UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY

Opis

Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe, sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. Przyczyny ucisku rdzenia moż­na podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe, podtwardów­kowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek, m.in. opon (nadtwardówkowe). Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy).

Lokalizacja	Etiologia
Śródrdzeniowa	Pierwotne guzy rdzenia, syringomielia, malformacja naczyniowa
Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa	Oponiak, nerwiakowłókniak
Nadtwardówkowa	Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka), ropień lub krwiak nadtwardówkowy, szpiczak mnogi, chłoniak, przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń), spondyloza lub spondylolisteza, podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów)

Wywiad

Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa, zwłaszcza, jeśli towarzyszą im obu­stronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie, drętwienie, parestezje), ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. Ból ple­ców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw; jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. Objawy na początku narastają stopniowo, a przebieg choroby jest podstępny (dni, tygodnie, miesiące). Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęche­rzowe (zaparcia, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby; wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego, w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. spodenkowe zaburzenia czucia są jed­nymi z pierwszych objawów. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotwo­rem (zwłaszcza sutka, płuca, prostaty, nerki, szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa.

Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorze­nie obejmują: wiek powyżej 50 lat; ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej; postępujący, nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza, jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc), gorączka, dreszcze, utrata masy ciała, brak apetytu, uczucie zmęczenia; choroba powodująca. obniżenie od­porności (AIDS, cukrzyca); stosowanie leków podawanych pozajelitowo, zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych; poważny uraz w ostatnim okresie (upadek, wypadek komunikacyjny), zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo­-płciowego.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wy­niszczenie). Obserwować sposób poruszania się chorego.

Ocena czynności życiowych. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym.

Skóra. Sprawdzić, czy nie ma zmian ropnych, śladów urazu, wybroczyn. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztyw­niającym zapaleniem stawów kręgosłupa).

Szyja. Wykluczyć obecność guza, powiększenie węzłów chłonnych, sztyw­ność karku (podrażnienie opon - meningismus). Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa, z promieniowaniem do ramion, pośladków i nóg; objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz- lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia.

Sutki. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pa­chowych.

Kręgosłup. Sprawdzić, czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste; zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień.

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową, organomegalię, obecność guza, nadmierne wypełnienie pęcherza.

Badanie per rectum. Ocenić napięcie i czucie zwieracza, zbadać prostatę.

Badanie neurologiczne. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od po­ziomu uszkodzenia rdzenia. Do wczesnych objawów należą: spastycz­ność, wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dol­nych), zaburzenia czucia bólu i dotyku, temperatury, ułożenia i wibracji. Późne objawy obejmują: niedowład, zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze, obustronny objaw Babińskiego, zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwle­głej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym.

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejsco­wy proces zapalny). Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy, wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nie­prawidłowa). Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wy­boru jest MR, dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania, należy wykonać mielo-TK. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane, zwłaszcza na pozio­mie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego).

Leczenie

Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego; jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne, mogą się okazać nieodwracalne (spraw­ność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). Niezwy­kle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirur­giem, onkologiem radioterapeutą). Postępowanie przed uzyskaniem wyni­ków badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10­-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram­-ujemne), jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji.

Kryteria hospitalizacji

Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji.

1

---