Anatomia:
Wyrostek robaczkowy stanowi uchyłek jelita grubego odchodzący w miejscu, w którym schodzą się taśmy mięśniowe jelita grubego. Leży wewnątrzotrzewnowo, posiada własną krezkę. Położenie wyrostka jest zmienne:
zwisa swobodnie w kierunku miednicy małej krzyżując się z naczyniami biodrowymi wspólnymi,
układa się do przodu od jelita ślepego
układa się do tyłu od jelita ślepego ( zakątniczo)
bocznie od jelita ślepego ( często przyrośnięty do otrzewnej)
kieruje się ku górze i przyśrodkowo zajmując położenie między jelitem ślepym a końcowy odcinkiem jelita krętego.
Wyrostek posiada bardzo silnie rozwiniętą tkankę limfoidalną.
Epidemiologia:
Zapalenie wyrostka jest najczęstszą nagłą chorobą chirurgiczną jamy brzusznej i przyczyną zakażenia otrzewnej u dzieci powyżej 1 rż. Zwiększona zachorowalność występuje w okresie nasilenia infekcji układu oddechowego. W ciągu życia ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przebywa około 16 % populacji. Jest chorobą głównie wieku dziecięcego, szczyt zachorowań przypada ok. 10 rż i maleje wraz z wiekiem. Chłopcy stanowią 60 % chorych.
Czynnik etiologiczny:
Za czynnik etiologiczny uważa się zatkanie światła wyrostka robaczkowego z gromadzeniem się śluzowej wydzieliny i rozdęciem. Towarzyszące zakażenie bakteryjne i upośledzenie krążenia doprowadza do martwicy i perforacji ściany. Czynniki doprowadzające do niedrożności to:
zakątnicze położenie, zrosty z sąsiednimi narządami utrudniające jego opróżnianie z treści kałowej
infekcje prowadzące do obrzęku tkanki chłonnej: nieżyt górnych dróg oddechowych, zakażenia jelita, ostre choroby zakaźne
pasożyty: glista ludzka, owsiki.
Klasyfikacja kliniczno- patologiczna:
zapalenie nieżytowe z obrzękiem śluzówki
zapalenie ropne ( purulenta) z powstaniem ropni w ścianie i wydzieliną ropną w świetle
zapalenie zgorzelinowe ( gangrenosa) w ścianie wyrostka są ogniska martwicy i mikroperforacje.
przedziurawienie wyrostka ( App. perforativa) duża perforacja ściany wyrostka robaczkowego.
Obraz kliniczny:
Objawem dominującym jest ból brzucha, w początkowym okresie okołopępkowy niezależnie od lokalizacji wyrostka. Jest on spowodowany rozdęciem ścian wyrostka i jest przewodzony przez splot trzewny do Th10 i następnie rzutowany w 10 dermatomie w okolicy pępkowej. Ból się stopniowo nasila i ma charakter stały. Następnie lokalizuje się w rzucie wyrostka, najczęściej nad prawym talerzem biodrowym. Nietypowa lokalizacja bólu jest związana z nietypowym położeniem wyrostka. W lokalizacji zakątniczej ból może być z boku lub z tyłu, jeżeli wyrostek oprze się o moczowód ból może się lokalizować w pachwinie lub jądrze, mogą też być zmiany w moczu. Ból często nasila się w czasie wstrząsów, np. przy jeździe do szpitala. Ważnymi objawami są brak łaknienia, nudności, wymioty. Zwykle obecne jest zatrzymanie stolca i gazów, chociaż w przypadku podrażnienia przez wyrostek bańki odbytnicy może występować biegunka.
Badanie fizykalne:
Dziecko chodzi powoli, często pochylone do przodu, chroniące prawy dół brzucha. Po położeniu się często zgina prawe biodro. W miarę trwania choroby nasila się gorączka, tachykardia, objawy odwodnienia. Często przyśpieszenie tętna jest niewspółmierne do ciepłoty ciała. Palpacyjnie stwierdza się bolesność uciskową nad prawym talerzem biodrowym, obronę mięśniową i wzrost napięcia mięśniowego po stronie prawej.
Objaw Blumberga po stronie prawej, a w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej na całą jamą brzuszną ( można znaleźć delikatnie opukując). W rozlanym zapaleniu otrzewnej jest osłabiona lub zniesiona perystaltyka.
Objaw Rowsinga- palpacja lewej strony jamy brzusznej może dać ból nad prawym talerzem biodrowym.
Badanie per rectum- zwłaszcza w wątpliwych przypadkach. Stwierdza się bolesność punktową lub bolesną masę ropnia.
Morfologia- zwiększona leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. Prawidłowy poziom leukocytów nie wyklucza możliwości ZWR.
