stosowanie surowic odpornościowych

b. Nieswoiste :

ogólnie wzmacniające organizm - hartujące

c. Leczenie farmakologiczne :

- antybiotykoterapia

- łagodzenie i hamowanie odczynów zapalnych itp. (leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe itd.).

d. Leczenie niefarmakologiczne :

- odpowiednia dieta - np. antyoksydacyjna

- fizykoterapia itd.

Choroby zakaźne transmisyjne

Są to zespoły objawów klinicznych (choroby) wywoływane przez biologiczny czynnik zakaźny przenoszony przez stawonogi ssące i kłujące (muchy, komary, kleszcze, wszy, pchły i inne) ze zwierząt na ludzi lub z człowieka na człowieka (np.: zimnica (malaria), żółta gorączka (żółta febra), dur plamisty, kleszczowe zapalenie mózgu, dżuma, itd.).

Postępowanie leczniczo - profilaktyczne jest w tym przypadku indywidualne dla poszczególnych jednostek chorobowych.

Choroby zakaźne inwazyjne

Są to choroby wywołane inwazją pasożytów np.: owsica, glistnica, włośnica, lamblioza, rzęsistkowica czy tasiemczyca. Objawy chorobowe zależą w tym przypadku od :

- mechanicznego oddziaływania pasożyta na ważne dla życia i zdrowia narządy i układy.

- wtórna alergizacja ustroju

- niedoborów białkowych , witaminowych i energetycznych - niedokrwistości u osoby zakażonej

Choroby zakaźne kwarantannowe

To szczególnie niebezpieczne, epidemiczne i zaraźliwe choroby infekcyjne wywołane przez bakterie, riketsje lub wirusy.

Należą do nich:- ospa prawdziwa

- gorączka żółta (żółta febra)- dżuma

- cholera- afrykańskie gorączki krwotoczne (np.: Ebola,

- dur plamisty (niektórzy autorzy).

Choroby zakaźne kwarantannowe są szczególnie niebezpieczne i powinny być natychmiast zgłaszane do WHO poprzez regionalną służbę sanitarno-epidemiologiczną. Niebezpieczeństwo tych chorób związane jest z:

• łatwością rozprzestrzeniania

• powszechną wrażliwością ludzi na czynnik zakaźny (chorują praktycznie wszyscy ludzie mający kontakt z czynnikiem chorobotwórczym)

• krótkim okresem wylęgania (od kilku godzin do ok. 7 dni)

• burzliwością objawów klinicznych

• częstokroć krótkim przebiegiem (w ciągu kilku godzin od zachorowania może nastąpić zgon)

• w wielu przypadkach brakiem skutecznej szczepionki lub przyczynowego leczenia

Choroby zakaźne - odzwierzęce (anatropozoonozy, zoonozy)

To choroby zakaźne lub pasożytnicze przenoszone z chorego zwierzęcia na człowieka drogą:

- bezpośrednią np.: toksoplazmoza, wścieklizna, papuzica, krętkowica, włośnica,

tasiemczyca itd.

- przez nosicieli (wektorową) - głównie stawonogi (komary, wszy, pchły, kleszcze itd.):

dżuma, leiszmaniozy, filariozy, choroba z Lyme itp.

Choroby zakaźne - tropikalne

Występują w krajach tropikalnych w związku ze sprzyjającą sytuacją geoepidemiologiczną.

Podstawowe definicje, pojęcia i terminy epidemiologiczne

Endemia - Jest to stałe występowanie zachorowań na określoną chorobę zakaźną na

danym terenie w liczbie przypadków utrzymujących się od lat na tym samym poziomie.

Epidemia - Jest to pojawienie się w zbiorowisku ludzkim na określonym terenie jednoczasowych zachorowań zakaźnych w liczbie przypadków większej niż w latach poprzednich i odbiegającej od ilości przewidywanej na podstawie wieloletnich obserwacji.

Pandemia - Jest to epidemia rozprzestrzeniająca się na ogromne tereny np.: w obrębie jednego lub kilku kontynentów.

Ognisko epidemiczne - Jest to miejsce przebywania zakażonych ludzi lub zwierząt (epizootyczne), w którym istnieją warunki do namnażania i rozprzestrzeniania się zakażonego czynnika chorobotwórczego.

Drogi szerzenia chorób zakaźnych:- aerozolowa (kropelkowa) - drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone z kropelkami płynów w powietrzu - np. podczas kichania, kaszlu itd.; w ten sposób przenoszone są np.: grypa, odra, różyczka, błonica, ospa wietrzna itd.,

- wodno - pokarmowa (alimentacyjna) - drobnoustroje chorobotwórcze znajdują się w pożywieniu - np. na powierzchni owoców roślin nawożonych obornikiem; w ten sposób przenoszone są np.: dur brzuszny, salmonellozy, czerwonka bakteryjna, zatrucie jadem kiełbasianym itd.,

- kontaktowa - drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone są poprzez kontakt bezpośredni osoby chorej lub nosiciela z osobą zdrową; czynnik zakaźny jest w tym przypadku obecny w płynach, wydalinach lub wydzielinach ustrojowych chorego; w ten sposób przenoszone są np.: kiła, rzeżączka, tężec, wścieklizna, toksoplazmoza, AIDS itd.,

- transmisyjna - czynnik zakaźny przenoszony jest przez stawonogi (owady ssące i kłujące, np. komary, wszy, kleszcze itd.); w ten sposób przenoszone są np.: dur plamisty, malaria, borelioza, kleszczowe zapalenie mózgu itd.Ognisko epidemiczne wraz z drogami szerzenia się drobnoustrojów chorobotwórczych oraz wrażliwą na nie populację określa się mianem łańcucha epidemicznego.

Nadzór epidemiologiczny - Jest to ścisła obserwacja połączona z kontrolą zdrowotną (tzw. kontaktów) w celu wczesnego rozpoznania zakażenia lub wykrycia choroby zakaźnej - nie ma ograniczeń w zakresie swobody poruszania się osób obserwowanych. Istnieje wówczas obowiązek zgłaszania się na badania kontrolne w przewidzianych terminach.

Dochodzenie epidemiologiczne - Jest to działalność mająca na celu wykrycie:

• przyczyn

• rezerwuarów

• źródeł

• dróg szerzenia się chorób zakaźnych

Wywiad epidemiologiczny - Polega na zbieraniu informacji o czynnikach i zjawiskach mających wpływ na występowanie i szerzenie się choroby zakaźnej u poszczególnych osobników.

Proces epidemiczny - Jest to szerzenie się choroby zakaźnej w populacji ludzkiej,

uzależnione od trzech zasadniczych czynników:

- obecności zarazka- czynnika, który ułatwia zetknięcie się drobnoustrojów chorobotwórczych z

makroorganizmem

- obecność organizmów ludzkich wrażliwych i podatnych na osiedlenie oraz

rozmnażanie się w nich zarazka

Źródło zakażenia - To miejsce pobytu i rozmnażania się zarazków, z którego przenoszą się one na osoby wrażliwe. Źródłem zakażenia może być człowiek (nosiciel, ozdrowieniec) lub zwierzę.

