Nagłe zatrzymanie krążenia
Etiologia.
Jest to stan, w którym niezależnie od przyczyny następuje nagłe zatrzymanie efektywnej pracy serca, co powoduje ustanie krążenia krwi i niedotlenienie narządów oraz tkanek.
Przyczyny:
- ostre zaburzenia pracy serca
- zawał m. sercowego
- ostre zaburzenia rytmu serca
- zaburzenia elektrolitów: Mg, Na
- hipotermia
Objawy:
- brak tętna na dużych tętnicach
- brak tonów serca
- utrata świadomości
- zaburzenia oddychania
- sinica dystalnych części ciała
- drgawki toniczno-kloniczne
- zwiotczenie mięśni
- szerokie źrenice (nie reagujące na światło)
- bladość, plamy opadowe
Mechanizmy zatrzymania
Grupa I
1. Migotanie komór - jest to niesynchroniczna praca komórek mięśnia sercowego, depolaryzacja zachodzi w rożnym czasie. W zapisie EKG brak wyodrębnionych zespołów QRS.
2. Częstoskurcz komorowy bez tętna w zapisie EKG wysokie zespoły QRS, czasem ostre.
3. Torsardes de pointer - niemiarowa praca komór 15-250/min. w zapisie EKG zmieniająca się częstotliwość napięcia zespołów QRS.
Grupa II
Asystolia - Całkowite zaprzestanie akcji serca bez czynności elektrycznej, w zapisie EKG - linia ciągła falista
Grupa III
Rozkojarzenie elektro-mechaniczne - zachowanie czynności elektrycznej serca brak mechanicznej. Przechodzi w rytm agonalny, potem w asystolię.
Ostra niewydolność oddechowa - Insuffiscentia respiratoria.
Etiologia.
Ostra niewydolność oddechowa to znaczne zmniejszenie czynności oddechowej organizmu u osób ze zdrowymi do tej pory płucami. Ostra niewydolność oddechowa oznacza nieprawidłowy skład gazów krwi (tlenu lub dwutlenku węgla). Występuje rzadko, nie ma związku z płcią, występuje w każdym wieku. Co sprzyja zachorowaniu - czynniki ryzyka: Uogólnione zakażenia bakteryjne (posocznice), oparzenia, wstrząs, zachłyśnięcie treścią pokarmową, zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, ostre zapalenie trzustki, aspiracja wody (zarówno słonej jak i słodkiej) do płuc podczas tonięcia, oddychanie powietrzem o wysokim stężeniu tlenu, zatrucie niektórymi środkami ochrony roślin, toksyczny wpływ niektórych gazów, zatrucie narkotykami.
Wyróżniamy ostrą niewydolność oddechową i przewlekłą.
Ostra charakteryzuje się:
pO2 - 68 Kpa , pCO2 - 5 6 Kpa, PH - 6 7,35
Przewlekła charakteryzuje się:
pO2 - 68 Kpa, pCO2 - 5 6 Kpa, PH - 7,35
Przyczyny:
- porażenie ośrodka oddechowego
- zatrucia lekami (opiaty, narkotyki)
- choroby rdzenia i nerwów obwodowych
- nowotwory
- nagła niedrożność dróg oddechowych (ciała obce)
- zaburzenia przepływu krwi przez płuca - obrzęk płuc
- zatory tętniczo-płucne
Objawy:
- duszność
- przyśpieszenie i spłycenie oddechu - tachypnoe
- oddechy przyśpieszone 30/min lub zwolnione 10/min.
- tachykardia
- sinica powłok skórnych
- sinica pochodzenia oddechowego
- przybieranie pozycji siedzącej
- zaburzenia świadomości i pobudzenie, splątanie
- hiperkapnia (zwiększone stężenie CO2)
- hipoksemia (zmniejszone stężenie O2)
Powikłania:
Zatrzymanie krążenia i oddechu.
Rokowanie:
Zawsze bardzo poważne, nawet w przypadku stosowania właściwego, intensywnego leczenia śmiertelność jest wysoka (w wysoko specjalistycznych ośrodkach na całym świecie sięga 50%), nie leczona ostra niewydolność oddechowa w większości przypadków prowadzi do śmierci - wymagana natychmiastowa pomoc lekarska. Prawidłowe leczenie i opanowanie przyczyny wywołującej obrzęk płuc poprawia rokowanie.
Zator tętnicy płucnej - Tromboembolia.
Etiologia.
Zator płucny - zatkanie tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez materiał zatorowy, którym najczęściej jest skrzepnięta krew. Zatkanie tętnicy płucnej powoduje całkowite lub częściowe zamknięcie przepływu krwi przez płuca. Całkowite zamknięcie zdarza się rzadko i w bardzo krótkim czasie doprowadza do zgonu pacjenta. Jeśli skrzeplina jest mniejsza zatyka mniejsze odgałęzienie tętnicy płucnej nie zamykając całkowicie przepływu krwi przez płuca. Stopień nasilenia objawów i zagrożenie życia pacjenta zależy od ilości zatkanych odgałęzień tętnicy płucnej. Mikrozatorowość płucna - materiał zatorowy (skrzepliny) mają małą średnicę i zatykają małe odgałęzienia tętnicy płucnej. Objawy są mniej burzliwe, czasami trudne do rozpoznania. Co sprzyja zachorowaniu - czynniki ryzyka:
- otyłość
- unieruchomienie (powoduje zastój krwi i jej wykrzepianie w żyłach - głównie w żyłach miednicy i kończyn dolnych, co stanowi źródło materiału zatorowego przenoszonego do płuc)
- podeszły wiek
- ciąża (sprzyja zaburzeniom krążenia w układzie żylnym).
Choroby współistniejące lub sprzyjające wystąpieniu tej choroby:
- żylaki podudzi i zespół pozakrzepowy żył podudzia
- niewydolność krążenia
- choroby nowotworowe w jamie brzusznej
Przyczyny:
- materiał zatorowy
Objawy:
- nagły ból w klp
- silna duszność spoczynkowa
- krótkotrwała utrata przytomności
- sinica
- tachykardia
- przyspieszenie oddechów
- przepełnienie szył szyjnych
- powiększenie wątroby
- czasami suchy kaszel, gorączka, krwioplucie
Powikłania:
- ostra niewydolność oddechowa
- wstrząs (w przebiegu ciężkiej i ostrej niewydolności prawej komory)
- zawał serca lub zaostrzenie choroby wieńcowej
- płyn (wysięk w jamie opłucnowej)
- zapalenie płuc
Rokowanie:
Zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz w mniejszym stopniu od wieku pacjenta (masywny zator tętnicy płucnej daje burzliwe objawy i jest obarczony większą śmiertelnością niż mikrozatorowość płucna).
Zawsze poważne, śmiertelność w ostrej fazie wynosi ponad 10%, częste są nawroty choroby (ponad 1/3 przypadków zatorowości płucnej).
Astma oskrzelowa - Asthma bronchiale.
Etiologia.
Astma oskrzelowa polega na występowaniu napadów (ataków) duszności spowodowanych skurczem oskrzeli. U podłoża kurczu oskrzeli leży ich przewlekły stan zapalny i nadreaktywność na różne bodźce. Stan zapalny oskrzeli powoduje pogrubienie błony śluzowej w oskrzelach i nadmierną produkcję śluzu - oba czynniki zmniejszają pole przekroju dróg oddechowych. Kurcz oskrzeli wynika z nadmiernej reakcji mięśniówki gładkiej oskrzeli co dodatkowo utrudnia przepływ powietrza i potęguje duszność (uczucie braku powietrza).
Najbardziej ogólny podział astmy ze względu na jej przyczyny wyróżnia:
- astmę alergiczną (różne czynniki alergiczne, z których typowe to: pyłki drzew, kwiatów, traw, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pierze ptactwa, pokarmy dla zwierząt - karma dla rybek, sucha karma dla psów i kotów, kosmetyki i środki czystości)
- astmę niealergiczną (wysiłkowa, wywołana czynnikami infekcyjnymi, wywołana drażniącymi gazami i pyłami, zimnym powietrzem)
Inny podział uwzględnia stopień ciężkości choroby:
Astma epizodyczna
- zaostrzenie kilka razy w roku
- bez dolegliwości między zaostrzeniami
Astma lekka (łagodna)
- nocne napady < 2 razy w miesiącu
- zaostrzenie < 2 razy w miesiącu
- bez dolegliwości miedzy zaostrzeniami
Astma umiarkowana (średnio-ciężka)
- nocne napady > 2 razy w miesiącu
- zaostrzenie > 1-2 razy w tygodniu
- wymaga prawie codziennego stosowania dodatkowych porcji leków (inhalatory)
Astma ciężka
- objawy (kaszel, duszność) występują stale
- częste napady duszności w nocy
- ograniczenie aktywności ruchowej przez astmę
- częste zaostrzenia
- częste pobyty w szpitalu z powodu zaostrzenia choroby
Choroba występuje często, ilość zachorowań na astmę oskrzelową stale wzrasta, chorują głównie dzieci i młodzież (8-10%), ale dotyczy także dużej grupy osób starszych (ok. 5%).
Chłopcy chorują dwukrotnie częściej niż dziewczynki, zachorowalność dorosłych mężczyzn i kobiet jest podobna.
Co sprzyja zachorowaniu - czynniki ryzyka:
Obciążenia rodzinne (choroby alergiczne u rodziców i rodzeństwa)
słaba odporność organizmu i częste przeziębianie się, przebywanie w wilgotnych, źle wentylowanych i źle ogrzewanych pomieszczeniach, palenie papierosów oraz przebywanie w środowisku narażonym na dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego.
Choroby współistniejące lub sprzyjające wystąpieniu tej choroby: Katar sienny, alergiczne zapalenie spojówek, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, polipy w nosie.
Przebieg reakcji alergicznej
1. Gdy pierwszy raz alergen wnika do organizmy powoduje wytworzenie przeciwciał IGE, łączą się one na powierzchni mastocytów tkankowych.
2. Gdy kolejny raz wniknie dochodzi do połączenia alergenu z przeciwciałami IGE, dochodzi do rozpadu mastocytów, uwalniane zostają mediatory - histamina, który obkurcza mięśniówkę oskrzeli oraz powoduje wydzielanie śluzu.
Przyczyny:
- alergeny (pyłki, kurz, sierść, śr.chemiczne, grzyby, pleśnie, zimno, ciepło, wilgoć, wysiłek fizyczny).
Objawy:
- silna duszność spoczynkowa
- sinica
- tachykardia
- przyspieszenie oddechów
- czasami suchy kaszel
Powikłania:
Stan astmatyczny - jest to przedłużający się napad duszności ponad 24 h, lub te ataki powtarzają się bardzo często w ciągu dnia w krótkich odstępach czasu. Początkowo człowiek czuje się dobrze z czasem napady stają się dłuższe, stopniowo dochodzi do zaburzeń wentylacji, co doprowadza do niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Rokowanie:
Rokowanie co do życia zależy od stopnia zaawansowania choroby, na ogół jest dobre, choć choroba i leczenie często bywają uciążliwe, nawet w ciężkiej astmie śmiertelność spowodowana bezpośrednio przez astmę jest bardzo niska.
Dusznica bolesna - Angina pectoris (instabilis).
Etiologia.
Choroba, której najczęstszą przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. W wyniku zwężenia tętnic wieńcowych zmniejsza się dopływ krwi do mięśnia sercowego co prowadzi do niedokrwienia serca. Niedokrwienie najczęściej objawia się jako bóle w klatce piersiowe, długo trwające niedokrwienie może doprowadzić do zawału serca.
Występowanie:
- choroba występuje często
- typowy wiek u mężczyzn to powyżej 45 roku życia
- u kobiet po okresie przekwitania
- choroba występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet
- choroba niedokrwienna serca i jej powikłania stanowią najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce
Co sprzyja zachorowaniu - czynniki ryzyka:
Niezależne od pacjenta:
- wiek (zachorowalność rośnie z wiekiem)
- płeć (męska)
- obciążenia rodzinne (zawały serca u rodziców i rodzeństwa)
Zależne od pacjenta, bardzo ważne
- palenie papierosów
- nadciśnienie tętnicze
- wysoki poziom cholesterolu
- cukrzyca
Zależne od pacjenta ale mniej istotne
- nadwaga i otyłość
- brak ruchu
- stres emocjonalny
Choroby współistniejące lub sprzyjające wystąpieniu tej choroby:
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- hipercholesterolemia (wysokie stężenie cholesterolu we krwi lub nieprawidłowy stosunek jego frakcji - zbyt niski poziom HDL lub zbyt wysoki poziom LDL cholesterolu)
- otyłość
Rodzaje:
- stabilna - epizody bólu zamostkowego występujące przy wykonywaniu wysiłku, ustępujące po jego przerwaniu.
- niestabilna - parodniowa dusznica wysiłkowa (stabilna) narastająca, epizody bólu występujące narastająco i trudno do przewidzenia trwające od kilku minut do kilku godzin.
Przyczyny:
- zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych
Objawy:
- ból w klp
- silna duszność spoczynkowa
Powikłania:
- zawał mięśnia sercowego
- zaburzenia rytmu serca (arytmia), także migotanie komór (najgroźniejszy rodzaj arytmii)
- niewydolność krążenia (lewokomorowa, obukomorowa)
- zatrzymanie krążenia
Rokowanie:
- zależy od stopnia zaawansowania choroby
- na ogół jest dobre
- prawidłowe leczenie, dieta z niską zawartością cholesterolu (mało tłuszczów zwierzęcych), zaprzestanie palenia, schudnięcie - zdecydowanie poprawiają rokowanie w chorobie wieńcow
Zawał serca - Infarctus myocardi.
Etiologia.
Zawał mięśnia sercowego jest to martwica komórek mięśniowych określonego obszaru serca, wywołana zamknięciem światła naczynia wieńcowego najczęściej w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej. Zawał serca może wystąpić w każdym obszarze mięśnia sercowego, najczęściej występuje w obrębie ściany lewej komory. Zawał może obejmować całą grubość mięśnia (zawał pełnościenny) lub warstwę podwsierdziową (zawał niepełnościenny - zawał bez załamka Q w zapisie EKG).
Ponad 90% zawałów mięśnia sercowego spowodowanych jest całkowitym zamknięciem światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstały w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę.
Rodzaje:
- zawał przedniej ściany serca
Zawał przedniej ściany serca spowodowany jest zamknięciem gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD - left anterior descending).
- zawał przednio-boczny
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zatrzymaniem przepływu przez: główny pień gałęzi okalającej (Cx) lewej tętnicy wieńcowej lub jego odnogi oraz odnogę boczną gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (odnoga od LAD).
- zawał przednio-przegrodowy
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej - LAD (Left Anterior Descending).
- zawał rozległy przedni
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zatrzymaniem przepływu przez: główny pień lewej tętnicy wieńcowej oraz obie główne gałęzie tętnicy wieńcowej;
- zawał dolnej ściany serca
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem: gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (80%) oraz gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (20%)
- zawał tylnej ściany serca
Martwica mięśnia sercowego spowodowana jest zamknięciem: dalszego odcinka gałęzi okalającej (Cx) - lewej tętnicy wieńcowej oraz tylno-bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej.
Postacie:
- bólowa (najczęciej)
- obrzękowa (obrzęk płuc)
- wstrząsowa (wstrząs kardiogenny)
- brzuszna (objawy brzuszne)
- mózgowa (zespoły neurologiczne)
- bezobjawowa
Przyczyny:
- kurcz tętnicy wieńcowej
- wrodzona wada naczyń wieńcowych
- zmiany zatorowo-zakrzepowe w tętnicach wieńcowych
- kardiomiopatia przerostowa
- wady zastawek serca
- zatrucie czadem, przedawkowanie narkotyków (np.amfetaminy)
- inne;
Objawy:
- wystąpienie zawału często jest sprowokowane dużym wysiłkiem fizycznym (ciężka praca fizyczna, szybkie chodzenie, wchodzenie po schodach itp.) lub sytuacją stresową.
- bardzo silny, długotrwały ból zamostkowy (ponad 30 min.), pacjent opisuje ten ból jako rozpierający, ściskający, duszący. Charakter bólu jest tępy, rozpierający, rozrywający, ściskający, duszący, rwący, palący. Lokalizacja bólu: zwykle za mostkiem lub po lewej stronie klatki piersiowej (w bardzo rzadkich przypadkach z prawej). Ból zawałowy często promieniuje (rozchodzi się) do lewego barku, ramienia, stawu łokciowego, dłoni, do szyi, gardła, żuchwy lub pleców. U niektórych pacjentów dolegliwości mają charakter nietypowy i trudno je rozpoznać - zwłaszcza przy zawale dolnej ściany serca, w którym często jedynymi dolegliwościami są: ból brzucha, nudności, wymioty, złe samopoczucie.
- zamiast bólu można również odczuwać duszność ("subiektywne uczucie braku tchu") i uczucie ciężaru na klatce piersiowej.
- znaczne osłabienie, które może prowadzić do zasłabnięcia i utraty przytomności.
- silny lęk
- chory jest "zlany" zimnym potem.
- ciśnienie tętnicze krwi może być normalne, niskie lub podwyższone.
- tętno z reguły jest przyśpieszone, może być jednak zwolnione.
Powikłania:
- zaburzenia rytmu serca (arytmia), także migotanie komór (najgroźniejszy rodzaj arytmii)
- blok przedsionkowo-komorowy serca
- niewydolność krążenia (lewokomorowa, obukomorowa)
- wstrząs pochodzenia sercowego
- zatrzymanie krążenia
- nagły zgon pacjenta
Rokowanie:
- rokowanie w zawale mięśnia sercowego jest poważne
- śmiertelność w ciągu pierwszych 24 godzin sięga 30%
- pobyt pacjenta w szpitalu i odpowiednie leczenie znacznie zmniejszają ryzyko zgonu pacjenta
Obrzęk płuc - Oedema pulmorum.
Etiologia.
Przemieszczenie płynu (filtrat osocza krwi) z naczyń krwionośnych w płucach do światła pęcherzyków płucnych i przegród między pęcherzykowych. Gromadzący się w pęcherzykach płucnych płyn powoduje ich zalanie i brak możliwości normalnej wymiany gazowej.
Obrzęk płuc dzieli się na:
- sercowy (inaczej kardiogenny) - spowodowany ostrą niewydolnością lewej komory serca (niewydolność krążenia lewokomorowa)
- pozasercowy (niekardiogenny) - wywołany innymi przyczynami niż ostra niewydolność lewej komory.
Podział ten wynika z tego, że sercowy obrzęk płuc występuje znacznie częściej niż wszystkie pozostałe (pozasercowe) przyczyny razem wzięte.
Występuje rzadko, nie ma związku z płcią, występuje w każdym wieku ale znacznie częściej u osób starszych.
Przyczyny:
choroby serca:
- choroba niedokrwienna serca i zawał serca
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatie
- wady zastawkowe serca (niedomykalności i zwężenia zastawek serca)
- zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz, migotanie przedsionków)
przyczyny pozasercowe:
- zator płucny i zatorowość płucna
- ciężka niewydolność nerek z zatrzymaniem płynów w organizmie
- alergia (alergiczny, anafilaktyczny obrzęk płuc)
- toksyny (toksyczne gazy, narkotyki)
- choroby mózgu (udar, uraz, guzy mózgu)
Objawy:
- silna duszność
- przybieranie pozycji siedzącej
- odkrztuszanie lepkiej wydzieliny pienistej zabarwionej różno - krew
- uczucie lęku
- suchy kaszel
- sinica
- tachykardia
- przyspieszenie oddechów
- przepełnienie szył szyjnych
- osłuchowo: rzężenia, furczenia, świsty
- hipoksja, hiperkapnia
Powikłania:
- zatrzymanie krążenia i oddechu.
Rokowanie:
Zawsze bardzo poważne. Nie leczony obrzęk płuc w większości przypadków prowadzi do śmierci - wymagana natychmiastowa pomoc lekarska, prawidłowe leczenie i opanowanie przyczyny wywołującej obrzęk płuc znacznie poprawia rokowanie.
Nadciśnienie tętnicze - Hypertonia arterialis. Przełom nadciśnieniowy - Status hypertonicus.
Etiologia.
Nadciśnienie tętnicze to zespół chorobowy, którego przyczyną są nieprawidłowe, podwyższone wartości ciśnienia tętniczego. Normy dla prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego systematycznie obniżają się.
Prawiłowe ciśnienie tętnicze dzieli się na
- optymalne - nie przekraczające 120/80
- prawidłowe - do 140/90 mmHg
Nadciśnienie tętnicze dzieli się na 3 okresy
- łagodne - do 160/100 mmHg
- umiarkowane - do 180/110mmHg
- ciężkie - powyżej 180/110 mmHg
Nadciśnienie tętnicze dzieli się na pierwotne (95% wszystkich przypadków), czyli takie, w którym poza czynnikami genetycznymi i konstytucjonalnymi nie udaje się ustalić bezpośredniej przyczyny nadciśnienia i wtórne (ok. 5% wszystkich przypadków) gdzie nadciśnienie jest wtórne do innej choroby - np. przewlekłej niewydolności nerek.
