CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).
Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe.
Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis.
Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).
Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów).
W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn.
Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku.
Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru).
Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca.
Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe.
Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar.
Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach).
Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo.
Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek.
Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne.
Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC.
Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml.
EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego.
RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.
OB. Najczęściej bywa podwyższony.
Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.
Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew.
Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.).
Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.
Zapalenie osierdzia
Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy).
Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).
Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia.
Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca.
Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu).
Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych.
Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego.
Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza.
Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.
Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo.
OB. Prawie zawsze jest podwyższone.
EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST, wklęsłym i skierowanym ku górze, bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze. W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna.
Monitorowanie serca. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu.
RTG klatki piersiowej. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym, wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża, serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą.
Echokardiogram. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne.
Badanie o.c.ż. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) - może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią).
Leczenie
Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. Tamponada serca jest rzadkim, ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych, implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina, noradrenalina). W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy, lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe).
Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p.o. co 6 godz., ibuprofen 400-600 mg p.o. co 6 godz. lub indometacyna 25-50 mg p.o. co 6 godz.). Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych, u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe, (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny).
Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji, rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego, zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. co 4 godz. z gentamycyną 3,0-5,0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz.).
Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia).
Kryteria hospitalizacji
Wszystkich chorych, u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca, zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych.
1