Rodzaje nosicielstwa:

- nosicielstwo śródchorobowe (jawne)

- nosicielstwo śródzakaźne (ukryte)- nosicielstwo pochorobowe

- nosicielstwo przewlekłe tkankowe

Ze względu na okres trwania rozróżnia się nosicielstwo:

- ostre (do 3 miesięcy)

- przewlekłe

- stałe

- okresowe

Izolacja - przedsięwzięcie polegające na odosobnieniu ludzi zakażonych lub podejrzanych o zakażenie. Celem tych działań jest powstrzymanie rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych.

Kwarantanna - przedsięwzięcie polegające na odosobnieniu ludzi, którzy kontaktowali się z osobami chorymi i mogli w tym czasie zostać zarażeni.

Dezynfekcja - to zabijanie w środowisku zewnętrznym drobnoustrojów chorobotwórczych środkami fizycznymi lub chemicznymi. Wyróżnia się dezynfekcję:

• zapobiegawczą - (przeprowadzaną sukcesywnie w miejscach gdzie może wystąpić epidemia lub powstać ognisko choroby zakaźnej - stołówki, sanitariaty, magazyny żywności, sale szpitali chorób zakaźnych itd.),

• ogniskową - (przeprowadzaną w ognisku choroby zakaźnej),

• bieżącą - (przeprowadzaną w pomieszczeniach gdzie przebywają osoby chore),

• końcową - (przeprowadzaną w pomieszczeniach, które opuściły na stałe osoby chore),

• okresową - (przeprowadzana w czasie trwania epidemii).

Dezynsekcja - zabijanie owadów, które mogą być przenosicielami drobnoustrojów chorobotwórczych.

Deratyzacja - zabijanie szczurów (odszczurzanie).

Rezerwuar zarazka - to środowisko, w którym zarazki przebywają stale, namnażają się, przechowują (formy przetrwalnikowe) i rozprzestrzeniają się dalej.

Wrażliwość na zakażenie - to zdolność organizmu do odpowiadania na wtargnięcie biologicznego czynnika zakaźnego (np.: wirusów, bakterii) procesem infekcyjnym w różnych formach.

Pojęcie zakażenia jest różne - termin ten może być stosowany np.:

• jako określenie stanów zanieczyszczenia drobnoustrojami chorobotwórczymi:

- powierzchni ciała,

- produktów żywnościowych,

- wody i powietrza.

• lub wtargnięcia do ustroju i rozwój w nim zarazków (biologicznego czynnika zakaźnego np.: bakterii, wirusów, grzybów) - stan ten określany jest również jako infekcja.

Zarażeniem - określa się wtargnięcie do ustroju człowieka pasożytów zwierzęcych - stan ten określany jest również jako inwazja.

Skażeniem - określa się zanieczyszczenie terenu wody lub powietrza bojowymi środkami trującymi (skażenie chemiczne). Dotyczy ono również zanieczyszczenia skóry, żywności, ubioru itd.

Kontaminacja - jest określeniem stanu zanieczyszczenia lub zakażenia środowiska, osób, zwierząt substancjami chemicznymi , fizycznymi czy biologicznymi.

Czynniki warunkujące rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych.

Do powstawania i rozwoju każdej choroby zakaźnej nieodzowne jest współistnienie co najmniej kilku czynników. Najważniejszy z nich to oczywiście obecność drobnoustrojów chorobotwórczych wraz z miejscem gdzie przebywają, rozmnażają się i rozprzestrzeniają określanym jako ognisko choroby zakaźnej. Ogniskiem tym może być chory człowiek, (jego wydaliny i wydzieliny) zwierzę, nosiciel jak i fragment środowiska naturalnego. Na przykład - w Polsce ogniskiem zakaźnym dla cholery może być rzeka Bug, która jest naturalnym miejscem bytowania dla przecinkowca cholery. Następnym czynnikiem są drogi rozprzestrzeniania się drobnoustrojów chorobotwórczych. Należą do nich: droga aerozolowa, kontaktowa, wodno pokarmowa i wektorowa. Ostatni czynnik to obecność w populacji osobników wrażliwych na kontakt z drobnoustrojami chorobotwórczymi.

Wszystkie wymienione tu czynniki stanowią jedną nierozerwalną całość określaną mianem łańcucha epidemicznego. Bez któregokolwiek z jego elementów rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych nie jest możliwe. Stąd profilaktyka w tym przypadku skierowana jest przeciwko jego poszczególnym elementom.

Przerwanie procesu epidemicznego na poziomie źródła zakażenia odbywa się przez:

a. hospitalizację osób z objawami klinicznymi choroby,b. izolację osób zakażonych w okresie istniejącego z ich strony zagrożenia dla populacji,c. kwarantannę osób zdrowych, mających kontakt z chorobą zakaźną, (trwa ona przez podwójny, najdłuższy okres wylęgania danej choroby licząc od momentu hospitalizacji ostatniego przypadku i wykonaniu dezynfekcji końcowej),

d. zastosowanie sterylizacji lub dezynfekcji w miejscach, gdzie drobnoustroje chorobotwórcze mogą bytować tworząc źródła chorób zakaźnych (bielizna, sztućce, przybory toaletowe, pościel chorego itd.).

Przerwanie procesu epidemicznego na poziomie dróg rozprzestrzeniania się drobnoustrojów chorobotwórczych odbywa się przez:

1. stosowanie sterylizacji, dezynfekcji, dezynsekcji i deratyzacji w otoczeniu osób chorych,

2. rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny,

3. unikanie kontaktu z osobami chorymi, lub podejrzanymi o zachorowanie na chorobę zakaźną,

4. stosowanie sprzętu jednorazowego użytku wszędzie tam gdzie jest to możliwe (sztućce, naczynia stołowe, maski, pościel, serwety, rękawice itd.),

5. izolowanie osób chorych lub podejrzanych o zachorowanie oraz poddawanie kwarantannie osób, które miały kontakt z osobami chorymi lub materiałem zakaźnym,

6. ustalenie oraz likwidacja czynników ułatwiających rozprzestrzenianie się drobnoustrojów chorobotwórczych (wyłączenie klimatyzacji w przypadku epidemii chorób przenoszonych drogą aerozolową itp.).

Przerwanie procesu epidemicznego działając na populację wrażliwą zakażenia odbywa się przez:

1. ustalenie osób najbardziej podatnych na zachorowanie (personel szpitala, pracownicy laboratoriów analitycznych, osoby z cukrzycą, niemowlęta itp.),

2. odizolowanie w/w osób od ognisk choroby zakaźnej i poddanie ich kwarantannie,

3. w uzasadnionych przypadkach stosowanie szczepień lub podawanie antybiotyków czy chemioterapeutyków profilaktycznie,

4. przeprowadzenie czynności i zabiegów mających na celu podniesienie odporności u w/w osób (dieta, leczenie chorób towarzyszących - cukrzyca, awitaminozy, niedokrwistość, podawanie surowic odpornościowych, immunoglobulin itd.),

5. rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny.