Różnicowanie:
zapalenie węzłów chłonnych krezki- często wraz z objawami zapalenia górnych dróg oddechowych, przypomina wczesny etap OZWR.
gastroenterocolitis- zazwyczaj wymioty występują tu przed bólem brzucha, może być biegunka i wyraźne przyśpieszenie perystaltyki
zaparcia
zakażenie dróg moczowych, kamica
zapalenia uchyłku Meckela
zapalenia narządów w miednicy małej
zapalenia płuc-, ale ZWR może współistnieć z zapaleniem płuc, z pozakątniczo położony wyrostek z wytworzeniem ropnia może dać wysięk w j. opłucnej i zmiany radiologiczne.
pierwotne zapalenie otrzewnej.
wgłobienie
robaczyce
choroby zakaźne zwłaszcza odra.
skręt torbieli lub stan zapalny jajnika.
zatrucia anemia sierpowata z przełomem brzusznym, przełom mocznicowy, cukrzycowy, zatrucia, choroba Crohna, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków jelita grubego, guzy nowotworowe, OZT.
Leczenie:
Powinno być operacyjne. Operacje u dzieci należy przeprowadzać wyłącznie w znieczuleniu ogólnym, z utrzymaną sondą żołądkową i wlewem kroplowym. Jamę brzuszną najkorzystniej jest otwierać cięciem przyprostnym prawym ( dogodne dojście, łatwa możliwość przedłużenia). Cięcie należy przeprowadzić w dół równolegle do włókien rocięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, w tej samej płaszczyźnie przecina się rozcięgno. Nacina się mięsień skośny zewnętrzny, a potem rozdziela się włókna przy pomocy narzędzia. Następnie wprowadza się 2 palce wskazujące obu rąk i dość silnie pociągając rozdziela się wszystkie warstwy docierając do powięzi poprzecznej. Operator i asysta chwytają otrzewną uważając, by w uchwyt nie trafiły żadne narządy, i przecina się ją. Obowiązuje odessanie i pobranie płynu z otrzewnej do badania bakteriologicznego. Otrzewną nacina się szerzej, zakładając haki. Kątnicę chwyta się przez wilgotny gazik i wstawia do rany, przez co wstawia się do rany wyrostek. Podwiązuje się jego naczynia wraz z krezką, podstawę wyrostka miażdży się i podwiązuje. Chwytając dystalną część wyrostka narzędziem amputuje się wyrostek. Kikut wyrostka należy zaopatrzyć dwupiętrowo: szwem kapciuchowym i szwem „ Z”. Należy też skontrolować jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłku Meckela i ewentualnie go zaopatrzyć. W wyjątkowych przypadkach, gdy kątnica jest nacieczona i krucha można pozostawić kikut wyrostka niepokryty kątnicą, a w jego okolicy pozostawia się dren. U chorych z obecnością ropnego płynu w jamie otrzewnej należy ją wypłukać używając roztworu soli fizjologicznej. Otrzewną z włóknami powięzi poprzecznej zamyka się szwem ciągłym. Mięśnie zbliża się zwykłymi szwami pojedyńczymi. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zaopatruje się szwem ciągłym. Skórę zamyka się w dowolny sposób. Czasami zmieniony zapalnie wyrostek leży wzdłuż kątnicy i jest zrośnięty z sąsiednimi tkankami. Usuwa się go wtedy metodą wsteczną najpierw miażdżąc jego podstawę i podwiązując ją. Następnie odpreparowując wyrostek od kątnicy i podwiązując naczynia krezki amputuje się wyrostek zakładając szew kapciuchowy.
Ropień okołowyrostkowy otwiera się po osłonięciu pola operacyjnego serwetami w miejscu chełbotania. Po odessaniu ropy zazwyczaj można usunąć wyrostek robaczkowy.
Naciek okołowyrostkowy leczy się zachowawczo podając antybiotyki i stosując dietę lekkostrawną. Po 3 miesiącach gdy ulegnie on resorpcji usuwa się wyrostek robaczkowy.
W przypadku rozlanego odwyrostkowego zapalenia otrzewnej treść ropną się odssysa i pobiera na posiew, a jamę otrzewnową przepłukuje się płynem fizjologicznym. Jamę otrzewnową należy drenować, a pod skórę zakłada się sączek na 4 dni.
Przebieg pooperacyjny:
Po usunięciu wyrostka nie powikłanego zapaleniem otrzewnej dzieci nie wymagają zazwyczaj podawania antybiotyków. W dniu operacji chory otrzymuje płynu dożylne. W dniu następnym jeżeli jest słyszalna perystaltyka i niema zalegania w żołądku podaje się obojętne płyny doustne. Drugiego dnia po operacji może otrzymywać kleiki. Po operacji należy zwracać uwagę na:
diurezę
perystaltykę jelit
nudności, wymioty
tętno i ciśnienie krwi
temperaturę ciała i odczyn zapalny wokół rany.
Powikłania:
Należą do nich
zakażenia powłok,
ropnie jamy otrzewnej,
ropnie narządów wewnętrznych,
krwotoki,
niedrożności,
przetoki kałowe,
piorunujące zakażenie ogólne.
1
ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO.