TRANSFUZJA KRWI

Preparaty krwiopochodne

Krwinki czerwone

Krwinki czerwone można otrzymać w postaci pełnej krwi i koncentratów krwinek czerwonych. Pełna krew zawiera zarówno elementy komórkowe (krwinki czerwone, płytki krwi, leukocyty), jak i osocze. Chociaż świeża pełna krew jest najodpowiedniejsza do podania krwawiącemu pacjentowi, jej stosowanie ograniczają problemy związane z jej dostępnością i przecho­wywaniem; dlatego w szerokim użyciu są koncentraty krwinek czerwonych.

Typowa 300 ml jednostka koncentratu krwinek czerwonych odznacza się hematokrytem 65-80%, a jej przetoczenie podnosi z zasady hematokryt dorosłego pacjenta o 3%. Koncentrat krwinek czerwonych nie jest wystarczający do uzupełnienia objętości krwi krążącej i dlatego łączy się go z rostworem 0,9% chlorku sodowego (mieszanie z płynem Ringera, który zawiera wapń, może powodować wykrzepianie). Do ujemnych stron przetaczania oncentratu należą: ekspozycja na antygeny, obniżenie stężenia osoczowych czynników krzepnięcia (zwłaszcza V i VIII) oraz płytek krwi, brak granulocytów i wstrząs termiczny, jeżeli produkt nie jest właściwie ogrzany przed przetoczeniem (temperatura przechowywania wynosi 4°C). U uprzednio uczulonych pacjentów użycie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych lub płukanych krwinek czerwonych może zapobiegać niehemolitycznym reakcjom poprzetoczeniowym.

Płytki krwi

Konieczność przetoczenia koncentratu płytek krwi zależy zarówno od liczby płytek, jak i od stanu klinicznego pacjenta. Ryzyko spontanicznego krwotoku jest wysokie przy liczbie płytek poniżej 5000/mm3. Prawdopodobieństwo krwawienia przy liczbie płytek pomiędzy 5000 a 10000/mm³ zwiększa się przy równoczesnym wystąpieniu urazu lub owrzodzenia albo wdrażaniu procedury inwazyjnej. Przy liczbie płytek pomiędzy 10 000 a 50 000/mm3 ryzyko krwawienia jest zmienne, natomiast przy liczbie płytek > 50 000/mm³ krwotok spowodowany małopłytkowością jest nieprawdopodobny. Płytki krwi są przechowywane w osoczu (ok. 50 ml) i mają krótki okres przydatności do przetoczenia (< 3 dni).

Każde 50 ml opakowanie preparatu podnosi liczbę płytek u biorcy o 5000-10 000/mm3. Celem uzupełniającego przetaczania koncentratu płytek krwi jest uzyskanie we krwi biorcy ok. 50 000 płytek w mm' (około 1 opakowanie na 10 kg); pacjentowi o średniej masie ciała wystarczy za­zwyczaj przetoczyć 5-6 jednostek koncentratu.

Świeżo mrożone osocze

Świeżo mrożone osocze zawiera wszystkie osoczowe czynniki krzepnię­cia (w tym labilne czynniki V i VIII) i jest porcjowane w jednostki 200­-250 ml. Z definicji, 1 ml świeżo mrożonego osocza zawiera 1 jednostkę aktywności osoczowych czynników krzepnięcia. Podobnie jak koncentrat krwinek czerwonych, osocze musi być typowane i podlega próbie krzyżo­wej (zgodność w układzie ABO). Wskazania do podania świeżo mrożonego osocza nie są ustalone jednoznacznie; najczęściej obejmują one zaburzenia krzepnięcia oraz masywną podaż koncentratu krwinek czerwonych (podaje się 1 j. osocza na każde 5 j. koncentratu krwinek czerwonych).

Krioprecypitat

Krioprecypitat jest przygotowywany z osocza i zawiera znaczną ilość czyn­nika VIII (80-120 j.), fibrynogenu (200-300 mg) i czynnika von Wille­hranda (80 j.). Krioprecypitat jest używany w leczeniu łagodnej postaci hemofilii A, choroby von Willebranda, hipofibrynogenemii (spotykanej w zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i zaburzeniach krzep­nięcia po masywnych przetoczeniach) oraz w krwawieniach spowodowa­nych terapią trombolityczną. W leczeniu hemofilii A preferuje się podawa­nie oczyszczonego koncentratu czynnika VIII, który posiada przewagę nad krioprecypitatem z powodu mniejszego ryzyka przeniesienia czynników za­kaźnych.