UWAGI

Do wybuchu epidemii potrzebna jest pewne minimum populacji wrażliwej, której liczba może się zmieniać stopniowo drogą przyrostu naturalnego, lub nagle poprzez napływ nieodpornych osób z zewnątrz.

Bardzo dużą rolę odgrywają tutaj złe warunki społeczne, które mogą stać się przyczyną zwiększania wrażliwości populacji na zakażenia, zwłaszcza w czasie wojen czy klęsk żywiołowych.

Niedożywienie, wyczerpanie fizyczne, psychiczne, zły stan higieniczny otoczenia, niemożność utrzymania higieny osobistej i migracja ludności - to potencjalne przyczyny zwiększenia wrażliwości na zakażenie.

Również choroba popromienna spowodowana wybuchem nuklearnym obniża odporność organizmu i przyczynia się do nasycenia populacji osobami wrażliwymi na zakażenie, co prowadzi do powstawania epidemii wraz z jej poważnymi skutkami społeczno - gospodarczymi i politycznymi.

EPIDEMIOLOGIA CHORÓB CYWILIZACYJNYCH

Obecnie uważa się, że rozwój cywilizacji odpowiada za powstanie następujących grup chorób:

1. spowodowane obniżeniem aktywności fizycznej oraz nieprawidłową dietą:

a. miażdżyca

b. otyłość

c. cukrzyca

d. choroba wieńcowa

2. wywołane działaniem stresu:

a. nadciśnienie tętnicze

b. choroba wrzodowa

c. nerwice

3. wywołane wpływem niekorzystnych warunków środowiska (zanieczyszczenie wody, ziemi i powietrza):

a. choroby nowotworowe

b. przewlekłe choroby układu oddechowego

4. wywołane niekorzystnymi warunkami pracy (zawodowe):

a. pylice płuc

b. choroba wibracyjna

c. zawodowe uszkodzenia słuchu

d. ostre i przewlekłe zatrucia

5. wywołane urazami (wypadki)

6. których podłożem są choroby wywołane nieprawidłowym stylem życia:

a. alkoholizm

b. nikotynizm

c. narkomania

d. lekomania

5. nieprawidłowe żywienie

Dla chorób dotyczących poszczególnych układów (krążenia, oddechowego i pokarmowego) ustalono następujące czynniki zagrożenia:

choroby układu krążenia

1. podwyższony poziom cholesterolu we krwi (lub nieprawidłowy rozkład poszczególnych frakcji lipoprotein)

2. nadciśnienie tętnicze (łącznie z postacią łagodną)

3. palenie tytoniu

4. otyłość

5. mała aktywność fizyczna

6. zaburzenia przemiany węglowodanowej

7. nadmiar lub nieprawidłowy skład tłuszczów w diecie

8. czynniki środowiskowe

9. obciążenie dziedziczne

10. sylwetka psychiczna (tzw. typ A osobowości)

11. płeć męska

12. wiek

13. zespół X (nadciśnienie tętnicze + hiperinsulinemia + hipertriglicerydemia + nadwaga)

Największe znaczenie mają pierwsze trzy czynniki - pozostałe prawdopodobnie odgrywają jedynie drugoplanową rolę.

choroby układu oddechowego

1. palenie tytoniu (związki aromatyczne i radioaktywne)

2. zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego

a: chemiczne

b: fizyczne

c: biologiczne

3. czynniki genetyczne

Choroby te dominują głównie w miastach ze względu na szczególnie wysoki stopień zanieczyszczenia powietrza.

choroby przewodu pokarmowego

1. spożywanie alkoholu

2. palenie tytoniu

3. niewłaściwa dieta

4. stres

5. wiek

6. płeć męska

7. czynniki genetyczne

Podstawowe zasady profilaktyki chorób niezakaźnych

W skład współczesnych programów prewencyjnych wchodzą :

1. profilaktyka pierwotna

2. profilaktyka wtórna

Profilaktyka pierwotna - ma na celu niedopuszczenie do rozwoju choroby ograniczając lub eliminując czynniki zagrożenia dzięki:

- zwiększaniu odporności ustroju na czynniki zagrożenia,

- modyfikowaniu lub eliminacji środowiskowych czynników ułatwiających

rozwój chorób,

- usuwaniu lub zmniejszaniu skutków oddziaływania czynników

chorobotwórczych,

- wykrywania przedklinicznych stanów chorobowych.

Prewencja tego typu dotyczy przede wszystkim osób predysponowanych lub zagrożonych wystąpieniem określonej choroby poprzez stały wpływ czynników zagrożenia. Jej celem jest kształtowanie pod względem zdrowotnym warunków życia i pracy.

Profilaktyka wtórna - ukierunkowana jest na osoby chore lub takie, które przebyły określoną chorobę. Ma na celu:

- niedopuszczenie do dalszego rozwoju choroby oraz zapobiega i zwalcza jej powikłania,

- zmniejszenie niekorzystnego wpływu środowiska na organizm człowieka.

Osiągnięcie takiego celu jest możliwe przy zastosowaniu podobnych zasad postępowania jak w profilaktyce pierwotnej uzupełnionych w razie potrzeby o leczenie farmakologiczne.

Celem programów prewencyjnych jest zapobieganie niepomyślnym skutkom chorób, zwłaszcza zgonom i inwalidztwu. Uzyskuje się to również poprzez zwiększenie odporności ustroju oraz eliminację czynników zagrożenia, a także prowadząc:

1. akcje uświadamiające o szkodliwości nałogów, nieprawidłowej diety, mało aktywnego trybu życia, stresów itd.,

2. propagację czynnych form aktywności fizycznej oraz właściwej rekreacji,

3. okresowe kontrole stanu zdrowia oraz wczesne wykrywanie i leczenie chorób,

4. uczenie i utrwalanie nawyków sprzyjających zdrowiu.

Najprościej Przytoczone wyżej zasady profilaktyki dotyczą przede wszystkim chorób cywilizacyjnych. W dalszej części zostaną przytoczone najważniejsze różnice dotyczące postępowania prewencyjnego w stosunku do najczęstszych chorób:

1. choroby wieńcowej

2. nadciśnienia tętniczego

3. choroby wrzodowej

4. chorób nowotworowych

5. przewlekłej nieswoistej choroby oskrzelowo - płucnej (przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, rozedma płuc, rozstrzenia oskrzeli).

Choroba wieńcowa

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej:

1.Nadciśnienie tętnicze

- skurczowe zwiększa ryzyko 2,5x

- rozkurczowe - 1,7x

2.Otyłość

- zwłaszcza typu centralnego lub androidalnego

3.Hiperlipidemia

- wzrost cholesterolu w LDL > 135mg%

- spadek w HDL < 40mg%

Wykazano, że po zawale serca dopiero poziom cholesterolu całkowitego wyższy niż 275mg% istotnie zwiększa względne ryzyko wieńcowe. U mężczyzn ryzyko przy poziomie cholesterolu HDL niższym niż 45mg% jest o 25% wyższe w porównaniu z poziomem 55mg%.

4.Cukrzyca

5.Palenie papierosów- najistotniejszy czynnik ryzyka w Polsce

6.Brak aktywności fizycznej

7.Obciążający wywiad rodzinny (w kierunku chorób układu krążenia)

8.Doustne środki antykoncepcyjne

9.Wiek (powyżej 40 lat)

10.Płeć męska

11.Osobowość

12.Dna moczanowamożna podzielić czynniki ryzyka na modyfikowalne i takie, których zmienić się nie da.

Czynniki ryzyka niemodyfikowalne:

- wiek

- płeć (zmiana płci nie wpływa na zmniejszenie ryzyka)

- czynniki dziedziczne

Czynniki ryzyka modyfikowalne:

- nadciśnienie tętnicze

- palenie tytoniu

- zaburzenia lipidowe

- brak aktywności fizycznej

- otyłość

Ostatnio do czynników ryzyka zaliczono również:

- wysoki poziom ferrytyny

- przekątne bruzdy płatków usznych

- spożycie kofeiny

- niedobór witaminy E

- łysienie typu męskiego

- niedostateczne spożycie etanolu

Często stosowany jest także podział Wiliamsa - Hopkinsa, który wyróżnia czynniki:

1. Inicjujące - tzw. inicjatory procesu miażdżycy poprzez zmniejszenie integralności

śródbłonka tętnic:

- nadciśnienie, hipercholesterolemia, cukrzyca, dieta, typ stresowy

zachowania, wzrost kortyzolu

2. Ułatwiające - czynniki ułatwiające wbudowanie cholesterolu w ścianę tętnic:

- wzrost poziomu LDL,VLDL, obniżenie poziomu HDL, cukrzyca,

niedobór witamin B i C

3. Potencjalizujące - zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia mikro zatorów lub

makro zakrzepów:

- antykoncepcja, palenie, dieta, wzrost poziomu tromboksanu A2

4. Sprzyjające - sprzyjające powstawaniu zawału:

- zbyt duży wysiłek, zimno, palenie tytoniu itd..

W pierwotnej profilaktyce choroby wieńcowej należy zwrócić uwagę na:

1. kształtowanie odpowiednich przyzwyczajeń dietetycznych

- obniżenie spożycia tłuszczów zwierzęcych

- zwiększenie spożycia tłuszczów roślinnych

- wprowadzenie do diety produktów z pełnego ziarna (ciemne pieczywo) i bogato resztkowych (surówki, owoce, warzywa)

- ograniczenie spożycia sacharozy

- przyrządzanie potraw bez strat ważnych składników (białka, mikroelementy)

- prawidłowy rozkład posiłków w ciągu doby

- kontrola masy ciała

Przykładowe zestawienie dobowego posiłku:

- białko: 1 - 1,5 g/kg masy ciała, około 70 - 100g/dobę

- tłuszcze: 0,5 - 1 g/kg masy ciała, średnio 50 g/dobę

- węglowodany: średnio od 300 do 3500g/dobę

- mikroelementy i dodatki smakowe

2. poprawę tolerancji wysiłku fizycznego

- czas poświęcany na codzienne ćwiczenia powinien wynosić od 60 do 120 minut (około 600 minut na tydzień)

- niezmiernie istotne jest zarówno unikanie dłuższych okresów bezruchu jak i nadmiernego wysiłku fizycznego - zwłaszcza izodynamicznego

3. tworzenie odpowiednich postaw i motywacji do zwalczania czynników zagrożenia miażdżycą

Wtórna profilaktyka choroby wieńcowej (zawału) obejmuje :

1. kształtowanie racjonalnych postaw wobec choroby w oparciu o psychoterapię (profilaktyka dydaktyczna) i edukację

2. eliminację czynników ryzyka

- nadwaga

- nadciśnienie

- hiperlipidemia

- cukrzyca

- stres psychologiczny

- palenie papierosów

- odpowiednia aktywność fizyczna

3. farmakoterapię powikłań zawału (zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia itd.)

4. terapia inwazyjną (angioplastyka, by-pass, wymiana uszkodzonych zastawek, wszczepianie kardiostymulatorów - z opcją defibrylacji itd.)

5. Okresową kontrolę postępów leczenia i stanu zdrowia

Nadciśnienie tętnicze - jest chorobą i jednocześnie czynnikiem zagrożenia w stosunku do innych chorób (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, miażdżyca itd.). Jest bardzo częstą przyczyną zgonów (19,1 na 100tyś ludności).

Klasyfikacja:

RR rozkurczowe RR izolowane skurczowe (mmHg)

graniczne 85 - 90 140 - 159

łagodne 90 - 104

umiarkowane 105 - 114 160 - 199

ciężkie 115 - 129 200 - 219

Inny podział:

1. pierwotne (samoistne, idiopatyczne)

2. wtórne:

3. hormonalne

4. emocjonalne

5. w przebiegu takich chorób jak:

choroby nerek, cukrzyca, miażdżyca tętnic itd.

Prewencja pierwotna obejmuje:

- ograniczenie soli i wody w diecie

- zaprzestanie palenia

- zwalczanie otyłości

- likwidacja czynników stresotwórczych

- właściwą organizację wypoczynku - zwłaszcza aktywnego (regularny wysiłek fizyczny o odpowiednim nasileniu poprzez pobudzanie układu cholinergicznego ma działanie hipotensyjne)

- zwalczanie zaburzeń metabolicznych (hiperlipidemii, hiperurykemii itd.)

- okresową kontrolę ciśnienia tętniczego i ogólnego stanu zdrowia

Prewencja wtórna ukierunkowana jest na:

- psychoterapię i edukację

- zwalczanie chorób towarzyszących

- farmakoterapię i likwidację czynników oraz chorób mogących być przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego (plastyka naczyń nerkowych, usunięcie guzów hormonalnie czynnych, likwidacja nałogów - np. palenie tytoniu, itd.).

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Prewencja tej choroby obejmuje:

1. psychoterapię

2. dieta

3. uregulowanie trybu życia

- regularność posiłków ( kaloryczność, pełnowartościowość)

- odpowiednie przyrządzanie posiłków

4. zwalczanie czynników ułatwiających rozwój choroby

- uzupełnienie braków w uzębieniu

- zwalczanie infekcji helikobacter pylori

- zwalczanie nałogów (palenie tytoniu, alkoholizm)

5. wywiad (choroba często występuje rodzinnie)

W prewencji wtórnej największe znaczenie ma:

1. profilaktyka dydaktyczna i psychoterapia

2. uregulowanie trybu życia

3. leczenie uzdrowiskowe

Choroby nowotworowe

Czynnikami odpowiedzialnymi za sprzyjanie jak i wywoływanie chorób nowotworowych są:

1. czynniki chemiczne (benzopiren, benzydyna, azbest, chematyty, sadza, chlorek winylu, iperyt azotowy a przede wszystkim dym tytoniowy),

2. czynniki fizyczne (promieniowanie jonizujące, nadfioletowe itd.),

3. czynniki biologiczne (wirusy onkogenne - np.: wirus HBV),

4. czynniki zawodowe (praca w oparach azbestu, kontakt ze związkami berylu, niklu, arsenu itd.).

