Laboratorium 1
Urazy kostno - stawowe kończyn.
Urazy kończyn
Urazy kończyn dzielą się na:
Skręcenia
Zwichnięcia
Złamania
Skręcenie
Polega ono na uszkodzeniu aparatu stabilizującego staw bez utraty kontaktu powierzchni stawowych ze sobą. Najpopularniejsze jest skręcenie stawu skokowego. Zabezpieczenie skręconego stawu polega na schładzaniu, aby nie doszło do powstania krwiaka lub obrzęku oraz unieruchomieniu.
Zwichnięcie
Polega ono na częściowej lub całkowitej utracie kontaktu powierzchni stawowych ze sobą. Ciężkość urazu zależy od wielkości stawu, który jest zwichnięty. W zwichnięciu występują takie dolegliwości jak:
Ból (warunkuje on stan chorego)
Zaburzenie ruchomości w zwichniętym stawie.
Pacjent narażony jest na ucisk wiązek naczyniowych lub nerwowych. W zwichnięciu dużych stawów ucisk ten może być większy niż przy złamaniu dużych kości. Ucisk na naczynia krwionośne rozpoznajemy po deficycie tętna na obwodzie. Zaburzenia ukrwienia mogą powodować zmiany wtórne z niedokrwienia, zaburzenia ciepłoty kończyn i ………….. .Jeśli uciśnięta będzie tętnica to skóra będzie blada, zimna i wilgotna. Ucisk na naczynie żylne powoduje, że skóra jest sina, ciepła i obrzęknięta. Zaburzenia czucia w niedokrwieniu kończyn pojawiają się szybko i powodują całościowe wyłączenie czucia obszaru unerwianego. Uciśnięcie wiązek nerwowych na danym poziomie w kończynie wywołuje zaburzenie czucia w danym poziomie. Nerw obwodowy wyłącza czucie w obrębie, jaki unerwia. Obszary wyłączone czuciowo charakteryzują się tym, że skóra jest sucha, ponieważ aparaty wydzielnicze również nie są unerwiane.
Objawy zwichnięcia:
Ból
Zniekształcenie kończyny
Obrzęk
Ułożenie przymusowe kończyny
W postępowaniu ze zwichnięciami są dwa aspekty:
Dolegliwości bólowe pacjenta - badanie kończyn (ukrwienie, zaburzenia czucia), nasilenie dolegliwości bólowych. Jeśli dolegliwości bólowe są duże to można spróbować zrobić repozycję tego stawu. Przed nastawieniem należy sprawdzić, czy temu urazowi nie towarzyszy złamanie, aby przy nastawianiu skręcenia nie skomplikować jeszcze bardziej złamania kości (np. spowodowanie przesunięcia odłamów i uciśnięcie naczyń krwionośnych oraz wiązek nerwowych). Przy nastawianiu należy naciągnąć mięśnie i więzadła utrzymujące staw, który uległ skręceniu.
Możliwość transportu pacjenta z urazem - należy kończynę unieruchomić. Jeśli jest wyczuwalne tętno i czucie to nie ma wskazań do repozycji. Natomiast, jeśli nie ma tętna ani czucia a pacjent ba bardzo duże dolegliwości bólowe i do najbliższego szpitala trzeba długo jechać, to należy spróbować nastawić. Repozycja z biegiem czasu jest trudniejsza. Zaburzenia czucia trwające powyżej dwóch godzin mogą spowodować martwicę kończyny. Po nastawieniu należy unieruchomić obie kości budujące staw. Bywają zwichnięcia, których nastawienie powoduje „uzdrowienie pacjenta”, czyli sprawia mu tak ogromną ulgę (np. nastawienie palca).
Ułożenie przymusowe kończyny występuje przy zwichnięciu rzepki (noga jest skrócona, zgięta w kolanie i zrotowana do zewnątrz).
Przy zwichnięciu mogą być zaburzenia ruchomości biernej lub czynnej w stawie. Ruchomość bierna - jedną ręką łapie się kończynę w okolicy uszkodzonego stawu a drugą ręką unosi się tą kończynę i sprawdza czy uraz jest wyczuwalny tzn. czy kości się przemieszczają.
Złamania
Złamania można podzielić na otwarte, zamknięte, proste, powikłane, z przemieszczeniem i bez przemieszczenia.
Objawy zwichnięcia:
Ból
Zniekształcenie kończyny
Obrzęk
Ułożenie przymusowe kończyny
Przy złamaniach może być przemieszczanie odłamów kostnych. Ułożenie przymusowe kończyn najbardziej charakterystyczne jest przy urazach okolicy biodrowej i złamaniu szyjki kości udowej (noga jest skrócona, zgięta w kolanie i zrotowana do zewnątrz).