Wskazania do przetaczania koncentratu krwinek czerwonych

Decyzja o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych powinna opierać się na racjonalnych przesłankach. Praktyczne wskazania do przetoczenia różnią się w poszczególnych krajach i nie istnieje konkretna wartość licz­bowa stanowiąca o obiektywnej potrzebie przetoczenia. Przed podjęciem decyzji o przetoczeniu należy pamiętać, że ostre krwawienie z krytyczną utratą masy krwi może przebiegać bez zmian hematokrytu oraz że zdolność do tolerowania znacznej utraty krwi zależy od wieku i stanu pacjenta (np. obniża się u pacjenta osłabionego przewlekłą chorobą, szczególnie chorobą naczyń wieńcowych). Ponadto chorzy z przewlekłą niedokrwistością mogą lepiej znosić niższy hematokryt. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwo­nych jest ogólnie wskazane, jeżeli niedokrwistość wiąże się z objawami ciągłej utraty krwi albo hipoperfuzji tkanek (ból zamostkowy typu angino­wego, zmiany w EKG o charakterze niedokrwiennym, zmieniony stan świa­domości, cechy prawokomorowej niewydolności krążenia, obwodowe nie­ dokrwienie). Dodatkowo przetoczenie należy rozważyć u krwawiącego pacjenta, który utracił > 15% należnej objętości. Podstawą podjęcia decyzji o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych jest stan kliniczny chorego.

W krytycznych sytuacjach należy podać krew zgodną grupowo (zwykle możliwą do podania w ciągu 5 min). W razie zagrożenia życia, kiedy szyb­kie określenie grupy krwi jest niemożliwe, podaje się krew grupy 0; u kobiet w wieku rozrodczym przetaczamy krew Rh(-).

Osoba podająca krew jest odpowiedzialna za wypełnienie ustalonych przez stacje krwiodawstwa procedur gwarantujących, że krew otrzyma wła­ściwy pacjent, oraz za sprawdzenie każdej podanej jednostki krwi. Jeżeli przetacza się krew na oddziale pomocy doraźnej, należy:

• Zastosować duży cewnik dożylny (o rozmiarze 18 lub większym);

• Użyć standardowego zestawu do przetaczania krwi lub zestawu typu Y o dużej średnicy, jeżeli krew ma być rozcieńczana;

• W celu szybszego przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych zmie­szać go z 0,9% roztworem chlorku sodowego i podać, jeżeli jest to ko­nieczne, przez pompę infuzyjną;

• Zastosować filtr mikroporowy, aby zapobiec przetoczeniu płytek krwi, fibryny i fragmentów leukocytów;

• Przy masywnych przetoczeniach (> 5 j.) użyć systemu podgrzewania krwi.

Przetoczenie jednej jednostki krwi nie powinno trwać dłużej niż 4 godz. (każdą porcję należy utrzymywać ochłodzoną do czasu przetoczenia) ani być przerywane na okres przekraczający 30 min. W przeciwnym wypadku zwiększa się, bowiem ryzyko zakażenia bakteryjnego i hemolizy. Pacjentów należy dokładnie obserwować przez pierwsze 5-10 min trwania infuzji. Trzeba też często sprawdzać podstawowe parametry życiowe.

Powikłania poprzetoczeniowe

W wypadku wystąpienia niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, ta­kich jak gorączka, dreszcze, bóle pleców, ból w okolicy otylicznej, pocenie się albo tachypnoe, należy bezzwłocznie przerwać przetaczanie, utrzy­mać dostęp do żyły podając roztwór 0,9% chlorku sodowego i sprawdzić powtórnie dane pacjenta oraz przetaczanej krwi. Do ciężkich reakcji zagrażających życiu należą ostra reakcja hemolityczna (niezgodność w układzie AB0) i wstrząs anafilaktyczny (zwykle niezgodność IgA). Anafilaksja może spowodować śmierć w wyniku kurczu krtani, skurczu oskrzeli lub zapaści sercowo-naczyniowej (patrz rozdział 8), natomiast ostra hemoliza doprowadza zwykle do niewydolności nerek i/lub zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Wśród lżejszych reakcji poprzetoczeniowych wymienić można pokrzywkę i gorączkę wywołaną leukoaglutyninami.