Występowanie:
- choroba występuje bardzo często (20-25% wszystkich ludzi)
- nie zależy od płci
- zachorowalność rośnie wraz z wiekiem
Co sprzyja zachorowaniu - czynniki ryzyka:
- wiek (po 30 roku życia)
- obciążenia rodzinne (nadciśnienie tętnicze u rodziców, dziadków, rodzeństwa)
- palenie papierosów
- nieprawidłowa dieta: zbyt duże spożycie soli, alkoholu, kawy
- nadwaga i otyłość
- brak ruchu
- stres emocjonalny i osobowość typu A
- ciąża (u części kobiet w ciąży występują wysokie wartości ciśnienia tętniczego, które z reguły ulegają normalizacji po porodzie; kobiety te są częściej zagrożone wystąpieniem nadciśnienia w wieku starszym)
- niektóre leki
Choroby współistniejące lub sprzyjające wystąpieniu tej choroby:
- choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, zwężenie tętnicy nerkowej)
- zaburzenia hormonalne (choroby nadnerczy, tarczycy, przysadki mózgowej)
Przyczyny:
sercowo-naczyniowe:
- miażdżyca, niedomykalność zastawek aorty, przetrwały przewód tętniczy, wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączką, rozwarstwienia ścian aorty
nefrologiczne:
- zapalenie kłębuszków nerkowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek, zwężenie tt. nerkowych, nefropatia cukrzycowa, miażdżyca tt. nerkowych.
endokrynologiczne:
- używanie tabletek antykoncepcyjnych, guz chromochłonny nadnerczy, tyreokzydoza, obrzęk śluzowaty, zespół i choroba Cushinga (osteoporoza posteroidowa)
neurogenne:
- psychogenne, nagły wzrost ciśnienie wewnątrzczaszkowego, ostre uszkodzenia rdzenia kręgowego.
toksykologiczne:
- odstawienie leków, zatrucie sympatykomimetykami.
Rozpoznajemy je wtedy gdy ciśnienie skurczowe - 160 mmHg i wyżej, rozkurczowe 95 mmHg i wyżej występuje przynajmniej w 3 pomiarach w spoczynku.
Gdy mamy do czynienia z podwyższonymi tylko wartościami ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego mówimy o nadciśnieniu izolowanym. Gdy wartości ciśnienia rozkurczowego przekraczają wartość 115 mmHg mówimy o nadciśnieniu złośliwym.
Objawy:
- wysoki pomiar ciśnienia
- ze strony CUN i neurologiczne:bóle głowy, zawroty, osłabienie, drgawki, zaburzenia mowy, zaburzenia świadomości, niedowłady
- ze strony u.krążenia: ból w klp, duszność
- ze strony u.moczowego: bezmocz, skąpomocz
- ze strony narządu wzroku: zaburzenia widzenia, zamglone widzenie
Powikłania:
- choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) i zawał serca
- wylew krwi do mózgu (udar krwotoczny mózgu)
- niewydolność krążenia (serca)
- zaburzenia rytmu serca
- niewydolność nerek
- tętniak aorty
Rokowanie:
Na ogół jest dobre - jeśli choroba jest prawidłowo leczona, a pacjent stosuje się do zaleceń.
Przełom nadciśnieniowy
Jest to krytyczny wzrost ciśnienia, wymagający intensywnego leczenia ze względu na powikłania:
- ze strony układu nerwowego: udary
- ze strony układy krążenia: obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu
- ze strony narządu wzroku: odklejanie siatkówki, mikrowylew
Wartości ciśnienia krytycznego są zależne od wieku, płci, chorób współistniejących:
Nagły wzrost do wartości 200/130 mmHg - u osób nie chorujących
Powolny wzrost do wartości 300/150 mmHg - u osób chorujących
Częstoskurcz nadkomorowy - Tachycardia subventicularis.
Etiologia.
Arytmia (nieprawidłowy rytm serca), która przebiega z szybką lub bardzo szybką czynnością serca (140-220/min. Impulsy elektryczne będące przyczyną nieprawidłowo szybkiej czynności serca powstają w przedsionkach serca lub węźle przedsionkowo-komorowym. Objawy pojawiają się nagle i mogą trwać kilka-kilkanaście godzin. Umiarowienie rytmu serca (powrót normalnej czynności serca) może nastąpić samoistnie ale najczęściej po podaniu leków. Częstoskurcz nadkomorowy jest szerokim pojęciem obejmującym różne typy (częstoskurcz przedsionkowy, tachykardia węzłowa, częstoskurcz w zespole preekscytacji - WPW).
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania EKG, wymaga natychmiastowej interwencji lekarza.
Występowanie:
- arytmia występująca bardzo często
- nie ma związku z płcią
- występuje w każdym wieku ale przyczyny w różnym wieku są najczęściej odmienne: u osób młodych -wypadanie płatków zastawki dwudzielnej, zespoły preekscytacji (WPW i LGL), wyczerpanie psychofizyczne, u osób starszych - choroba niedokrwienna serca, nadczynność tarczycy, niewydolność krążenia.
- dość często występuje u zupełnie zdrowych osób i nie udaje się ustalić przyczyny wywołującej częstoskurcz nadkomorowy
Przyczyny:
- wypadanie płatków zastawki dwudzielnej
- używki (alkohol, tytoń, kawa), narkotyki
- wyczerpanie fizyczne i psychiczne
- nadczynność tarczycy
- wrodzone anomalie układu elektrycznego (bodźco-przewodzącego) w sercu takie jak zespoły preekscytacji WPW lub LGL
- choroba niedokrwienna serca i zawał serca
- niewydolność krążenia
- przewlekłe choroby układu oddechowego (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc)
Objawy:
- zmiany EKG (150-250/min. z wąskimi QRS)
- duszność
- bóle wieńcowe
- spadek ciśnienia tętniczego
- pobudzenie i zawroty głowy
- osłabienie, omdlenie
- utrata przytomności
Powikłania:
- utrata przytomności
- zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca do wystąpienia zawału serca włącznie
- ostra niewydolność krążenia
- uszkodzenie serca (kardiomiopatia) w przypadku trwającej długo tachykardii (szybkiej czynności serca)
Rokowanie:
Częstoskurcz nadkomorowy bardzo rzadko jest przyczyną groźnych powikłań.
Częstoskurcz komorowy - Tachycardia venticularis.
Etiologia.
Groźna dla życia arytmia (nieprawidłowy rytm serca), która przebiega z bardzo szybką czynnością serca, prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego, niewydolności serca (krążenia) oraz w krańcowych przypadkach gdy częstoskurcz komorowy przekształca się w migotanie komór do zgonu pacjenta. Bezpośrednią przyczyną jest powstanie nieprawidłowych impulsów elektrycznych w mięśniu komór serca. Rozpoznanie najczęściej na podstawie badania holterowskiego EKG (24 godzinna, ciągła rejestracja zapisu EKG) lub w czasie monitorowania rytmu serca w czasie pobytu w oddziale intensywnej opieki medycznej. Istnieją dwa typy częstoskurczu komorowego - nie utrwalony (samoistnie ulega przerwaniu) oraz utrwalony, który najczęściej przekształca się w jeszcze bardziej groźną arytmię - migotanie komór i nie leczony prowadzi najczęściej do zatrzymania krążenia.
Przyczyny:
- choroba niedokrwienna serca i zawał serca
- niektóre leki
- bardzo rzadko bez uchwytnej przyczyny
- kardiomiopatie
- tętniak pozawałowy
- zapalenie mięśnia sercowego
- zaburzenia elektrolitowe
Objawy:
- zmiany EKG (100-250 z szerokimi QRS)
- duszność
- bóle wieńcowe
- spadek ciśnienia
- zawroty głowy
- utrata przytomności
- tętno słabo wyczuwalne
Powikłania:
Migotanie komór prowadzące do zatrzymania krążenia (zatrzymanie akcji serca mogące prowadzić do zgonu pacjenta).
Rokowanie:
Zawsze bardzo poważne.
Blok przedsionkowo-komorowy.
Etiologia.
Blok przedsionkowo-komorowy oznacza częściowe (blok I lub II stopnia) lub całkowite (blok III stopnia) zablokowanie przewodzenia impulsu elektrycznego w sercu. Impuls elektryczny powstaje w wyspecjalizowanej strukturze serca, która nazywa się rozrusznikiem (inna nazwa to węzeł zatokowy lub zatokowo-przedsionkowy) i stamtąd jest przewodzony wiązkami włókien do mięśni przedsionków i komór serca powodując ich skurcz. Różne przeszkody na drodze przewodzenia tego impulsu elektrycznego mogą spowodować powstanie bloku. Zaburzenie to można rozpoznać jedynie na podstawie badania EKG lub badania holterowskiego (24 godzinna, ciągła rejestracja zapisu EKG). Zaawansowanie bloku przedsionkowo-komorowego oceniane jest w 3 stopniowej skali (blok I, II i III stopnia).
Przyczyny:
- choroba niedokrwienna serca i zawał serca
- przedawkowanie niektórych leków
- zapalenie mięśnia sercowego
- interwencje chirurgiczne na sercu
- zaburzenia elektrolitowe (hypo, hiperkalcemia)
- zaburzenia metaboliczne (kwasica)
Objawy:
Blok przedsionkowo-komorowy częściowy (I i II stopnia) może przebiegać zupełnie bezobjawowo. Uważa się, że okresowo występujący podczas snu blok nawet II stopnia jest odmianą normy. Objawy bloku przedsionkowo-komorowego wynikają ze zbyt wolnej pracy serca.
- osłabienie,
- zasłabnięcia
- w przypadkach zaawansowanego bloku (blok II i III stopnia) utraty przytomności.
- tętno bardzo wolne i może być nierówne.
- duszność
- ból wieńcowy
- zawroty głowy
Powikłania:
- urazy będące nastepstwem zasłabnięć i utrat przytomności
- niewydolność krążenia
- zatrzymanie krążenia (zatrzymanie akcji serca mogące prowadzić do zgonu pacjenta)
Rokowanie:
Zależy od stopnia bloku, na ogół jest dobre.
Migotanie przedsionków- Fibryllatio atriorum.
Etiologia.
Migotanie przedsionków jest częstą arytmią, której istotą jest bezładna czynność elektryczna i skurczowa mięśni przedsionków serca. Doprowadza to do wystąpienia nierównej pracy serca i pogorszenia jego wydolności o około 30% (niewydolność serca czyli krążenia). Migotanie przedsionków dzieli się na napadowe (trwające do 48 godzin) i utrwalone (trwające powyżej 48 godzin - czasami są to miesiące, lata). Napadowe migotanie przedsionków jest arytmią, która wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej i umiarowienia (przywrócenia prawidłowego rytmu serca) najczęściej w warunkach szpitalnych. Umiarowienie może być farmakologiczne (podawanymi doustnie lub dożylnie lekami) albo elektryczne (za pomocą kardiowersji elektrycznej).
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania lekarskiego i badania EKG.
Występowanie:
- najczęściej występujący rodzaj arytmii
- nie ma związku z płcią
- częstość występowania zdecydowanie rośnie z wiekiem - ocenia się, że w starszym wieku 3-5 % ludzi ma utrwalone migotanie przedsionków
- występuje w każdym wieku ale przyczyny w różnym wieku są najczęściej odmienne: u osób młodych -wypadanie płatków zastawki dwudzielnej, , wady zastawki dwudzielnej; u osób starszych - choroba niedokrwienna serca i jej konsekwencje, nadciśnienie tętnicze
Przyczyny:
- używki (alkohol, tytoń, kawa), narkotyki
- wyczerpanie fizyczne i psychiczne
- wady zastawek (najczęściej niedomykalność i zwężenie zastawki dwudzielnej)
- wypadanie płatków zastawki dwudzielnej
- choroba niedokrwienna serca i zawał serca
- nadczynność tarczycy
- zatorowość płucna
- nadciśnienie tętnicze
- zawał mięśnia sercowego
Objawy:
- uczucie kołatania
- złe samopoczucie
- ból w klatce piersiowej
- spadek ciśnienia tętniczego
Powikłania:
- zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca do wystąpienia zawału serca włącznie
- ostra niewydolność krążenia
- zatory i zakrzepy mogące doprowadzić do udaru mózgu, zawału nerki, ostrego niedokrwienia jelit (zator tętnicy krezkowej), ostrego niedokrwienia kończyn
- uszkodzenie serca (kardiomiopatia) w przypadku trwającej długo tachykardii (szybkiej czynności serca)
Rokowanie:
Szybkie umiarowienie (do 24 godzin od momentu wystąpienia) napadu migotania przedsionków jest bezpieczne dla pacjenta i rokowanie co do życia jest bardzo dobre. W utrwalonym migotaniu przedsionków właściwe leczenie zdecydowanie poprawia rokowanie.
Cukrzyca cukrzyca, śpiączki cukrzycowe- Diebetes mellitus.
Etiologia.
Głównymi typami cukrzycy są: cukrzyca typu I, cukrzyca typu II, cukrzyca występująca w ciąży, inne postaci.
Cukrzyca typu I, zwana insulinozależną lub cukrzycą młodzieńczą, jest chorobą autoimmunologiczną, czyli taką w której układ odpornościowy organizmu atakuje własne komórki, prowadząc do zaburzeń w ich funkcjonowaniu, lub wręcz do ich całkowitego zniszczenia. W przypadku cukrzycy uszkodzeniu ulegają komórki wyspowe trzustki produkujące insulinę. Wydzielają one w tej sytuacji zbyt mało hormonu, a czasami przestają zupełnie funkcjonować. Nie udało się jednoznacznie ustalić dlaczego tak się dzieje. Przypuszcza się, że zniszczenie komórek trzustki może być zapoczątkowane przez niektóre infekcje wirusowe. Brak insuliny uniemożliwia przetwarzanie wchłoniętej glukozy.
W cukrzycy typu II trzustka produkuje insulinę, lecz komórki różnych tkanek organizmu nie reagują na nią właściwie - mówi się, że są one insulinooporne. Insulina wprawdzie jest, ale nie może być spożytkowana przez komórki - glukoza, która może być użyteczna tylko przy współudziale insuliny, pozostaje we krwi.
Cukrzyca występująca w ciąży zwykle ustępuje po porodzie, lecz zwiększa ryzyko wystąpienia innej postaci choroby w okresie późniejszym (około 15% matek mających podwyższony poziom cukru w ciąży zachoruje na cukrzycę w ciągu 10-15 lat).
Inną postacią cukrzycy jest cukrzyca wtórna, która najczęściej pojawia się po chorobach powodujących zniszczenie (wycięcie) dużego fragmentu trzustki, a także w wyniku stosowania pewnych leków (np. glikokortykosteroidów).
Niezależnie od mechanizmu choroby, jej wynikiem jest wzrost stężenia glukozy we krwi. Jest to główny, lecz nie jedyny efekt zaburzeń hormonalnych u cukrzyków. Insulina ma szereg różnych działań w komórce i jej brak powoduje liczne zmiany metaboliczne. Cukier pojawia się także w moczu, gdyż jego stężenie jest zbyt duże, by nerki poradziły sobie z przefiltrowaniem krwi. Jeśli stężenie glukozy będzie rosło w sposób niekontrolowany, może dojść w końcu do powstania śpiączki cukrzycowej.
Występowanie:
Cukrzyca jest dosyć często spotykaną chorobą. Ocenia się, że choruje na nią od 2 do 5% społeczeństwa. Nieco częściej występuje u kobiet. Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu II zwiększa się z wiekiem. Ten typ choroby rozpoznawany jest najczęściej w wieku 40-60 lat. Zachorowania na choroby wirusowe w przeszłości, występowanie cukrzycy w rodzinie, otyłość (cukrzyca typu II), mała aktywność ruchowa (cukrzyca typu II), duża liczba ciąż (cukrzyca typu II).
Objawy typu I (20%):
- pragnienie i wielomocz, odwodnienie
- pieczenie i świąd w czasie oddawania moczu
- niedorozwój psychiczny i fizyczny dzieci, senność, apatyczność
- zmiany skórne i infekcje
Objawy typu II (80%):
- rozwija się powoli bezobjawowo
- osłabienie
- czyrakowatość
- powikłania związane z uszkodzeniem tkanek, naczyń
Powikłania:
- choroba wieńcowa, niedokrwienie kończyn, niewydolność nerek, choroby nerwów, zaburzenia widzenia (łącznie z trwałą ślepotą), częste i trudne do wygojenia zakażenia skóry, śpiączka.
Rokowanie:
Jest raczej dobre, zależy jednak od wielu czynników: m.in. typu cukrzycy, a przede wszystkim dyscypliny leczenia zachowywanej przez chorego. Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych (w tym coraz doskonalszych insulin) oraz sposobów kontrolowania leczenia, choroba nie musi prowadzić do kalectwa i przedwczesnej śmierci. Ludzie chorzy na cukrzycę mogą prowadzić normalną aktywność zawodową, mieć rodziny, uprawiać sporty.
.......................................................................................................................................................................................
Śpiączka hiperglikemiczna
Kwasica ketonowa jest wynikiem nasilonej liolizy w warunkach niedoboru insuliny. Zaburzona zostaje przemiana kwasów tłuszczowych (acetylokoenzym A) i powstają kwas acetylooctowy i betahydroksymasłowy. Kumulacja ich powoduje śpiączkę hiperglikemiczną.
Przyczyny:
- zakażenia
- ciąża
- urazy zabiegi operacyjne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę.
Objawy:
- utrata łaknienia
- nudności, wymioty
- bule brzucha
- oddech Kusmaula - zapach zgniłych jabłek
- odwodnienie - wysuszenie błon śluzowych
- zmniejszenie napięcia tkanki skórnej
- prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego
- pobudzony chory, niespokojny
- przymroczony wpadający w śpiączkę
- poziom glikemii nawet do 1000 mg%
.......................................................................................................................................................................................
Śpiączka hipoglikemiczna
Zmniejszenie glukozy we krwi do 40-50 mg% powoduje zmniejszenie zaopatrzenia w glukozę tkankę mózgową oraz upośledza metabolizm komórek nerwowych.
Przyczyny:
- podanie zbyt dużej dawki insuliny
- nie spożycie posiłku po podaniu insuliny
- duży wysiłek fizyczny
Objawy:
- niepokój, lęk
- uczucie głodu
- drżenia mięśniowe
- pocenie się
- ciśnienie wysokie
tętno szybkie
- ból głowy
- zaburzenia orientacji
- drgawki toniczno-kloniczne
- wpadający w śpiączkę
- poziom glikemii nawet do 40 mg%
Przyczyna |
Śpiączka hipoglikemiczna |
Śpiączka hiperglikemiczna |
przyczyna |
Za duża dawka insuliny |
Za niska dawka insuliny |
początek |
prawidłowy |
Powolny |
oddech |
prawidłowy |
Przyśpieszony - aceton |
skóra |
wilgotna |
Sucha |
źrenice |
szeroka |
Wąska |
Napięcie m |
Wzmożone (drgawki) |
zmniejszone |
Odruchy |
żywe |
Osłabione |
Tętno |
Szybkie dobrze, wypełnione |
Szybkie słabo wypełnione |
RR |
prawidłowe |
Obniżone |
Glukoza we krwi |
zmniejszona |
Zwiększona |
Cukier w moczu |
+- |
+ |
Aceton w moczu |
- |
+ |
Padaczka, napad padaczkowy - Epilepsja, status epilepticus.
Etiologia.
Jest to wielo przyczynowym zespołem chorobowym. Polega na występowaniu napadów będących wynikiem powstania w mózgu ognisk neuronów o nieprawidłowej budowie lub zaburzonym przewodnictwie.
Przyczyny.
znana etiologia
- urazy okołoporodowe w życiu płodowym
- urazy
- stany zapalne (zapalenie opon mózgowych, mózgu)
- guzy, małe tętniaki
Objawy
- napad „grand mall” - uogólniony napad toniczno-kloniczny
- napad „petit mall” - napad nieświadomości
- napad Jacsona - napad jednostronnych drgawek (patestezje)
- napad padaczki TV
Objawy napadu „grand mall”:
- aura (zaburzone widzenie, zaburzenia słuchu, bóle głowy)
- utrata przytomności
- skurcz toniczny mięśni
- bezdech
- drgawki toniczno-kloniczne
- przygryzienie języka, piana z ust
- bezwiedne oddanie moczu
- źrenice szerokie nie reagujące na światło
- obustronny odruch Babińskiego
- czas trwania < 5 minut
- po napadzie chory splątany, niezorientowany, senny, przytroczony
Pojedynczy napad duży czy mały nie stanowi zagrożenia życia z wyjątkiem napadów skroniowych w trakcie których występuje zaburzenie świadomości przy zachowanej sprawności ruchowej - chory może znaleźć się w niebezpiecznej sytuacji (wyskoczyć z okna).
Powikłania:
- stan padaczkowy
.......................................................................................................................................................................................
Stan padaczkowy
Napady występujące często, napady uogólnione pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Stan śpiączki pogłębia się po każdorazowym napadzie. Może się rozwijać niewydolność krążenia z obrzękiem płuc.
Przyczyny:
- przerwanie leczenia
- infekcja
- uraz
- zatrucie alkoholem
Objawy:
- napad „grand mall”
Udary mózgowe - Insultus celebri.
Choroby naczyniowe mózgu polegają na upośledzeniu przepływu (np. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Ze względu na etiologię wyróżnia się 3 podstawowe: zakrzepowe, zatorowe i krwotoczne.
Udary zakrzepowe.
Miażdżyca tętnic usposabia do udarów zakrzepowych i jest odpowiedzialna za większość udarów wszystkich rodzajów. zmienione miażdżycowo naczynie zawiera złogi włókniste, które tworzą blaszkę miażdżycową pod wyściółką. Tworzenie blaszek miażdżycowych prowadzi do zwężenia naczyń i zalegania płytek krwi , a w następstwie do zamknięcia tętnicy i zawału zaopatrywanego przez nią obszaru.