Zapobieganie chorobom nowotworowym obejmuje:

1. w zakresie prewencji pierwotnej

- eliminowaniu czynników onkogennych ze środowiska,

- zwalczanie nałogu palenia tytoniu,

- zmniejszanie w papierosach (jak i środkach do konserwacji żywności) substancji szkodliwych - w tym i rakotwórczych,

- poprawa warunków pracy i otoczenia,

- badania kontrolne w grupach ryzyka,

- badania kontrolne w kierunku wykrywania wczesnych postaci nowotworów (mammografia u kobiet po 40 roku życia, badania gruczołu krokowego u mężczyzn po 50 roku życia, coroczne rtg klatki piersiowej u ludzi dorosłych, kontrolne gastrofiberoskopie u osób z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wrzodowej lub nowotworowej przewodu pokarmowego, itd.),

- wczesne wykrywanie i leczenie stanów przedrakowych (skóra - niektóre znamiona barwnikowe, blizny po oparzeniach; tarczyca - niektóre rodzaje guzków; przełyk - leukoplakia; żołądek - niedokrwistość Bűrmera itd.),

- profilaktyka dydaktyczna,

2. prewencja wtórna:

- leczenie chorób towarzyszących,

- kształtowanie właściwych postaw i motywacji do walki z chorobą i jej

następstwami,

- częste kontrole zdrowia w kierunku wykrywania wznowy nowotworów po

zastosowanym leczeniu,

- kontrola zdrowia najbliższej rodziny (czynnik dziedziczny),

- eliminacja (jeśli to możliwe) czynników ryzyka chorób nowotworowych.

Obecnie ze względu na ciągły wzrost zanieczyszczenia środowiska oraz bardzo duże rozpowszechnienie palenia tytoniu jak i coraz częstsze występowanie przewlekłych chorób wirusowych uważa się, że w 2000 roku podstawową przyczyną zgonów będą nowotwory.

Przewlekłe nieswoiste choroby oskrzelowo - płucne

Są to zespoły chorobowe, których wspólną cechą jest uogólniony skurcz oskrzeli. Powoduje to napady silnej duszności prowadząc często do nadciśnienia płucnego, destrukcji tkanki płucnej oraz niszczenia i deformacji oskrzeli.

W działalności profilaktycznej za najbardziej istotne uznaje się eliminację następujących czynników zagrożenia:

- dym tytoniowy

- aeroalergeny

- zanieczyszczenia chemiczne, fizyczne i biologiczne powietrza

- niewłaściwa dieta

- brak aktywności fizycznej

- predyspozycje osobnicze i genetyczne

- nawracające stany zapalne dróg oddechowych

- złe warunki pracy i środowiska

W profilaktyce pierwotnej uwzględnia się

- zwalczanie palenia tytoniu (również bierne)

- eliminacje ze środowiska alergenów

- kształtowanie nawyków chroniących przed infekcjami dróg oddechowych

- leczenie chorób obciążających narząd oddechowy (niewydolność lewej komory mięśnia serca - obrzęk i/lub zastoinowe zapalenie płuc, niektóre postacie zakrzepowego zapalenia żył - zatory w krążeniu płucnym, itd.)

W profilaktyce wtórnej uwzględnia się przede wszystkim:

- rehabilitację oddechową

- eliminację zanieczyszczeń powietrza

- leczenie uzdrowiskowe i sanatoryjne

- farmakoterapia schorzeń przewlekłych

- leczenie chorób towarzyszących (głównie chorób układu krążenia)

W ostatnim okresie udowodniono, że karmienie niemowląt sztucznym mlekiem, kontakt w dzieciństwie z licznymi alergenami, zamieszkiwanie w pasie 100 metrów od autostrad i ruchliwych dróg jest uznanym czynnikiem zagrożenia chorobami dróg oddechowych.

ROLA I ZNACZENIE EPIDEMIOLOGICZNE WODY.

Woda jest obok tlenu i pożywienia jednym z najważniejszych elementów niezbędnych do egzystencji wszystkim żywym organizmom na Ziemi. Unikalne właściwości chemiczne i fizyczne pozwalają na wykorzystanie jej jako idealnego środowiska dla wszelkich reakcji metabolicznych stanowiących o życiu komórek. W przypadku człowieka woda stanowi ok. 65 % masy ciała (noworodek ma jej ok. 80%, zaś osoby w podeszłym wieku ok. 50%). Wykorzystywana jest głównie podczas wchłaniania rozpuszczonych w niej substancji odżywczych oraz usuwania z organizmu zbędnych produktów przemiany materii. Niezwykle ważny jest zatem dla żyjących organizmów jej prawidłowy skład chemiczny oraz bilans. Przeciętnie, dorosły człowiek wypija dziennie około 2,5 litra wody. Oczywistym jest zatem, że tyle samo musi wydalić. Drogi, którymi się to odbywa oraz ilość wody wydalanej w ten sposób przedstawia tabela 8.

Tabela 8. Drogi wydalania wody z organizmu człowieka oraz jej dobowe ilości.

Drogi wydalania wody z organizmu człowieka	Dobowa ilość wydalonej wody wyrażona w litrach
przez skórę	0,5
drogami moczowymi	1,7
drogą oddychania	0,4
z kałem	0,2
Razem:	2,8

Różnica 0,3 litra pomiędzy ilością wchłanianą (2,5 litra) a wydalaną (2,8 litra) powstaje w wyniku wydalania wody będącej produktem ubocznym różnych reakcji chemicznych toczących się wewnątrz komórek (tzw. woda endogenna, oksydacyjna). Tak przebiegający bilans wymusza wymianę 50% wody znajdującej się w organizmie ludzkim co 10 dni.

Przykładowe normy zużycia wody (litry/dobę)

1. zapotrzebowanie fizjologiczne człowieka 1,5 - 3

2. ogólne zapotrzebowanie na 1 mieszkańca wsi 20 - 50

3. ogólne zapotrzebowanie na 1 mieszkańca miasta 150 - 200

4. ogólne zapotrzebowanie na 1 chorego w szpitalu 250 - 400

W celu zapewnienia człowiekowi dostępu do wody o jak najlepszej jakości stworzono skomplikowane systemy jej dostarczania oraz kontroli. Podstawowym tego elementem są sieci wodociągowe ze stacjami uzdatniania. W Polsce do odkażania wody wodociągowej najczęściej stosowane są związki chloru (np.: podchloryn sodu lub podchloryn wapnia). Kontrolą jakości wody w tym systemie zajmują się stacje sanitarno - epidemiologiczne. Do ich obowiązków należy kontrolowanie wody pod względem jej przydatności do spożycia obejmujące: badanie fizyczne, chemiczne i biologiczne.

Badanie fizyczne - polega na określeniu: temperatury wody (u źródła), mętności, barwy i zapachu.

Badanie chemiczne - polega na określeniu: odczynu chemicznego, twardości, utlenialności; oznaczeniu: amoniaku, azotanów, azotynów, chlorków, siarczków, związków żelaza i manganu oraz określeniu zawartości trucizn (ołów, rtęć, arsen, miedź, cynk, itd.).

Badanie biologiczne - polega na określeniu składu flory bakteryjnej w wodzie oraz szczegółowego oznaczenia ilości określonych drobnoustrojów chorobotwórczych (np.: escherichia coli, gronkowce, salmonella, shigella itd.), których zawartość określa tzw. czystość biologiczną wody.

Szczegółowe przepisy prawne zawierające normy dla różnego rodzaju wód znajdują się w Dz. U. nr 35 z dn. 31.05.1990r. poz. 205.

Badanie bakteriologiczne:

Bakterie występujące w wodzie wg Brzezińskiego i Korczaka dzieli się na:

1. właściwe bakterie wodne - występujące we wszystkich wodach (brudnych i czystych). Optymalna temperatura wzrostu dla tych bakterii wynosi 20⁰ C. Są nieszkodliwe dla człowieka.

2. bakterie glebowe - spłukiwane do gleby wraz z odpadami. Optymalna temperatura wzrostu dla tych bakterii wynosi 37⁰ C. Są nieszkodliwe dla człowieka.

3. bakterie jelitowe - zwane ściekowymi, pochodzą z wydalin ludzi i zwierząt (głównie od chorych i ozdrowieńców). Mogą być patogenne dla człowieka.

W skład badania bakteriologicznego wody wchodzą:

1.- oznaczanie ogólnej liczby bakterii w 1 cm³ wody

2.- oznaczanie miana coli

3.- badania uzupełniające

4.- bezpośrednie wykrywanie bakterii chorobotwórczych

5.- badania biologiczne

Ad 1.

W 100 dm³ po uzdatnieniu i dezynfekcji nie może znajdować się ani jedna bakteria coli typu fekalnego. NPL (najbardziej prawdopodobna liczba) bakterii coli w 100 dm³ nie może przekraczać 1.

Oznaczenie:

Sprzęt i odczynniki:

a: wyjałowione płytki Petriego

b: pożywka żelatynowa w probówkach po 10 mililitrów

c: cieplarka

d: pożywka agarowa na płytce Petriego

e: jałowe pipety

f: jałowy roztwór 0,9% NaCl

Wykonanie oznaczenia:

Z badanej próbki wody po wymieszaniu (przez wstrząsanie) należy wykonać rozcieńczenia: 1:10 i 1:100. Na płytkę Petriego (w temperaturze 28⁰C) nakłada się żelatynę i dodaje: 1, 0,1 oraz 0,01 ml badanej wody (po rozcieńczeniu). Po oznaczeniu płytki inkubuje się w temperaturze 22⁰C przez 24 godziny. Posiewy z pożywką agarową są analogiczne - jedynie inkubacja przebiega w 37⁰C. Przy założeniu, że jeden drobnoustrój powoduje wzrost jednej kolonii - ilość kolonii odzwierciedla liczbę bakterii posianych wcześniej na podłoże. Po uwzględnieniu zastosowanych rozcieńczeń wylicza się ilość bakterii obecną w 1 ml wody.

W przypadku bardzo dużej ilości kolonii należy policzyć ich liczbę w 12 kwadratach i pomnożyć przez 5,3 (metoda Wolf*gla).

Ad 2.

Za bakteriologiczny wskaźnik zanieczyszczenia wody przyjmuje się obecność pałeczek okrężnicy (Escherichia coli). Przy założeniu, że drobnoustroje w wodzie rozmieszczone są równomiernie - liczba coli (tzw. miano coli) określa taką objętość wody wyrażoną w litrach, w której znajduje się (statystycznie) dokładnie 1 bakteria E. coli. Stąd im wyższe jest miano coli, tym woda jest czystsza.

Wykonanie oznaczenia:

Z badanej próbki wody należy wykonać posiew do probówek z pożywką Ejkmana według schematu:

- do pierwszych pięciu probówek po 10 ml

- do szóstej probówki 1ml badanej wody i 9 ml 0,9% NaCl

- do siódmej probówki 0,1 ml badanej wody i 9,9 ml 0,9% NaCl

Probówki po oznaczeniu inkubuje się w temperaturze 37⁰C przez 24 godziny. Próba dodatnia to zmiana zabarwienia z czerwonego na żółto - słomkowy oraz pojawienie się pęcherzyków powietrza w odwróconych do góry dnem rurkach D*rhama. Miano coli określa się porównując wynik z tabelą załączoną do zestawu.

W niektórych krajach zamiast miana coli stosuje się tzw. wskaźnik coli, który oznacza ilość pałeczek coli w 1 litrze wody.

Wzór do przeliczenia:

Ic = 1000 / Mc

gdzie:

Ic - wskaźnik coli

Mc - miano coli

Ad 3Badania uzupełniające mają na celu wykrycie i różnicowanie pałeczek z rodziny Enterobacteriacae. Z prób dodatnich przy oznaczaniu miana coli dokonuje się posiewów na skośną pożywkę agarową i inkubuje przez 24 godziny w temperaturze 37⁰C. Kolejny etap to barwienie metodą Gramma z identyfikacją morfologiczną drobnoustrojów lub różnicowanie przy użyciu reakcji biochemicznych i antygenów.

Ad 4W celu wykrycia bakterii chorobotwórczych dokonuje się posiewu przesączu uzyskanego z przefiltrowania znacznej ilości wody. Niestety jest to metoda mało skuteczna i co za tym idzie wynik ujemny nie wyklucza obecności bakterii chorobotwórczych.

Ad 5Badanie to dotyczy wód otwartych. Istotą jego jest określenie rodzaju oraz ilości żywych organizmów w ocenianej próbce. Podstawą jest fakt, że flora i fauna wód otwartych ulega zmianie w zależności od stopnia zanieczyszczenia zbiornika.

Podział flory i fauny zbiorników wodnych w zależności od ich zanieczyszczenia:

1. kataroby - organizmy żywe obecne w wodach czystych

2. saproby - organizmy obecne w wodach zanieczyszczonych

1. oligosaproby - organizmy żywe obecne w wodach czystych

2. saproby - drobnoustroje obecne w wodach względnie czystych, w których proces zanieczyszczania skończył się

3. polisaproby - są to głównie bakterie i pierwotniaki występujące w wodach najbardziej zanieczyszczonych.

Mikroorganizmy pobiera się do badań specjalnie przygotowaną siatką i po odpowiednim przygotowaniu ogląda pod mikroskopem. Podstawą oceny jest najliczniej występująca grupa organizmów.

Ćwiczenie: Oznaczenie zawartości bakterii grupy coli typu kałowego w badanej próbce wody.

Eschericia coli (typu kałowego) jest bakterią, której niszę ekologiczną stanowi końcowy odcinek przewodu pokarmowego człowieka. Jej obecność w badanej próbce wody świadczy pośrednio o zanieczyszczeniu ściekami komunalnymi. Łatwość wykrywania E. coli uczyniła z niej prosty do określenia wskaźnik czystości biologicznej wody będący aktualnie w użyciu.

Wykonanie ćwiczenia:

Sprzęt i narzędzia pomocne przy wykonaniu ćwiczenia:

• probówki z podłożem Ejkmana i probówką Dürhama (7 sztuk),

• próbki wody do określenia czystości biologicznej (2 sztuki),

• eza (1 sztuka),

• pipety (2 sztuki),

• taca (1 sztuka),

• stojak na probówki (1 sztuka),

• szalki Petriego z agarem i koloniami E. coli (1 komplet),

• serweta lub lignina (1 sztuka).

Środki ostrożności :Ze względu na fakt, że próbki wody zawierają bakterie mogące być przyczyną niestrawności bądź nawet zatrucia pokarmowego - nakazuje się kategorycznie przestrzegaćzasad bezpieczeństwa jakie obowiązują podczas wykonania ćwiczenia oraz postępować ściśle według zaleceń osoby prowadzącej zajęcia.

Czynności do samodzielnego wykonania:

Do 7. probówek zawierających podłoże Ejkmana oraz probówkę Dürhama należy dodać próbki badanej wody według schematu:

• do probówki nr 1 - 10 ml badanej wody

• do probówki nr 2 - 10 ml badanej wody

• do probówki nr 3 - 10 ml badanej wody

• do probówki nr 4 - 10 ml badanej wody

• do probówki nr 5 - 10 ml badanej wody

• do probówki nr 6 - 1 ml badanej wody i 9 ml 0,9% NaCl

• do probówki n. 7 - 0,1 ml badanej wody i 9,9 ml 0,9% NaCl

Tak przygotowane probówki poddaje się 24. godzinnej inkubacji. E. coli zużywa wówczas składniki odżywcze podłoża Ejkmana zmieniając jego zabarwienie na żółte, natomiast produkowany przez nią w tym czasie dwutlenek węgla zbiera się w probówkach Dürhama (Rys. 5 i 6). W następnej kolejności wynik (ilość i kolejność zmiany zabarwienia w probówkach) porównuje się ze wzorcem (tabela 9) oceniając zawartość E. coli w przeliczeniu na 1 litr wody.

Przykładowo:

• jeżeli podłoże odbarwi się w probówkach nr 1 i 2 zawartość E. coli określa się jako 1 bakterię w 25. litrach badanej wody;

• jeżeli podłoże odbarwi się w probówkach nr 1, 2, 3 zawartość E. coli określa się jako 1 bakterię w 17,5 litrach badanej wody;

• jeżeli podłoże nie odbarwi się w żadnej probówce, określa się wówczas, że 1 bakteria E. coli znajduje się w więcej niż 50. litrach badanej wody;

• jeżeli podłoże odbarwi się we wszystkich probówkach określa się wówczas, że 1 bakteria E. coli znajduje się w mniej niż 0,1 litra badanej wody.

Szczegółowe dane przedstawiono poniżej w tabeli 9:

Tabela 9. Wyniki możliwe do uzyskania przy ocenie zawartości E. coli w badanej próbce wody.

Lp.	Ilość probówek, w których podłoże Ejkmana odbarwiło się a w probówkach Dürhama zebrał się dwutlenek węgla (+)							Ilość wody w litrach, w której znajduje się statystycznie 1 bakteria typu coli
1								> 50
2	+							50
3	+	+						25
4	+	+	+					17,5
5	+	+	+	+				12,5
6	+	+	+	+	+			10
7	+	+	+	+	+	+		1,0
8	+	+	+	+	+	+	+	< 0,1

Rys. 5 Probówka z podłożem Ejkmana i probówką Dürhama przed dodaniem próbek badanej wody.

55

Warunki bakteriologiczne, jakim powinna odpowiadać woda do picia i na potrzeby gospodarcze

Wskaźnik jakości wody	Woda z wodociągów sieciowych (publicznych, zakładowych) dezynfekowana		Woda z wodociągów sieciowych (publicznych, zakładowych) nie dezynfekowana		Woda z wodociągów lokalnych, studni publicznych, studni zakładowych	Woda z urządzeń na potrzeby własne	Woda dopływająca do basenu kąpielowego	Woda w basenie kąpielowym i na odpływie
		podawana do sieci	w sieci	podawana do sieci					w sieci
Liczba bakterii grupy coli typu kałowego w 10 ml wody nie większa niż	0	0	0	0	0	X	0	0
Liczba bakterii grupy coli w 100 ml wody nie większa niż	0	1	l	2	2	10	2	5
Liczba kolonii bakterii na agarze odżywczym po 24 godz. w temperaturze 37°C w l ml wody nie większa niż	10	20	20	40	40	100	100	200
Liczba kolonii bakterii na agarze odżywczym po 72 godz. w temp. 20°C w l ml wody nie większa niż	50	100	100	200	X	X	X	X
Liczba gronkowców w 100 ml wody nie większa niż	X	X	X	X	X	X	2	5

Józef Kocur

Znaczenie psychoprofilaktyki w epidemiologii chorób cywilizacyjnych i promocji zdrowia

Stan zdrowia jest jednym z najważniejszych elementów wpływających na funkcjonowanie człowieka w środowisku społecznym. Osiągnięcie i zachowanie przez możliwie najdłuższy czas optymalnej sprawności i wydolności psychofizycznej jest z jednej strony obiektywnym wskaźnikiem stanu zdrowotności jednostki i całych populacji, z drugiej zaś strony wymierną wykładnią poziomu cywilizacyjnego rzutują na całokształt funkcjonowania społeczeństwa. Z tych powodów działania zapewniające warunki sprzyjające ochronie i zachowaniu zdrowia stanowią priorytetowe zadania państwa oraz wielu instytucji niepublicznych.

Ochrona zdrowia psychicznego jest szczególną formą profilaktyki zdrowotnej i wychowania zdrowotnego. Zapobieganie dysfunkcjom psychicznym powinno być stałym elementem programu działań praktycznych, mających na celu utrzymanie zdrowia psychicznego jednostek i całego społeczeństwa. Działania te są bardzo liczne i różnorodne w swej formie oraz treści i powinny obejmować swym zasięgiem większość obszarów, w których przejawia się aktywność człowieka i gdzie toczy się ludzka egzystencja. Chodzi bowiem zarówno o stworzenie warunków podtrzymujących zdrowie psychiczne i rozwijanie higieny psychicznej jako nauki i jako ruchu społecznego, jak i o przeciwdziałanie wszelkim zagrożeniom zdrowia psychicznego.