Należy zbadać pacjenta oceniając podstawowe parametry życiowe, obserwować pod kątem zaczerwienienia, duszności oraz przesączania w miejscach wkłucia, a także sprawdzić zabarwienie próbek moczu i osocza. Wolna hemoglobina powoduje wyraźne czerwonawobrunatne zabarwienie. Po zatrzymaniu transfuzji należy przesłać zestaw do przetaczania krwi wraz z pobraną próbką krwi i próbką moczu biorcy do stacji krwiodawstwa. W przypadku reakcji anafilaktycznej należy postępować zgodnie z zalece­niami przedstawionymi w rozdziale 8; w ciężkim wstrząsie podaje się adrenalinę (3-5 ml - 0,3-0,5 mg - roztworu 1:10 000 wolno dożylnie albo 0,3 ml - 0,3 mg - roztworu 1:1000 podskórnie, co 15 min do opanowania wstrząsu), jednocześnie z 500 ml roztworu soli fizjologicznej w szybkim wlewie dożylnym, tlenem przez maskę twarzową (duży przepływ), difenhy­draminą (50 mg wolno dożylnie) oraz hydrokortyzonem (250 mg dożylnie). Jeżeli zagrożona jest drożność dróg oddechowych, należy wcześnie zaintu­bować chorego.

W przypadku rozpoznania ostrej hemolizy należy podać 500 ml roztworu soli fizjologicznej, próbując utrzymać diurezę powyżej 100 ml/godz. Diurezę podtrzymuje się podając mannitol (12,5-25 g i.v. w czasie 5 min) lub furosemid (40-80 mg wolno i.v.) Trzeba też pobrać krew pacjenta w celu przeprowadzenia następujących badań: próby krzyżowej, odczynu Coombsa, wolnej hemoglobiny, pełnej morfologii krwi, morfologii erytrocytów, badań funkcji nerek, stężeń elektrolitów i badań układu krzepnięcia (wykluczenie zespołu rozsianego wykrze­piania śródnaczyniowego). Aby potwierdzić hemolizę, powinno się oznaczyć w surowicy krwi stężenie bilirubiny i haptoglobiny. Jeżeli pomimo prawidłowego nawodnienia i właściwie prowadzonego lecze­nia diuretycznego utrzymuje się oliguria, należy podejrzewać ostrą nie­wydolność nerek.

Przeciążenie krążenia

Jeżeli pojawi się obrzęk płuc, należy przerwać przetaczanie (lub zwolnić jego szybkość, jeśli jest nieodzowne) i podać furosemid (40 mg i.v.). U chorych otrzymujących już diuretyki oraz pacjentów z niewydolnością ne­rek mogą być potrzebne znacznie wyższe dawki furosemidu.

Zakażenia

Rutynowe badania krwi dawców (między innymi w kierunku kiły - VDRL, antygenu powierzchniowego wirusowego zapalenia wątroby typu B ­HBsAg, przeciwciał przeciw antygenowi C wirusowego zapalenia wątroby typu B - HBcAb, przeciwciał przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C - HCV Ab, HIV, HTLV, a także oznaczanie aktywności aminotransferazy alaninowej jako markera zakażenia innymi wirusami hepatotropowymi) znacznie zmniejszyły częstość przenoszenia infekcji poprzez przetaczanie preparatów krwi, ale go nie wyeliminowały. Obecnie szacuje się, że prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV tą drogą wynosi 1:40000, a ry­zyko potransfuzyjnego zapalenia wątroby - 1: 000. Do rzadszych chorób przenoszonych drogą krwi należą: cytomegalia, malaria, bruceloza, choroba Chagasa, toksoplazmoza i zakażenie wirusem Epsteina-Barr.

1

---