Przyczyny
- niedokrwienie mózgu spowodowane krwotokiem lub zawałem
- zakrzep zamykający światło naczynia
- miażdżyca
Objawy nie zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- objawy ogniskowe - niedowład połowiczny pojawiający się rano rozwijający się od kilku minut do kilku godzin
- stan ogólny chorego dobry
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - może być czysty
.......................................................................................................................................................................................
Udary zatorowe.
Występują, jeżeli skrzep odrywa się od w bardziej proksymalnym odcinku układu krążenia i zatrzymuje się w naczyniu obwodowym, zamykając je i uniemożliwiając przepływ krwi. Najczęstszymi źródłami materiału zatorowego są serce i duże naczynia (np. tętnice szyjne i kręgowe). Źródłem zatorów pochodzenia sercowego stanowią skrzepy przyścienne (będące skutkiem zawału mięśnia sercowego i niemiarowości oraz migotania przedsionków), zmiany zastawek i tworzeniem się na nich zakrzepów. Rzadko zdarzają się zatory materiałem septycznym pochodzącym ze zmian zapalnych wsierdzia, zatory tłuszczowe będące skutkiem załamań koci długich oraz szczególny rodzaj zatorów spotykanych u osób uzależnionych, stosujących wstrzyknięcia dożylne.
Przyczyny zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- wady serca
- migotanie przedsionków
- wady zastawkowe (dwudzielna - stenoza mitralna)
- zwyrodnienie m. sercowego
- zawał m. sercowego
- zapalenie wsierdzia
- zmiany miażdżycowe w dużych tętnicach
Objawy zatorowego zawału tętnic mózgowych:
- nagły początek z utratą przytomności lub bez
- objawy ogniskowe - niedowład połowiczny
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - może być czysty
.......................................................................................................................................................................................
Udary krwotoczne.
Pęknięcie zmienionej miażdżycowo tętnicy mózgowej w przebiegu nadciśnienia tętniczego. W 80% przebija się do układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej. Krwotoki w przebiegu nadciśnienia występują najczęściej jako krwotoki śródmózgowe, krwawienie następuje bezpośrednio do miąższu mózgowego. Inną odmianą krwotoku jest krwotok podpajęczynówkowy, który jest skutkiem pęknięcia najczęściej tętniaka wewnątrzczaszkowego. W większości chorych, którzy przeżywają występują trwałe ubytki neurologiczne.
Objawy:
- nagły ból głowy w ok. czołowej i potylicznej
- objawy oponowe: sztywność karku
- objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
- objawy oponowe: niedowład połowiczy
- utrata przytomności
- nakłucie lędźwiowe - płyn mózgowo-rdzeniowy - krwawy
.......................................................................................................................................................................................
Przejściowe napady niedokrwienne TIA
Są to nawracające objawy mózgowe pochodzenia naczyniowego trwające krótko od 1 -24 h. Nie pozostawiające żadnych ubytków. Z czasem jednak gdy częstotliwość narasta mogą prowadzić do trwałych zmian ogniskowych. TIA mogą być skutkiem powstawania ubytków w blaszce miażdżycowej lub następstwem zatorów powstających obok blaszki miażdżycowej.
Objawy:
- udaropodobnne (krótko)
Wstrząs - Shock (hipowolemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny).
Są różne definicje wstrząsu. Istotą jego są zaburzenia w mikro-krążeniu na poziomie komórkowym Ze względu na etiologię wyróżnia się 3 podstawowe: zakrzepowe, zatorowe i krwotoczne. jest niewystarczającym natlenieniem tkanek w wyniku obniżonej perfuzji (hipoperfuzji). Jest wiele przyczyn obniżonej perfuzji. Trzy z nich przedstawiam poniżej: hipowilemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny.
Wstrząs hipowolemiczny.
Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi około 7% masy ciała wyrażającej się w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg. Wstrząs spowodowany jest pierwotnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej i może być spowodowany również krwawieniem osocza (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit). Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami (ATLS):
klasa I krwawienia (utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może pojawić się minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 s.
klasa II krwawienia (utrata 15-30% krwi krążącej około 800-1500 ml). Objawy obejmują przyspieszoną akację serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza godzinowa wynosi 20-30 ml.
klasa III krwawienia (utrata 30-40% krwi krążącej około 2000 ml). Objawami są: wyraźna tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.
klasa III krwawienia (utrata powyżej 40% krwi krążącej). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu, utrata świadomości.
.......................................................................................................................................................................................
Wstrząs kardiogenny.
Istotą wstrząsu jest pierwotne zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej krwi przy prawidłowej ilości krwi krążącej Do rozwoju wstrząsu dochodzi wtedy, gdy serce nie jest w stanie zapewnić perfuzji odpowiadającej potrzebom metabolicznym tkanek. Przyczyną wstrząsu kardiogennego najczęściej jest ostry zawał serca, zwłaszcza rozległy zawał ściany przedniej. U chorych z mniejszym obszarem zawału do wywołania wstrząsu mogą przyczynić się powikłania ostrego zawału serca, takie jak pęknięcia mięśnia brodawkowatego serca, pęknięcie przegrody lub zawał prawej komory. Do innych przyczyn należą: zwężenia zastawek, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia.
U większości chorych nie jest możliwe uzyskanie danych z wywiadu, ale należy się starać uzyskać informacje od rodziny. Objawami jest hipotonia, i tachykardia. Zwykle stwierdza się zlewne poty, zimne kończyny i słabe wypełnienie kapilar. Szmery oddechowe mogą być początkowo prawidłowe lub stwierdza się rzężenia spowodowane obrzękiem płuc. Można również wysłuchać trzeci ton serca rytm cwałowy lub szmer spowodowany pęknięciem mięśnia brodawkowatego, ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej.
.......................................................................................................................................................................................
Wstrząs anafilaktyczny.
Anafilaksja jest ostrym zagrażającym życiu zespołem chorobowym, który jest inicjowany przez gwałtowne uwalnianie się znacznych ilości mediatorów chemicznych z komórek tucznych i bazofilów. Przebieg reakcji alergicznej można zestawić w dwóch okresach: Gdy pierwszy raz alergen wniknie do organizmu powoduje wytworzenie przeciwciał IgE, łączą się one na powierzchni mastocytów tkankowych. gdy drugi raz wniknie do organizmu, dochodzi do połączenia alergenu z przeciwciałami IgE, mastocyty tkankowe rozpadają się i zostają uwolnione mediatory. Najczęstszym mediatorem jest histamina, powoduje ona obkurczanie mięśniówki oskrzeli i wydzielanie śluzu. Objawy kliniczne dotyczą przede wszystkim skóry (pokrzywka), górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani, chrybka, stridor), dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli), układu krążenia (niedociśnienie, rozszerzenie naczyń, zaburzenia rytmu) i układu pokarmowego (bóle kolkowe). Objawy występują najczęściej w ciągu kilku minut od chwili ekspozycji na bodziec wyzwalający, ale czasem ten czas może trwać również od kilku sekund do kilu godzin. Wśród wcześnie lub słabiej wyrażonych objawów reakcji anafilaktycznej wymienia się zaczerwienienie skóry, świąd.
Należy poznać przyczynę anafilaksji. Częstymi są: antybiotyki z grupy penicylin (07-10%), środki cieniujące (0,01%), lidokaina i anestetyki miejscowe (rzadko).
Poród fizjologiczny w warunkach ratownictwa mdycznego.
Poród jest to proces wydalenia z jamy macicy płodu wraz z popłodem łożysko, błony płodowe, pępowina/ w okresie donoszenia ciąży. Prawidłowo przebiegająca ciąża trwa około 280 dni tj. 40 tygodni. Za fizjologię przyjmuje się poród między 38 - 42 tyg. ciąży. Poród jest to proces o określonej ciągłości biologicznej jednakże dla celów praktycznych dzieli się go na cztery odrębne okresy.
I okres porodu
Trwa od momentu wystąpienia pierwszych regularnych skurczów macicy do momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
Dzieli się na dwie fazy :
Pierwsza faza charakteryzuje się stosunkowo słabymi skurczami /występują mniej więcej co 10 min. i trwają około 40 - 50 sek. Najczęściej też na początku tej fazy odchodzi czop śluzowy.
Druga faza charakteryzuje się nasileniem częstotliwości występowania akcji skurczowej/występują co 5 - 3 minut i trwają około 70 sek./
Podczas porodu macica ulega podziałowi na dwie odrębne części - odcinek górny i dolny. Odcinek górny stanowi aktywną część macicy, jego włókna mięśniowe ulegają skurczą i stają się przez to grubsze, natomiast odcinek dolny stanowi część bierną, jego włókna ulegają scieńczeniu i rozciągają się. Dzięki takiemu podziałowi możliwe jest rozwieranie ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
Czas trwania pierwszego okresu u pierwiastek wynosi od 9 - 16 godzin, a u wieloródek od 7 - 9 godzin.
II okres porodu
Trwa od momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy do momentu wydalenia płodu z macicy. Drugi okres porodu charakteryzuje się silniejszymi, częściej występującymi i dłużej trwającymi skurczami,/co 2 - 3 minuty trwające od 70 - 90 sekund./ W drugim okresie rozpoczyna się czynna akcja mięśni brzucha, którą określa się mianem parcia sterowanego wolą rodzącej. Skutkiem tego jest zstępowania części przodującej płodu z równoczesną rotacją w kanale rodnym, do całkowitego wydalenia płodu.
Czas trwania drugiego okresu u pierwiastek wynosi od 1 - 2 godzin, a u wieloródek 0,5 - 1 godziny.
III okres porodu
Obejmuje czas pomiędzy urodzeniem płodu, a wydaleniem popłodu czyli łożyska i błon płodowych ze sznurem pępowinowym. Występują skurcze, które są rzadko odczuwane przez rodzącą. Następuje zmiana kształtu macicy z kulistej na owaloidalną, a po oddzieleniu się łożyska od ścian macicy i wydaleniu go na zewnątrz z powrotem na kulisty.
Okres ten trwa od 15 - 30 minut u pierwiastek, a u wieloródek od 5 - 30 minut. Nie powinien on trwać dłużej niż jedną godzinę.
IV okres porodu
Obejmuje 2 godzinny okres po porodzie. Jest to czas na obserwacje powikłań i obkurczania się macicy.
Mechanizm porodu fizjologicznego
O porodzie fizjologicznym mówimy wtedy gdy następuje on o czasie, płód jest w położeniu podłużnym główkowym, a płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna podpotyliczno - ciemieniowa. Główka płodu jest maksymalnie przygięta.
.......................................................................................................................................................................................
Mechanizm porodu fizjologicznego porodowy w prawidłowym ułożeniu potylicowyms
Główka stanowiąca największą część ciała płodu decydują o przebiegu rodzenia. Proces dostosowywania się pozycji główki do różnych odcinków miednicy jest niezbędny do pomyślnego ukończenia porodu drogami natury.
Ustalenie się główki - jest to mochanizm wstawiania się główki do wchodu miednicy, w czasie którego szew strzałkowy główki płodu przebiega poprzecznie do miednicy. Do takiego ustalenia się główki dochodzi najczęściej w ostatnich tygodniach ciąży lub po rozpoczęciu się czynności porodowej, częśćiej u pierwiastek niż u wieloródek. Jeśli główka płodu nie jest ustalona przed rozpoczęciem się porodu i porusza się swobodnie nad wchodem miednicy, to mówi się, że główka balotuje.
Obniżenie - Pierwszym warunkiem porodu noworodka jest jego obniżenie. U wieloródek obniżenie zwykle zaczyna się wraz z ustaleniem.
Przygięcie - Obniżająca się główka napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy lub dna miednicy co powoduje jej przygięcie. Bródka płodu mocno opiera się na jego klatce piersiowej
Obrót wewnętrzny - Obrót ten zawsze występuje wraz z obniżeniem się punktu prowadzącego i często nie jest ukończony, dopóki główka nie znajdzie się na poziomie kolców kulszowych . Ruch ten obejmuje stopniowy obrót potylicy od jej początkowej pozycji ku przodowi, w kierunku do spojenia łonowego.
Odgięcie - Ponieważ otwór sromowy jest skierowany ku górze i przodowi, odgięcie jest konieczne w celu umożliwienia przechodzenia główki. Aby wyjść z kanału rodnego główka musu pokonać zagięcie kanału rodnego. W tym celu zatacza łuk wokół spojenia łonowego wykonując ruch odgięcia z głębokiego przygięcia opisanego wcześniej. Kiedy mocno przygięta główka płodu dochodzi do sromu, wtedy potylica znajduje się w bezpośrednim kontakcie z dolnym brzegiem spojenia. Granica skóry
owłosionej karku przemiszcza się w okolicę dolnego brzegu spojenia łonowego stając się punktem podparcia wokół którego dokonuje się odgięcie. Po kroczu kolejno wytaczają się:potylica, ciemiączko, czółko i twarzyczka. Pokazanie się twarzyczki zwróconej w stronę łóżka porodowego zakańcza ruch odgięcia.
Obrót zewnętrzny - Po urodzeniu główki następuje zwrot urodzonej główki do jednego z ud matki w zależności od ustawienia, czemu odpowiada obrót ciała płodu umożliwiający dostosowanie się barków do szpary sromowej.
Wydalenie - Po obrocie zewnętrznym zostaje wyparty przedni bark znajdujący się pod spojeniem i następuje jego poród. Następnie krocze zostaje rozszerzone przez tylny bark. Po wyparciu barków następuje szybkie wyparcie reszty ciała noworodka.
Zatrucia.
Po przejściu przez błony komórkowe substancja trująca dostaje się do krwi skąd może być przenoszona do tkanek. Tam ulega przemianie działając na określony układ receptorów. We krwi wiąże się ona z białkami (albuminami), częściowo znajduje się ze frakcji nie związanej (wolnej). Ta część związana z białkami jest nie aktywna i stanowi swego rodzaju magazyn.
Substancje toksyczne gromadzą się w tkankach wybiórczo, czyli mają powinowactwo do określonych tkanek (w tłuszczach gromadzi się DDT, halotan; w kościach ołów). Substancja toksyczna ulega przemianom metabolicznym i może być przyczyną powstawania związków (metabolitów) bardziej toksycznych (alkohol metylowy, formalaldehydy, kwas mrówkowy). Głównym magazynem tych związków jest wątroba.
Substancje toksyczne mogą wnikać do organizmu następującymi drogami:
- skóra
- przewód pokarmowy
- płuca
- wstrzyknięcia
Wydzielanie trucizn odbywa się poprzez
- układ oddechowy - płuca
- układ pokarmowy - z kałem
- układ moczowy - z moczem
Wiele substancji jest wydalanych przez nerki, na drodze filtracji, jak również część substancji może być ponownie wchłonięta. Zależy to od stopnia zjonizowania - im substancja bardziej zjonizowana tym wchłanianie zwrotne większe i odwrotnie. Substancje kwaśne są mniej zjonizowane w środowisku zasadowym i odwrotnie. Wykorzystuje się to zjawisko do leczenie zatruć:
- w zatruciu kwasami (barbiturany, salicylany) stosuje się leki alkalizujące.
- w zatruciu zasadami (amfetamina) stosuje się środki zakwaszające.
Ogólne objawy zatruć
1. Skóra
- sinica
- nadżerki skóry
- oparzenia (silne kwasy zasady)
- suchość błon śluzowych (preparaty Atropiny)
- żółtaczka (muchomor sromotnikowy)
- nadmierne pocenie (nikotyna, muskaryna, pestycydy, fosfoorganiczne)
2. Układ nerwowy
- depresja
- senność
- śpiączka (CO, pestycydy, rozpuszczalniki, leki)
- majaczenie
- halucynacje (alkohol, kokaina, salicylany, aminofilina)
- drgawki (kofeina, antydepresanty)
- zwężenie źrenic (morfina i jej pochodne, barbiturany, związki fosfoorganicze)
3. Układ oddechowy
- obrzęk płuc (chlor, amoniak, azot, tlenki)
- zachłystowe zapalenie płuc (benzyna)
- nadmierna ilość wydzieliny (związki fosfoorganiczne)
- porażenie ośrodka oddechowego (barbiturany, morfina, alkohol)
4. Układ krążenia
- tachykardia (adrenalina, atropina)
- bradykardia (glikozydy naparstnicy)
- zaburzenia rytmu (leki antydepresyjne, rozpuszczalniki . glikozydy naparstnicy)
5. Układ pokarmowy
- nudności
- wymioty
- biegunka (większość trucizn - objawy niecharakterystyczne)
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucie alkoholem metylowym
Stosowany jest jako rozpuszczalnik farb, lakierów, politury. Dawka śmiertelna zależy od wrażliwości osobniczej i wynosi 1-2 g/kg mc. Z przewodu pokarmowego wchłania się bardzo szybko uzyskując po godzinie najwyższe stężeniowe krwi. Następnie ulega wolnej przemianie do aldehydu i kwasu mrówkowego. Powstałe związki są przyczyną powstałych w organizmie uszkodzeń CUM, zaniku nerwów wzrokowych, ślepoty czy ciężkiej kwasicy metabolicznej.
Objawy:
- faza 1 narkotyczna - obraz zatrucia alkoholem etylowym
- faza 2 kwasicza
- faza 3 uszkodzenie OUN
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucie alkoholem etylowym
Wchłania się bardzo szybko z przewodu pokarmowego. Dawka śmiertelna 6-8 g/kg mc
Objawy: (zależą od stężenia)
0,5 - 1,0 %
- zaburzenia ostrości widzenia
- zmniejszenie czynności adaptacyjnych do ciemności
- euforia
- przedłużony czas reakcji
1,0 - 1,5 %
- jak wyżej tylko zaostrzone
- odhamowanie
1,5 - 2,0 %
- jak wyżej
- zaburzenia równowagi koordynacji ruchowej
2,0 - 2,5 %
- jak wyżej spotęgowane
- stan silnego upojenia
2,5 - 3,0 %
- objawy porażenia
- zaburzenia świadomości
- trudne pojmowanie
- silne zaburzenia koordynacji
3,0 - 4,0 %
- głęboka śpiączka
- ew. śmierć
Często występuje kwasica metaboliczna oraz hipoglikemia.
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucie glikolem metylenowym
Stosowany jest jako rozpuszczalnik organiczny, jako dodatek do płynów chłodniczych niezamarzających. Tutaj dochodzi do uszkodzenia OUN, ciężkiej kwasicy metabolicznej oraz uszkodzeń wielonarządowych (szczególnie nerki)
Objawy:
patrz wyżej
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucie grzybami.
W Polsce istnieje wiele rodzajów grzybów których zjedzenie wywołuje objawy zatrucia. Istnieje jeden grzyb silnie trujący - muchomor sromotnikowy, wywołuje on zatrucie śmiertelne w 50%. Grupy zatruciac w zależności od czasu wystąpienia objawów chorobowych:
1. Zatrucia grzybami o krótkim okresie utajenia.
Objawy: nieżyt żołądkowo-jelitowy, objawy muskurynowe (zwężenie źrenic, wymioty, biegunka, zlewne poty), bradykardia, spadek RR, objawu atropinowe (zwężenie źrenic, zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego, śluzu, śliny).
Objawy pojawiają się po 0,5-4 h od spożycia grzybów pomimo dramatycznego przebiegu zatrucie bardzo dobrze rokuje.
2. Zatrucia grzybami o dłuższym okresie utajenia.
Objawy: początkowo nieżyt żołądkowo-jelitowy, po okresie pozornej poprawy dochodzi do ciężkiego uszkodzenia wątroby i nerek.
Zawsze poważnie rokuje zatrucie gdy pierwsze objawy pojawiają się po 12, 24, 48 h od chwili spożycia.
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucie tlenkiem węgla.
Tlenek węgla powstaje przy spalaniu beztlenowym wszelkich substancji organicznych. Gaz ten wnika do organizmu przez płuca i wiąże się z hemoglobiną tworząc karboksyhemoglobinę która nie jest zdolna do przenoszenia tlenu i prowadzi do niedotlenienia tkanek.
Objawy:
- zaburzenia świadomości (do śpiączki włącznie)
- drgawki
- zaburzenia termoregulacji
- wzmożone napięcie mięśniowe
- porażenie ważnych ośrodków dla życia
- uszkodzenie m. sercowego z możliwością wystąpienia pełnościennego zawału
- w okresie późniejszym uszkodzenie CUN (niedowłady, zaburzenia intelektualne)
.......................................................................................................................................................................................
Zatrucia lekami
1. Zatrucia lekami nasennymi /barbiturany i ich pochodne/
Wszystkie działają depresyjnie na OUN w zależności od stężenia prowadzą do głębokiej śpiączki bądź zniesienia odruchów fizjologicznych. Może dojść do porażenia ośrodka oddechowego lub wstrząsu hipowolemicznego.
2. Zatrucia lekami psychotropowymi /pochodne benzodwuzepiny/
Do utraty przytomności dochodzi po spożyciu dużych dawek (Diazepam 0,1-0,5 g/kg mc)
3. Zatrucia lekami psychotropowymi /antydepresanty tójcykliczne/
Grupa tych leków ma silne działanie kardiotoksyczne.