Uraz nie zawsze powstaje tylko w miejscu urazu. Złamaniu nadgarstka przy upadku w tył na wyprostowanych rękach u koszykarza często towarzyszy także złamanie kości promieniowej. W wypadkach komunikacyjnych przy uderzeniu w kolana uraz może się przenieść na stawy biodrowe i spowodować uszkodzenia w ich obrębie. Przy złamaniu rzepki charakterystyczne jest to, że chory nie podniesie nogi.
W złamaniu najważniejsze jest to czy nie towarzyszy mu ucisk na naczynia krwionośne lub wiązki nerwowe z możliwością przecięcia nerwu i krwawienia.
Krwawienia - przy złamaniu zamkniętym kości ramiennej lub kości podudzia może się wynaczynić 1,5l. krwi; kości udowej - 2,5l. krwi; miednicy - 4l. krwi. Przy złamaniach otwartych utrata krwi może być 2 - 3 krotnie większa. Należy więc monitorować parametry życiowe ponieważ znaczna utrata krwi może doprowadzić do wstrząsu.
Objawy ucisku na wiązki nerwowe oraz dolegliwości bólowych są takie same jak przy zwichnięciach.
W złamaniach może dojść do zespołu ciasnoty międzypowięziowej. Powięź jest mało rozciągliwa. Jeśli w segmencie powięziowym jest do niego krwawienie, to ciśnienie wewnątrzpowięziowe wzrośnie i uciśnie mięśnie, nerwy oraz naczynia krwionośne. Dlatego należy bardzo dokładnie zbadać pacjenta, ponieważ ten zespół występuje jakiś czas po urazie.
Dolegliwości zespołu ciasnoty międzypowięziowej:
Narastający ból w okolicy urazu pomimo unieruchomienia kończyny i podawania leków p/bólowych
Twardy, kanciasty i bolesny przy palpacji obrzęk
Postępujące zaburzenia czucia i ukrwienia na obwodzie.
Obrzęk nie ustępuje po uniesieniu kończyny do góry.
Należy znieczulić skórę i naciąć na 2 - 3cm., aby uwolnić ciśnienie. Zabieg ten ratuje mięśnie i kończynę. Jeśli nie uwolni się ciśnienia od razu po rozpoznaniu zespołu, to po 48 godzinach już się tego nie robi, ponieważ mięśnie są już w stanie rozkładu, a nacięcie w tym miejscu będzie stanowiło wrota do infekcji. Można wtedy okolicę obolałą okładać zimnymi okładami (woda z lodem jest najlepsza, ponieważ ma ona 4°C.
Złamania leczymy poprzez unieruchomienie zaraz po urazie dwóch sąsiednich stawów w stosunku do miejsca złamania. Jeśli są zaburzenia tętna na obwodzie a kończyna jest bardzo zniekształcona to należy zrobić repozycję (wyciąg i nastawienie). W trakcie repozycji może dojść do uszkodzenia nerwów i naczyń, dlatego też po repozycji należy przeprowadzić takie samo badanie kończyny jak przed nastawieniem.
Złamania otwarte
W złamaniach otwartych jest większe krwawienie i szybsze pogarszanie się stanu pacjenta, oraz szybsze możliwości infekcji.
Należy zahamować krwawienie i oczyścić ranę z widocznych zanieczyszczeń przepłukując ją dużą ilością płynów dobierając ich jałowość do jałowości rany. Jeśli dojdzie do infekcji to efekty jej leczenia są lepsze, jeśli już przy zaopatrywaniu złamania został podany dożylnie antybiotyk o szerokim spektrum działania (np. Zinacef 1,5 gr. w dawce) a następnie antybiotykoterapia jest kontynuowana w szpitalu. Infekcja może doprowadzić do martwicy kości.
Krwotoki
Przy krwotokach należy założyć opatrunek uciskowy, a jeśli nie pomaga to opaskę uciskową powyżej urazu np. w amputacjach kończyn. Jeśli widać krwawiące naczynie to należy je zacisnąć peanem lub kocherem.
Przy masywnym krwawieniu nie podaje się Wit. K ponieważ działa ona dopiero po 24 godzinach od podania.
Badając pacjenta przede wszystkim sprawdzamy tętno a następnie badamy pacjenta zostawiając uszkodzoną kończynę na koniec badania, by wykluczyć dodatkowe urazy oraz aby nie zrażać chorego do siebie zadając mu ból na początku badania.
W zwichnięciu bocznym rzepki należy ją lekko naciągnąć w górę i wstawić na miejsce.