Zagrożenia te w znacznej mierze związane są z otaczającym człowieka środowiskiem - mogą mieć związek przyczynowy ze stanem środowiska naturalnego, mogą być uwarunkowane szkodliwościami wynikającymi ubocznie z działalności produkcyjnej, mogą także być następstwem nieprawidłowych relacji interpersonalnych. Sposoby zapobiegania tym licznym i zróżnicowanym zagrożeniom zdrowia psychicznego są różne i w znacznej mierze zależą od teoretycznych podstaw kształtujących sam model edukacji zdrowotnej. Znane są trzy główne modele działań edukacyjnych w ramach psychoprofilaktyki. Dwa z nich preferują zapobieganie określonym chorobom i zaburzeniom poprzez eliminację oraz ograniczanie czynników ryzyka, związanych przyczynowo z tymi chorobami lub zaburzeniami (modele zorientowane na chorobę i na czynniki ryzyka), trzeci jest ukierunkowany na zdrowie (health - oriented health education) w ujęciu biopsychospołecznym. W tym ostatnim główny akcent położony jest nie na zapobieganie chorobom i usuwanie czynników ryzyka, ale na ludzi i miejsca oraz na kluczowedla kształtowania zdrowia psychicznego danej społeczności środowiska społeczne (szkoła, praca) i grupy społeczne (mniejszości etniczne, bezrobotni, emeryci, itp.). Wydaje się, że każdy z tych modeli posiada określone zalety i wady - najbardziej korzystne byłoby zatem wdrożenie zawartych w nich treści w sposób uwzględniający zarówno potrzebę działań profilaktycznych eliminujących czynniki zagrożenia, jak i aktywizację określonych środowisk i grup społecznych w zakresie budowania i wdrażania kompleksowych programów edukacji zdrowotnej.

Skuteczna profilaktyka nie jest możliwa bez stałego śledzenia zmieniających się zagrożeń zdrowia psychicznego, ich identyfikacji i wdrażania nowych, skuteczniejszych metod przeciwdziałania tym zagrożeniom. Bardzo istotne jest, aby działania te nie ograniczały się do samej informacji o istniejących zagrożeniach: muszą one być ukierunkowane równolegle na formowanie określonych, sprzyjających zachowaniu zdrowia psychicznego, postaw i zachowań w całym społeczeństwie. Zapobieganie np. uzależnieniom od środków psychoaktywnych nie może zatem sprowadzać się tylko do przedstawiania społeczeństwu szkodliwych psychobiologicznie następstw stosowania środków uzależniających, ale musi być jednocześnie ukierunkowane m.in. na likwidację nielegalnej produkcji i dystrybucji tych środków, na utworzenie ośrodków pomocy osobom zagrożonym uzależnieniem i uzależnionych (pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej), a także na promowanie zachowań i postaw sprzyjających eliminacji tych środków z życia prywatnego i publicznego. Szczególnie ważne jest akcentowanie pozytywnych indywidualnie i społecznie oddziaływań zachowań profilaktycznych z równoległym wzmacnianiem motywacji nie tylko do biernego unikania kontaktów z czynnikami ryzyka, ale także do aktywnego przeciwdziałania wszelkim przejawom patologii społecznej związanej ze środkami uzależniającymi.

Z kolei psychoprofilaktyka chorób i zaburzeń związanych przyczynowo z ostrym lub przewlekłym stresem, powinna uwzględniać różnorodność czynników mogących wywołać stres, różnorodność reakcji na działanie stresorów oraz biopsychospołeczne uwarunkowania powstawania i wpływu sytuacji stresogennych. Wiele przypadków nerwic, chorób psychosomatycznych, kompensacyjnego nadużywania środków psychoaktywnych, zachowań suicydalnych a nawet psychoz, będących przyczynowo związanych ze stresem może się rozwijać tylko dlatego, że nie zostały w porę dostrzeżone lub wyeliminowane czynniki wywołujące stres i powodujące obniżenie wydolności adaptacyjno-kompensacyjnej organizmu skutkującej pojawieniem się objawów psychopatologicznych.

Do najważniejszych stresorów należą sytuacje, które subiektywnie postrzegane są jako ciężkie i trudne: wywołują one z reguły poczucie zagrożenia i inne ujemne stany emocjonalne. Znaczenie indywidualnego, zależnego od cech i struktury osobowości oraz wiedzy i umiejętności postępowania w sytuacjach stresogennych, odbioru bodźców wywołujących stres, wskazuje narolę, jaką odgrywają sposoby radzenia sobie ze stresem. Jest to jeden z ważniejszych elementów psychoprofilaktyki indywidualnej. Według Lazarusa decydującym mechanizmem procesu radzenia sobie ze stresem jest faza postrzegania związana z oceną oraz decyzją o podjęciu najbardziej skutecznego postępowania w celu rozwiązania powstałego problemu i realizacji tego zamierzenia poprzez określone działanie. Takie podejście z reguły przynosi pozytywne efekty w postaci np. zwiększenia możliwości optymalnego funkcjonowania, sprzyja poszukiwaniu pomocy i wsparcia, zmniejsza ryzyko występowania dysfunkcji psychicznych i psychosomatycznych, może również zapobiegać występowaniu sytuacji stresorodnych. Wspólną cechą różnych koncepcji zapobiegania stresowi i przeciwdziałania jego negatywnym skutkom jest założenie, że oddziaływanie na sposoby interakcji jednostki z otoczeniem musi być ukierunkowane na wybór określonych zachowań i reakcji oraz umiejętność ich zastosowania w danej sytuacji. Taki sposób postępowania z reguły przyczynia się do zmniejszenia liczby stresorów, może także zwiększyć osobniczą odporność jednostki na ich działanie. W psychoprofilaktyce stresu ważne jest zatem wpływanie na znajomość podstawowych zagadnień z zakresu psychologii i psychopatologii, etiologii i patomechanizmu zaburzeń wywołanych przez stres, roli własnych postaw i sposobów reagowania, stylu życia, wpływania na stan własnego zdrowia, metod relaksu, itp. Metody i techniki oddziaływania i uczenia się sposobów radzenia sobie ze stresem są coraz szerzej stosowane zarówno w terapii, jak i w zapobieganiu stresowi, co może stanowić pomyślną prognozę dla tej formy psychoprofilaktyki

Piśmiennictwo

1. Blalock H., M., Statystyka dla socjologów. PWN Warszawa 1975r.

2. Hołyst B.: Promocja zdrowia. Sanmedia Warszawa 1994r.

3. Jędrychowski W., Podstawy epidemiologii. UJ CM Kraków 1995r.

4. Rajkiewicz A.: Społeczeństwo polskie w latach 1989 - 1994; zagadnienia polityki społecznej. Warszawa 1996r.

5. Raport RKL - Prognozy demograficzne na lata 2000 - 2020. Warszawa 1996r

6. Rocznik Statystyczny - Warszawa 1995r

7. Ruffié J. Sournia J. C.: Historia epidemii. W.A.B. Warszawa 1996r.

8. Skrypt : Profilaktyka wybranych chorób cywilizacyjnych. WAM Łódź 1991r.

9. Wrześniewski K.: Udział zmiennych psychologicznych w powstawaniu chorób somatycznych. Pol. Tyg. Lek. 1989r.

62

43

N_i

N_i

X_i

X_i

Probówka z podłożem Ejkmana

Probówka Dürhama

N_i

N_i

X_i

X_i

---