4. Zatrucia salicylanami
Objawy: nudności wymioty, nadmierne pocenie, szum w uszach, pieczenie w nadbrzuszu, senność, czasem - krwawienie z nosa, uszkodzenie nerek, kwasica metaboliczna
5. Zatrucia narkotykami /opiaty - morfina i jej pochodne/
Objawy: depresja CUN, hiperwentylacja, bradykardia, spadek ciśnienia, zwężenie źrenic, niekardiogenny obrzęk płuc, zatrzymanie krążenia.
6. Zatrucia narkotykami /kokaina/
Objawy: stan euforii, wzmożony napęd, skurcz naczyń, tachykardia, wzrost zapotrzebowanie na tlen, wzrost kurczliwości m.sercowego, ryzyko wystąpienia drgawek, hipertermia, kwasica metaboliczna, obrzęk płuc, uszkodzenie m. sercowego.
7. Zatrucia glikozydami naparstnicy /Digoxin, Strophantyna, Bemecor, Lanatosid/
Leki te zwiększają siłę skurczu m. sercowego oraz zwalniają jego akcję. Mają zdolność kumulowania się.
Objawy: omamy wzrokowe, zaburzenia widzenia kolorów, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nudności, wymioty, biegunka, częstoskurcz nadkomorowy z blokiem, bloki p-k, bradykardia, komorowe zaburzenia rytmu, ekstrasystolie, częstoskurcz komorowy.
Zatrzymanie krążenia jest najczęściej spowodowane:
- zatrucie kokainą
- zatrucie morfiną i jej pochodnymi
- zatrucie antydepresantami trójcylicznymi
- zatrucie brokerami kanałów wapniowych
- zatrucie betablokerami
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANE URAZAMI:
Urazy czaszkowo-mózgowe.
Powstają wskutek bezpośredniego działania siły. Mogą być otwarte lub zamknięte. Obejmować mogą skalp, czaszkę, mózgowie i naczynia krwionośne. Skutkiem urazu czaszkowo-mózgowego mogą być krwawienia wewnątrzczaszkowe, a zbierająca się wewnątrz krew uciska na mózg. Mogą wtedy wystąpić objawy typu zaburzenia świadomości, zwolnienie akcji serca i oddechu oraz nierówność źrenic.
Objawy wskazujące na poważny uraz głowy:
- zaburzenia świadomości.
- wymioty lub nudności.
- nierówność źrenic.
- krew lub jasny płyn wyciekający z nosa lub ucha.
- zaburzenia wzroku.
- silny lub narastający ból głowy.
- drętwienia, cierpnięcie i zaburzenia czucia, zwykle jednostronne.
- trudności w wykonywaniu ruchów, zachowaniu równowagi.
- zaburzenia pamięci
Pamiętaj, przy braku odpowiedniej, specjalistycznej pomocy lekarskiej krwawienie wewnątrzczaszkowe prowadzi do zgonu.
Mózg jest niezbyt silnie umocowany wewnątrz czaszki - dlatego jest podatny na uszkodzenia w wyniku przyśpieszeń, deceleracji (siła bezwładności powoduje uderzenie mózgu o wewnętrzną ścianę czaszki). Przy takim mechanizmie urazu może dojść do stłuczenia tkanki mózgowej lub napinania i rozerwania dróg nerwowych. W przypadkach łagodniejszych może wystąpić jedynie wstrząśnienie mózgu (nie ma tu uszkodzenia organicznego), przyczyną są tutaj uszkodzenia typu napinania, prowadzące do odwracalnej utraty czynności.
Złamania kości czaszki.
Występują jedynie w paru procentach urazów głowy.
W przypadku złamania kości pokrywy czaszki z przerwaniem ciągłości skóry - istnieje niebezpieczeństwo zakażeń śródczaszkowych. Inny powikłaniem są krwawienia wewnątrzczaszkowe. U dzieci złamania kości pokrywy czaszki zdarzają się rzadziej - większa elastyczność.
Wstrząśnienie.
Jest definiowane jako przejściowa utrata przytomności lub innej funkcji neurologicznej, która trwa kilka sekund lub minut i pojawia się natychmiast po tępym urazie głowy. Wstrząśnienie jest spowodowane zaburzeniem układu siateczkowatego i nie daje trwałych następstw. Jednak w wyniku wstrząśnienia mogą pojawić się bóle głowy, osłabienie pamięci i uwagi, bezsenność i zawroty głowy.
Krwiak zewnątrzoponowy (nadtwardówkowy)
Stanowi powikłanie ciężkich urazów czaszki. Powstaje między kością a oponą twardą, wskutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej. Rzadziej źródłem krwawienia są zatoki żylne lub żyły opony twardej. Pacjent po urazie najczęściej odzyskuje przytomność na kilka lub kilkanaście godzin. Po tym okresie wskutek wzrostu ucisku zaczynają wzmagać się bóle głowy i zaburzenia świadomości, pojawiają się objawy porażenne. Tętno zwalnia, a źrenica po stronie krwiaka rozszerza się. Diagnostyka - wykonanie tomografii komputerowej.
Postępowanie: Natychmiastowe leczenie operacyjne - trepanacja i opróżnienie krwiaka.
Krwiak podtwardówkowy.
Powstaje wskutek gromadzenia się krwi żylnej między oponą twardą a pajęczynówką. Występuje częściej od wyżej opisanego. Rozwijają się podobne objawy jak w krwiaku nadtwardówkowym.
Pourazowe przekrwienie i obrzęk mózgu.
Są to wtórne następstwa urazu czaszkowo-mózgowego, które stanowią wynik reakcji mózgu na doznany uraz. Przekrwienie jest następstwem zaburzeń regulacji naczyń. Obrzęk polega na zwiększeniu zawartości wody w tkankach mózgu (może być naczyniowy lub cytotoksyczny).
Oba te mechanizmy jak również niedotlenienie oraz urazy powodujące wylewy krwi do mózgu odpowiadają za podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego (zespół ciasnoty śródczaszkowej).
Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego po urazie głowy:
- krwiak.
- ogniskowy obrzęk mózgu zawiązany ze stłuczeniem lub powstaniem krwiaka.
- rozlany obrzęk mózgu w rezultacie niedokrwienia (cytotoksyczny).
- rozlane obrzmienie mózgu (przekrwienie mózgu).
- zatkanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego.
Zadania ratownika:
- zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.
- równocześnie należy brać pod uwagę możliwość uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.
- ocena stopnia świadomości - skala Glasgow, ocena tętna na tętnicy szyjnej, częstość oddechu, szerokość źrenic.
Urazy kręgosłupa
Wymagają szczególnej uwagi ze względu na możliwość jednoczesnego uszkodzenia radzenia kręgowego (powstanie nieodwracalnych porażeń). W skrajnych przypadkach może dojść do zaburzeń oddychania i śmierci. Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa w pierwszej kolejności zwracamy uwagę na jego odcinek szyjny, urazy odcinków piersiowego i lędźwiowego niosą ze sobą mniejsze ryzyko zagrożenia życia i porażeń.
Oglądają osobę z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa ważne jest ustalenie mechanizmu urazu (przebieg wypadku - motocyklista, skok do wody itp.).
Kiedy należy podejrzewać uraz kręgosłupa:
- wypadek samochodowy przy prędkości powyżej 40km/h.
- upadek lub skok z wysokości.
- skok do wody na głowę.
- wypadek motocyklowy.
- powieszenie.
- uraz o charakterze zgniecenia lub przygniecenia.
- poszkodowany skarży się na ból barku lub pleców.
- widoczne są obrażenia szyi, karku lub głowy.
- doszło do utraty przytomności.
Typy obrażeń:
- zwichnięcia i podwichnięcia.
- złamania (dzieli się je na stabilne i niestabilne).
- wstrząśnienie rdzenia kręgowego.
Kompletne uszkodzenie rdzenia powoduje całkowitą utratę funkcji motorycznej i czuciowej poniżej uszkodzenia. Ważne jest poszukiwanie obszarów z zachowaną funkcją rdzenia (np. czucie w okolicy krzyżowej, napięcie mięśni zwieraczy odbytu).
Niekompletne uszkodzenie rdzenia jest korzystniejsze (powrót pewnych funkcji) niż uszkodzenie kompletne.
W urazie rdzenia możemy mieć do czynienia z szokiem rdzeniowy, jest to stan neurologiczny występujący bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia. Charakteryzuje się zupełnym zahamowaniem czynności rdzenia tj. porażenie wiotkie, arefleksja. W trakcie ustępowania objawów (dnie, tygodnie) mogą pojawić się funkcje rdzenia albo początkowe porażenie wiotkie. Obrażeniom odcinka szyjnego towarzyszyć może wstrząs neurogenny, jest on spowodowany uszkodzeniem zstępujących dróg sympatycznych. Charakteryzuje się obniżeniem ciśnienia (utrata napięcia mięśniowego) i bradykardią (wpływ przeciwny nerwu błędnego na mięsień sercowy). należ wykluczyć inne przyczyny hipotensji, jednak obecność ww. objawów oraz ciepłej dobrze ukrwionej skóry świadczyć może o wstrząsie.
W przypadku złamania kręgosłupa na odcinku piersiowo-lędźwiowym należy zwrócić uwagę oprócz niedoborów neurologicznych w obrębie kończyn, ale również na czynność zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
Objawy wskazujące na uszkodzenie kręgosłupa:
- bradykardia
- drętwienie lub brak czucia tułowia i kończyn poniżej określonego poziomu.
- niemożność poruszania nogami.
- wiotkość kończyn.
- brzuszny tor oddychania (porażenie mięśni międzyżebrowych).
- gorąca i sucha skóra.
- priapizm (przedłużona erekcja prącia).
- obrzęk, bolesność lub deformacja w przebiegu kręgosłupa.
Zadania ratownika.
- ocena bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego.
- ocena i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.
- stabilizacja kręgosłupa (ręczna).
- przy nienaturalnym położeniu głowy należy doprowadzić do ustawienia pośredniego lub zbliżonego do pośredniego.
- założenie kołnierza stabilizacyjnego.
- podaż tlenu, zaopatrzenie widocznych krwawień.
- postępowanie przeciwwstrząsowe.
- w razie konieczności przeniesienie poszkodowanego, utrzymujemy głowę wzdłuż osi ciała.
- ułożyć chorego na sztywnym podłożu.
- na czas przenoszenia lub przewożenia chorego ustabilizować głowę.
Urazy klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej można podzielić na dwie kategorie:
- bezpośrednie - w których można wyróżnić jeszcze przenikające, tępe i miażdżące.
- pośrednie - wywołane działaniem przyśpieszeń i podmuchu (deceleracje).
Do większości uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej może dojść bez zauważalnych uszkodzeń zewnętrznych - musimy o tym pamiętać, co wiąże się z postawą przewidywania i wyłączania poszczególnych urazów klatki piersiowej.
Główne następstwa urazu klatki piersiowej wynikają najczęściej z uszkodzenia dwóch układów:
- oddechowego,
- hemodynamicznego,
Celem wczesnej interwencji i resuscytacji w urazach klatki piersiowej jest przywrócenie właściwej podaży tlenu do tkanek. Upośledzenie funkcji oddychania i hipoksja mogą być następstwem wielu mechanizmów: urazowej odmy otwartej, urazowej odmy prężnej, krwiaka opłucnej.
Odma zamknięta (i urazowa).
Oznacza obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej. Powietrze wniknęło podczas urazu, a następnie rana tworząca wrota wejścia zamknęła się. Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.
Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie objawów:
- brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej strony,
- odgłos opukowy bębenkowy,
- objawy radiologiczne
Jeśli obszar spadniętego płuca nie przekracza 10% nie potrzebne jest zwykle szczególne leczenie odmy zamkniętej, ta ilość powietrza, bowiem wchłonie się samoistnie. W innych przypadkach konieczna jest aspiracja i ewentualny drenaż jamy opłucnowej.
Odma otwarta (i urazowa).
Powstaje na skutek uszkodzenia miąższu płuca, drzewa tchawiczo-oskrzelowego, uszkodzenia przełyku lub ściany klatki piersiowej. Powietrze może się tutaj poruszać w obu kierunkach - brak mechanizmu zastawkowego.
W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej ratuje życie.
Odma otwarta.
Może powstać przy urazie przenikającym, który pozostawił większy otwór. Powietrze jest zasysane i wydmuchiwane z klatki piersiowej. Następuje zrównanie ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. W zależności od wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej, skuteczność oddychania zostaje upośledzona. Postępowaniem w tym przypadku będzie założenie opatrunku zastawkowego. Następnie z dala od rany zakłada się drenaż opłucnowy.
Odma prężna (i urazowa).
Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.
Objawami tutaj będzie:
- ból i duszność,
- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,
- ruchy opaczne,
- bębenkowy odgłos opukowy,
- zniesienie szmeru oddechowego,
- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
- duszność, sinica, wstrząs,
- objawy rentgenowskie,
Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.
Postępowanie musi być natychmiastowe:
Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).
Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.
Krwiak opłucnej.
Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje często jako następstwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych (czasami też tętnicy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak może być następstwem znacznego rozerwania miąższu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Natomiast krwawienia z miąższu płuca mają tendencję do samoistnego ustania.
Masywny krwiak opłucnej.
O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się, gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej. U pacjenta wystąpią obawy wstrząsu hipowolemicznego, odgłos opukowy stłumiony i brak szmerów oddechowych po stronie krwiaka. Żyły szyjne mogą być zapadnięte z powodu wstrząsu lub wypełnione wskutek towarzyszące odmy lub tamponady serca. Przed umieszczeniem drenu w klatce piersiowej, należy zapewnić dostęp do żyły. Do chwili wykluczenia uszkodzenia serca i dużych naczyń nie należy u pacjenta doprowadzać do niekontrolowanego podwyższenia ciśnienia (masywne szybkie przetaczanie płynów ). W takim przypadku zastosowanie może mieć resuscytacja hipotensyjna.
Zaburzenia wymiany gazowej.
U pacjentów z uszkodzeniem płuca może dochodzić do poważnego upośledzenia wymiany gazowej z powodu rozlanego krwotoku śródmiąższowego i do pęcherzyków, jak to się dzieje w stłuczeniu płuca. Zaburzenia wymiany gazowej w stłuczeniu płuca mają tendencję do narastania. Początkowe krwawienie i obrzęk ustępują miejsca gromadzeniu się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych - następuje pogorszenie dyfuzji gazów (tlen) przez pęcherzyki. W płucach istnieje mechanizm regulacyjny, który działa na tej zasadzie iż zmniejsza przepływ krwi przez pęcherzyki które są słabo wentylowane na korzyść pęcherzyków dobrze wentylowanych - zadziałanie tego mechanizmu wymaga pewnego czasu, dlatego zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji (przepływu krwi) bezpośrednio po urazie może prowadzić do przecieku wewnątrzpłucnego rzędu 30%, dopiero później na skutek obkurczenia naczyń płucnych pod wpływem hipoksji dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez płuco źle wentylowane - dzięki temu przeciek wewnątrzpłucny może się zmniejszyć do ok. 5%.
Gdy mówimy, że przeciek wewnątrzpłucny wynosi 30% tzn., że 30% krwi przepływa w płucach przez pęcherzyki źle wentylowane lub nie wentylowane - taka krew zostaje nienatleniona tak jakby jej w płucach w ogóle nie było.
Hipowolemia w urazach klatki piersiowej:
Najczęściej dochodzi do niej przy uszkodzeniu naczyń obszaru wysokociśnieniowego lub bezpośrednim urazie serca.
Stłuczenie mięśnia sercowego.
Tępe uderzenie w klatkę piersiową może pogorszyć kurczliwość serca i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu i w rezultacie niewydolność całego mięśnia.
W urazach wielonarządowych często współistnieje ze sobą hipowolemia i hipoksemia co powoduje dalsze pogorszenie funkcji mięśnia sercowego - ostatecznie może się rozwinąć zastoinowa (prawokomorowa) niewydolność serca.
U ok. 20% pacjentów, którzy doznali stłuczenia serca, występują zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu), również mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa (bloki), a nawet zawał.
Może również dojść do uszkodzenia zastawek serca - co może spowodować ostrą niewydolność zastoinowo serca. Powikłania tego nie można wykryć na miejscu wypadku, gdyż konieczne jest wykonanie ECHO.
U pacjentów, którzy doznali uszkodzenia szyi lub górnego odcinka klatki piersiowej, szczególnie trudne i potencjalnie niebezpieczne może okazać się przywracanie drożności dróg oddechowych.
Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych, należy podawać tlen zwiększając maksymalnie jego stężenie w gazach oddechowych. Uzyskuje się to, podając przez maskę twarzową czysty tlen w wysokim przepływie (ok. 15 litrów/minutę).
W urazach klatki piersiowej, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, urazowego rozerwania aorty czy stłuczenia płuca przetaczanie płynów należy wykonywać z dużą rozwagą, aby nie pogorszyć stanu pacjenta. Istnieje pojęcie resuscytacji hipotensyjnej - oznacza ono podawanie płynów jedynie do punktu, w którym następuje minimalna, ale już wystarczająca dla życia perfuzja narządów obwodowych. Istnieje teoria, że to postępowanie nie poprawia stanu pacjenta, ale również go nie pogarsza, a w pewnych przypadkach okazuje się celowe (stany wymienione wyżej - w tych stanach po podwyższeniu ciśnienia może dojść do śmiertelnego krwotoku).
Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia.
Niedrożność dróg oddechowych, odma prężna, odma otwarta, masywny krwiak opłucnej, cepowata klatka piersiowa, tamponada serca.
Cepowata klatka piersiowa.
Istota - cały segment kostny traci łączność z resztą rusztowania.
Zmniejsza się objętość oddechowa i wentylacja staje się utrudniona.
Należy pamiętać, że złamaniom żeber może towarzyszyć znaczna utrata krwi.
Często występuje równoczesne duże stłuczenie płuca, co nasila hipoksję.
Rozpoznanie następuje na podstawie obserwacji klinicznej oraz palpacyjnie wyczuwalnego trzeszczenia w miejscach złamań żeber. Celem postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji oddychania. Z powodu towarzyszących powikłań, niemal zawsze należy wprowadzić dren do jamy klatki piersiowej w celu zdrenowania. Kolejnym zadaniem jest walka z bólem, bez skutecznej analgezji pacjent będzie się źle wentylował, będą powstawały ogniska niedodmy, odksztuszanie będzie upośledzone a gromadząca się wydzielina będzie zatykać oskrzela. Należy również kontrolować równowagę płynową - płuco (zwłaszcza urazowe) jest wrażliwe na niedostateczną perfuzję, a także na nadmiar płynów.
Czasami jednak konieczne będzie zastosowanie sztucznej wentylacji (z dodatnim ciśnieniem).
Tamponada serca.
Również tępe, mocne urazy mogą spowodować wystąpienie tamponady serca.
Dla tamponady serca charakterystyczna jest triada objawów (triada Becka):
- podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne (obrzmienie żył szyjnych ).
- spadek ciśnienia tętniczego.
- głuche tony serca.
Jednak nie zawsze spotyka się występowanie tej typowej triady - w stanie wstrząsu żyły szyjne mogą być zapadnięte, na miejscu wypadku często panuje hałas i trudno jest ocenić tony serca, natomiast spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić w wielu stanach chorobowych.
Dlatego nakłucie worka osierdziowego jest wskazane również u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, gdy początkowe działania resuscytacyjne nie przynoszą efektu. Nakłucie worka osierdziowego należy wykonywać ostrożnie, usunięcie nawet 20 ml krwi może znacznie poprawić sytuację pacjenta. W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić. Należy zdawać sobie sprawę, że podczas nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub spowodować śmiertelny krwotok.
Oprócz odmy opłucnowej istnieje jeszcze odma osierdziowa, śródpiersiowa i podskórna.
Odma śródpiesiowa.
Mogą wystąpić przy złamaniu żeber, ranach klatki piersiowej, urazowym rozerwaniu tchawicy lub dużego oskrzela.
Odma podskórna.
Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance podskórnej. Powietrze drogą podskórną może przemieścić się do różnych tkanek, gromadzi się przede wszystkim w tkankach o wiotkiej budowie. Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych przypadkach odma podskórna rozciąga się od głowy do stóp, dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie. Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.
W odróżnieniu od odmy podskórnej odma śródpiersiowa jest poważnym zagrożeniem. Oba te stany mogą współistnieć. Zwiększone ciśnienie w śródpiersiu utrudnia spływ krwi żylnej do serca i może krytycznie zmniejszyć objętość wyrzutową serca.
Objawy odmy śródpiersiowej:
- duszność i ból za mostkiem,
- sinica,
- napięte i wypełnione żyły szyi,
- tachykardia,
- wstrząs z obniżeniem ciśnienia tętniczego,
- przydatna tutaj jest diagnostyka rentgenowska.
Odma ograniczona początkowo do śródpiersia rozprzestrzenia się później na szyję i klatkę piersiową - rozpoznanie wtedy już nie powinno sprawiać trudności.
Jeśli objawy stają się groźne, należy wykonać odbarczenie przez mediastinotomię. Nacięcie nad wcięciem mostka oraz palcem rozpreparowanie wiotkiej tkanki za mostkiem.
Złamanie jednego żebra.
Jest bardzo częstym obrażeniem. Powstaje najczęściej na skutek uderzenia w klatkę piersiową tępym przedmiotem. Przyczyną może być też skurcz mięśni przyczepiających się do klatki piersiowej. Także kaszel może spowodować złamanie żebra.
Złamanie jednego żebra nie powoduje gwałtownych dolegliwości. Większość chorych zgłasza się po kilku dniach z powodu utrzymywania, a nawet narastania bólu.
Typowe objawy to:
- silny ból przy głębokim wdechu, kaszlu, ruchach klatki piersiowej.
- bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa.
Zdjęcie RTG jest niezbędne, aby wykluczyć takie powikłania jak wysięk, odma, krwotok opłucnej. Złamanie żebra okolicy śledziony może spowodować uszkodzenie tego narządu.
Leczenie niepowikłanego złamania żebra:
- opaska elastyczna na klatkę piersiową lub przylepiec przy najgłębszym wydechu,
- leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,
- niezdolność do pracy przez 4-6 tygodni.
U chorych w podeszłym wieku należy zalecić leki ćwiczenia oddechowe i antybiotyki.
Złamanie wielu żeber.
Wiotka klatka piersiowa - może powodować patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania. Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie chorego do szpitala. W większości przypadków leczenie polega na podawaniu środków przeciwbólowych, antybiotyków, nałożeniu opaski lub przylepca i ćwiczeniach oddechowych.
W niektórych przypadkach konieczna jest jednak sztuczna wentylacja pacjenta dodatnimi ciśnieniami. Próby stabilizacji chirurgicznej są zwykle mało skuteczne.
Złamanie mostka (uderzenie o kierownicę).
Równocześnie następuje złamanie przylegających żeber i inne uszkodzenia.
Do głównych objawów należy silny ból w okolicy mostka.
Najczęstszą postacią złamania jest rozerwanie chrząstkozrostu mostkowego na granicy rękojeści i trzonu mostka, przy czym rękojeść ulega przemieszczeniu do tyłu.
W większości przypadków postępowanie sprowadza się do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą narkotyków. Jeśli utrzymują się ciężkie zaburzenia oddechowe, podejmuje się oddychanie pod dodatnim ciśnieniem. Złamaniu mostka towarzyszą często złamania kręgu.
Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki piersiowej (zamknięcie żyły głównej górnej).
Mocne uderzenie w klatkę piersiową może spowodować odruchowy i wywołany bólem bezdech także wtedy, gdy nie doszło do obrażeń narządów wewnętrznych. Oddech wraca na ogół samoistnie po kilkunastu sekundach. Przytomność jest przy tym niezaburzona. Przy przedłużaniu się bezdechu należy podjąć sztuczne oddychanie. Rozpoznanie wstrząśnienia dokonuje się dopiero po wykluczeniu innych obrażeń.
Ściśnięcie klatki - przejechanie, przysypanie ziemią. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej górnej. U pacjenta wzrasta gwałtownie ciśnienie na twarzy i szyi.
Wybroczyny na twarzy. Obraz chorego jest przerażający, lecz następstwa ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego leczenia.
Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia:
stłuczenie płuca, stłuczenie mięśnia sercowego, urazowe rozerwanie aorty, rozerwanie przepony, uszkodzenie dużych dróg oddechowych, urazy przełyku.
Stłuczenie płuca.
Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla życia z powodu podstępnego rozwoju zaburzenia czynności płuc. Następuje niedodma i przeciek krwi nieutlenowaniej, pogarsza się podatność płuc i wzrasta opór dróg oddechowych. U niektórych pacjentów staje się konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna.
Stłuczenie mięśnia sercowego.
Stłuczenie serca należy do najczęściej nierozpoznawalnych przyczyń śmierci po urazie klaki piersiowej. Dochodzi do niego wskutek bezpośredniego ucisku na serce lub pod działaniem szybkiej decelaracji. Często towarzyszy mu złamanie mostka, w takiej sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Z objawów może u pacjent wystąpić ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia, podwyższone mogą być enzymy sercowe (jak przy zawale), krańcową postacią jest wstrząs kardiogenny.
Urazowe rozerwanie aorty.
Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w około 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej śmierci. Jest zazwyczaj następstwem urazu tępego lub deceleracji, co typowo zdarza się w wypadkach drogowych lub upadku z dużej wysokości.
Aorta jest trwale przymocowana w trzech punktach: przy zastawce aortalnej, w miejscu więzadła tętniczego oraz w rozworze przepony. Najczęstszym miejscem rozerwania jest punkt połączenia z więzadłem tętniczym, gdzie aorta jest związana z tętnicą płucną. To czy pacjent przeżyje może zależeć od powstania krwiaka utrzymywanego przez nieuszkodzoną błonę zewnętrzną aorty (przydankę). Dalsze losy pacjenta zależą w tym przypadku od wczesnego rozpoznania i natychmiastowej operacji (kardiochirurgia).
W przypadku podejrzenia rozerwania aorty - należy dążyć do tego, aby ciśnienie skurczowe krwi nie przekraczało 100 mmHg (a w przypadkach, gdy musimy pacjentowi podać płyny należy zastosować się do resuscytacji hipotensyjnej).
Rozerwanie przepony.
Przepona ma formę kopuły, dlatego urazy przenikające powodują zazwyczaj niewielkie perforacje, które rzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.
Urazy tępe powodują duże promieniowe rozerwanie przepony i wpuklanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. Ze względów anatomicznych częściej w urazach dochodzi do uszkodzenia lewej kopuły przepony. Rozerwanie po obu stronach zdarza się rzadko. Postępowaniem w takich przypadkach jest operacyjne zaopatrzenie rozerwania.
Uszkodzenia dużych dróg oddechowych.
Wystąpienie odmy na szyi, śródpiersiu czy w ścianie klatki piersiowej - powinno zawsze budzić podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych. Do złamania chrząstek krtani dochodzi rzadko; wskazuje na nie chrypka, odma podskórna, czasami może wystąpić całkowite zamknięcie dróg oddechowych. Przy dużych zaburzeniach oddechowych należy podjąć próbę intubacji, jeśli się niepowiedzie wykonujemy tracheotomię. Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi do wystąpienia odmy (może to być odma podskórna, śródpiersiowa, prężna lub nawet wszystkie naraz), innymi objawami mogą być zaburzenia oddychania, krwioplucie.
Rozpoznanie trzeba potwierdzić bronchoskopowo. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy w warunkach sali operacyjnej.
Urazy przełyku.
Przełyk ulega uszkodzeniu zwykle przy urazach przenikających. Do tępych uszkodzeń przełyku dochodzi rzadko, z wyjątkiem silnego uderzenia w nadbrzusze. Do przełyku zostaje wyciśnieta płynna treść żołądka - następuje uraz typu rozsadzenie od wewnątrz. Z objawów u pacjenta może wystąpić: silny ból w nadbrzuszu, wstrząs, odma śródpiersiowa lub opłucnowa, wydobywanie się treści pokarmowej przez dren wprowadzony do opłucnej. Rozpoznanie jest zwykle bardzo trudne
Urazy jamy brzusznej
Obrażenia jamy brzusznej nie są zbyt częste, jednak obarczone są wysoką śmiertelnością. Najczęściej uszkodzone bywają śledziona, wątroba oraz jelito cienkie, rzadziej nerka.
Można je ogólnie podzielić na tępe i przenikające.
Jedną z najczęstszych przyczyn urazów tępych są wypadki komunikacyjne. Od czasu kiedy wprowadzono pasy bezpieczeństwa w samochodach zmniejszyła się liczba urazów głowy, natomiast pojawiły się tępe urazy jamy brzusznej o charakterze typowym dla pasów bezpieczeństwa (np. oderwanie krezki jelita cienkiego).
Tępy uraz brzucha jest zwykle powiązany z uszkodzeniami innych okolic ciała, (głowa, klatka piersiowa, miednica).
Urazy przenikające (noże, pociski, odłamki). Do uszkodzeń narządów trzewnych dochodzi w 80-90% ran postrzałowych oraz w ok. 30% ran kłutych. Rany przenikające są łatwe do rozpoznania, lecz trudno jest ocenić czy akurat w danym przypadku doszło do wniknięcia narzędzia do jamy otrzewnej.
Badanie pacjenta po urazie.
Należy dowiedzieć się o okolicznościach wypadku, prędkość pojazdu, czy były pasy zapięte, charakter zderzenia, nadużywanie alkoholu itp. Należy dokładnie oglądnąć pacjenta - zwracamy uwagę na zasinienia, zranienia, rany wlotowe/wylotowe, ślady po pasach, ślady po bieżniku opon. Kolejnym badaniem wykonywanym przez lekarza jest badanie palpacyjne - ocena urazu tępego bywa trudna. Najczęściej badanie palpacyjne sprowadza się do stwierdzenia lub wykluczenia obrony mięśniowej (napięcia powłok brzusznych w odpowiedzi na badanie) , która pośrednio wskazuje na uraz jamy brzusznej. Bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze, ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, które ujawnią się dopiero po pewnym czasie. Twardy i bolesny brzuch przemawia raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, natomiast miękki i tkliwy raczej za krwotokiem (jednak o rozpoznaniu krwotoku decydują raczej objawy hemodynamiczne).
Pacjenta skarżącego się na ból należy spytać o promieniowanie tego bólu np. do braku ból może promieniować przy podrażnieniu nerwu przeponowego (w przypadku pęknięcia wątroby i śledziony, ból promieniujący do pachwiny może wskazywać na obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Pamiętajmy, że chory przytomny, u którego rozwija się wstrząs może się skarżyć na pragnienie i zimno.
Krwotok do jamy otrzewnowej.
Jest zwykle następstwem uszkodzenia narządów miąższowych, a tylko w niewielkim przypadku uszkodzenia dużych naczyń. Zabieg operacyjny musi być wykonany w trybie natychmiastowym. Należy wyrównywać pacjenta za pomocą przetaczania płynów ewentualnie krwi, jednak postępowanie to nie może opóźniać interwencji chirurgicznej.
Urazy wątroby.
Zwiększenie liczby wypadków powoduje również wzrost urazów wątroby.
Wielkość wątroby, jej konsystencja oraz słaba torebka powodują, iż jest to narząd szczególnie podatny na uszkodzenia. Jednak izolowane uszkodzenia wątroby zdarzają się rzadko i najczęściej towarzyszą one urazom wielonarządowym.
Można wyróżnić 4 stopnie uszkodzenia wątroby:
- uszkodzenie torebki narządu bez uszkodzenia miąższu.
- rany miąższu nie przekraczające 3 cm długości i 1 cm głębokości.
- rany do 10 cm długości i 3 cm głębokości.
- liczne duże głębokie rany lub rozerwanie miąższu wątroby.
Uważa się, że obrażenia dwóch pierwszych stopni mogą być leczone zachowawczo. W pozostałych przypadkach leczenie operacyjne. Śmiertelność w urazach wątroby jest wysoka i wynosi 5-12%.
Jeszcze raz podkreślam, że we wszystkich przypadkach urazów tępych brzucha istnieje poważne podejrzenie uszkodzenia narządów wewnętrznych. Uraz tępy jest trudniejszy do oceny niż uraz przenikający. Do najczęściej przeoczonych rozpoznań należy rozerwanie wątroby i rozerwanie śledziony.
Urazy nerek i dróg moczowych.
Nerki.
Uraz tępy jest przyczyną ponad 90% uszkodzeń nerek. Na uszkodzenia nerek narażeni są młodzi mężczyźni uprawiający sport, uczestnicy wypadków drogowych, ofiary wypadków w domu lub w miejscu pracy, ofiary bójek i napadów. Mechanizm uszkodzenia nerki w przebiegu tępego urazu może mieć charakter bezpośredni lub pośredni.
Bezpośredni - zmiażdżenie nerki między końcem XII żebra a lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa (przy uprawianiu dyscyplin sportowych), - siła działająca na brzuch od przodu tuż poniżej żeber (przejechani przez ciężki pojazd, lub nacisk przez pasy bezpieczeństwa).
Pośredni - przy deceleracjach - często zostaje uszkodzona szypuła nerki (upadek z dużej wysokości, z lądowaniem na pośladkach).
Uszkodzenia nerek można podzielić na 5 stopni: przy czym I i II stopień to uszkodzenia drobne typu stłuczenie, zranienie powierzchowne. III i IV stopień to uszkodzenia poważne typu znaczne zranienie z rozkawałkowaniem torebki lub uszkodzeniem układu kielichowo miedniczkowego. V stopień to uszkodzenie krytyczne typu rozkawałkowanie nerki lub uszkodzenie szypuły.
Większość pacjentów z bezpośrednim urazem nerki, miało uderzenie w bok ciała. Skarżą się oni na ból w okolicy lędźwiowej. Po pewnym czasie występuje u nich krwiomocz makroskopowy, potem może dołączyć się także kolka moczowodowa (kolka nerkowa). W badaniu klinicznym u takiego pacjenta może wystąpić zasinienie okolicy lędźwiowej lub okolicy górnej brzucha oraz bolesność uciskowa tej okolicy. Jeżeli u pacjenta występuje wstrząs najczęściej jest on rezultatem uszkodzeń współistniejących.
Przy uszkodzeniu szypuły (uraz pośredni) u pacjenta wystąpi ciężki wstrząs, gdy siła urazu (upadku) nie była bardzo duża może nastąpić tylko przerwanie błony wewnętrznej w naczyniach szypuły co prowadzi do zakrzepu.
Badaniem standartowo wykonywanym u pacjentów, u których istnieje podejrzenie poważnego uszkodzenia nerki jest urografia dożylna. Dotyczy to wszystkich pacjentów z krwiomoczem, przy jednoczesnym spadku ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg. Skuteczność tego badania w wykrywaniu dużych uszkodzeń nerek wynosi ponad 90%. Badaniem uzupełniającym jest USG nerek.
Postępowanie w urazach nerki:
- leczenie wstrząsu hipowolemicznego,
- określenie stopnia urazu metodami radiologicznymi,
- postępowanie wyczekujące w drobnych urazach oraz w urazach ciężkich gdy są one stabilne,
- leczenie operacyjne urazów krytycznych oraz urazów ciężkich gdy są one niestabilne.
Stłuczenie nerki - jest najczęściej spowodowane urazem okolicy lędźwiowej. Powstaje krwiak w tkance tłuszczowej lub pod torebką włóknistą. Charakteryzuje się bólem okolicy lędźwiowej, krwinkomoczem lub krwiomoczem. Leczenie jest zachowawcze.
Pęknięcie lub rozerwanie torebki włóknistej może być powierzchowne lub głębokie, jednak zachowana jest tutaj ciągłość dróg moczowych. Rozwija się krwiak pod torebką lub poza nią, a jego wielkość zależy od rozległości pęknięcia. Pojawia się okresowy krwiomocz. Tutaj w leczeniu należy przyjąć postawę wyczekującą. Dopiero narastanie krwiaka zmusza do interwencji chirurgicznej.
Uszkodzenie nerki z otwarciem dróg moczowych. Występuje krwiomocz oraz narastający zaciek moczowy z krwiakiem. Wielkość objawów zależy od rozległości uszkodzenia. Niekiedy zdarza się gwałtowny przebieg z wstrząsem hipowolemicznym. Konieczne jest leczenie chirurgiczne.
Urazy pęcherza moczowego.
Pęcherz moczowy w górnej części jest pokryty otrzewną i gdy pęknie w tym odcinku mówimy od pęknięciu wewnątrzotrzewnowym, natomiast w dolnej części występują pęknięcia wewnątrzotrzewnowe.
Uszkodzenie być następstwem złamania miednicy gdzie następuje przebicie przez odłamy kostne (jest to zwykle pęknięcie zewnątrzotrzewnowe). W urazach zewnątrzotrzewnowych nad spojeniem łonowym wyczuwa się zwykle duży guz. Uszkodzenie pęcherza może nastąpić również w następstwie bezpośredniego uderzenia w podbrzusze, zwłaszcza, gdy w chwili uderzenia pęcherz był wypełniony (jest to zwykle pęknięcie wewnątrzotrzewnowe). U pacjentów z uszkodzeniem pęcherza moczowego stwierdza się często cechy zapalenia otrzewnej oraz brak wydzielania moczu, jeżeli chory może oddać mocz obserwuje się krwiomocz. Leczenie - natychmiastowe leczenie operacyjne.
Uszkodzenia moczowodu.
Dzięki właściwościom anatomicznym oraz ochronie kręgosłupa i mięśni brzucha uszkodzenia samego moczowodu występują niezwykle rzadko. Uszkodzenia otwarte mogą być powodowane pociskiem lub nożem.
Uszkodzenia zamknięte są najczęściej spowodowane przejechaniem, kopnięciem lub wstawieniem między odłamy kostne. W takich przypadkach następuje zmiażdżenie lub rozerwanie moczowodu. Objawy związane z naciekiem moczowym są słabo wyrażone i zwykle maskowane przez objawy uszkodzenia innych narządów. Przejściowo u takich pacjentów może pojawić się krwiomocz. Rozpoznanie opiera się głównie na urografii. Leczenie jest zawsze operacyjne.
Urazy zewnętrznych narządów płciowych.
Bezpośredni uraz - zwykle uderzenie lub kopnięcie - może powodować uszkodzenie jąder. Objawem może być tutaj krwiak moszny. Poważniejsze uszkodzenia mogą niekiedy zmuszać do usunięcia jądra.
Urazy układu ruchu
Dla wstępnej oceny ciężkości urazu narządu ruchu bardzo istotne jest ustalenie mechanizmu urazu - na tej podstawie można wnioskować o możliwych obrażeniach, które nie zawsze są widoczne lub zgłaszane przez poszkodowanego.
Przykładowo wskutek wypadku samochodowego, jednym z możliwych urazów jest uraz kręgosłupa szyjnego, wynikający z gwałtownego przemieszczenia głowy do przodu (przy zderzeniach czołowych) oraz występującego kontrpociągnięcia do tyłu - napięte pasy. Uraz ten ze względu na swój mechanizm nazywany jest często urazem typu smagnięcia biczem i podczas wypadków samochodowych trzeba o nim pamiętać. Może tutaj dojść do naciągnięcia i naderwania więzadeł, a przy większej energii urazu - do złamania i przemieszczenia kręgów szyjnych, co może powodować wtórne uszkodzenie rdzenia kręgowego z następowym porażeniem lub nawet zgonem. Z tego właśnie powodu przed rozpoczęciem wyciągania poszkodowanego z samochodu stosuje się kołnierze stabilizacyjne, a jeśli się ich nie posiada jeden z ratowników podczas wyciągania poszkodowanego musi podtrzymywać i stabilizować głowę (postępowanie takie ma zapobiegać dalszym uszkodzeniom w przypadku ewentualnych złamań).
Podział urazów w zależności od miejsca działania siły.
Urazy bezpośrednie - siła działa bezpośrednio na jakiś punkt ciała poszkodowanego. Przykładowo uderzenie kijem.
Urazy pośrednie - skutek urazu jest oddalony od miejsca działania siły np. podczas wypadku samochodowego poszkodowany uderza kolanem o deskę rozdzielczą do powoduje przeniesienie siły na staw biodrowy i miednicę i może spowodować zwichnięcie stawu biodrowego lub złamanie miednicy.
Urazy skrętne - jest to rodzaj urazów pośrednich wynikający z przeniesienia działania sił skrętnych na stawy, mięśnie (np. niektóre typu urazów stawu kolanowego u narciarzy).
Urazy bezpośrednie najczęściej powodują złamanie poprzeczne, podłużne lub wieloodłamowe. Urazy pośrednie powodują najczęściej złamania skośne i spiralne.
Obrażenia tkanek miękkich.
Zranione tkanki człowieka niezależnie od umiejscowienia podlegają tym samym procesom biologicznym: oczyszczanie, przebudowa, obkurczanie, i wytwarzanie blizny.
Stłuczenie tkanki - struktura tkanki ulega zgnieceniu, rozciągnięciu, zmiażdżeniu. Stłuczenie niszczy organizację tkanki. Z pękniętych naczyń wylewa się krew do wytworzonych przez stłuczenie szczelin tkankowych. Stłuczona tkanka staje się bezładną miazgą. Wytrzymałość poszczególnych tkanek jest różna.
Skóra oznacza się dużą wytrzymałością na uciskanie i rozciąganie. Tkanka podskórna i tłuszczowa są mało odporne. Mięśnie pękają stosunkowo łatwo szczególnie, gdy są napięte. Narządy wewnętrzne (wątroba, śledziona, nerka też dość łatwo pękają).
Objawy stłuczenia: obrzęk, podbiegnięcie krwawe (sińce). Najwyraźniej widać je dopiero w kilka godzin po urazie (ważne podczas oględzin). Skóra w miejscu stłuczenia jest cieplejsza, występuje bolesność uciskowa. Czasami powstaje krwiak - może on znajdować się pod skórą, pod powięzią, w mięśniu lub głębiej.
Złamania kości.
Należy zdawać sobie sprawę, iż przemieszczanie odłamów kostnych może powodować dalsze obrażenia w okolicznych tkankach - uszkodzenie mięśni, naczyń, nerwów i skóry. Najogólniej złamania można podzielić na zamknięte i otwarte.
Objawy zamkniętego złamania kości: Ból, znacznie nasilający się przy ruchu. (u chorego występuje ostra bolesność nad szparą złamania, w przeciwieństwie do stłuczenia w którym bolesność jest rozlana). Porażenie czynności i przymusowe ułożenie kończyny. (np. chory nie może stanąć o własnych siłach, przy czym w złamaniu niezupełnym lub zaklinowanym porażenie czynności może występować tylko w niewielkim stopniu). Deformacja, pogrubienie kończyny wskutek wewnętrznego krwotoku. Krwiak, sinieć. (krwiak powstaje w wyniku uszkodzenia okolicznych tkanek oraz wskutek krwawienia do z jamy szpikowej, siniec na skórze pojawia się nieco później w wyniku przesiękania krwi do tkanki podskórnej).
Rodzaje złamań.
Złamania zmęczeniowe.
Tego typu złamania mogą powstawać bez wyraźnego zadziałania urazu. Są spowodowane długotrwałym nadmiernym obciążeniem kości, w wyniku, którego następują powolne zmiany zanikowe w miejscu największego działania siły. Złamania zmęczeniowe mogą powstać tylko w pewnych typowych miejscach, a najbardziej narażeni są na nie sportowych.
Złamanie zmęczeniowe najczęściej zdarza się w kościach śródstopia, strzałce i kości piszczelowej. Objawy takiego złamania są mało charakterystyczne - pojawia się ból, który jest coraz bardziej intensywny i występuje przy coraz mniejszych obciążeniach.
Złamania patologiczne.
O tego typu złamaniach mówimy, gdy wystąpią one po zadziałaniu małego urazu, czy niewielkiego przeciążenia kończyny, które w warunkach prawidłowych nie wywarłoby żadnego ujemnego skutku. Podłożem tego typu złamań są stany chorobowe.
Przyczyny złamań patologicznych: Osłabienie struktury kości przez procesy nowotworowe (pierwotne lub przerzutowe). W przebiegu procesów zapalnych. Torbiele kostne. Wrodzona łamliwość kości. Osteoporoza.
Szacunkowa utrata krwi:
Kość ramienna 0,5-1,5l krwi
Kość piszczelowa 0,5-1,5
Kość udowa 1,0-2,5
Miednica 1,0-4,0
Nienaturalne ułożenie kończyny.
Nienaturalna ruchomość kończyny. (polega na zginaniu się w osi kończyny podczas nieostrożnego badania lub transportu bez unieruchomienia).
Wyczuwalne lub słyszalne tarcie odłamów złamania.
Powyżej wymienione są pewne objawy złamania; wystarczy stwierdzenie tylko jednego z nich, aby rozpoznać złamanie. Objawów taki jak nienaturalna ruchomość kończyny oraz trzeszczenia i tarcia nie należy badać, gdyż może prowadzić to pogłębienia skutków złamania w postaci uszkodzenia nerwów, naczyń, mięśni czy nasilenia krwawienia. Jednak dokładne rozpoznanie złamania i jego kwalifikacja jest możliwa tyko na podstawie zdjęć RTG.
W przypadku złamań otwartych do opisanych objawów dołącza się:
Rana, przerwanie ciągłości skóry w miejscu złamania (przez taką ranę mogą wystawać odłamy kostne). Często masywny krwotok zewnętrzny. We krwi wyciekające z rany mogą być widoczne kropelki tłuszczu pochodzące ze szpiku kostnego.
Do złamania dochodzi wtedy, gdy siłą urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości. U osób w podeszłym wieku często występuje osteporoza i wtedy nawet niewielkie urazy mogą powodować złamania. ( Osteoporoza występuje u obu płci, jednak u kobiet rozwija się znacznie wcześniej. Tkanka kostna traci swoją gęstość, zaburzona jest także mikroarchitektura kości - co wiąże się ze znaczną podatnością na złamania).
Złamania kości możemy podzielić również na zupełne i niezupełne. I tak w złamaniach niezupełnych tylko część przekroju kości ulega przerwaniu, a na zdjęciu RTG widać szczelinę złamania na jednym brzegu kości.
Szczególnym rodzajem urazu pośredniego jest złamanie z oderwania. Polega ono na tym, że bardzo silny skurcz mięśnia, przenosząc siłę na kość przez przyczep ścięgna powoduje jej rozerwanie. Przykładami tego rodzaju złamania z oderwania są:
- złamanie wyrostka łokciowego.
- złamanie rzepki.
- złamanie krętarza mniejszego.
- złamanie guza kulszowego.
- złamanie guza piętowego.
- złamanie 5 kości śródstopia.
Po ustaniu działania siły łamiącej odłamy złamania mogą powrócić od anatomicznej osi kończyny - mówimy wtedy o złamaniu bez przemieszczenia. Gdy natomiast nastąpi rozejście lub odchylenie się odłamów, mówimy o złamaniu z przemieszczeniem.
Przyczyną przemieszczenia może być:
działanie urazu, pociąganie odłamów przez mięśnie przyczepiające się do kości, niewłaściwe działanie po wypadku.
Typy przemieszczeń odłamów kostnych:
do boku, ze skróceniem, z wydłużeniem, kątowe, ze skręceniem.
Szczególnym rodzajem złamania jest złamanie zaklinowane, w którym odłamy kostne wbijają się w siebie i sprawiają wrażenie ciągłości.
Złamania możemy również podzielić ze względu na umiejscowienie:
- Złamanie występów kostnych.
- Złamanie trzonu kości.
- Złamanie przynasady kości.
- Złamanie nasady kości.
Powikłania złamań.
Miejscowe powikłania złamania: rana (złamanie otwarte), zakażenie kości, uszkodzenie stawu, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych, uszkodzenie narządów sąsiednich.
Powikłaniem ogólnoustrojowym, które może wystąpić bezpośrednio po urazie jest wstrząs.
Urazowe zapalenie kości, jako powikłanie złamania otwartego powstaje w następstwie przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości. Zakażenie kości oznacza długą chorobę miejscową i znaczne opóźnienie zrostu lub brak zrostu. Odłamy kostne objęte ropnym zakażeniem obumierają, tworzą się tzw. martwaki kostne.
Leczenie tego powikłania jest trudne i długo trwałe - dlatego istotne jest działanie zapobiegające temu powikłaniu:
- Zapewnienie odpływu wydzieliny z rany urazowej,
- Wczesne, uzupełnienie ubytków tkankowych (operacje plastyczno-rekonstrukcyjne),
- Ogólne i miejscowe stosowanie antybiotyków,
- Usuwanie przyczyn niedokrwienia złamanej kości.
Uszkodzenia stawu - następuje wskutek pęknięcia kości w obrębie powierzchni stawowej. Towarzyszy temu wylew krwi do stawu, uszkodzenie chrząstki stawowej i uszkodzenie torebki stawowej.
Uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów może nastąpić w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne jak również przy próbie nastawienia złamania.
Objawami uszkodzenia nerwów może być: porażenie niektórych ruchów, zanik czucia na kończynie.
Najbardziej narażone na uszkodzenia są następujące nerwy:
- nerw promieniowy w złamaniach trzonu kości ramiennej.
- nerw pośrodkowy w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej.
- nerw kulszowy w zwichnięciach stawu biodrowego i niektórych złamaniach miednicy.
- nerw piszczelowy w złamaniach nadkłykiowych kości udowej.
- nerw strzałkowy w złamaniach kłykcia bocznego kości piszczelowej i głowy strzałki.
Objawami uszkodzenia dużych pni tętniczych są: brak tętna na obwodzie kończyny, ochłodzenie kończyny, zblednięcie skóry, obecność plam, porażenie mięśnie na obwodzie, przeczulica, w późniejszym czasie brak czucia na skórze. W miejscu zranienia tętnicy szybko narasta krwiak, który następnie może penetrować do przestrzeni międzypowięziowych, występuje również obrzęk kończyny.
Typowe uszkodzenia naczyń przy złamaniach:
- złamanie obojczyka - zagrożona jest tętnica lub żyła podobojczykowa.
- złamanie nadkłykciowe kości udowej - zagrożona jest tętnica udowa.
- złamanie trzonu kości ramiennej i nakdłykciowe kości ramiennej - zagrożona jest tętnica ramienna.
- złamanie szyjki kości ramiennej - odłam dalszy może uszkodzić tętnicę pachową.
- złamanie w obrębie stawu kolanowego ze zwichnięciem - zagrożona jest tętnica podkolanowa.
Uszkodzenia tętnicy jako powikłania złamania zdarzają się na szczęście dość rzadko, jednak do niedokrwienia kończyny po urazie może dojść też w wyniku innego mechanizmu - ucisk przez tworzący się krwiak i obrzęk kończyny (mówimy wtedy o zespole przedziału powięziowego - rozchodzenie się krwiaka i obrzęku jest ograniczone przez powięź, co jednak powoduje znaczny wzrost ciśnienia w obrębie tej powięzi prowadzący w niektórych przypadkach do znacznego pogorszenia ukrwienia - szerokie nacięcie powięzi w takich przypadkach jest zabiegiem obarczającym, poprawiającym ukrwienie). Pamiętajmy więc o sprawdzaniu tętna na obwodzie kończyn, ponieważ obecność tętna wyklucza zespół powięziowy.
Uszkodzenie sąsiednich narządów przy złamaniach:
Złamania miednicy mogą prowadzić do uszkodzenia pęcherza moczowego, cewki moczowej czy uszkodzenia odbytnicy (w przypadku złamania kości krzyżowej). Złamania żeber mogą prowadzić do uszkodzenia opłucnej i wystąpienia odmy. Złamania dolnych żeber mogą prowadzić do uszkodzenia narządów miąższowych typu śledziona, wątroba. Złamania kręgosłupa mogą powodować ucisk rdzenia.
Proces gojenia się złamań kości.
Kość gąbczasta, z której zbudowane są nasady oraz niektóre kości płaskie lub sześcienne, zrasta się szybko - wynika to z dobrego ukrwienia i dużej zawartości komórek kostnych.
Natomiast trzony kości długich zbudowane są ze zbitej substancji kostnej, która jest mocna, ale zawiera mało komórek kostnych i jest gorzej ukrwiona dlatego złamania w obrębie kości zbitej goją się dłużej.
Przykładowy czas zrastania się złamań:
Złamania palców - 2-3 tygodnie.
Złamania kości promieniowej - 4 tygodnie.
Złamania kości ramiennej 6-8 tygodni.
Złamania kości piszczelowej 8-12 tygodni.
Przebieg zrastania kości nie zawsze jest prawidłowy (brak styku odłamów, lub niewłaściwe unieruchomienie mogą przeszkadzać tworzeniu się prawidłowego zrostu).
Najczęstsze złamania.
Złamanie obojczyka.
Przyczyną może być uraz bezpośredni (upadek na bark) lub uraz pośredni (uderzenie lub siła napięcia pasów bezpieczeństwa). Przy urazie pośrednim obojczyk łamie się najczęściej w połowie długości. Objawami będzie zniekształcenie obrysów obojczyka oraz ból przy poruszaniu kończyną. Leczenie: unieruchomienie w opatrunku ósemkowym.
Złamanie łopatki.
Może być spowodowane bezpośrednim uderzeniem w okolicę barku od tyłu lub upadkiem na wyciągnięte ramię. Wszystkie rodzaje złamań łopatki leczone są najczęściej zachowawczo - dochodzi do szybkiego zrostu. Wystarczy unieruchomienie kończyny na temblaku przez 3 tygodnie.
Złamania w obrębie kończyny górnej.
Złamanie bliższego odcinka kości ramiennej.
Dotyczy najczęściej złamania w obrębie szyjki chirurgicznej. Zdarza się często zwłaszcza u osób starszych, w następstwie upadku na wyciągnięte ramię. Leczenie: w złamaniach zaklinowanych lub bez przemieszczenia wystarczy unieruchomienie na temblaku, pomocny może być również opatrunek Dessaulta.
Złamanie trzonu kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi częściej u dorosłych. Są to z reguły złamania spiralne z przemieszczeniem odłamów. W złamaniach trzonu kości ramiennej należy zawsze zbadać czy nie został uszkodzony nerw promieniowy. Leczenie zachowawcze, wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uszkodzenie pnia tętniczego lub nerwu promieniowego.
Złamania dalszej przynasady kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi najczęściej w wyniku urazów pośrednich. Najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe występujące głównie u dzieci. Złamaniom tym mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia ukrwienia z powodu uszkodzenia tętnicy ramiennej. Leczenie zachowawcze.
Złamania w obrębie stawu łokciowego.
Występują z reguły u dorosłych jako następstwo urazu bezpośredniego.
Złamanie wyrostka łokciowego (staw łokciowy).
Można tu wyróżnić złamania: Przezkłykciowe, (leczenie tych złamań jest trudne), Nadkłykcia przyśrodkowego i kłykcia bocznego kości ramiennej, Głowy i szyjki kości promieniowej, Wyrostka łokciowego (leczenie z reguły operacyjne).
Objawy: ból, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, znaczne ograniczenie ruchomości w stawie.
Złamania trzonów kości promieniowej i łokciowej.
Uraz działa zawsze na obie kości. Dlatego, albo łamią się obie kości (spotykane najczęściej), albo jedna ulega złamaniu a druga zwichnięciu w stawie łokciowym lub nadgarstkowym.
Złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej.
Wyróżnia się trzy rodzaje złamań:
Złamanie typu Collesa - powstaje podczas upadku na wyciągniętą rękę przy zgięciu grzbietowym nadgarstka. Występuje grzbietowe przemieszczeni odłamu dalszego kości promieniowej. Ten rodzaj złamania występuje najczęściej w wieku średnim i starszym.
Złamanie typu Smitha. - jest odwrotnością złamania Collesa - następuje wygięcie ku dołowi i dłoniowe przemieszczenie odłamu.
Złamania w obrębie kończyny dolnej.
Złamania szyjki kości udowej.
Stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego. Stwarzają zagrożenie życia z powodu powikłań związanych z unieruchomieniem w łóżku (zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, powikłania zakrzepowo-zatorowe w płucach i mózgu, niewydolność krążenia odleżyny).
Objawy chory nie może ustać o własnych siłach. Występuje ból w biodrze i pachwinie. Kończyna ustawia się w postaci rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu. Złamanie to wymaga często leczenia operacyjnego.
Złamanie trzonu kości udowej.
Jest najczęściej następstwem urazów bezpośrednich o dużej sile. Towarzyszy im rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i duży krwiak. Ubytek krwi jest niekiedy tak znaczny, że prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Leczenie operacyjne.
Inne typy złamań występujące w obrębie kończyny dolnej:
- Złamania nasady dalszej kości udowej: Złamanie nadkłykciowe. Złamanie międzykłykciowe.
- Izolowane złamanie kłykci kości udowej.
- Złamanie rzepki.
- Złamanie kłykci kości piszczelowej (najczęściej kłykcia bocznego).
Złamanie trzonu kości piszczelowej i strzałkowej.
Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego, kości piętowej, śródstopia i palców.
Skręcenie, zwichnięcie
Skręcenie stawu.
Powstaje wskutek przekroczenia prawidłowego zakresu ruchów w danym stawie.
Po ustaniu działania siły uszkadzającej, powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia. Jako następstwo skręcenia powstaje jednak rozciągnięcie i naderwanie więzadeł oraz torebki stawowej. Skręcenie łączy się zazwyczaj z wylewem krwi do jamy stawowej i otaczających tkanek, czego następstwem jest obrzęk i zasinienie okolicy urazu. Zerwanie więzadła może nastąpić w każdym miejscu jednak najczęściej zdarza się to w miejscu przyczepu do kości.
Leczenie: Skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia (2-3 tygodnie), a następnie stopniowego wzmacniania stawu ćwiczeniami. Najważniejszym zadaniem jest zbliżenie lub zetknięcie rozerwanych końców. Czasami wymaga to leczenia operacyjnego.
Podział skręcenia:
I stopień - naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki.
II stopień - rozdarcie torebki stawowej.
III stopień - rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego.
IV stopień - oderwanie więzadła z fragmentami kostnymi.
Skręcenie stawu skokowego.
Jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu. Powstaje najczęściej w wyniku nadmiernego nawrócenia lub odwrócenia stopy. Istotne znaczenie kliniczne ma to czy doszło do przerwania więzadeł. Przy skręceniu może występować również złamanie kostki bocznej lub przyśrodkowej, dlatego obowiązuje zdjęcie RTG. Objawy: ból, obrzęk, krwiak w stawie.
Leczenie w większości przypadków polega na założeniu opatrunku gipsowego na 2-3 tygodnie, a potem stosowanie bandaż elastycznego przez kolejne 2-3 tygodnie. Pomaga też ułożenie kończyny w pozycji przeciwobrzękowej.
Powikłaniem niewłaściwego leczenia skręcenia stawu skokowego mogą być skręcenia nawracające - występujące nawet przy błahych urazach (np. chodzenie po nierównym podłożu).
Zwichnięcie w stawie.
Zwichnięciem nazywamy utrwalone przemieszczenie stawowych końców kości poza naturalne ich granice styku. ( gdy przemieszczenie to jest częściowe mówimy o podwichnięciu lub nadwichnięciu ) Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł i chrząstki stawowej, których rozległość zależy od wielkości i rodzaju urazu.
Objawy:
- ból
- obrzęk.
- wzmożone ocieplenie skóry nad stawem.
- zniekształcenie obrysów stawu.
- krwiak w stawie. (wymaga usunięcia)
- zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie.
- przymusowe ustawienie kończyny.
- sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia.
- powikłania podobne jak przy złamaniach!!
Najczęstsze zwichnięcia:
Zwichnięcie w stawie ramiennym.
Jest to najczęstsze zwichnięcie w obrębie kończyny górnej. Zazwyczaj jest wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane ramię). Możliwe uszkodzenia towarzyszące: oderwanie guzka większego kości ramiennej oraz złamanie głowy i szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w miękkim opatrunku Dessaulta na 3 tygodnie.
Oprócz wyżej opisanego zwichnięcia w stawie ramiennym zdarzają się również tzw. nawykowe zwichnięcia w stawie ramiennym, cechuje je to, mogą powstawać nawet bez wyraźnej przyczyny (np. podczas snu). Nastawienie tych zwichnięć jest stosunkowo łatwe i może być w niektórych przypadkach wykonane przez samego chorego. Za przyczynę tych zwichnięć uważa się nieprawidłową budowę anatomiczną stawu ramiennego (może ona być wrodzona lub rozwinąć się po urazie).
Zwichnięcie w stawie łokciowym.
Jest prawie zawsze zwichnięciem tylnym. Dochodzi do niego przez nadmierny wyprost. Wyrostek łokciowy kości łokciowej przemieszcza się do tyłu. Objawy: wystawanie do tyłu lub do boku wyrostka łokciowego, skrócenie przedramienia, obrzęk i ból w stawie, przymusowe zgięcie stawu. Leczenie: nastawienie i unieruchomienie.
Zwichnięcie w stawie biodrowym.
Powstaje w wyniku działania dużej siły urazowej. Najczęściej urazy w sporcie i wypadki komunikacyjne. Nastawienie tego zwichnięcia należy wykonać możliwie szybko ponieważ istnieje niebezpieczeństwo martwicy głowy kości udowej z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Mogą tu występować urazy towarzyszące: złamanie głowy kości udowej, złamanie trzonu kości udowej, złamanie panewki stawu biodrowego, uszkodzenia nerwów, uszkodzenia naczyń, uszkodzenia cewki moczowej. Leczenie nastawienie i unieruchomienie.
Rany
Rana - przerwanie ciągłości tkanek połączone często z ubytkiem tkanki.
Podział ran:
- mechaniczne (urazowe)
- termiczne, chemiczne
- owrzodzeniowe
Rany mechaniczne powstają w wyniku działania czynników. termiczne powstają w wyniku działania wysokiej temperatury chemiczne - substancji chemicznych.
Rodzaje ran.
Rany zamknięte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów bez przerwania skóry.
Rany otwarte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów z przerwaniem tkanki skórnej
Rany mechaniczne
Otarcie
siły uszkadzające działają stycznie do powierzchni. Uszkodzeniu ulega tylko naskórek. Miejsce otarcia pokrywa się drobnymi kroplami krwi.
Rany kłute
Zranienie długim wąskim, przedmiotem (nadepnięcie na gwoździa). Rana tak nie zieje, brzegi jej szybko zarastają. Jednak rana może być zakażona i zawierać ciała obce. Ze względu na możliwe powikłania wymaga pilnej obserwacji. Mogą być bardzo groźne na tułowiu.
Rany cięte
Powstają na skutek przecięcia ostrym przedmiotem jak szkło, nóż. Brzegi ran są równe, często zieją i krwawią na ogół obficie. Uraz nie niszczy żywotności tkanek tworzących brzegi rany. Łatwo się goją po zbliżeniu brzegów.
Rany tłuczone
Powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu (pałka, tłuczek). Uraz powoduje oprócz rozerwania ciągłości skóry, zgniecenie tkanek. Brzegi rany są nierówne i obrzęknięte. W otoczeniu rany występują krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów - więc krwawienie jest znacznie mniejsze niż w ranach ciętych. Tkanki tworzące ścianę rany nie są zdolne do życia. Zalegające skrzepy stanowią dobrą pożywkę dla bakterii. Stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie.
Rany rąbane, miażdżone, szarpane
Są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej.
Rany powikłane
Gdy następuje wprowadzenie trucizny. Ukąszenia żmii, skorpionów, pszczół, szerszeni.
Rany kąsane
Zadawane zębami zwierząt. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia. Dlatego rany kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu. Każde pokąsanie należy rozpatrywać z punktu widzenia możliwości zakażenia wścieklizną.
Rany postrzałowe
Od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek. Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległymi uszkodzeniami otaczających tkanek.
Gojenie się rany.
Można podzielić na dwa okresy. W pierwszym odbywa się oczyszczanie ubytku, a w drugim - odbudowa rany. W ranach ciętych pierwszy okres gojenia się ran jest bardzo krótki. Jeśli brzegi rany zostaną zbliżone to goi się ona w ciągu tygodnia. Po tym czasie można zdjąć szwy jednak wytrzymałość rany na rozciąganie nie jest jeszcze dostateczna. Istniej tu jednak pewne kryterium czasowe tj. pierwotnego zamknięcia rany można dokonać w ciągu 6-8 h od zranienia. Taki przebieg gojenia nazywamy gojeniem doraźnym lub gojeniem przez rychłozrost.
Gdy istnieje ubytek tkanek lub w ranie znajdują się ciała obce lub tkanki martwe - takiej rany nie zszywa się, lecz pozostawia do samoistnego wygojenia, wówczas gojenie polega wpierw na oczyszczeniu się rany, a następnie na wypełnieniu tkanką łączną. Gojenie takie nazywamy gojeniem przez ziarninowanie. W okresie oczyszczania rana jest obrzęknięta, zaczerwieniona i cieplejsza. Pojawia się płynna wydzielina, która stopniowo zmienia się w żółtą ropę. Zmiażdżone tkanki czernieją, a później żółkną. Ulegają stopniowo rozpadowi i upłynnieniu, zostają wydzielone z rany.
Gdy rana oczyści się następuje drugi okres gojenia - okres odbudowy. Zanika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany. Jej ściany i dno zaczynają się pokrywać ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę. Ziarnina to młoda żywoczerwona ziarnista tkanka, łatwo krwawiąca przy dotyku. Z brzegów rany nasuwa się naskórek.
Czas gojenia się rany zależy od wielu czynników - rodzaju rany, rozmiarów rany, ciał obcych, również warunki odpływu wydzieliny mają duży wpływ na przebieg gojenia się rany (dreny). Lokalizacja ran - rana podudzia, a rana głowy. Stan ogólny pacjenta.
Czynnikiem bardzo opóźniającym gojenie się rany jest zakażenie. Brzegi rany nie mogą się zrastać dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane. Obecność tkanki martwiczej również uniemożliwia gojenie się rany. Niedostateczne ukrwienie obszaru rany może również utrudniać gojenie.
Fazy gojenia się rany.
Gojenie rany jest procesem przywracania ciągłości tkanek, przerwanej wskutek urazu lub działalności chirurgicznej.
W większości tkanek, jej ciągłość jest zawsze przywracana na drodze zrastania ubytku przez unaczynioną tkankę łączną. Powstaje w nim blizna. W niewielkich ranach blizna nie zaburza najczęściej czynności tkanek i narządów. Przykłady blizn szkodliwych - zrosty opłucnowe i otrzewnowe, blizny w układzie nerwowym, blizny w sercu, blizny po oparzeniach powodujące przykurcze stawów i ścięgien czy nawet utratę funkcji przez kończynę.
W procesie gojenia się rany możemy wyróżnić następujące fazy: fazę zapalna, fazę migracji, fazę proliferacji, fazę przebudowy.
Faza zapalna (oczyszczania).
Jest to okres w którym dochodzi do wysięku w ranie i zachodzą procesy biologicznego oczyszczania rany. Organizm wysyła w kierunku rany komórki zapalne, których działanie jest skierowane przeciwko bakteriom w ranie, ciałom obcym, resztkom zniszczonej tkanki. Jednak zdolność do oczyszczania rany przez komórki zapalne jest ograniczona i nie poradzą sobie one z większymi ciałami obcymi - taki rany nie będą się goić dobrze, będą ropieć, a faza zapalenia będzie przedłużona. Jednak czasami gdy ciało obce jest sterylne i nie powoduje dużego odczynu ze strony tkanek może pozostawać w organiźmie przez wiele lat (przykłady - szwy chirurgiczne, endoprotezy, zastawki w sercu, by-passy naczyniowe-zamykają się po kilku miesiącach/latach, drutowanie kości). Uruchomiona zostaje również kaskada krzepnięcia i w ranie powstaje skrzep.
Obecne są typowe objawy zapalenia: zaczerwienienie rany, obrzęk, wzmożone ucieplenie rany, ból, ograniczenie funkcji narządu.
W czystej ranie chirurgicznej faza zapalenia trwa zwykle 2-3 dni.
Wydłużenie fazy zapalnej opóźnia tworzenie się nowej tkanki i ma wpływ na powstanie większej blizny. Niektóre leki mogą wydłużać tę fazę - przykład GKS (glikokortykosteroidy -hydrokortyzon). Również niektóre choroby, jak cukrzyca, białaczka czy choroby tkanki łącznej opóźniają gojenie.
Faza migracji.
Eliminacja resztek zniszczonych komórek i bakterii dobiega końca. Do rany napływają komórki odpowiedzialne za tworzenie się blizny - fibroblasty. W tym samym czasie rozpoczyna się narastanie naskórka. (Pokryta naskórkiem rana jest pozbawiona skóry właściwej i jest narażona na znacznie łatwiejsze uszkodzenia).
Faza proliferacji (ziarninowania).
Fibroblasty zaczynają wytwarzać kolagen - wzrasta wytrzymałość rany, trwa ok. 3 tygodnie.
Faza przebudowy rany.
Tutaj pierwotnie powstałe włókna (kolagen) zostają zastąpione nowymi ułożonymi już w pewnym porządku. Wzrasta wytrzymałość rany na rozciąganie. (Faza przebudowy może trwać nawet kilka lat). (Średnio rana ma 100% wytrzymałości na rozciąganie po roku)
Możemy wpływać na gojenie się rany przez:
- Odpowiednie opracowanie rany.
- Oczyszczenie rany.
- Zbliżenie brzegów rany.
Mechaniczne oczyszczenie rany skraca proces gojenia, a szczególnie jego pierwszą fazę - fazę zapalną.
Czynniki wpływające na gojenie się ran:
Czynniki ogólne
- wiek pacjenta
- stan odżywania (otyłość niedożywienie zaburzenia)
- niedobory pojedynczych składników odżywczych (białka, witaminy, składniki mineralne wpływają na niedostateczną produkcję kolagenu) i opóźnianie gojenia się ran
- witamina C odpowiadająca produkcji kolagenu (niedobór)
- witamina A opóźnienie naskórkowania
- stan odporności człowieka (infekcje, pasożyty, leczenie cytostatykami)
- choroby podstawowe (nowotwory, cukrzyca, niewydolność krążenia żylnego i tętniczego)
- komplikacje pooperacyjne (zatory, zakrzepy pooperacyjne, zapalenie otrzewnej)
- konsekwencje ostrych urazów (wstrząs, utrata krwi, płynów, oparzenia)
- leki (immunopresyjne pobudzające odporność organizmu po leczeniu chorób nowotworowych chemioterapia, radioterapia)
- psychofizyczna sytuacja
Czynniki miejscowe
- stan rany - stan brzegów rany, obecność tkanki martwej
- sposób leczenia rany - dobór opatrunki, leczenie przyczynowe, dbałość o stan ogólny pacjenta.
Krwawienia i krwotok
Krwotok to wyjście krwi w pełnym jej składzie poza uszkodzone naczynie, serce.
Podział krwotoku:
- krwotok tętniczy - krew jest żywoczerwona, wypływa rytmicznie i szybko,
- krwotok żylny - krew jest ciemnoczerwona, wypływa powoli i jednostajnie,
- krwotok z naczyń włosowatych - przejawia się sączeniem na powierzchni rany,
Uwaga - Krew, która zetknęła się z kwasem solnym (pochodząca z przełyku lub żołądka), zmienia barwę na czarną i przypomina fusy od kawy.
Jeżeli krew wypływa wprost na zewnątrz ustroju mówimy o krwotoku zewnętrznym.
Gromadzenie się krwi w jamach ciała, w jamie czaszkowej, w tkance podskórnej i mięśniach - określamy mianem krwotoku wewnętrznego. Świadczyć o nim mogą objawy pośrednie typu: zblednięcie i oziębienie skóry, przyśpieszenie tętna, osłabienie, omdlenie chorego (i tak np. omdlenie u zdrowego dotychczas 25 letniego mężczyzny będzie najprawdopodobniej spowodowane krwawieniem z wrzodu dwunastnicy).
Możemy jeszcze wyróżnić krwotok zewnętrzny pośredni - mówimy o nim wówczas, gdy krew wylewa się do narządów kontaktujących się ze światem zewnętrznym (przełyk, żołądek, oskrzele)
Przyczyny i mechanizm powstawania krwotoku:
- uraz
- pęknięcie ściany naczynia w sytuacjach patologicznych,
* choroby ściany serca - (np. martwica po zawale), choroby ściany tętnicy lub żyły - (tętniak, miażdżyca, zapalenie, żylak, duży naczyniak)
* choroby toczące się w sąsiedztwie tętnicy lub żyły (drążenie wrzodu, nowotwory naciekające naczynia, serowate ogniska gruźlicze itp.)
* nagły wzrost ciśnienia w żyłach (silny kaszel, duszenie - pękają tutaj naczynia włosowate i żylne),
Organizm sam ma pewne zdolności do opanowywania krwawienia - skurcz uszkodzonych naczyń (aminy katecholowe), wytworzenie skrzepu, jednak przy większych ranach zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy te mechanizmy mogą się okazać nieskuteczne.
W pewnych przypadkach organizm nie jest w stanie opanować krwawienia nawet z drobnych naczyń (niedobór lub uszkodzenie płytek krwi, osoczowych czynników krzepnięcia - hemofilia) - tą niezdolność do samoistnego zatrzymania krwawienia nazywa się skazą krwotoczną. Przykłady amin katcholowych: adrenalina, noradrenalina, dopamina.
Następstwa krwotoku.
Następstwa krwotoku nie zawsze zależą od ilości utraconej krwi.
Nawet niewielkie krwotoki do rdzenia przedłużonego, kory nadnerczy, układu przewodzącego serca lub worka osierdziowego mogą kończyć się śmiercią. W tym ostatnim przypadku mówimy o tamponadzie serca. W innych przypadkach powstaje w skórze siniec lub krwiak w narządach jamowych.
Następstwa krwotoku ogólnoustrojowe:
- niewielka, ale stale powtarzająca się utrata krwi prowadzi do niedokrwistości,
- szybka utrata 0,5-1 litra krwi albo powolne utracenie 3-4 litrów krwi żylnej kończy się wstrząsem.
Wstrząs
To zespół ogólnoustrojowy spowodowany dysproporcją między ilością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego (za mało krwi w stosunku do pojemności) - prowadzi to do spadku ciśnienia i do niedotlenienia tkanek. Nie zawsze określenie wstrząs wiąże się z utratą krwi lub płynów ustrojowych (oparzenia), i tak np. we wstrząsie septycznym pod wpływem toksyn bakteryjnych następuje porażenie i rozszerzenia naczyń. Taki pacjent nie traci krwi ani płynów ustrojowych jednak wystąpi u niego zjawisko - „ za mało krwi w stosunku do pojemności”.
Jeżeli dysproporcja między ilością krwi, pojemnością naczyń nie jest zbyt duża organizm sam może przywrócić prawidłowe ciśnienie i krążenie, jednak czasami konieczna jest nasza pomoc.
Rodzaje wstrząsów:
- wstrząs hipowolemiczny - utrata płynów ustrojowych (krwotok, rozległe oparzenia, biegunki, wymioty).
- wstrząs względnie hipowolemiczny - powstaje na skutek zaburzeń regulacji mechanizmów krążenia możemy tu wyróżnić: wstrząs neurogenny, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs septyczny, wstrząs kardiogenny - wywołany jest zmniejszeniem objętości wyrzutowej lewej komory (zawał, zaburzenia rytmu, tamponada serca).
Działanie organizmu w kierunku opanowania wstrząsu
- wydzielanie amin katecholowych, przyśpieszenie czynności pracy serca, skurcz tętniczek na obwodzie.
Na skutek działania wyżej wymienionych mechanizmów u takiego pacjenta wystąpi:
- Bladość i oziębienie skóry.
- Pocenie się.
- Osłabienie mięśniowe.
- Skąpomocz lub bezmocz.
- Utrudnienie wchłaniania wody przez błonę śluzową jelita.
- Nie kurczą się tylko tętniczki w sercu i mózgu.
Przebieg wstrząsu zależy od przyczyny wywołującej wstrząs, czasu trwania wstrząsu oraz aktywności mechanizmów wyrównawczych: Z czasem z powodu niedotlenienia, narastającej kwasicy i zaburzeń wodno-elektolitowych dochodzi do przejścia wstrząsu w fazę nieodwracalną. Mechanizmy wyrównawcze przestają działać - krążenie obwodowe otwiera się mimo wstrząsu, następuje uwięźnięcie znacznych ilości krwi w poszerzonych obszarach naczyniowych, dochodzi do wewnątrznaczyniowego krzepnięcia, dochodzi do endotoksemii spowodowanej upośledzeniem odtruwającej funkcji wątroby. Przepływ krwi przez serce i mózg zaczyna spadać. W tej fazie nie możemy już pomóc.
Badanie układu krążenia:
- ocena perfuzji tkankowej (wzrokowa - bladość, sinica / dotykowa - oziębienie ),
- badanie tętna (w sytuacjach nagłych może być to trudne ), podczas badania możemy ocenić tętno centralne i obwodowe. Najczęściej tętno centralne ocenia się na tętnicy szyjnej wspólnej, natomiast tętno obwodowe na tętnicy promieniowej, przy czym u noworodków i niemowląt tętno oceniamy na tętnicy ramiennej. Oceniając tętno zwracamy przede wszystkim uwagę na jego częstość i miarowość.
- badanie ciśnienia tętniczego.
Normy ciśnienia tętniczego zależą od wieku: Dla osób dorosłych prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi wynosi średnio 120/80 mmHg przy czym zakres wartości prawidłowych dla ciśnienia skurczowego wynosi od 90 do 140 mmHg. (ZASADA -> NORMY CIŚNIENIA U DZIECI SĄ NIŻSZE NIŻ U DOROSŁYCH, NATOMIAST WARTOŚCI TĘTNA WYŻSZE).
Przykładowo dla niemowlęcia prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w granicach 90/60 mmHg.)
Czasami możemy mieć trudności w określeniu wartości tętna za pomocą manometru, należy pamiętać, że:
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy promieniowej to skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 80 mmHg,
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy udowej to ciśnienie skurczowe jest wyższe niż 70 mmHg
Jeśli tętno jest wyczuwalne na tętnicy szyjnej to skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 60 mmHg.
- monitorowanie rytmu serca. W ratownictwie przedszpitalnym do monitorowania czynności serca wykorzystuje się defibrylatory. Może to być monitorowanie za pomocą łyżek defibrylatora lub monitorowanie za pomocą elektrod do monitorowania. Czasami przyczyną wstrząsu jest zmniejszenie rzutu serca (serce pompuje za mało krwi w stosunku do potrzeb organizmu ) - taki rodzaj wstrząsu nazywamy wstrząsem kardiogennym. Przykłady zaburzeń wykrywanych przy pomocy monitorowania rytmu serca mogące prowadzić do spadku rzutu serca (zawał serca, świeże migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, migotanie komór (zawsze)).
Uwaga - Na chorobę nadciśnieniową choruje znaczna część populacji. Wiele osób nie leczy się z tego powodu i na co dzień funkcjonuje przy ciśnieniu 160/100 lub wyższym, u tych osób organizm po pewnym czasie adoptuje się do tych wartości. Podczas wstrząsu ciśnienie u tych osób spada o 60 lub więcej mmHg - jednak my dokonując pomiaru uzyskamy wartości prawidłowe. WAŻNY JEST SPADEK CIŚNIENIA A NIE KONKRETNA WARTOŚĆ.
Mierząc ciśnienie należy pamiętać, że zmienia się ono w zależności od pory dnia (najniższe jest o 4 rano), i wykonywanej czynność (udział w zebraniu podnosi ciśnienie o 20 mmHg, jazda samochodem o ok. 15 mmHg).
Należy pamiętać, że ze wszystkich rodzajów wstrząsu ratownik najczęściej będzie miał do czynienia z wstrząsem krwotocznym.
Klasyfikacja wstrząsu krwotocznego:
- Stopień I - utrata poniżej 15% krwi krążącej. Objawy słabo wyrażone lub ich brak.
- Stopień II - utrata 15-30% krwi krążącej. U chorego może wystąpić tachykardia lub niepokój. Po dożylnym podaniu płynów następuje poprawa. Uwaga: tachykardię mogą maskować przyjmowane przez chorego leki blokujące receptory serca (beta - blokery).
- Stopień III - utrata 30-40% krwi krążącej. U chorego wystąpi: tachykardia bladość, zaburzenia świadomości, zmiany ciśnienia tętniczego krwi.
- Stopień IV - utrata powyżej 40% krwi krążącej. U chorego wystąpi zapaść krążeniowa, zmiany stanu świadomość chorego. Ciśnienie tętnicze krwi może być nieoznaczalne.
Przy czym zawartość krwi w organizmie człowieka wynosi 80 ml / kg masy ciała.
I np. 100 kg mężczyzna będzie miał ok. 8000 ml krwi i utrata 1000 ml może u niego nie wywołać żadnych objawów, natomiast u 40 kg nastolatki utrata 1000 ml krwi wywoła już wyraźne objawy wstrząsu (stopień III).
Krwotoki z poszczególnych narządów
Krwotoki do wewnętrznych jam ciała
Podejrzewając u pacjenta krwotok wewnętrzny ale nie znając jego dokładnej lokalizacji - poszukujemy w następującej kolejności: jama brzuszna - przestrzeń zaotrzewnowa - jama opłucnowa.
W części przypadków już pierwsze badanie wskazuje nam na krwotok do jamy otrzewnowej - uraz jamy brzusznej, objawy wstrząsu hipowolemicznego, narastanie obwodu brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej - napięty brzuch, obrona mięśniowa. W tym przypadku prawidłowym postępowaniem jest natychmiastowy zabieg operacyjny.
W pozostałych przypadkach np. u chorych we wstrząsie, nieprzytomnych, bez wyraźnych objawów brzusznych prawidłowym postępowaniem dla wykluczenia krwotoku do jamy otrzewnej będzie diagnostyczne płukanie jamy otrzewnowej.
Przyczyną masywnego, zagrażającego życiu krwotoku wewnętrznego bywają też rozległe złamania kości miednicy, prowadzące do uszkodzenia znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej licznych splotów żylnych oraz biodrowych naczyń tętniczych. Większość tych krwotoków zatrzymuje się sama (choć utrata krwi może sięgać 4000 ml). Podstawą diagnostyki jest badanie radiologiczne i USG. Natomiast prawidłowym postępowaniem jest jak najszybsze wykonanie nastawienia złamania. Zmniejsza to krwawienie i zapobiega wtórnym uszkodzeniom przez przemieszczające się odłamy kostne.
Krwotok do klatki piersiowej
Krwawienie w klatce piersiowej (rany kłute, rany postrzałowe, urazy wielonarządowe) może pochodzić z naczyń obszaru niskociśnieniowego (krążenie płucne) lub obszaru naczyń wysokociśnieniowych (serce i duże naczynia) W tym pierwszym przypadku skuteczny drenaż u ogromnej większości doprowadza do rozprężenia płuca i zatrzymania krwawienia, co pozwala uniknąć operacji. Natomiast w sytuacji, gdy wystąpiło uszkodzenie aorty lub innego dużego naczynia (badanie RTG, nakłucie opłucnej ujawnia obecność ponad 1500ml płynu) zapada decyzja o natychmiastowej torakotomii.
Krwawienia z nosa.
Nos ma bogate unaczynienie. Przy leczeniu krwawienia z nosa należy ustalić czy źródło krwawienia znajduje się w przedniej czy w tylnej części jamy nosowej. Krwawienia przednie stanowią 90% wszystkich krwawień i są łatwe do uwidocznienia. Pozostałe 10% to krwawienia tylne.
Przyczyny krwawień z nosa:
- Zaburzenia miejscowe typu: wysychanie, infekcje, nadużywanie miejscowych leków obkurczających, również donosowe przyjmowanie kokainy,
- Urazy
- Zaburzenia układowe (miażdżyca, nadciśnienie, skazy krwotoczne)
W każdym przypadku krwawienia z nosa należy ocenić czynności życiowe pacjenta łącznie z pomiarem ciśnienia - krwawienie z nosa może być pierwszym objawem przełomu nadciśnieniowego.
Postępowanie (często zajmuje się tym laryngolog)
- Należy choremu polecić zacisnąć nos,
- Należy zbadać i oczyścić jamę nosową za pomocą wziernika,
- Następnie wprowadza się do przewodu nosowego sączki nasączone lekiem miejscowo obkurczającym naczynia lub środkiem znieczulającym (lidokaina, lidokaina z epinefryną, fenylefryna),
- W razie nieskuteczności powyższych działań zakłada się tamponadę przednią lub tylną (tym zajmuje się laryngolog ),
Krwawienia z dróg rodnych w okresie ciąży.
I trymestr ciąży:
ciąża pozamaciczna (najczęstszym objawem w przypadku ciąży pozamacicznej będzie ból brzucha, jednak u znacznego odsetka pacjentek pojawią się krwawienia z dróg rodnych. Ciąża pozamaciczna jak sama nazwa wskazuje rozwija się poza jamą macicy. Częstość jej występowania ocenia się na 0,25-1% wszystkich ciąż. Najczęściej rozwija się w jajowodach. W miarę rozwoju jajowód może pęknąć - wystąpi wtedy ostre krwawienie do jamy otrzewnowej, objawy „ostrego brzuch” i wstrząsu włącznie.
poronienie
20% ciąż kończy się poronieniem, z czego 90% przypada na I trymestr ciąży. Podstawowym objawem poronienia zarówno zagrażającego jak i rozpoczynającego się jest krwawienia z dróg rodnych.
W obu wyżej wymienionych przypadkach obowiązuje przewiezienie pacjentki do szpitala, szczególnie gdy podejrzewamy pęknięcie ciąży pozamacicznej gdyż jest to stan zagrożenia życia. W miarę potrzeb stosujemy również omówione wyżej postępowanie przeciwwstrząsowe.
Krwawienia z dróg rodnych kobiety w 2 trymestrze ciąży:
łożysko przodujące - łożysko przodujące to łożysko umiejscowione przed częścią przodującą płodu. Częstość tego powikłania szacuje się na 1:250 ciąż zakończonych po 28 tygodniu ciąży. Podstawowym objawem łożyska przodującego jest krwawienie jasną krwią z dróg rodnych, najczęściej bez dolegliwości bólowych. W czasie czynności skurczowej macicy (początek porodu) może nastąpić oddzielenie się łożyska przodującego, które znajduje się w strefie intensywnie się kurczącej - objawia się to obfitym krwotokiem, który może być śmiertelny.
przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska. Częstość tego powikłania wynosi ok. 1% i w większości zdarza się po 28 tygodniu ciąży. Do typowych objawów należy: napięcie mięśnia macicznego, ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej, krwawienie z dróg rodnych 70-80% przy czym krew jest ciemno-czerwona, pogarszający się stan ogólny kobiety do objawów wstrząsu włącznie). Śmiertelność płodów przy tym powikłaniu waha się w granicach 30-60%, przy czym w większości są to obumarcia wewnątrzmaciczne. Bardzo duża jest również umieralność kobiet w ciąży ok. 10% - jest to związane z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym oraz skazą krwotoczną.
W obu wyżej przedstawionych przypadkach obowiązuje szybki transport do szpitala i ewentualne postępowanie przeciwwstrząsowe.
Krwawienia z dróg rodnych kobiety nie będącej w ciąży
Mogą wystąpić w przebiegu zaburzeń miesiączkowania, nowotworów, urazów, przyczyną mogą być również wkładki wewnątrzmaciczne. W odróżnieniu od wyżej wymienionych nie są to sytuacje nagłe i w większości zaopatrywane ambulatoryjnie (nie dotyczy nowotworów).
Jednak mogą one prowadzić do głębokiej niedokrwistości (zasłabnięcie).
Tętniaki
Tętniak to ograniczone rozszerzenie światła tętnicy. Główną przyczyną powstawania tętniaków jest miażdżyca, nadciśnienie oraz genetyczne uwarunkowania.
Tętniak występuje najczęściej w aorcie brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych.
Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wzrasta wraz z wiekiem i tak np. po 50 roku życia występują one u 3-4% populacji, natomiast po 60 już u 7%. Większość tętniaków nie daje żadnych objawów i powiększa się stopniowo.
Gdy tętniak daje objawy zwykle poprzedza to jego przedziurawienie. Charakterystycznym objawem jest ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub ból brzucha promieniujący do krocza.
Tętniak pęknięty: objawia się nagłym bólem brzucha lub okolicy lędźwiowej, połączonym z objawami utraty krwi do wstrząsu krwotocznego włącznie. Pęknięcie tętniaka do wolnej jamy otrzewnej kończy się zgonem.
Częściej tętniak pęka jednak do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej - ponieważ ta przestrzeń ma ograniczoną pojemność - następuje tamponada pęknięcia. Podczas badania takiego chorego wyczuwa się wówczas duży tętnicy guz w brzuchu. Jeśli nastąpi autotamponada bóle łagodnieją lub nawet mogą ustąpić do drugiego krwotoku dochodzi zwykle po kilku lub nawet po kilkunastu godzinach. Charakterystycznym objawem pęknięcia zaotrzewnowego jest krwiak worka mosznowego lub krwiak umiejscowiony dookoła odbytu który pojawia się w kilka lub kilkanaście godzin po pęknięciu. Obowiązuje wyrównanie wstrząsu i szybki transport do ośrodka zajmującego się leczeniem operacyjnym tętniaków.
Zarówno tętniaki objawowe jak i pęknięte są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego.
Krwawienia z przewodu pokarmowego.
Najczęstsze źródła krwawienia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- ostry nieżyt żołądka,
- wrzody trawienne,
- żylaki
- szczelina Mallory'ego-Weissa,
Najczęściej występujące objawy świadczące o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
- Krwawe wymioty (jasnoczerwona krew lub fusowata),
- Smoliste stolce,
- Wydalanie krwi przez odbyt,
- Tachykardia, niedociśnienie, wstrząs,
Choroba wrzodowa
Ból w nadbrzuszu jest najczęstszym objawem choroby wrzodowej. Krwawienie wystąpi tylko u 15-20% chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wrzodowej, przy czym większość chorych z ostrym krwawieniem z owrzodzenia nie skarży się na ból lub dyskomfort.
W większości przypadków krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy ma tendencję do samoograniczania się.
Możliwe powikłania towarzyszącego krwawienia (które często nie daje oznak) to:
- omdlenia,
- upadki, złamania,
- niedokrwienie mięśnia sercowego,
- zatrzymanie krążenia i oddychania,
Podejrzewając u pacjenta krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy go zawsze zapytać o przyjmowanie aspiryny oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych - leki te predysponują do krwawień. Obowiązuje walka ze wstrząsem i szybkie przewiezienie do szpitala, celem wykonania doraźnego badania endoskopowego.
Krwawienie z żylaków przełyku.
Tego rodzaju krwawienia możemy się spodziewać tylko u wybranej grupy osób, mianowicie u chorych z marskością wątroby (w Polsce najczęstszą przyczyną marskości wątroby jest alkoholizm i wirusowe zapalenia wątroby). W odróżnieniu od wrzodu trawiennego krwawienie z żylaków przełyku nie ma tendencji do samoistnego ustania. Uznanym sposobem doraźnego tamowania krwotoku z żylaków przełyku jest zagłębnik Sengstakena-Blakemore'a. Zagłębnik ten ma dwa balony jeden do uciśnięcia żylaków w dnie i wpuście żołądka, drugi do uciśnięcia żylaków przełyku. Trzecia rurka służy do odsysania treści żołądkowej i przepłukiwania żołądka. Gdy rozdęciu balonów w żołądku i przełyku chory nie może przełykać śliny, dlatego należy założyć jeszcze jedną cienką rurkę tylko do przełyku celem odsysania śliny. Po zatrzymaniu krwawienia zagłębnik utrzymuje się przez 10-24h.
Po tym doraźnym zabiegu pacjenta czeka najczęściej leczenie endoskopowe.
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Najczęściej nie są stanami nagłymi jednak mogą być objawem groźnych chorób - nowotwór.
Przyczyny:
- krwawienie z uchyłka,
- krwawienie z anomali naczyniowych,
- krwawienie z raka lub polipa jelita grubego
Pierwszą czynnością w opiece nad pacjentem z ostrym krwotokiem z przewodu pokarmowego jest uzupełnienie objętości płynów. Należy tego dokonać po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i zapewnieniu wentylacji. U pacjentów starszych lub zagrożonych kardiologicznie powinno się wykonać również badanie EKG. Nie powinno się zwlekać z rozpoczęciem resuscytacji płynami. Zgon w przebiegu ostrego krwotoku z przewodu pokarmowego następuje z powodu wstrząsu hipowolemicznego, a nie z powodu niedokrwistości.
Smoliste stolce
Mogą się pojawić po spożyciu buraków lub preparatów żelaza. Są charakterystyczne dla krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pojawiają się wtedy gdy hemoglobina pozostaje w przewodzie pokarmowym co najmniej przez 14h, a dzienna utrata krwi przekracza 100-200ml.
Podejrzewając krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - pacjentom można założyć zagłębnik żołądkowo jelitowy - uzyskanie treści krwistej lub przypominającej fusy od kawy potwierdza rozpoznanie. Krwawienie może pochodzić również z owrzodzenia dwunastnicy i wtedy aspirant może być klarowny mimo krwawienia.
Odmrożenia , oparzenia
Odmrożenie
Obwodowe uszkodzenia spowodowane zimnem można podzielić na odmrożenia i urazy nieodmrożeniowe. Odmrożenia są najpowszechniejszym urazem występujące podczas hipotermii. nieodmrożeniowy spowodowany działaniem zimna i wilgoci. Odmrożenia występują, gdy temperatura ciała spada poniżej 0°C, co powoduje powstawanie kryształków lodu pozakomórkowo, odwodnienie i rozpad komórek oraz uwolnienie produktów ich rozpadu; wywołuje to zagęszczenie krwinek i zastój w mikrokrążeniu. Następnie w wyniku odtajania tkanek pojawia się obrzęk, zakrzepica i martwica tkanek. Czynnikami predysponującymi są alkohol i narkotyki (nikotyna), choroby przewlekłe (choroby naczyń obwodowych).
Ogólne czynności ratujące:
Najlepsze rezultaty daje szybkie ogrzewanie zamarzniętych kończyn w ciepłej kąpieli wodnej (40 - 42 C). Proces odmrożeniowy, często przebiega z bólem, dla tego trzeba uważać przy zakładaniu jałowego opatrunku,- aby nie był zbyt ciasny, a co za tym idzie nie przysparzał choremu dodatkowego bólu.
Z Wychłodzeniem organizmu mamy najczęściej do czynienia w okresie zimowym, gdzie spadki temperatury otoczenia są znaczne a co za tym idzie my staramy ubierać się jak najcieplej, chroniąc swój organizm przed niekorzystnymi spadkami temperatury dla naszego organizmu.
Wychłodzenie
Stan dużego wychłodzenia organizmu nazywamy hipotermią.
Przyczynami jest: długotrwałe narażenie naszego organizmu na działanie zimna, osoby w podeszłym wieku są bardziej podatne na wychłodzenie (następujące z wiekiem upośledzenie termoregulacji), dzieci ze względu na złą izolację skóry i tkanki podskórnej, niedoczynność tarczycy.
Wyróżniamy trzy rodzaje hipotermii: Hipotermią - stan, w którym temperatura centralna jest niższa od 35 C, Hipotermia umiarkowana - jest to spadek temperatury do 32 C, Hipotermia głęboka, (ciężka)- jest to spadek temperatury poniżej 32 C.
Ogólne czynności ratujące:
Zabezpieczenie przed dalszym wyziębieniem - zmarzniętego przenosimy do chłodnego pomieszczenia, zdejmujemy mokre ubranie, zawijamy w suche koce, gdy jest przytomny, podajemy dobrze osłodzone, ciepłe napoje, nie wolno bardzo nagrzewać poszkodowanego z zewnątrz, gdyż może nastąpić wstrząs, jeżeli doszło do zatrzymania krążenia, wtedy przystępujemy do resuscytacji oddechowo-krążeniowej, pamiętając o delikatnym wytarciu poszkodowanego, ciepły wlew, oraz podawanie ciepłego, nawilżonego tlenu, defibrylację zaczynamy wtedy, kiedy temperatura centralna wyniesie powżej30 C, człowiek wychłodzony nie powinien się ruszać, nie należy również wykonywać u niego ruchów biernych, nie masujemy kończyn i nie podajemy alkoholu, po opanowaniu hipotermii należy zająć się odmrożeniami.
Oparzenia
Oparzenie termiczne powstaje w następstwie działania ciepła na tkanki, a jego rozległość i głębokość oraz nasilenie odczynu ogólnoustojowego zależy od wysokości temperatury i czasu działania oraz od innych czynników, z których najważniejszy jest wiek pacjenta.
Liczba oparzeń stale wzrasta. Oparzeni stanowią około 3% chorych przyjmowanych w czasie ostrych dyżurów chirurgicznych. W Polsce w następstwie ciężkich oparzeń umiera około 500 osób rocznie. Około 50% oparzeń przypada na dzieci do 2 roku życia. Natomiast u osób dorosłych częściej spotykamy oparzenia w osób obciążonych przewlekłym alkoholizmem, chorobami psychicznymi, chorujących na padaczkę oraz u osób ze starczą demencją.
Zapalenie ubioru 6x zwiększa możliwość powstania głębokiego oparzenia i 4x zwiększa śmiertelność. Ciężkość oparzenia ocenia się na podstawie rozległości i głębokości. Szczególnie groźne mogą się okazać pozornie niegroźne w pierwszych minutach oparzenia wziewne. Przy czym u dziecka 5 letniego głowa będzie stanowić ok. 15% powierzchni ciała.
Podział oparzeń wg stopnia:
Stopień oparzenia: I - powierzchowne
Przyczyna: krótkie działanie gorącego płynu, promienie słoneczne
Wygląd powierzchni: sucha, bez pęcherzy
kolor: rumień
ból: silny
Stopień oparzenia: I - niepełnej powierzchni skóry
Przyczyna: bezpośredni kontakt z płomieniami, gorącymi płynami i ciałami stałymi, oparzenie chemiczne
Wygląd powierzchni: pęcherze
kolor: różowo - biały, czerwono-wiśniowy
ból: silny
Stopień oparzenia: III - pełnej grubości skóry
Przyczyna: płonące ubranie, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi
Wygląd powierzchni: sucha, twardy strup do czasu chirurgicznego oczyszczenia
kolor: mieszany, biały, woskowy, perłowy, ciemny, zwęglony
ból: słaby ból lub bezbolesność, łatwo usuwalne włosy
Stopień oparzenia: IV - dotyczy głębszych struktur niż skóra
Przyczyna: Długotrwały kontakt z płomieniem, oparzenie elektryczne
Wygląd powierzchni: Jak w III stopniu, ale mogą być widoczne kości, mięśnie, ścięgna
kolor: Jak w III stopniu
ból: Jak w III stopniu
Skala ciężkości oparzeń
Lekkie: I i II stopień do 15% lub III stopień do 5%
Średnie I i drugi stopień 15-30% lub III stopień do 15%
Ciężkie I i II stopień powyżej 30% lub III stopień powyżej 15%
Urazy u kobiet w ciąży
Wystąpienie poważnego urazu u kobiety ciężarnej oznacza zagrożenie dwóch żywych istot.
Priorytety leczenia są takie same jaku u pacjentek, które nie są w ciąży, lecz przebieg resuscytacji i stabilizacji stanu ogólnego należy modyfikować.
Najczęstszą przyczyną urazów w ciąży są wypadki samochodowe, przy czym stwierdzono, że używanie pasów bezpieczeństwa zmniejszyło śmiertelność płodów wskutek wypadków samochodowych z 50 do 8%. Kolejnymi przyczynami urazów u kobiet w ciąży są oparzenia i pobicia.
Zmiany anatomiczne.
W pierwszym trymestrze ciąży płód chroniony jest w grubych ścianach macicy. W drugim trymestrze amortyzację płodu zapewnia duża ilość płynu owodniowego. Pod koniec ciąży ochrona jest niewielka, gdyż ściana macicy jest wtedy cienka, a względna ilość płynu owodniowego jest wtedy mniejsza. Dlatego do większości urazów dochodzi w zaawansowanej ciąży w przypadkach nawet banalnych urazów. Podczas urazu może dojść do oddzielenia łożyska, ponieważ w odróżnieniu od macicy łożysko jest pozbawione tkanek sprężystych.
W ciąży zwiększa się nawet o 50% objętość krwi krążącej. Ta hiperwolemia zwiększa co prawda tolerancję na krwotok, ale maskuje jednocześnie objawy znacznej utraty krwi. Kobieta w ciąży przy utracie nawet 30% krwi może mieć zachowane prawidłowe ciśnienie i tętno.
Czynność serca u kobiety w drugiej połowie ciąży zwiększa się o 15-20/min, o czym nie należy zapominać podczas monitorowania stanu chorej po urazie.
U kobiet ciąży za wzrostem objętości krwi krążącej nie nadążą produkcja erytrocytów - w ciąży występuje fizjologiczna niedokrwistość.
Również liczba leukocytów jest zwiększona nawet do 18 tyś/ul, dlatego o zakażeniu świadczą zwykle wartości powyżej 25 tyś.
W organizmie kobiety ciężarnej na skutek zmian stężeń czynników krzepnięcia istnieje tendencja do występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych (po urazach, po operacjach, w czasie unieruchomienia).
Z powodu powiększenia macicy oraz działania hormonów ciążowych które zwalniają pasaż jelitowy - ciąża usposabia do zachłyśnięć.
Po urazie jamy brzusznej, podobnie jaku u nieciężarnych narządem najbardziej narażonym na pęknięcie jest śledziona. Nudności i wymioty, często występują w prawidłowej ciąży, nie muszą być zatem objawem uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Inne są również wartości uzyskiwane w badaniu gazometrycznym tzn. u kobiet w ciąży ciśnienie parcialne tlenu nieco rośnie ( 100-108 mmHg ), natomiast ciśnienie parcialne dwutlenku węgla nieco spada (27-32 mmHg ).
Pęcherz moczowy w ciąży zostaje uniesiony i znajduje się między macicą, a ścianą jamy brzusznej, przez co jest bardziej narażony na urazy.
Wszystkie te zmiany należy mieć na uwadze oceniają pacjentkę urazową, która jest w ciąży.
W ostatnich miesiącach ciąży u ciężarnej leżącej na plecach powiększona macica może naciskać na duże naczynia jamy brzusznej (żyła główna dolna i aorta) co powoduje spadek powrotu krwi do serca i spadek rzutu. Po urazie, gdy u pacjentki takiej podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa po umieszczeniu jej na desce, należy deskę lekko pochylić w lewo, co powinno spowodować odbarczenie ucisku na duże naczynia. Natomiast, gdy u pacjentki mamy wykluczone uszkodzenie kręgosłupa należy ułożyć ją na lewym boku.
Ponieważ w czasie ciąży normą jest mierna hiperwolemia, w leczeniu wstrząsu stosuje się zwykle duże ilości płynów i krwi. W przypadku wstrząsu u kobiety ciężarnej śmiertelność płodów dochodzi do 80%.
Po urazach pacjentek w ciąży dobrym badaniem diagnostycznym jest USG (uzupełnione oceną przepływów krwi w naczyniach metodą Dopplera), natomiast wykonywanie badań RTG należy ograniczyć do ścisłych wskazań. Przy czym niewielkie dawki promieniowania jakie kobieta otrzymuje podczas badania kości czaszki, kręgosłupa, klatki piersiowej lub też kończyn - nie powinny być szkodliwe dla płodu, szczególnie w II i III trymestrze.
Urazy tępe u kobiet w ciąży.
Najczęstszą przyczyną są wypadki drogowe. Do położniczych powikłań urazu tępego należy wyzwolenie skurczów macicy, odwarstwienie łożyska, poronienie lub śmierć płodu. Najczęstszą przyczyną śmierci płodu jest wstrząs hipowolemiczny u matki.
Duże odwarstwienie łożyska, czemu czasem towarzyszy zator wodami płodowymi, bywa przyczyną zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (jest to rodzaj skazy krwotocznej, gdzie początkowo na skutek rozsianego wykrzepiania w naczyniach dochodzi do zużycia czynników krzepnięcia, a potem w wyniku braku tych czynników występuje skaza krwotoczna). Głównym zadaniem lekarza badającego kobietę w ciąży po urazie jamy brzusznej jest jak najszybsze wykrycie rodzaju uszkodzenia i wdrożenie właściwego leczenia, nawet 15% przypadków śmiertelnych jest spowodowane zbyt późnym rozpoznaniem. W tępych urazach brzucha uszkodzeniu najczęściej ulega śledziona, jelita i macica. Objawami może być tutaj ból, wzdęcie brzucha, osłabione napięcie powłok jamy brzusznej lub objawy otrzewnowe.
W późnym okresie ciąży podczas urazu może dojść do rozerwania macicy. Przebieg tutaj może być różny od masywnego krwotoku i wstrząsu do minimalnych objawów.
Uraz przenikający u kobiety w ciąży.
W miarę postępu ciąży macica staje się coraz bardziej wrażliwa na uraz przenikający (cieńsza ściana, większa objętość). Wskutek postrzałowych lub kłutych ran brzucha często dochodzi do uszkodzenia i śmierci płodu, natomiast wysoki jest odsetek przeżyć matki (macica nie jest narządem decydującym o życiu).
Oparzenia kobiet w ciąży.
Wskutek zmian w organizmie kobiety występujących podczas ciąży ciężkie oparzenia mają gorsze rokowanie. Dlatego oparzenie przekraczające 50% powierzchni ciała kobiety w drugim lub trzecim trymestrze ciąży są wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Stany nagle w położnictwie PR
Stany nagle przełomy
Stany nagłe u dzieci XXX
stany nagle w ginekologii i poloznictwie
Inne stany nagłe
STANY NAGŁE W ONKOLOGII
Medycyna Ratunkowa, 5. Stany nagłe u dzieci, MEDYCYNA RATUNKOWA WYKŁAD 5
Stany nagłe w psychiatrii
STAR, Pielęgniarstwo Ratunkowe, stany nagłe
stany nagłe 5
Stany nagłe w zaburzeniach endokrynnych
STANY NAGŁE W CHOROBACH ALERGICZNYCH I REUMATYCZNYCH
ZABEZPIECZENIE KRWI STANY NAGŁE, OPERACJE, TRANSFUZJA AUTOLOGICZNA
Stany nagłe w ginekologii
więcej podobnych podstron